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Directrices Internacionales para La Evaluacion Diagnostica Igda de La Asociacion Mundial de Psiquiatria
Directrices Internacionales para La Evaluacion Diagnostica Igda de La Asociacion Mundial de Psiquiatria
SEPTIEMBRE 2002
NUEVA YORK
TABLA DE CONTENIDOS
Pag
Lista de Contribuyentes 4
Introducción 5
• El significado y el papel del diagnóstico en la atención clínica 5
• Desarrollo del proyecto IGDA 5
• Características y componentes del Proyecto IGDA 6
• El folleto IGDA 7
• Referencias bibliograficas 10
2. Entrevistando al Paciente 17
• Directrices 17
• Lecturas recomendadas 19
• Diagrama Ilustrativo 20
Grupo de Trabajo
Juan E. Mezzich (EE.UU.) (Chair)
Carlos E. Berganza (Guatemala)
Michael von Cranach (Alemania)
Miguel R. Jorge (Brasil)
Marianne C. Kastrup (Dinamarca)
R. Srinivasa Murthy (India)
Ahmed Okasha (Egipto)
Charles Pull (Luxemburgo)
Norman Sartorius (Suiza)
Andrew Skodol (EE.UU.)
Michael Zaudig (Alemania)
Asesores
Patricia Casey (Irlanda)
Carlo Cazzullo (Italia)
George N. Christodoulou (Grecia)
Albana Dassori (EE.UU.)
Philippe Delespaul (Países Bajos)
Simon Daniel Kipman (Francia)
Levent Küey (Turquia)
Sing Lee (China)
Bruce Levine (EE.UU.)
Rebecca McGuire (Reino Unido)
Mario Maj (Italia)
Yoshibumi Nakane (Japon)
Michael Olatawura (Nigeria)
Ángel Otero Ojeda (Cuba)
Pedro Ruiz (EE.UU.)
Margit M. Schmolke (EE.UU.)
Shawn C. Shea (EE.UU.)
Petr Smolik (Republica Checa)
Giovanni Stanghellini (Italia)
Javier Villaseñor (Mexico)
Marten W. deVries (Países Bajos)
Como la medicina y la psiquiatría son ambas una ciencia y un arte, el diagnóstico clínico
implica conocimiento, niveles y actitudes que demandan lo mejor de nuestras habilidades y
aspiraciones científicas, humanísticas y éticas. La noción fundamental de diagnóstico puede
estar resaltada por su etimología, por ejemplo del griego diagignoskein, “para saber
enteramente”, el cual va mas allá del significado mas restrictivo de “identificar un desorden”.
Los modelos diagnósticos emergentes, tales como aquellos representados por “el diagnóstico
multiaxial”, los cuales ahora son la corriente principal en los sistemas oficiales de diagnóstico,
reflejan la convergencia de tradiciones filosóficas importantes: Platón (abstracto y esencialista),
Aristóteles (naturalista, integral y sistemático) e Hipócrates ( holistico y personalizado). El
filósofo e historiador de la medicina Pedro Lain Entralgo (1982) argumenta de forma
convincente, que el diagnóstico es mas que solo justificar un desorden (diagnóstico nosológico) y
mas que distinguir un desorden de otro (diagnóstico diferencial), es de hecho el entender de
fondo que es lo que esta pasando en la mente y en el cuerpo de la persona que presenta el
desorden. Este entendimiento debe estar contextualizado dentro de la historia y la cultura de cada
paciente para tener significado.
Las décadas recientes han sido testigos de considerables avances en la metodología para
el diagnóstico psiquiátrico. Esto ha incluido una descripción mas sistemática y fidedigna de
desordenes y esquemas multiaxiales para registrar la frecuente pluralidad de los problemas
clínicos del paciente y su contextualizacion biopsicosocial. Por otro lado, se han hecho críticas
convincentes argumentos frente a la necesidad de mejorar la validez de estas formulaciones
diagnósticas al acudir a símbolos y significados que son pertinentes con la identidad y
perspectivas de pacientes particulares. (Tasman,2000). Además, en este creciente mundo
multicultural en el que vivimos, es esencial el esforzarse por una integración efectiva del
universalismo (esto facilita la comunicación profesional a través de los continentes) y realidades
y necesidades locales (las cuales registran la singularidad del paciente en su contexto particular).
El grupo de trabajo para este proyecto esta compuesto por expertos representando varias
aproximaciones teóricas y campos de la psiquiatría. Como grupo, ellos cubren todos los
continentes, consecuentes con la diversidad de los miembros de la Sección. Al principio de este
documento se presenta una lista de los miembros del grupo de trabajo.
Una característica fundamental del proyecto IGDA incluye la evaluación del paciente
psiquiátrico como una persona completa, en lugar de tomarlo en cuenta solamente como un
portador de enfermedad. De ese modo, el clínico asume el ejercicio de competencia científica,
aspectos humanísticos y éticos. Otra característica esencial es la cobertura de todas las áreas
claves de información (biológica, psicológica y social) pertinentes para describir la patología del
paciente, disfunciones y problemas así como sus aspectos positivos o ventajas. Una tercera
característica importante incluye la fundamentación de la evaluación diagnóstica en la
interacción entre clínicos, pacientes y su familias, apuntando a una comprensión conjunta de la
condición clínica del paciente y un acuerdo y monitoreo del plan de tratamiento. Cuarto. IGDA
usa ICD -10 para los tres primeros ejes de su formulación multiaxial (clasificacion de trastornos
mentales, condiciones médicas generales, discapacidades y factores contextuales).
Alternativamente adaptaciones regionales del ICD – 10, tal como DSM-IV, el CCMD-2-R
Chino, el GC-3 cubano, o el GLDP latinoamericano, deben usarse con este propósito.
Este folleto presenta en forma concisa las 100 directrices IGDA con gráficos explicativos
y tablas, y lecturas recomendadas adicionales. Este material esta organizado en 10 secciones,
portada, charlas en general, conceptos básicos, entrevistas y fuentes de información, síntomas y
evaluación complementaria, formulaciones diagnósticas integrales, plan de tratamiento y
organización del historial clínico.
Colofón
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural
overview. In: J. E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International
Perspectives. Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia: Saunders.
Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2nd ed. revised.
Nanjing, China: Dong Nan University Press.
Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World
Perspective. New York: Springer.
Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach
(Eds). International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK:
Cambridge University Press.
Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Third Cuban Glossary of
Psychiatry). Havana, Cuba: Hospital Psiquiátrico de La Habana.
Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient
relationship. Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the
American Psychiatric Association, Chicago, Illinois.
World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health
Related Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: Author.
World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric
disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
BASES CONCEPTUALES: PERSPECTIVAS HISTORICAS
CULTURALES Y CLINICAS
PARÁMETROS
1.2.- Una trastorno mental se concibe dentro de estos parámetros como una serie reconocida de
síntomas clínicos y comportamientos asociados en la mayoría de los casos con sufrimiento,
desarmonía psíquica e interferencia con el funcionamiento adaptativo y con la participación en la
vida social. Este concepto está incorporado en las clasificaciones estandarizadas de trastornos
mentales, como el capitulo sobre trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (CIE – 10) de la
Organización Mundial de la Salud y otras clasificaciones internacionales en ella basadas (OMS,
1992), como el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, 4ª edición (DSM –
IV) (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) Clasificación China de Enfermedades
Mentales, 2ª edición (CCMD – 2R) (Asociación Médica China 1995) y Tercer Glosario Cubano
d Psiquiatría (Otero – Ojeda 2000).
1.5.- La entrevista psiquiátrica es la parte mas importante del proceso de evaluación diagnóstica.
Brinda los significados para establecer concordancia y dilucidar datos clínicos, escuchando
probando y observando el comportamiento del paciente. La entrevista es la fuente principal de
información en el curso de las condiciones, la personalidad del paciente, su biografía,
funcionamiento adaptativo y presiones psicosociales y ambientales. También es la base de la
evaluación personalizada del paciente, la entrevista es manejada de acuerdo a reglas
profesionalmente aceptadas y patrones éticos y requiere entrenamiento apropiado.
1.6.- El clínico debe considerar otras fuentes de información, además de la entrevista clínica.
Esto es esencial en circunstancias especiales que previenen al paciente de proveer información.
Registros de hospitalizaciones previas y tratamientos de pacientes externados son usualmente
importantes para consultar. Otras fuentes: familiares, amigos, vecinos, policía, deben ser
consultados en el momento apropiado, con el consentimiento del paciente y asegurando
confidencialidad en su uso.
1.7.- todos los pacientes presentados para cuidado psiquiátrico deben recibir una evaluación
comprensiva de síntomas y del estado mental. Se aconseja una evaluación física básica, la cual,
cuando sea necesario, incluya una examén físico. Todos los términos psicopatológicos deben ser
usados de una manera confiable y comparativa y todas las áreas de psicopatología deben ser
descritas de una manera sistemática y estandarizada. Los procedimientos de asesoramiento
suplementarios son fuentes futuras de información, los cuales se extienden desde una evaluación
física especializada, exámenes laboratoriales y procedimientos que estructuran o estandarizan los
instrumentos para la evaluación de las condiciones clínicas. El clínico debe familiarizarse con
estos y con sus prerrequisitos para su uso.
1.8.- El proceso diagnóstico incluye mas que solo identificar un trastorno. Aspectos positivos de
la salud como los bienes personales, sociales y la calidad de vida, también deben ser descritos.
Respecto a la presentación del diagnóstico, la formulación diagnóstica estandarizada (CIE–10,
DSM–IV) debe combinarse con una formulación diagnóstica ideográfica o personalizada,
reflejando la individualidad y singularidad de la experiencia personal del paciente. En un nivel
nomotetico se recomienda una formulación diagnóstica multiaxial. Para la formulación
personalizada, debe presentarse en un leguaje natural, una integración de las perspectivas del
clínico, del paciente y de la familia.
1.9.- El objetivo principal del diagnóstico es el cuidado del paciente. Debe prepararse un plan de
cuidado sobre la base de ambas: la formulación multiaxial de las condiciones del paciente
(tomando en cuenta las enfermedades clínicas presentes, discapacidades, factores contextuales y
la calidad de vida) así como la formulación diagnóstica individualizada (las necesidades y
expectativas del paciente, factores culturales, recursos terapéuticos y económicos ). El programa
de cuidado debe incluir estudios diagnósticos adicionales e intervenciones terapéuticas
específicas. El desarrollo de observaciones longitudinales debe dirigirse a actualizaciones
periódicas de la formulación diagnóstica comprensiva.
1.10.- En el historial clínico de cada paciente debe guardarse un registro de la información que
documente la evaluación diagnóstica integral. Esta información debe ser presentada en un
formato organizado que incluya componentes narrativos.
Lecturas Recomendadas:
Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American
Psychological Association.
Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric
diagnosis: A DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.
Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988):
Classification Francais des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent (French
Classification of Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L’Enfant,
31, 61-134.
Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of
diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2nd ed. Versus DSM-III-R.
Comprehensive Psychiatry, 35, 441-449.
Figure 1: Una vision diagramada de la formulación diagnostica integral (Section 1)
PARÁMETROS
2.1.- Una serie apropiada para la entrevista psiquiátrica debe ser seleccionada o ajustada dentro
de las circunstancias disponibles.
2.2.- El clínico debe establecer una armonía de confianza con la persona al presentarse el/ella
mismo (a), saludando a la persona apropiadamente, explicando el propósito de la entrevista,
asegurando la confidencialidad al máximo posible y comunicándole la intención de ser útil.
2.3.- La entrevista es un proceso dinámico, que involucra al clínico y al paciente, que debe llevar
a un entendimiento mutuo, sin confundir sus roles respectivos. El clínico debe adoptar una
actitud atenta, demostrar interés y escuchar al paciente, debe transmitir respeto por los deseos y
dignidad de la persona, esforzándose para crear un flujo natural y sociable, y facilitar el
desempeño del paciente en la entrevista.
2.5.- El clínico debe explorar las circunstancias dirigiendo la presentación del paciente para la
evaluación y sus expectativas para el cuidado. También es importante el comprender la historia
de la vida del paciente y también es importante lo concerniente a la calidad de vida. Debe
hacerse un esfuerzo para alentar al paciente a que este se exprese en la forma en la que a él le
gustaría ser escuchado.
