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“FRANKLIN ROOSEVELT”
“REPORTE DE FARMACOVIGILANCIA”
CICLO I X
2021 - II
CONSIDERACIÓN IMPORTANTE:
La entrega del trabajo es Individual.
La calificación como mínimo es 06 y como máximo es 20, que será verificado en cada
clase por el docente, escogiendo al estudiante de manera aleatoria (debe estar presente
cuando se convoca su nombre).
La entrega está determinada en un límite de tiempo en plataforma, pasado ese tiempo
ya no podrán entregar y automáticamente tendrá 00 estudiante.
Deben usar este formato para realizar su actividad y para el envío en plataforma podrán
usar en WORD o PDF.
Leer lo que indica los criterios de evaluación, de no cumplir lo que se indica, bajará su
puntaje.
1. INTRODUCCIÓN:
El paciente llega a una botica por una herida infectada para que le recomienden
medicamentos pensando en su pronta recuperación, pero fue a lo contario porque le
automedicaron sin pensar en las reacciones adversas que iba pasar, acude a otros
médicos de la misma manera le indicaron seguir con el mismo tratamiento, le causó
la muerte por tener otras enfermedades no diagnosticadas.
CONFIDENCIAL
A. DATOS DEL PACIENTE
Nombres o iniciales (*): Pedro M.C
Edad (*): 72 años Sexo (*) □ F□ M Peso (Kg): 45 Historia Clínica y/o DNI: 46960724
Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo:
Alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)
Insuficiencia Renal, Síndrome de Steven Johnson.
C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S) (En el caso de productos biológicos es necesario
registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote)
Nombre Dosis/ Vía de Fech Fech Motivo de
Laboratorio Lote Frecuencia Adm. prescripción o CIE 10
comercial y a a
genérico (*) (*) (*) inicio final
(*) (*)
Naproxeno 550mg tableta Portugal 21001 Cada 12 horas Oral 02/07/2 06/07/2 Dolor
1 1
Dicloxacilina 500mg capsula Quilab 9RA080 Cada 8 horas Oral 07/07/2 11/07/2 Infección
28 1 1
Clindamicina 300 mg capsula Farmaindustria 44005 Cada 12 horas Oral 12/07/2 17/07/2 Infección
1 1
No No
Suspensión (Marcar con X) S N apli Reexposición (Marcar con X) S N apli
i o ca i o ca
(1) ¿Desapareció la reacción adversa al (1) ¿Reapareció la reacción adversa al
suspender el medicamento u otro producto
x administrar nuevamente el medicamento u
farmacéutico? otro producto x
farmacéutico?
(2) ¿Desapareció la reacción adversa al (3) ¿El paciente ha presentado anteriormente la
disminuir la dosis?
x reacción adversa al medicamento u otro producto
farmacéutico? x
El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa □ Si □ No Especifique:
4. CONCLUSIONES: