Tema 1: Procesos patológicos por trastornos inmunitarios.

Semana 3

Actividad orientadora 3.

Objetivos específicos.

1. Identificar las características generales de las inmunodeficiencias y

clasificarlas atendiendo a su origen y al componente del sistema inmune
afectado.
2. Explicar con un enfoque clínico básico los mecanismos etiopatogénicos
y las alteraciones morfológicas y funcionales que ocurren en células,
órganos y tejidos en los procesos patológicos por deficiencia inmunitaria
desde los escenarios docentes de la comunidad con el empleo de la
bibliografía básica y complementaria.
3. Interpretar la utilidad de las evidencias imagenológicas, de los
laboratorios clínicos, de inmunología y anatomía patológica para el
diagnóstico y la pesquisa activa de los procesos patológicos por
deficiencia inmunitaria, en los escenarios docentes de la comunidad con
el empleo de la literatura básica y complementaria.

Contenido.

1.5 Inmunodeficiencias. Definición. Generalidades. Clasificación. Causas más

frecuentes de inmunodeficiencias. Etiopatogenia. Infección VIH-SIDA como
modelo. Alteraciones morfofuncionales. Evidencias diagnósticas.

Introducción.
La integridad del sistema inmune es esencial para la supervivencia de todos los
individuos, cuando las bacterias, virus, hongos y parásitos penetran en el
organismo, el sistema inmunitario produce una respuesta en la que participan
de forma integrada mecanismos inespecíficos y específicos de defensa con el
objetivo de neutralizar y erradicar la infección. Todos los elementos celulares y
moleculares del sistema son importantes para que la respuesta sea efectiva.
Cuando hay un defecto de los componentes del sistema inmune aparecen los
estados de deficiencia inmunitaria que pueden provocar enfermedades graves
y a menudo mortales.

Los pacientes con inmunodeficiencias son los más vulnerables a padecer

infecciones, por lo tanto cuando existen epidemias por agentes biológicos, de
no muy alta virulencia, son los primeros en padecerla. Por otro lado es
frecuente la predisposición en estos pacientes a padecer determinados tipos de
cáncer y enfermedades autoinmunes debido a la disfunción de su sistema
inmune.
Las inmunodeficiencias son detectadas por los síntomas clínicos y el
diagnóstico es confirmado por el estudio de las células involucradas en la
defensa del organismo y la evaluación de sus funciones. En algunos individuos
la incapacidad para desarrollar una respuesta a determinados agentes
infecciosos se evidencia solamente en situaciones de retos, cuando se rompe
el equilibrio con su medio ambiente. Los estudios demuestran que no todos los
individuos de la población responden a las vacunas, aún a las más eficaces,
por lo cual, estas personas son consideradas como inmunodeficientes al
menos para ese agente y en esa etapa de la vida.

Orientaciones para el estudio

Inmunodeficiencias: Son un conjunto de enfermedades frecuentemente
graves y mortales, causadas por alteraciones cualitativas o cuantitativas de uno
o más componentes específicos o inespecíficos del sistema inmunitario,
incluyendo los mecanismos de estimulación y amplificación de la respuesta lo
que determina una mayor predisposición a padecer infecciones.
Las inmunodeficiencias se clasifican de acuerdo a su origen en:

o Primaria o congénitas.
o Secundarias o adquiridas.
Sus características generales son:

o Son enfermedades heterogéneas desde el punto de vista clínico y

anatomopatológico.
o Los pacientes tienen mayor predisposición a las infecciones.
o Hay mayor tendencia a padecer ciertos tipos de cáncer.
o Existe una estrecha relación entre inmunodeficiencia y enfermedades
autoinmunes.

Es importante que conozca que dependiendo del componente del sistema

inmune que esté afectado será el tipo de infección que predomine en el
paciente, ejemplo:

o Las deficiencias de células B predisponen a las infecciones por bacterias

extracelulares.
o Las deficiencias de células T predisponen a infecciones virales,
micóticas y otros microorganismos intracelulares.
o Las deficiencias combinadas de células T y B resultan en una
susceptibilidad general a diversos agentes.
o Las deficiencias de la fagocitosis predisponen a infecciones piógenas
recurrentes con formación de abscesos o granulomas en piel, pulmón,
hígado y bazo.
o Deficiencias del complemento predispone a las infecciones por
bacterias Gram positivas (estreptococos, estafilococos) y especialmente
a las infecciones por neisserias en particular Neisseria meningitidis.
• Estudia este contenido en:

Material complementario trastornos inmunitarios / inmunodeficiencias.