2.7.- El clínico debe obtener información sistemática de otros aspectos importantes de los
antecedentes clínicos del paciente, incluyendo al familia, desarrollo social, ocupacional, uso de
sustancias y su historia médica general.
2.8.- El clínico debe procurar mantener un ambiente de colaboración con el paciente dirigiéndose
hacia la formulación de una plan de cuidado con el que estén de acuerdo ambos.
2.9.- Cerca al final de la entrevista, debe especificarse los siguientes pasos para el diagnóstico y
tratamiento. Los esfuerzos diagnósticos futuros deben incluir en forma apropiada y con
consentimiento del paciente, la mayor extensión posible de miembros de la familia, entrevistando
también otros individuos que tienen conocimiento de las condiciones del paciente. Así como
también debe incluirse instrumentos y procedimientos de evaluación complementaria.
2.10.- El clínico debe trabajar con el paciente logrando un acercamiento en la entrevista de tal
manera que se fomente en el paciente una mejora de su autoestima, una sensación de deseo,
cooperación y claridad en sus metas, en el proceso expectante y en el procedimiento a seguir.
Lecturas Recomendadas
Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press.
Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l’observation in psychiatrie (The first
contact and observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.).
Précis de psychiatrie clínique de l’adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson.
Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The
European handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas
Universitarias de Zaragoza.
Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2nd Edition. Philadelphia:
W. B. Saunders.
Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching
interviewing skills. Journal of Medical Education, 50, 605-614.
Figura 2: Proceso de Entrevista (Sección 2)
APERTURA
Setting
Rapport
DESARROLLO
Anamnesis
Examinación
Entendimiento
Planeamiento
CIERRE
Sentimiento de
esperanza
Pasos
proximos
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3. USO DE FUENTES DE INFORMACIÓN AMPLIADA:
VIDA Y DOCUMENTACIÓN
PARÁMETROS
3.1.- El uso de fuentes de información ampliada es una parte importante del procedimiento diagnóstico, ya
que estas corroboran, complementan o corrigen información proveniente del mismo paciente.
3.2.- Fuentes de informaciones relevantes para la resolución diagnóstica deben seleccionarse basándose en
los objetivos específicos de la evaluación y en el sitio particular donde la evaluación se esta tomando
(colegio, sala de emergencia, estación de policía, centro de detención etc.) En la mayoría de los casos, el
mismo patrón de fuentes de información extendida debe ser el consultar registros de cualquier tratamiento
previo y el contactar una persona relevante.
3.3.- El uso de fuentes ampliadas se hace incluso mas esencial en circunstancias especiales que evitan que el
paciente brinde la información adecuada, (ej. en la sala de emergencia), cuando el paciente es muy joven o
muy viejo, o cuando el paciente esta en un estado psicótico, intoxicado o inconsciente.
3.4.- Los tipos específicos de datos recolectados de fuentes de información extendida varían de acuerdo al
tipo de paciente y sus propias circunstancias especiales. El historial de su desarrollo, historial familiar,
diagnósticos realizados durante previas hospitalizaciones y funcionamiento, son ejemplos de datos que
frecuentemente el paciente no es capaz de proveer completamente y se requiere el uso de fuentes de
información ampliada.
3.5.- La necesidad de usar otras fuentes de información debe discutirse con el paciente y debe requerirse su
consentimiento cuando sea posible, debe acordarse dentro de las normas culturales. Debe explorarse los
pensamientos y sentimientos específicos que tiene el paciente respecto a estas Fuentes. El paciente debe
sentirse muy seguro de la confidencialidad para extenderse lo mas posible. Esto es especialmente crítico en
circunstancias en las que el revelar un secreto familiar puede tener consecuencias serias para las relaciones
del paciente con su principal grupo de apoyo. Cuando se requiere limitar la confidencialidad por parte del
clínico, esto debe hacerse explícito.
3.6.- Si el paciente es un niño, el clínico debe entrevistar a los padres, otros cuidadores, profesores,
psicólogos del colegio, pediatra otros familiares y todos aquellos que puedan proveer información sobre la
conducta y funcionamiento habitual del niño y sobre su funcionamiento psicosocial y de adaptación.
3.7.- La información proveniente de otras fuentes debe ser tratada con la misma actitud crítica y cuidadosa
usada con la información proveniente del paciente. Uno debe recordar que la información proveniente de
otras fuentes no es la última verdad de la condición del paciente, pero si es una perspectiva diferente, y de
hecho puede ser otra fuente de desconfianza. El juicio clínico y la experiencia deben usarse en toda su
extensión para separar las fuentes de desconfianza y para medir el valor diagnóstico adecuadamente de
todos los datos recolectados.
3.8.- Debe asegurarse la confidencialidad a la persona dándole información lo más extensa posible de
acuerdo a lo permitido por leyes y costumbres locales.
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3.9.- Los registros del paciente, registros de los familiares tanto judiciales como sociales y académicos son
todos ejemplos de fuentes de información documentaria útil, usualmente se necesita del consentimiento del
paciente para consultar estas fuentes.
3.10.- Registros pasados pueden ser útiles pero estos deben revisarse con una actitud crítica. Por ej, cuando
se utiliza registros antiguos uno debe estar atento a las prácticas diagnósticas prevalentes en el tiempo en el
que dichos registros fueron realizados por ej. casos de trastornos bipolares o de personalidad límite pueden
haber sido diagnosticadas erróneamente antes como esquizofrenia.
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(Sección 3)
Lecturas Recomendadas
Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child
psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85.
Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of
Abnormal Child Psychology, 3, 41-48.
Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A.
Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 2998-
3010). Baltimore: Williams & Wilkins.
Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple
sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616.
Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students
on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano
(Eds.) Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”, 2nd Edición. Lima, Peru: Editorial de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
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Figura 3: Uso de Fuentes Extendidas de Información (Sección 3)
Familiares
Terapeutas
Amigos Anteriores
Registros
Profesores Pasados
Asistentes
Consultores sociales
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4. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y DEL ESTADO MENTAL
PARÁMETROS
4.1.- Todos los pacientes presentados para cuidado psiquiátrico deben recibir una evaluación
psicopatológica descriptiva comprensiva. Esto debe incluir una amplia evaluación sintomatológica
especificando el tiempo en el que se realizaron los hallazgos, así como un examén del estado mental en el
momento de la entrevista del paciente
4.3.- Deben usarse las definiciones estandarizadas de términos al describir los elementos de la
psicopatología. Debe consultarse glosarios estandarizados, como (OMS,1994), Léxico psiquiátrico y
Términos de Salud Mental y los Anexos para Evaluación Clínica en neuropsiquiatría (OMS, 1999).
4.4.- Una evaluación integral documenta síntomas extraídos y observados durante la entrevista, aquellos
presentes en el pasado reciente y relevantes en la enfermedad actual, así como aquellos presentes en el
pasado mas remoto y relevantes para la historia psiquiátrica pasada.
4.5.- La evaluación de signos y síntomas requiere una observación cuidadosa del paciente durante la
entrevista, escuchando la narración del paciente tal como la presente queja principal e historia y
cuestionamientos específicos en áreas problemáticas sospechosas. La evidencia de signos y síntomas
también pueden provenir de fuentes de información subordinada, como registros de tratamientos previos o
reportes de familiares, amigos, representantes de agencias sociales y otros profesionales.
4.6.- El significado clínico de los síntomas deben ser determinados considerando la severidad de éstos. La
severidad se refleja en la intensidad, frecuencia y duración de los síntomas, su tendencia a causar dificultad
subjetiva y su impacto en el funcionamiento del paciente. Debe documentarse la severidad de los síntomas.
Las ideas y conductas suicidas y violentas deben ser específicamente asesoradas y documentadas.
4.7.- La evaluación de los síntomas debe ser guiada por una hipótesis sobre el significado diagnóstico o
sindrómatico. El cuestionamiento y las observaciones deben basarse en la identificación de los síndromes
psiquiátricos principales y plantear enfermedades específicas en diagnósticos diferenciales.
4.8.- Al conducir una evaluación y al interpretar una información recolectada debe considerarse las
variaciones en la presentación de la psicopatología de acuerdo a la edad del paciente, a sus antecedentes
socioculturales, ej. la depresión tiende a presentase predominantemente con síntomas somáticos en
sociedades tradicionales. Debe considerarse cuidadosamente el significado de cualquier comportamiento
como indicativo de psicopatología o como sancionado culturalmente.
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4.9.- Los hallazgos en un examen del estado mental deben ser sumados de acuerdo a un patrón de dominio
como el siguiente:
- Sensorio
- Memoria
- Juicio
- Discernimiento intelectual
- Lenguaje y procedimientos de pensamiento
- Contenido del pensamiento
- Percepción
- Afecto y humor
- Aspecto
- Comportamiento en público
4.10.- Debe prestarse atención al criterio diagnóstico (como aquellos de: ICD – 10 y DSMIV) para guiar la
evaluación de los síntomas y del estado mental y para valorar su significado sindromático. Sin embargo
debe considerarse la posibilidad de variaciones culturales y regionales y presentaciones atípicas.
Referencias (Sección 4)
World Health Organization (1994). Lexicon of psychiatric and mental health terms. 2nd Edition. Geneva: WHO.
World Health Organization (1999). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Geneva:
WHO.
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(Sección 4)
Lecturas Recomendadas
Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatría (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicología Médica
(Lessons in Medical Psychology). Barcelona: Masson.
Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2nd Edition.
London: W. B. Saunders.
Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay,
J. A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders.
26
Tabla 1: Evaluación de Síntomas y del Estado Mental (Sección 4)
Grandes Áreas Sintomatologicas (Anamnesis) Principales Secciones del Estado Mental (Examén)
- Insight
(ejlo. Falta de conciencia de enfermedad)
- Percepción
(ejlo. alucinaciones)
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5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARIOS DE EVALUACIÓN RELACIONADOS A
ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS, NEUROPSICOLÓGICOS Y FÍSICOS
5.1 .-Otros procedimentos de evaluación deben ser usados para complementar la entrevista psiquiátrica
diagnóstica. Esto incluye métodos para uma evaluación completa del estado físico y mental del paciente
(métodos psicossociales (son abordados en la parte 6 del IGDA). Instrumentos de evaluación
psicopatológica, tests biológicos y neuropsicológicos estan entre aquellos usados para enriquecer o refinar
los datos obtenidos en la entrevista clinica, con el objetivo de llegar a una formulación diagnóstica
multiaxial estandarizada.
5.3.- Varios tipos de evaluaciones diagnósticas complementarias deben ser considerados para uso, inclusive
escalas de auto-aplicación y de aplicación por observadores, escalas y tests de detección, entrevistas
diagnósticas semi y totalmente estructuradas, tests neuropsicológicos, procedimientos y tests biológicos.
5.4.- La elección de una evaluación diagnóstica complementaria debe estar basada en varios criterios de
acuerdo con el propósito específico pretendido (ejlo. identificación sindromica, severidad del sintoma,
cambios clínicos a lo largo del tiempo); campo patológico (ejlo. depresión, demencia, funcionamiento de la
personalidad); características del paciente a ser evaluadas (ejlo. edad, escolaridad, status cognitivo);
características del setting en el que la evaluación será usada (ejlo. atención primaria, hospital psiquiátrico,
encuestas comunitarias); calificación y entrenamiento de los usuarios (ejlo. psiquiatra, médico general,
entrevistador lego); cultura del paciente y del evaluador (ejlo. primera lengua, traducciones, conceptos de
salud y de enfermedad); propiedades psicométricas del instrumento o procedimiento (ejlo. confiabilidad y
validez); validación cultural en la población interesada; y otras características (ejlo. tiempo de evaluación,
tiempo de costo para la administración, necesidad de entrenamiento).
5.5.- Entrevistas con checklists diagnósticos son útiles para que clínicos entrenados se aseguren de que las
informaciones adecuadas fueron obtenidas de los pacientes, informantes y otras fuentes, de modo que el
diagnostico nosológico diferencial de acuerdo con criterios diagnósticos específicos (como los definidos en
una de las clasificaciones internacionales de trastornos mentales) pueda ser hecho.
