REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (613) 719 - 723, 2014
OBSTETRICIA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Kendall Vargas Arias*
Carla Vargas Román**
SUMMARY management is controversial INTRODUCCIÓN
when the break occurs until Premature rupture of the fetus is viable (before 22-24 La ruptura prematura de membranes (PROM) is defined weeks of gestation) among the membranas, definida como as rupture of membranes expectant or active, depending la ruptura de las membranas products of conception before on different factors such as ovulares antes del trabajo de the start of the work of active gestational age or the presence parto activo puede detectarse labor, takes place at term of corioamnioitis among con tres variantes: a) cuando in 94% of the time. If the others. Premature rupture of ocurre a término (PROM), b) fetus has not reached term is membranes is the main cause cuando ocurre pretérmino, < 37 called premature rupture of identifiable of prematurity, semanas (PPROM), y c) cuando membranes preterm (PPROM), responsible for about 20% of es prolongada, lo que significa which occurs in 2% to 8% of all perinatal deaths in United ruptura por 24 horas o más, cases. Between the premature States. pudiendo combinarse esta última rupture of membranes and the KEYWORDS: Premature rupture con cualquiera de las anteriores onset of labour after 24 hours or of membranes, premature rupture (PROM prolongada o PPROM of membranes, preterm labor, prolongada, por sus siglas en more, it becomes a long PROM. preterm birth, Corioamnioitis. inglés). Es importante diferenciar Its etiology is not defined and the consequences for the mother and fetus are varied. The * Médico General. ** Médico General. 720 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
clínicamente cada caso, ya son producidos por la liberación SINTOMAS
que el mediante el abordaje de eicosanoides, fosfolipasas, adecuado pueden minimizarse citocinas, metaloproteinasas, La embarazada debe recibir las consecuencias para el feto elastasas y otras proteasas en educación en cuanto a la pérdida y la madre. Alrededor de 8% respuesta a algún estímulo de líquido por vía vaginal, sea un de los embarazos a término, fisiológico o patológico.1,3,5 Se chorro continuo o intermitente, experimentarán una ruptura desconoce la causa exacta de saber que debe comunicarlo a espontánea de las membranas la ruptura, sin embargo existen la mayor brevedad posible al ovulares previo al inicio de muchas entidades que se asocian médico tratante. La ruptura de las la actividad uterina, 2% a 4% con la PROM (cuadro 1). de los embarazos pretérmino Cuadro 1. con feto único se complicarán Enfermedades y trastornos que se asocian con la ruptura prematura de con una ruptura prematura de las membranas5 membranas, y de un 7% a 20% en embarazos gemelares. La ruptura Infección materna (p.ej: vías urinarias, enfermedad de transmisión sexual) prematura de membranas es la Infección intrauterina principal causa identificable de Insuficiencia cervical prematuridad.3 Embarazos múltiples anteriores ETIOLOGIA Y Hidramnios FACTORES DE Déficit nutricional RIESGO Disminución en la fortaleza de las membranas a la tensión Estudios histológicos del sitio Antecedentes de rotura prematura de membranas o de parto prematuro en de ruptura de las membranas un embarazo anterior a término han demostrado zonas con morfología Como factores de riesgo podemos membranas es significativa por alterada, caracterizados por mencionar la hemorragia tres razones: En primer lugar, si la engrosamiento del tejido decidual, antecedentes de parto presentación no está fijada en la conectivo, adelgazamiento del prematuro espontáneo en un pelvis, aumenta la posibilidad de citotrofoblasto y la decidua, y embarazo anterior, colonización prolapso y compresión del cordón disrupción de las conexiones bacteriana de las membranas umbilical. En segundo lugar, es entre el amnios y el corion. y procedimientos invasivos muy probable que el trabajo de Estos cambios fisiológicos como la amniocentesis. parto inicie poco tiempo después a término, acompañan a la Existen factores históricos y si el embarazo está cerca del dilatación cervical y resultan epidemiológicos que se sabe que término o ya lo alcanzó. En en el debilitamiento focal de las no tienen influencia en la ruptura tercer lugar si el nacimiento se membranas a nivel del os interno prematura de membranas como prolonga después de la ruptura de y predisponen a la ruptura en lo son las relaciones sexuales, membranas es más probable que ese sitio. A nivel bioquímico y ejercicio materno, paridad o ocurra una infección intrauterina.4 celular se sabe que estos cambios especuloscopía.3 VARGAS, VARGAS: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 721
