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Historia Clinica adolecente

psicología del desarrollo I (Universidad Tecnológica del Perú)

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ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA.

ANAMNESIS:

Datos de Filiación:
 Nombres y Apellidos: X.M.A.P.M
 Edad: 20
 Fecha de Nacimiento: 03 de agosto de 1999
 Lugar de Nacimiento. Arequipa
 Lugar de Procedencia Arequipa
 Grado de Instrucción: Superior
 Profesión: Turismo y Hotelería
 Ocupación: Estudiante Universitario
 Estado Civil: Soltera
 Religión: católica
 Informante: La evaluada
 Lugar de Evaluación: Hogar de la evaluada
 Fechas de Evaluación: 23/09/19
 Entrevistador: Valery Castillo Gerónimo

Motivo de Consulta:

Evaluación psicológica de personalidad en un adolecente con fines académicos.

Historia de la Enfermedad o del problema actual:

El evaluado no ha presentado ninguna enfermedad o trastorno psicológico.

Antecedentes Personales:
Periodo del Desarrollo:
 Etapa Pre-natal:
En la etapa pre-natal el evaluado fue planeado y deseado por los padres de familia,
la madre no presentó ninguna complicación durante el embarazo y practicaba yoga.
 Etapa Natal: Parto

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El lugar del parto fue en el hospital nacional de salud, la evaluada comenta que su
madre tuvo contracciones un día antes del parto, estuvo internada en el hospital
durante toda la madrugada, dio a luz en la mañana de forma natural y no hubo
complicaciones. El evaluado tenía un peso tres kilos quinientos cincuenta gramos y
media cincuenta centímetros.
 Etapa Post-Natal:
La evaluada menciona que su alimentación durante su primer año fue normal, la
evaluada comenta “Mi madre me dijo que comía mucho y que cuando me
entregaron a sus brazos me puse a lactar al mismo instante”. También nos cuenta
que la madre trabajaba y empezó a tomar formula durante el día mientras que en la
noche tomaba la leche de la materna, le gustaba la papilla y nunca uso chupón. La
evaluada no tiene conocimiento de cuando ocurrió el destete.
 Desarrollo Psicomotor
La entrevistada nos cuenta que empezó a gatear a los 8 meses, luego empezó a
caminar al año y medio, aunque tuvo displasia los primeros meses de vida. La
madre se encargó de que la evaluada siga los tratamientos para que la displasia
pudiera mejorar y empezara caminar. Durante el día la abuela se encargaba de que
la evaluada pudiera practicar dando pequeños pasos en el patio de su casa. Por la
noche su madre se encargaba de la terapia para la displasia. También se presento
un problema en la planta del pie. Este problema se detectó en el mismo momento
en que empezó a caminar, la evaluada comenta que tenía pie plano causando que
usara zapatos ortopédicos., el uso de estos zapatos fue hasta los tres años.
Actualmente la entrevistada no presenta ninguna dificultada para poder movilizarse
y practicar deportes.
 Rasgos neuropáticos y sueño
La evaluada comenta que cuando era niña ella hablaba dormida y se levantaba a
mitad de la noche. Solo tenía pesadillas cuando miraba películas de terror y que
prefiere dormir con muchas almohadas. Ella nos cuenta que actualmente solo habla
dormida cuando se le presenta situaciones de estrés durante el día. La evaluada
duerme en la misma habitación con su madre debido a que su casa es pequeña.
Estas últimas semanas ella nos cuenta que estuvo teniendo problemas para dormir
porque está muy estresada.
 Lenguaje
En el área de lenguaje la evaluada no ha tenido problemas en su desarrollo, habla
el idioma español y está practicando otros idiomas como el inglés y francés, el
interés que le está poniendo por aprender estos idiomas se debe a que su carrera le

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pide estos requisitos. La evaluada no posee información sobre su primera palabra ni

a qué edad empezó a hablar.

 Etapa Escolar
En la etapa escolar la entrevistada nos comenta que paso por varios colegios, en
primaria estuvo en cuatro instituciones educativas. Su primer y segundo año de
primaria estuvo en un colegio particular, ella tuvo que ser retirada de la institución
porque sus padres querían cambiarla a un colegio con mayor prestigio. Para su
tercer y cuarto año de primaria ella estuvo en la “I.E.P La Cantuta”, durante la
estancia en ese colegio ella fue tratada de forma agresiva por sus compañeros de
clases debido a que la evaluada es de contextura gruesa y tuvo bajos rendimientos
escolares durante la permanencia en ese colegio. Para quinto de primaria ella
estuvo en un colegio nacional, los padres de familia solo la dejaron un año ahí y
después la cambiaron a un colegio particular que estaba cerca a su hogar. En la
secundaria ella estuvo en una institución educativa particular católico en la que ella
considera fue la mejor etapa de su vida, se desenvolvió de la mejor manera y su
círculo social y su rendimiento académico mejoro considerablemente. Ella considera
que la materia en la que ha tenido dificultades fue en matemáticas y química, a
comparación de la materia de comunicación y física en la se desempeñaba de
manera óptima. La evaluada se considera una persona que posponía sus tareas
escolares a última hora debido a que prefería pasar tiempo con sus amistades o
realizar su hobby.
 Aspectos Fisiológicos: (Sexo masculino. Sexo Femenino)
La entrevistada se dio cuenta la diferencia de sexo cuando tenía conciencia de sí
misma, ella no recuerda la edad exactamente. La menarquia le llego a los 11 años
ella dijo “Vino en la mañana y fue una semana antes de cumplir 12 años, lo peor
que me pudo pasar para mi cumpleaños”, el periodo menstrual que tiene es de una
duración de 7 días y la cantidad de la sangre menstrual es abundante. Los síntomas
pre menstruales son dolores de cabeza, en los ovarios y en las caderas. También la
entrevistada sufre de ovario poliquístico, lo que ha ocasionado que tenga un ciclo
menstrual irregular. La entrevistada comenta que no ha tenido pareja o algún
vínculo sentimental con otra persona, afirma que le gustan los hombres y tiene clara
sus preferencias sexuales.