5.6.- Escalas rápidas de detección o instrumentos que incluyen síntomas y preguntas exploratorias o
entrevistas con checklists diagnósticos son útiles cuando un gran número de pacientes o moradores de una
comunidad debe ser evaluado en términos de posibles trastornos mentales o físicos, siendo los casos
positivos encaminados para una evaluación mas extensa.
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Los instrumentos pueden ser administrados por médicos da atención primária o trabajadores del área da
salud menos calificados cuando el psiquiatra no estuviese disponible. Instrumentos de medida para sintomas
psicopatológicos o síndromes identificados con la escala Likert o escala analógica visual de frecuencia o
severidad, son útiles para determinar grados iniciales de severidad del síntoma y medir cambios a lo largo
del tiempo.
5.9.- El examen físico y los examenes laboratoriales (ejlo. sangre y orina), son útiles para identificar o
descartar condiciones médicas generales, o uso de substancias como causa de las alteraciones mentales, y
también para permitir el diagnóstico de otros problemas físicos o enfermedades que pueden afectar el
tratamiento o manejo clínico. Examenes de imagen cerebral como tomografia computarizada o resonancia
nuclear magnética son auxiliares para el registro de anormalidades funcionales y estructurales. Tests
electrofisiológicos, como la electroencefalografia, pueden identificar actividad anormal de ondas cerebrales.
Todos estos procedimentos ayudan a formular un diagnóstico mas definitivo.
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(Sección 5)
Lecturas Recomendadas
American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author.
Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on
documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer.
Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods.
Baltimore: John Hopkins University Press.
Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A.,
Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic
Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic
systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077.
Sartorius, N, Jança, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health
Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69.
30
6. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS DE EVALUACIÓN RELACIONADOS AL
FUNCIONAMIENTO, CONTEXTO SOCIAL, CULTURA Y CALIDAD DE VIDA
6.1.- Procedimentos complementarios (Fig 6.1) pueden ser usados para evaluar de forma amplia aspectos
sociales, culturales y otros factores contextuales que influyen en la ocurrencia, curso o tratamiento de los
trastornos clínicos. Ellos pueden ser útiles para establecer el funcionamiento social y ocupacional, apoyo
social, adaptación familiar, eventos y calidad de vida. Como en todas las evaluaciones clínicas, o aspectos
culturales deben ser sistematicamente considerados.
6.3.- Vários tipos de procedimentos complementarios de evaluación deben ser considerados para su uso
cuando se quiere obtener informaciones de esas áreas, inclusive escalas a ser completadas por el clínico, por
el proprio paciente y por su família, checklist, y métodos de entrevista semi-estructurada.
6.5.- Instrumentos de evaluación global nos dan una información general del estado clínico y del
funcionamiento del paciente. Generalmente es necesario un clínico entrenado para hacer la evaluación. Esta
es hecha usualmente por medio de una única escala contínua que puede ser usada para monitorizar la
mejoría clínica con el pasar del tiempo.
6.6.- Medidas detalladas del funcionamiento social pueden ser usadas para verificar el estado clínico y de
salud y para determinar el nivel de cuidado (hospitalario o ambulatorio). Las áreas mas importantes para ser
evaluadas son el funcionamiento interpersonal, funcionamiento ocupacional, autocuidado, participación
social, considerando que su importancia son relativas y varian de acuerdo con la cultura.
6.7.- Áreas importantes del contexto social para ser evaluadas incluyen status socio-economico (ejlo.
ocupaçión y nível educacional del jefe de la casa), apoyos y estresores sociales, y acceso a cuidados
médicos (incluyendo financiero, plan de salud, geográficos, transporte y barreras culturales).
6.8.- Escalas e instrumentos que miden el funcionamiento conyugal y familiar, así como sexual, son útiles
para planear terapias de pareja o familiar.
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6.9.- Frecuentemente es importante, principalmente en sociedades multiculturales, evaluar los aspectos
culturales del paciente en relación a las explicaciones de la enfermedad, búsqueda de ayuda y tratamiento.
Consideración de los modelos explicativos del paciente que pueden contribuir para un diagnóstico mas
válido y un plan de tratamiento mas efectivo.
6.10.- La necesidad de ampliar la base de informaciones de las evaluaciones del estado de salud llevo al
desarrollo de instrumentos que miden calidad de vida. Estos evaluan predominantemente la percepción
subjetiva de satisfacción del indivíduo con su posición en la vida en relación a sus metas, expectativas,
patrones y aspiraciones.
32
(Sección 6)
Lecturas Recomendadas
Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of
social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156.
Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd
revised edition. Leningrad: Medicine.
Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in
Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore.
Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis:
a comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of
Psychiatry. 166, 353-359.
World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2).
Geneva, Switzerland: Author.
33
Figura 4: Procedimientos de Evaluación Complementarios (Seccion 6)
Fenomenologica
Neuropsicologica
Psicodinamica
Cognitivo /Conductual
Examén físico. / Tests
laboratoriales e interconsultas
Imagén Cerebral
EEG
Funcionamiento Psicosocial
Contexto Social
Aspectos Culturales
Calidad de Vida
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7. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA MULTIAXIAL ESTANDARIZADA.
7.1.- Una evaluación completa y sistemática del paciente debe llevar a un diagnóstico amplio cuyo primer
componente es la formulación diagnóstica multiaxial.
7.2.- Una formulación diagnóstica multiaxial provee una descripción contextual y estandarizada de la
condición clínica por medio de la evaluación sistemática de ejes y de datos altamente informativos y
relevantes para el tratamiento.
7.4.- El eje I (trastornos clínicos) se refiere a todos los trastornos psiquiátricos relevantes (incluyendo los
trastornos de personalidad y del desarrollo) y condiciones médicas generales que son identificadas en base a
uma amplia anamnesis, evaluación de los sintomas, examen del estado mental, procedimientos
complementarios de evaluación y el examen físico. Los transtornos deben ser listados en orden de
importância para el tratamento.
