DECLARACIÓN PATRIMONIAL

DECLARACION PATRIMONIAL ACCIONISTAS, MIEMBROS DEL CONSEJO, ALTA GERENCIA Y PERSONAL CLAVE

DATOS GENERALES EMPLEADO

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Nombre y Apellidos Cédula
'Nombres y Apellidos') &" Identificacion) &"

DIRECCIÓN RESIDENCIA
Tipo Residencia Lorem ipsum dolor sit amet Avenida / Calle Lorem ipsum dolor sit amet;

Número Lorem ipsum dolor sit amet Sector Lorem ipsum dolor sit amet

Provincia Lorem ipsum dolor sit amet Ciudad Lorem ipsum dolor sit amet

Referencia Lorem ipsum dolor sit amet

Casa Nombre Residencial Lorem ipsum dolor sit amet Apartamento Nombre Residencial Lorem ipsum dolor sit amet

Número Casa Lorem ipsum dolor sit amet Número Edificio Lorem ipsum dolor sit amet

Número Apartamento Lorem ipsum dolor sit amet

Piso Lorem ipsum dolor sit amet;

DATOS VINCULACIÓN LABORAL

"& Concat(clt_EmployeeDeclaracionPatrimonial, "& Concat(clt_EmployeeDeclaracionPatrimonial,
Puesto Departamento / Sucursal
'Puesto Laboral') &" 'Departamento/Sucursal') &"

Dirección Avenida 27 de Febrero, número 208, El Vergel

DATOS DEL CÓNYUGE

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Nombre y Apellidos Concat(clt_EmployeeDeclaracionPatrimonial, Empresa donde labora Concat(clt_EmployeeDeclaracionPatrimonial,
'Nombres y Apellidos Conyugue') &" 'Empresa Laboral Conyugue') &"

"& "&
Puesto Concat(clt_EmployeeDeclaracionPatrimonial, Dirección Laboral Concat(clt_EmployeeDeclaracionPatrimonial,
'Puesto Laboral Conyugue') &" 'Direccion Laboral Conyugue') &"

DEPENDIENTES
Parentesco Nombre y Apellidos Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Edad

" & DateDiff('Fecha de

" & Parentesco & " " & 'Nombres y Apellidos' & " " & Identificacion & " " & 'Fecha de Nacimiento' & " Nacimiento',Today(),Years) &
"

ACTIVOS Y PATRIMONIO
Bienes Inmuebles

Forma
Descripción Tipo Ubicación Valor Tasación Año Adquisición Costo Adquisición
Adquisición

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" & Descripcion & " & 'Tipo Text('Valor " & 'Año " & 'Forma Text('Costo
" & Ubicacion & "
" Adquisicion' & " Tasacion',"#,###.00") Adquisicion' & " Adquisicion' & " Adquisicion',"#,###.00")
&" &"

OTROS BIENES
 Descripción Fecha Adquisición Costo Adquisición

" & Descripcion & " " & 'Fecha Adquisicion' & " " & "RD$ "& Text('Costo Adquisicion',"#,###.00") & "

INVERSIONES / CUENTAS
Descripción Entidad Fecha Adquisición Valor de Mercado.

" & Descripcion & " " & Entidad & " " & 'Fecha Adquisicion' & " " & "RD$ "& Text('Valor de Mercado',"#,###.00") & "

TOTAL (Bienes Inmuebles + Otros Bienes + Inversiones / Cuentas) Lorem ipsum dolor sit amet

Certifico que las informaciones suministradas son verídicasyfirmando el mismo de forma electrónica. a la vez, autorizo a que las referidas
informaciones sean validadas, a criterio delBanco Múltiple Caribe Internacional, S. A.

Firmado electrónicamente por:

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001-0000000-0

00/00/0000

PL-GH-021 V03 Anexo 01

06-2021