 Historia de la Recreación y de la vida.

La entrevistada desde niña era una persona extrovertida, le gustaba pasar tiempo
con sus primos porque se crio con ellos y jugaban futbol. Ella considera que su
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infancia fue una etapa en la que se divirtió por que salía a jugar a las escondías, los
carnavales y varios juegos en los cuales ella considera era más para chicos que
para chicas, ella dijo “Creo que jugaba más con soldaditos que con muñecas y a la
cocinita, por eso creo que prefiero pasar tiempo con los chicos que con las chicas”.
La evaluada rompió todos sus lazos de amistad con sus primos debido a un
problema familiar, eso la llevo a crear un vínculo social con otras personas que no
sean de su familia. Tuvo varios amigos y compañeros de clase con los que se
sentía muy bien, a pesar que tuvo una etapa en la que le hicieron bullyng por su
contextura.
 Actividad Laboral.
La evaluada trabaja actualmente en una empresa de cine, donde se desempeña
como auxiliar de ventas y atención al cliente. Ella comenzó a trabajar a los 18 años
recién cumplidos está laborando en la empresa durante dos años, considera que se
ha podido desenvolver emocionalmente y ha adquirido experiencia en la atención a
personas. La relación que lleva con sus compañeros de trabajo es amigable, tiene
varios amigos y comparte con ellos pasatiempos, sale a fiestas y nos comenta que
realizo un viaje en grupo con sus amigos del trabajo. La relación con sus jefes es
de cordialidad y respeto, a pesar de eso, ella piensa que algunos de sus
encargados son intolerantes.
 Servicio Militar.
No tiene interés de pertenecer al servicio militar, solo saco su carnet militar en el
área de servicio aéreo.
 Religión.
La evaluada nació bajo la religión católica, actualmente ella pertenece a la Iglesia
de Jesucristo de los santos de los últimos días, más conocido como mormones. El
cambio que ella realizo se dio porque durante la estadía que tuvo en el colegio
cristiano le hizo durar mucho sobre los valores y creencias de las personas. Según
lo que ella dijo “Creo que por el hecho que haya cambiado de religión fue porque en
mi colegio me enseñaron a que no se debe idolatrar a estatuas de yeso y la región
católica hace eso, por otro lado, la cristiana es una religión que es muy extremista y
considero que no es lo que deseo por que ellos infunden el miedo a Dios mas no el
amor que deberíamos tener por él, creo que por eso decidí cambiar de religión” Ella
asiste todos los domingos a su capilla y permanece tres horas dentro de ella ,
comenta que dentro de su capilla se interactúa con los “hermanos/as” en donde
leen el libro de mormón.
 Hábitos e influencias nocivas o tóxicas.

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Los hábitos de la evaluada son mirar películas, ir al trabajo, salir a caminar, ir a

bailar con sus amigos los fines de semana. En su alimentación ella prefiere comer
en casa, unos sus platos favoritos es el arroz chaufa y el ceviche. También prefiere
darse sus gustos, como un helado o alitas picantes cuando se le antoja. Estos
últimos tres meses ella no ha podido comer como se debería porque siente que está
muy ocupada con los cursos en la universidad y su trabajo. Ella desayuna a las
siete de la mañana, tiene una merienda a las once de la mañana y prefiere almorzar
las tres de las tardes. Durante las noches para dormir no ha presentado insomnio,
pero le cuesta dormir.

Antecedentes Mórbidos personales

 Enfermedades y accidentes
Ella sufrió dos torceduras de tobillo. La primera torcedura fue a los 13 años en su
colegio y la segunda fue a los 19 años, en su trabajo cargando una caja de tapas.
Ahora ella se cuida y trata de realizar terapia una vez al mes. También nos comentó
que sufre de pre diabetes y que estas últimas semanas tiene migraña debido al
estrés que se le está presentando. Sufrió un accidente durante una actividad
campestre, viajo a Sogay con sus amigos de la iglesia y se metió a la laguna en
donde ella se cayó y se golpeó la cabeza con una piedra.