7.5.- El eje II (incapacidades) incluye medidas de los compromisos en áreas importantes del funcionamento
adaptativo. Los compromisos pueden ser resultantes de problemas mentales, físicos o ambos. Deben ser
incluídos separadamente los compromisos de las cuatro áreas siguientes
a) Cuidado personal y medidas de sobrevivência.
b) Funcionamento ocupacional, incluyendo roles como trabajo pago o voluntario, estudiante o ama de casa.
c) Funcionamiento familiar, incluyendo interacción con el conyuge, hijos, padres y otros parientes.
d) Funcionamiento social, incluyendo roles en la sociedad, actividades y relacionamientos con otros
indivíduos y grupos de la comunidad.
Deben ser hechas evaluaciones para cada área del funcionamiento, usando una escala semicuantitativa de
seis puntos basados en la frecuencia y la intensidad de los compromisos (Fig. 7.1). La descripción del
puntaje es: 0, ninguno (sin incapacidad evidente); 1, mínima (incapacidad de baja intensidad y de baja
frecuencia; 2, moderada (incapacidad de media intensidad y baja frecuencia o vice-versa); 3, substancial
(incapacidad de media intensidad y media frecuencia); 4, severa (incapacidad de alta intensidad y baja
frecuencia o vice-versa); 5, muy severa (incapacidad de alta intensidad, de alta frecuencia).
7.6.- El eje III (factores contextuales) consiste en todos los problemas psicosociales y ambientales
relevantes. Tales problemas pueden ser relevantes para el surgimento, exacerbación o manutención del
trastorno listado en el eje I, o los mismos pueden ser los motivos de la atención clínica. Estos pueden ser
eventos agudos o circunstancias crónicas. El eje también incluye problemas personales que no llegan a
caracterizar un trastorno propiamente dicho, mas son clínicamente significativos (ejlo., características de
personalidad acentuadas, o comportamiento peligroso, violento, abusivo o suicida). Factores contextuales
pueden ser codificados de acuerdo con los códigos Z de la CIE-10 (factores que influyen en el estado de
salud o contacto con los servicios de salud).
35
7.7.- El eje IV (calidad de vida) es una evaluación global y multidimensional de la percepción del bienestar
del propio paciente en áreas como el estado físico y emocional; satisfacción con el funcionamiento
autónomo, interpersonal y ocupacional, ya sea con apoyo socio-emocional; y sensación de plenitud personal
y espiritual. La evaluación deber ser culturalmente contextualizada. Puede estar basada en uno de los
instrumentos estandarizados disponibles para evaluar calidad de vida o en el uso de una escala global
directa, respondida por el propio paciente como se sugiere en la formulación diagnostica propuesta (Fig.
7.1).
7.8.- Los dominios de la formulación multiaxial deben ser evaluados con sensibilidad en relación a la
cultura del paciente. La identificación y la medición de la importancia de los problemas de salud
significativos, funcionamiento y contexto social deben ser hechas tomando en cuenta las normas culturales
pertinentes y las costumbres.
7.9.- La formulación multiaxial será hecha de forma mas fácil si estuviese disponible una hoja impresa en el
prontuario clínico, en formato propio para asegurar que todos los dominios del esquema multiaxial sean
considerados y sistemáticamente evaluados. Un ejemplo de ese formulario completado con datos clínicos se
presenta en el Apendice 2.
Referencias: (Sección 7)
World Health Organization (1992). ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO.
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
36
(Sección 7)
Lecturas Recomendadas
Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian
Journal of Social Psychiatry, 2, 289-300.
Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds):
The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley.
Williams, J. W. B. (1997). The DSM-IV Multiaxial System. In: T. A. Widiger et al (eds): DSM-IV Source
World Health Organization (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric
Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
37
8. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA IDEOGRÁFICA (PERSONALIZADA)
8.1.- El proceso diagnostico comprende algo mas que simplemente la identificación de un trastorno o la
distinción entre un trastorno y otro. Este debe llevarnos a una comprensión amplia, contextualizada e
interactiva de la condición clínica y de la totalidad de la persona que se presenta para evaluación y cuidado.
8.2.- El concepto amplio de diagnóstico es implementado por medio de la articulación de dos níveles
diagnósticos. El primero es la formulación diagnóstica multiaxial estandarizada, que describe la enfermedad
del paciente y su condición clínica por medio de tipologías estandarizadas y escalas El segundo es la
formulación diagnóstica ideográfica, que completa la formulación patrón con una evaluación flexíble e
individualizada.
8.3.- La preparación de la formulación personalizada comienza con el reconocimento de las perspectivas del
clínico, del paciente y (cuando es apropriado) de la família, sobre aquello que es único, importante y
significativo en aquel paciente. La formulación establece esas perspectivas e identifica cualquier
discrepancia, permitiendo su resolución e integración en una comprensión conjunta del caso en cuestión.
8.4.- Las perspectivas del clínico deben representar un esfuerzo al mismo tiempo sintético e integrativo para
identificar aspectos esenciales de la condición clínica y biológica del paciente (ejlo. genético, molecular,
tóxico), psicológico (ejlo. psicodinámico, comportamental y cognitivo) y social (ejlo. apoyo, cultura),
factores que son relevantes para aquella condición.
8.5.- Las perspectivas del paciente y de la familia deberán incluir su comprensión de la condición clínica y
de sus factores contribuyentes, la auto-imagen del paciente, recursos y fortalezas del mismo, sentido de que
es importante en la vida, bien con sus expectativas en relación al tratamiento clínico. Esta información
deberá ser obtenida por medio de preguntas colocadas estratégicamente durante toda la entrevista clínica,
como: ¿Cual es el problema que le trae aquí? ¿Como usted explica lo que está aconteciendo con usted?
¿Que es importante en la vida para usted? ¿Que espera usted del tratamiento? El factor mas importante para
esclarecer las perspectivas del paciente y de la familia es la habilidad de escuchar. Aprender a escuchar
requiere instrucción didáctica, practica y feedback, así como el conocimiento del contexto cultural del
paciente.
8.6.- La integración de las perspectivas del clínico y del paciente es esencial para la alianza terapéutica,
debe estar basada en una relación empatica, reflejando el respeto y el interés mutuo, y los sentimientos
humanos entre el clínico y el paciente. Estas dos personas (con la colaboración de la familia cuando sea
necesario) deben buscar un entendimiento conjunto, en la medida de lo posible, de los problemas clínicos y
su contextualización, de los factores positivos del paciente, y las expectativas respecto a su recuperación y
promoción de la salud. Cada uno de estos elementos es considerado abajo. Finalmente, el clínico, el
paciente y su familia deberán conjuntamente monitorizar el progreso del tratamiento y sus resultados, y
concordar con cualquier ajuste a ser realizado.
