UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA
VALLEDUPAR-CESAR
2021-1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE FOTOGRAFÍA

Lugar: ____________________________________

Fecha: ____________________________________

Yo ________________________________________________ identificado con

Documento de identidad________________ autorizo a_____________________________
de forma consciente y voluntaria, para que se realice la toma de material fotográfico para
su presentación en actividades propias de Universidad Popular del Cesar, habiendo sido
aclaradas previamente todas mis interrogantes acerca de mi condición y la finalidad de los
datos aportados. Tanto los datos como la fotografía, obtenidos bajo este consentimiento,
solo podrán ser utilizados con fines científicos y académico dentro del marco de la ética.

Firma del paciente