COPIA No.

de Fórmula 115 - 1414116

CLINICA COLSANITAS S.A.
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS
VALIDO POR 72 HORAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

FECHA 24/07/2021 15:48 CIUDAD BOGOTA D.C.

SUCURSAL CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA TELÉFONO 5948660
NIT 800149384 DIRECCIÓN CALLE 23 B # 66-46

NOMBRE DEL USUARIO VERGAR CHAUX JUAN ESTEBAN ENTIDAD AFILIACIÓN EPS SANITAS S.A.S
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN TI 1118367953 PLAN USUARIO BENEFICIARIO NO AMPARADO
CARNÉT 010 001537531 0001 03 TIPO DE USUARIO BENEFICIARIO NO AMPARADO
PLAN CONTRATO FAMILIA USUARIO

TELEFONO 3204929036 DIRECCIÓN CRA 92 N. 162-40

FÓRMULA AGUDA NÚMERO DE ENTREGAS 1

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

DESCRIPCIÓN PRESCRIPCIÓN CANTIDAD UNIDAD

101845 - NAPROXENO 250MG TAB CAJ X 100 TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 10.00 TABLETAS
HORAS.. Dias Tratamiento: 5
103907 - ACETAMINOFEN 500MG TAB CAJ X 300 TOMAR 1 TABLETA VIA ORLA CADA 8 HORAS.. 45.00 TABLETAS
Dias Tratamiento: 15

FIRMA Y SELLO MÉDICO

NOMBRE DEL MÉDICO CUESTA MONTOYA JUAN SEBASTIAN

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CC 80196586
REGISTRO MÉDICO 80196586
PORTAL

ENTIDAD PROVEEDORA FIRMA DEL PACIENTE

Fecha de entrega de Medicamentos
PAG. 1 de 1
Firmado electrónicamente
Generación del Documento 05/11/2021 15:04