38
8.8.- El segundo elemento de la formulación ideográfica es la descripción de los factores positivos del
paciente. Estos son factores pertinentes al tratamiento de la condición clínica y la promoción de la salud,
tales como madurez de la personalidad, habilidades, talentos, recursos sociales y apoyo, y aspiraciones
personales y espirituales.
8.9.- El tercer elemento de la formulación diagnóstica ideográfica destaca las expectativas de recuperación y
de promoción de la salud. Ello incluye expectativas específicas en relación a los tipos de tratamiento y sus
resultados, bien como aspiraciones sobre el estado de la salud y la calidad de vida en el futuro próximo.
8.10.- La formulación ideográfica debe ser hecha en lenguaje coloquial para maximizar la flexibilidad de su
presentación. El tamaño escrito de la formulación personalizada puede ser de aproximadamente una página
(Fig. 8.1), y su presentación oral de 5 minutos. Ese tamaño se sugiere de un modo general, la formulación
puede ser corta o mas extensa, dependiendo de la disponibilidad de tiempo del evaluador, de los propósitos
y tipo de tratamiento clínico, además de otras circunstancias.
39
(Sección 8)
Lecturas Recomendadas
American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The
American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80.
DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their
natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press.
Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York:
Free Press.
Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V.
A. Sadock (eds): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839-
853. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal
College of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52.
40
FORMULARIO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL ESTANDARIZADO
(WPA International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA)
C Con familia
D Social en general
Eje IV: Calidad de Vida (Indicar el nível de calidad de vida percibido por el paciente, de pesimo a excelente,marque uno
de los 10 puntos de la línea de abajo. Este nível puede ser determinado através de un instrumento multidimensional apropiado
o por una escala global directa).
Pobre Excelente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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FORMULARIO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL ESTANDARIZADO
(WPA International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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II: Factores Positivos del Paciente (Incluye recursos sobre el tratamiento de la condición clínica y promoción de la salud,
como madurez de la personalidad, habilidades, talentos, recursos sociales y apoyo, y aspiraciones personales y espirituales).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III: Expectativas de Recuperación y Promoción de la Salúd (Incluye expectativas específicas en relación a los
tipos de tratamiento y sus resultados, bien como aspiraciones sobre el estado de salud y calidad de vida en el fúturo
proximo).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
42
9. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMENTO
9.1.- La atención clínica comienza con la primera entrevista diagnóstica. El plan terapeutico y el pronostico
deben estar basado en un diagnóstico integral y documentado, esto es, una formulación multiaxial
estandarizada englobando trastornos clínicos, incapacidades, factores contextuales y calidad de vida, así
como una formulación ideografica o personalizada articulando las perspectivas del clínico con las del
paciente y la familia en problemas clínicos contextualizados, los aspectos positivos del paciente y las
expectativas sobre la restauración y promoción de la salud
9.2.- El tratamiento o plan asistencial involucra una lista de problemas clínicos como objetivo para el
tratamiento y la formulación de un programa de cuidados para cada uno de ellos.
9.3.- Los elementos para construir una lista de problemas clínicos provienen del ambito de los trastornos
clínicos, incapacidades y factores contextuales presentados en la formulación multiaxial diagnóstica, así
como de consideraciones presentadas en la formulación ideográfica. Cada problema debe ser delineado
como un objetivo de un programa cohesionado de asistencia. La lista de problemas debe ser razonablemente
corta para prevenir alguna duplicación de programas de tratamiento y para evitar sobrecargar al clínico con
documentación excesiva.
9.4.- El programa de asistencia planeado para cada problema identificado puede incluir terapias biológicas
(ejlo. terapia farmacológica y eletrocolvulsoterápia), psicoterápicas (ejlo. terapia psicodinámica y cognitivo-
comportamental) y social (ejlo. terapia de família y grupo, rehabilitación vocacional y educacional, y
asistencia domiciliar) así como estudios diagnósticos adicionales (ejlo. imagen, test de QI, consultoria
cultural). Cada intervención planeada debe ser específica y claramente descrita.
9.5.- También algoritmos de tratamiento basados en los trastornos y directrices practicas pueden ser útiles
como referencias, programas de tratamiento deben ser personalizados, dando atención para la complejidad
de la enfermedad (ejlo. comorbilidades, patrón de incapacidades y factores contextuales), recursos de los
pacientes, recursos locales de tratamiento y normas de asistencia a la salud.
9.6.- Todos los elementos del plan de asistencia – lista de problemas clínicos e intervenciones específicas -
deben ser elaborados a partir de la colaboración entre el clínico y el paciente (y miembros de la familia
cuando es apropiado). Esfuerzos deben ser hechos para conciliar expectativas sobre los objetivos del
tratamiento y alcanzar un entendimiento de los posibles beneficios y de los efectos colaterales de las
terapias seleccionadas.
9.7.- Los equipos multidisciplinarios son usualmente necesarios para la asistencia efectiva de la salud, todos
los miembros-clave del equipo deben participar del delineamento del plan de tratamiento. Este plan debe
facilitar la comunicación profesional entre todos los miembros del equipo que están trabajando con un
paciente en particular, y promover integralmente esfuerzos terapeuticos coordinados.
9.8.- El pronostico debe estar basado en una formulación diagnóstica integral, y no apenas en un único
trastorno. Comorbilidades psicopatológicas, abuso de substancias y trastornos de personalidad, condiciones
médicas concomitantes, incapacidades ocupacionales e interpersonales, apoyo social y recursos terapeuticos
disponibles, así como perspectivas ideográficas sobre problemas clínicos contextualizados, recursos y
expectativas de los pacientes; todos estos aspectos son relevantes para la predicción del curso de la
enfermedad y del resultado terapeutico. Este último debe ser entendido como un concepto pluralista,
involucrando la remisión del síntoma, mejora funcional, activación de los apoyo y mejora de la calidad de
vida.
43
9.9.- La relación entre el clínico y el paciente es tan importante para el plan asistencial cuanto para la
formulación diagnóstica. Tal relación implica conciencia del contexto cultural tanto de la experiencia de la
enfermedad como del proceso de procura y oferta de ayuda. La atención clínica incluye no solamente
esfuerzos curativos sino también empatía y promoción de un comportamiento saludable y calidad de vida.
Comprometer al paciente es decisivo para el exito terapeutico y para la satisfacción de las responsabilidades
éticas.
9.10.- El enlace entre un diagnóstico integral y un tratamiento integral puede ser facilitado por el uso de un
formato de plan de tratamiento. Esto debe ser conjuntamente realizado por todos los miembros del equipo
clínico que esten trabajando con el paciente (que debe estar involucrado el proceso). Un prototipo de plan de
tratamiento, permitiendo el enlistado de problemas clínicos a ser asociados con intervenciones específicas y
permitiendo espacio para observaciones especiales, es presentada en la Fig. 9.1.
44
(Sección 9)
Lecturas Recomendadas
Cournos, F., Cabaniss, D. L. (2000). Clinical evaluation and treatment planning: a multimodal approach. In:
A. Tasman, S. Kay & J. A. Lieberman (eds). Psychiatry. pp. 477-497. Philadelphia: Saunders.
Harding, C. M. (1998). Reassessing a person with schizophrenia and developing a new treatment plan. In: J.
W. Barron (ed): Making diagnosis meaningful. pp. 319-338. Washington, D. C.: American
Psychological Association.
Mezzich, J. E., Schmolke, M. M. (1995). Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning: On the
relevance of ICD-10, DSM-IV, and complementary schemas. Psychotherapy & Psychosomatics, 63,
71-80.
Mirin, S. M., Namerow, M. J. (1991). Why study treatment outcome? In: S. M. Mirin, J. T. Gossett & M. C.
Grob (Eds.). Psychiatric treatment: Advances in outcome research. Washington, D. C.: American
Psychiatric Press.
45
PLAN DE TRATAMIENTO
Instrucciones:
Bajo el título 'Problemas clínicos' se lista trastornos clínicos claves, incapacidades y factores contextuales presentados en la
formulación diagnóstica multiaxial, así como problemas notados en la formulação ideográfica. Después la nominación del
problema, considere listar sus descriptores-clave. Mantenga la lista lo mas simple posible. Consolidar en un termino
integral todos los problemas que comparten la misma intervención.
'Intervenciones' debe listar estudios diagnósticos así como tratamientos y actividades de promoción de la salud pertinentes
para cada problema clínico. Sea lo mas específico posible en identificar el tipo de tratamiento, dosis y horarios, cantidad e
intervalos de tiempo, así como la responsabilidad clínica.
El espacio para 'Observaciones' puede ser usado de un modo flexíble de acuerdo con lo necesario. Debe incluir fechas
limite para la resolución de los problemas, fechas para reevaluación, y notas de que problema fue resuelto o se torno
inactivo.
46
10. ORGANIZACION DE LOS REGISTROS CLÍNICOS
10.2.- Los registros clínicos son herramientas básicas de información para todos los
miembros del equipo clínico. Los registros deben ser guardados en un local seguro y
confidencial y deben ser accesibles a través de un proceso de solicitud para el personal
clínico autorizado. En algunos contextos, los registros clínicos pueden estar disponíbles
electronicamente.
10.3.- Un registro debe incluir declaraciones narrativas (usando las propias palabras del
paciente siempre que sea posible) en todas las secciones del proceso de evaluación y
asistencia. Un esfuerzo debe ser hecho para asegurar la legibilidad de estas declaraciones.
Ocasionalmente, un registro puede incluir, en sus secciones relevantes, componentes
estructurados y semi-estructurados para asegurar que la información importante es cubierta
por un medio efectivo.
10.4.- Los registros clínicos deben comenzar con las informaciones básicas de
identificación, incluyendo el nombre del paciente, dirección, número de teléfono, fecha de
nacimiento, sexo, etnia, religión, nivel de escolaridad, estado civil, situación ocupacional,
cobertura de seguro (si es relevante) y parientes mas próximos.
10.7 La historia familiar de trastornos psiquiátricos y clínicos debe ser colectada de todos
los parientes de primero y segundo grados, incluyendo niños, de los dos lados de la familia.
La historia personal, de desarrollo y social debe ser registrada cronológicamente. Además
47
de la narrativa, marcos claves y eventos críticos deben ser registrados de una manera
estructurada.
10.8.- El registro de los síntomas y del examen del estado mental debe cubrir todas las áreas
importantes de la actividad mental y del comportamiento (ejlo. apariencia, comportamiento
observable, humor y afecto, discurso y proceso del pensamiento, contenido del
pensamiento, sensopercepción, atención, memoria, juicio de realidad e insight). En cada
caso, descripciones personalizadas deben estar presentes. Checklists diagnósticos pueden
tambien ser usados. Cuando sea posible un examen fñisico debe ser realizado.
10.9.- Una formulación diagnóstica integral que incorpore la información obtenida a través
de un proceso diagnóstico estandarizado e ideográfico, debe ser registrado. El uso de un
formato sistemático, como el descrito anteriormente, es recomendado.
48
(Sección 10)
Lecturas Recomendadas
Sadock, B.J. (2000). Psychiatric report and medical record. In: B. J. Sadock & V. A.
Sadock (Eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th
Edition. pp. 665-677. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Sims, H. (2000). Clinical evaluation in psychiatry. In: F. Henn et al. (Eds). Contemporary
Psychiatry, Vol. I. Berlin: Springer.
Soreff, S., Gulkin, T., Pike, J. G. (1990). The evolving clinical chart: How it reflects and
influences psychiatric and medical practice and the quality of care. Psychiatric Clinics
of North America, 13, 127-133.
49
Figura 5: Organización de los registros clinicos (Seccion 10)
Identificación demografica
Fuentes de información
Razones de evaluación
Historia de enfermedades psiquiátricas y
médicas
Historia familiar
Historia de desarrollo personal y social
Síntomas y evaluación del estado mental
Examén físico
Valoraciones complementarias
Formulación diagnostica integral
Plan de tratamiento integral
50
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