DIAGNÓSTICO MANEJO fue un hallazgo común a todos
los ensayos. En un gran número La exploración con espejo estéril es El manejo de la ruptura prematura aleatorio las pacientes veían más uno de los pasos más importantes de membranas es controvertido. positiva la inducción del parto para el diagnóstico de PROM, de Las membranas fetales sirven que el manejo expectante.6 El esta forma se puede diferenciar como barrera ante la infección manejo de la ruptura prematura de la hidrorrea gravídica, ascendente. Una vez que se ha de membranas pretérmino vaginitis, aumento en la secresión dado la ruptura, es recomendado presenta un reto más complicado, vaginal e incontinencia urinaria. el parto cuando el riesgo de inicialmente debería confirmarse Los hallazgos confirmatorios infección sobrepasa el riesgo de el diagnóstico, verificar la edad que deben buscarse durante esta prematuridad. Cuando la ruptura gestacional y el bienestar fetal, exploración son la acumulación ocurre a término, el inicio de la además de decidir la vía del parto de líquido amniótico en el fondo labor se da espontáneamente o (la cual depende a su vez de la de saco posterior; se debe realizar se induce dentro de las 12 a 24 edad gestacional, la presentación la prueba de nitrazina, la cual horas posteriores. Los estudios fetal y la exploración cervical). se basa en el hecho de que el iniciales sugerían que el manejo Contraindicaciones absolutas pH del líquido amniótico es un expectante de las mujeres con incluyen corioamnioitis, poco más alcalino (7.0 a 7.5) que PROM a término, en ausencia monitoreo fetal no tranquilizador las secreciones vaginales (4.5 a de complicaciones obstétricas y el inicio de la labor de parto. 5.5), lo cual tornará el papel con se asociaba con una menor tasa El diagnóstico de corioamnioitis nitrazina en color azul al estar en de cesáreas en comparación es en primera instancia clínico contacto con el líquido amniótico. con el manejo activo. Estudios cuando se evidencia taquicardia Otra de las pruebas que pueden posteriores más grandes y fetal o materna, fiebre materna realizarse es la de la visualización mejor diseñados, así como un o sensibilidad a la palpación del de la arborización o formación de metaananálisis reciente, han útero. En casos muy avanzados, cristales en helecho del líquido refutado estas observaciones. la salida de secreción purulenta amniótico al secarse al aire. Se Estas investigaciones concluyen al examen con espéculo puede debe tener en consideración la que la inducción inmediata también confirmar el diagnóstico. posibilidad de obtener falsos del trabajo de parto, con La amniocentesis y cultivo del positivos o falsos negativos oxitocina intravenosa, con líquido obtenido también pueden en cada una de las pruebas gel de PGE2 intravaginal y el confirmar el diagnóstico, sin mencionadas. Si no se encuentra manejo expectante son, todas embargo no es recomendada líquido libre puede recurrirse a ellas, opciones razonables en como primera opción en la ruptura la maniobra de Valsalva durante las pacientes con ruptura de prematura de membranas. Una la exploración con el espejo o membranas antes del inicio de edad gestacional de 34 semanas o complementar los estudios con trabajo de parto a término dado más puede ser considerada como ecografía y buscar la presencia de que muestran tasas similares de una contraindicación relativa del oligoamnios.1,3,4,5 infección neonatal y de cesáreas. manejo expectante por el alto No obstante, el aumento de la riesgo de corioamnioitis y el bajo corioamnioitis y endometritis riesgo de complicaciones por materna con el manejo expectante prematuridad . La administración 722 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
de corticoides previo al parto espectro puede prolongar la CONCLUSIONES
ha demostrado disminución de latencia significativamente en la la incidencia de síndrome de ruptura prematura de membranas El diagnóstico temprano y distrés respiratorio, hemorragia alejada del término y además acertado de la ruptura prematura intraventricular y enterocolitis parece disminuir la morbilidad de membranas es esencial necrotizante hasta en un 50% con una importante reducción de para optar por intervenciones en pacientes con membranas la aparición de corioamnioitis. específicas para cada edad intactas y amenaza de parto En cuanto al monitoreo fetal gestacional diseñadas para antes de las 34 semanas de está contraindicado el test con optimizar el resultado perinatal y gestación. Efectos similares se estrés en la ruptura prematura minimizar complicaciones serias, han visto en rupturas prematuras de membranas pretérmino y tales como prolapso del cordón, de membranas pretérmino, antes con respecto a la velocimetría corioamnioitis, sepsis neonatal. de las 32 semanas, sin embargo doppler debemos decir que aún El diagnóstico falsamente no existe la misma evidencia de no está del todo aceptada su positivo de ruptura prematura beneficios de la administración utilidad. Opciones aceptables de membranas pretérmino antenatal de corticoides en de monitoreo fetal son el test puede llevar a intervenciones embarazos entre la semana 32 a sin estrés semanal, dos veces a obstétricas innecesarias, como la 34, así como tampoco la hay la semana o diario según sea el hospitalización, administración para embarazos de 34 semanas caso y también el perfil biofísico de antibióticos y corticoesteroides o más aunque algunos grupos fetal, sin embargo ninguna de e incluso la inducción de la labor de alto riesgo podrían verse las dos pruebas mencionadas de parto. Una mejor comprensión beneficiados.2,3,7,8,9 Los beneficios han mostrado superioridad sobre del tema le ayudará al clínico a de la tocólisis como parte del el monitoreo de movimientos obtener mejores resultados y a manejo de la ruptura prematura fetales. La inducción del parto disminuir la morbi-mortalidad de membranas son limitados y en embarazos complicados con relacionada con esta entidad tan debería usarse sólo para ampliar ruptura prematura de membranas frecuente. el tiempo de efecto de los está indicada una vez que se haya corticoides administrados o en alcanzado una edad gestacional RESUMEN caso de que se deba trasladar a la favorable (>34 semanas) debido paciente a un centro de salud más al alto riesgo de infección La ruptura prematura de equipado para su debida atención ascendente, el bajo riego de membranas (PROM) se La quimioprofilaxis contra complicaciones por prematuridad define como la ruptura de las Streptococco Beta-Hemolítico y la falta de evidencia del beneficio membranas ovulares antes del del Grupo B intraparto y no ante que los corticoides puedan inicio del trabajo de parto activo, parto, ha demostrado disminuir la aportar a esta edad gestacional. ocurre a término en el 94% aparición y mortalidad por sepsis La inducción de la labor puede de las veces. Si el feto no ha neonatal temprana debida a este también ser recomendada de llegado a término se denomina patógeno en el parto pretérmino.8,10 forma segura entre las semanas ruptura prematura de membranas Existe evidencia suficiente que 32 a 34 si la madurez fetal ha sido pretérmino (PPROM), lo cual sugiere que la administración de confirmada.2,3 ocurre en 2% al 8% de los casos. profilaxis antibiótica de amplio Si entre la ruptura prematura de VARGAS, VARGAS: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 723
membranas y el inicio del trabajo BIBLIOGRAFÍA Medical Book/McGrawHill, 2014
de parto transcurren 24 horas o 6. Gabbe, S. Et al: Obstetric, Normal and Problem Pregnancies. Editorial más, se convierte en una PROM 1. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Saunders. 6th Ed. prolongada. Su etiología está poco Bulletin No. 80: premature rupture 7. Goldemberg RL, Culhane JF, Iams definida y las consecuencias para JD, Romero R. Epidemiology and of membranes. Clinical managment la madre y el feto son variadas. El causes of preterm birth. Lancet 2008. guidelines for obstetricians- manejo es controvertido cuando 8. Herbst, Andreas., Kallen, Karim., gynecologist. Obstet Gynecol. 2007. la ruptura ocurre antes de que el 2. Blumenfeld, Yair J., Lee, Henry Time Between Membrane Rupture feto sea viable (antes de las 22- C., Gould Jeffrey B. The Effect and Delivery and Septicemia in Term 24 semanas de gestación) entre el of Preterm Premature Rupture of Neonates. Obstetrics & Gynecology. expectante o activo, dependiendo Membranes on Neonatal Mortality Vol. 110. No. 3, 2007 Rates. Obstetrics & Gynecology, 9. Salem FY., Sheiner E., Zmora E., de diversos factores como lo es Vol. 116 No. 6, 2010 Vardi H., Shoham-Vardi I., Mazor la edad gestacional o la presencia 3. Coughey, Aaron B. , Robinson, M. Risk factors for early neonatal de corioamnioitis entre otros. La sepsis. Arch Gynecol Obstet, 2006 Julian N. , Norwitz, Errol R. ruptura prematura de membranas 10. Steinfeld, Joy D. , Lenkosky, Contemporary Diagnosis and es la principal causa identificable Managment of Preterm Premature Catherine. , Lerer, Trudy. , Neonatal de prematuridad, responsable de Rupture of Membranes, Reviews in Morbidity at 34-37 Weeks: The Role alrededor del 20% de las muertes Ostetrics & Gynecology, Vol. 1 No. of Ruptured Membranes. Obstetrics perinatales en Estados Unidos. 1, 2008 & Ginecology, Vol. 94, No. 1, 1999.
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Gynecology: Three Minimally Invasive Procedures You Need to Know About For: Permanent Birth Control, Heavy Menstrual Periods, Accidental Loss of Urine Plus: Modern Hormone Therapy for the Post Menopausal Women