ACTIVIDAD No.

TAREAS DE ALTO RIESGO

CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD

PRESENTADO POR
MARIA LILIANA ZULUAGA CASTAÑEDA

OCTUBRE 28 DE 2021
ANÁLISIS DE CASO: CASTASTOFRE QUIMICA BHOPAL – ACCIDENTE
INDUSTRIAL NUBE QUIMICA ISOCIONATO DE METILO
La fuga de gas venenoso de una fábrica de productos químicos ubicada en
Bhopal (India) es consecuencia de una serie de graves errores que se pueden
resumir en los siguientes:

 Falta de compromiso de la alta dirección.

 Deficiencias en la operación de la planta por falta de procedimientos de
trabajo.
 Defectos de diseño de la planta.
 Ausencia de los programas de inspección y mantenimiento que garantizaran
el evitar riesgos innecesarios.
 Contratación de personal no especializado, o inexperto, o con falta de
entrenamiento.
 Normatividad flexible con los propietarios de la planta a quienes se les
permitió construirla tan cerca de las viviendas de la población.
 Ausencia de análisis de causas frente a los incidentes y accidentes previos.
 Instrumentos de control poco confiables.
 Ausencia de un sistema de alarmas, para que los trabajadores sepan cómo
actuar, y menos aún hacia la comunidad que rodeaba la planta.

Estos errores se ven reflejados en:

1. Evento fuga de gas Isocianato de Metilo (Gas que se utiliza para realizar
pesticidas y es demasiado toxico.
2. Operador fue notificado y realizó inspección al lugar sin tener claridad del
riesgo químico y la exposición puesto que no utilizó EPP. Realizó la
verificación y observó la fuga vio que era menor y no tenía ningún
procedimiento de actuación frente a fugas y no le dio la importancia al
procesar químicos.
3. Los sistemas de medición de presión estaban con fallas desde hace tiempo
y no eran precisos. Faltaba realizar mantenimiento de metrología a estos
sistemas.
4. No se tenía un procedimiento operativo normalizado dentro del plan de
emergencias para el manejo de fugas y además no estaba claro la matriz de
compatibilidad química para el manejo del (ICM) que reacciona con el agua.
No se realizaban simulacros frente a las situaciones complejas que se
podrían presentar.
5. Había procesos de limpieza y llenado de ductos con agua y que ponían en
riesgo toda la planta.
6. No había una integración con los organismos de emergencia a nivel local
puesto que no tenían claro el químico, su reacción en las personas ni los
mecanismos de tratamiento. No había mecanismos de comunicación efectiva
para desastres químicos y alerta a la comunidad.
7. Los sistemas de control para mitigar el riesgo de fuga con el químico no eran
suficientes.
8. El almacenamiento del químico era inadecuado y estaba excedido en un 25%
su capacidad. No estaban claro los protocolos de almacenamiento de
químicos.
9. Se habían adoptado medidas financieras drásticas que reducían la inversión
en seguridad y mantenimiento por lo que aumentaba el riesgo de accidente.

CAUSAS:
1. Válvula defectuosa y el gas toxico escapa por la ventilación
2. La combinación de ICM + AGUA + METALES genero una reacción en
cadena por temperatura y liberación del gas.
3. Diseño de planta química deficiente para la operación.
4. Procedimientos de mantenimiento inadecuados o muy riesgosos
5. Sistemas de Protección y de seguridad en los ductos no funcionaba.
6. Sistemas de control con nitrógeno en el tanque de almacenamiento
estaba suspendido por consideraciones para reducir costos.
7. Deficiencia en los controles manuales, puesto que no se llevaba registro
de presión desde hacía 20 días y no había sido reportado.
8. Deficientes mantenimiento de metrología en los instrumentos de control
utilizados en la planta.
9. Los sistemas de dispersión de agua para fugas no eran suficientes para
darle cobertura a todo el sistema.
10. Se evidencio un problema financiero por las bajas ventas que generaron
medidas administrativas de reducción de cotos para mantenimiento y
dispositivos de seguridad.
11. No se hizo la debida investigación exhaustiva de los accidentes que
habían aumentado dentro de la planta.
12. No se ejecutaron las acciones correctivas, preventivas y de mejora debido
a los fallos constantes en los dispositivos de control de la planta.
13. No existía un procedimiento de trabajo seguro claramente definido que
evaluara los riesgos por reacciones químicas.