 Personalidad Premórbida
Ella se considera una personal muy sentimental porque puede ponerse triste ante
cosas que considera injustas o desagradables, se pone alegre cuando le va bien en
dia y si esta con sus amigos. Ella se denomina como una persona ansiosa porque
tiende a mover su pie cada vez se sienta o está jugando con una liga que siempre
se pone en el brazo. También se enoja con facilidad cuando le hacen cosas injustas
o le faltan el respeto y muchas veces llora cuando no puede desfogar su enojo. En
su entorno social ella prefiere pasar tiempo con sus amigos del trabajo porque
siente que se divierte mucho y que comparten gustos en común. Ella conoció a su
mejor amiga en el colegio donde termino la secundaria, tiene una muy buena
amistad con ella a pesar de que no se ven concurridamente debido a los estudios.
En la secundaria la evaluada aprendió mucho al momento de tomar decisiones
correctas y saber diferenciar las circunstancias que pueden llevar a un buen camino
o no, ella dijo “ Sabes en el colegio muchas personas consideran que las cosas son
fáciles, para un adolecente a la edad de 15 o 16 años no lo es, no por las tareas o
por los amigos, es por las circunstancias que nos suelen pasar, las personas que
conocemos y tienes que saber si vas a tomar buenas decisiones al conocerlas o

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también al momento de realizar alguna acción, creo que eso lo aprendí en mi

colegio porque muchas cosas influyeron en mi” Ante personas con autoridad ella
prefiere mantener un respeto mutuo, he interactuar muy poco, considera que muy
pocas personas como sus jefes o profesores pueden ser sus amigos, ya que
prefiere que ellos le brinden la confianza a ella para saber si puede brindarla ella.
Practica deportes como la natación y el vóley, comenta que ya no lo hace muy
seguido por su trabajo y los estudios. Una de sus metas son terminar su carrera,
viajar y trabajar en el extranjero, más específica en Londres, quiere aprender
muchos idiomas y poder seguir cumpliendo sus metas que las trazara en un futuro.
Antecedentes Familiares:
 Composición Familiar
Su familia está compuesta por sus padres y abuelos. La madre es una mujer de 57
años, una obrera que trabaja en una empresa textil y el padre es un hombre de 44
años, trabaja en el rubro de transporte privado. Ella vive con su madre y sus
abuelos maternos, el padre vive cerca a su casa. Tiene una familia disfuncional
desde los 11 años, nunca tuvo hermanos y su infancia se la paso con su abuela y
primos la mayor parte del tiempo.
 Dinámica Familiar (Hábitos, costumbres)
La familia tiene pocas costumbres, una de ellas es que todos los domingos prefieren
almorzar juntos en familia y miran películas. En navidad tienen la costumbre arman
un nacimiento, quienes se encargan de armarlo es la evaluada y su madre, decoran
toda la casa con adornos navideños. Otra de sus costumbres es que para año
nuevo la evaluada suele pasar la noche con sus amistades y su madre con la
familia paterna de la evaluada. Los hábitos de la familia es que siempre suelen lavar
la ropa los sábados y después almuerzan y los días lunes siempre cocinan lentejas.
 Condición Socioeconómica (vivienda, condiciones sanitarias, ubicación
sociocultural, ocupación)
 Antecedentes Patológicos

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Resumen.

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ESQUEMA EXAMEN PSICOLÓGICO / MENTAL

 Porte, Comportamiento y Actitud.

 Atención, Conciencia y orientación.
 Atención.
 Conciencia o estado de alerta
 Orientación: tiempo, espacio, lugar, persona, personas
 Lenguaje
 Pensamiento (Curso y contenido)
 Percepción
 Memoria
 Funcionamiento Intelectual:
 Conocimientos Generales.
 Memoria.
 Pensamiento: razonamiento y juicios
 Estado de Ánimo y Afectos.
 Comprensión y Grado de Incapacidad del problema o enfermedad

Resumen.

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ESQUEMA INFORME PSICOMETRICO.

Datos de Filiación.

Observaciones Generales.
Instrumentos Utilizados:
Interpretación de los instrumentos.

 interpretación cuantitativa

 interpretación cualitativa

Resumen

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ESQUEMA INFORME PSICOLÓGICO

Datos de Filiación:
 Nombres y Apellidos
 Edad
 Fecha de Nacimiento
 Lugar de Nacimiento.
 Lugar de Procedencia
 Grado de Instrucción.
 Profesión
 Ocupación
 Estado Civil
 Religión
 Referente
 Informante
 Lugar de Evaluación
 Fechas de Evaluación.
 Entrevistador

Motivo de Consulta:

Técnicas e instrumentos Utilizados:

 Observación.
Participante
 Entrevista.
No estructurada

Antecedentes Personales y
Familiares. Observaciones
Conductuales.
Análisis e Interpretación de los resultados.
Diagnóstico o Conclusión.

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Pronóstico.
 Favorable, Desfavorable o Reservado. (Explicar el porqué).

Recomendaciones
Fecha y Firma.

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