Para estudiar la etiopatogenia de las inmunodeficiencias es necesario tener en

cuenta que las inmunodeficiencias primarias, son defectos intrínsecos de las
células que integran el sistema inmune y que la mayoría de los casos están
genéticamente determinados. Estos defectos generalmente se deben a fallos
en la maduración o defectos en la función celular.
Se manifiestan habitualmente en forma precoz en la primera o segunda
infancia, aunque a veces se detectan más tarde. Son frecuentes entre los 6
meses y los 2 años de edad y se descubre por la tendencia de estos niños a
desarrollar infecciones recidivantes. En general, las inmunodeficiencias
primarias no son frecuentes, según se reporta en la literatura especializada
internacional su incidencia mundial es de uno por cada 10 000 recién nacidos
vivos y su comportamiento es el siguiente:

o Deficiencias humorales ____ 65%.

o Deficiencias de la inmunidad celular___5%.

o Inmunodeficiencias primarias combinadas (humorales y celulares)

____15%.

o Deficiencias de las células fagocíticas_____10%.

o Deficiencias del complemento_____ 5%.

Recuerde que las deficiencias humorales (por anticuerpos) representan el 65 %

del total de las inmunodeficiencias primarias y que la mayor incidencia ocurre
en varones y esto se explica porque un grupo de estas patologías tienen una
transmisión ligada al cromosoma X.

Como las inmunodeficiencias primarias son tan variadas, para facilitar la

comprensión de la etiopatogenia de estas, vamos a partir de una segunda
clasificación basada en el componente del sistema inmune que esté
predominantemente afectado y luego tomando como ejemplo una
inmunodeficiencia tipo humoral y una celular, le mostramos la causa y
alteraciones morfofuncionales más importantes.

De acuerdo al componente del sistema inmune predominantemente

afectado las inmunodeficiencias pueden ser por:
o Defectos primarios de linfocitos T. Ejemplo: el Síndrome de DiGeorge.
o Defectos primarios de linfocitos B. Ejemplo: la agammglobulinemia ligada
al cromosoma X o enfermedad de Bruton.
o Defectos mixtos de células T y B. Ejemplo: la inmunodeficiencia
combinada grave.
 o Alteraciones congénitas de las células fagocíticas y otras células
accesorias. Ejemplo: la enfermedad granulomatosa crónica.
o Deficiencias congénitas del sistema del complemento. Ejemplo: déficit
congénito de los componentes C3, C5, C6, C7, C8, y C9.

A continuación te mostramos dos ejemplos clásicos de inmunodeficiencias

primarias, precise sus causas y las alteraciones morfofuncionales que ocurren.

Ejemplo de inmunodeficiencia primaria de tipo humoral.

Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (Enfermedad de Bruton).

o Fue la primera inmunodeficiencia hereditaria descrita (en 1952 descrita

por Bruton).
o Es una de las formas más frecuentes de inmunodeficiencias primarias.
Sólo la padecen los varones.
o El defecto molecular se localiza en la proteína tirosina quinasa debido a
mutaciones del gen(BTK) que codifica para esta proteína expresada por
las células B, encargada de inducir la maduración de las células pre-B a
células B.
o Hay ausencia prácticamente total de las inmunoglobulinas séricas.
o Ocurren infecciones bacterianas recidivantes graves del tracto
respiratorio a partir de los 6 meses de edad cuando las
inmunoglobulinas maternas se agotan.
o Casi siempre los microorganismos causales son: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus áureus y Haemophilus influenzae.
o Morfológicamente se caracteriza porque en los órganos linfoides
secundarios como las placas de Peyer, el apéndice, las amígdalas y los
ganglios linfáticos, los centros germinales están ausentes o disminuidos, no
existen células plasmáticas y las células B pueden estar disminuidas en los
tejidos linfoides y en la circulación, sin embargo las células T circulantes y en
los tejidos son normales.
Recuerde que por ser una inmunodeficiencia donde hay ausencia o
disminución de los anticuerpos las manifestaciones clínicas pueden ser muy
variadas, aunque predominan las infecciones bacterianas también pueden
aparecer infecciones parasitarias por Giardia lamblia por ser este un protozoos
intestinal que normalmente esta controlado por la inmunoglobulina A de
mucosas, también pueden aparecer infecciones virales ya que los anticuerpos
son importantes para neutralizar los virus.
Ejemplo de inmunodeficiencia primaria de tipo celular.
Síndrome de DiGeorge:
o Esta inmunodeficiencia es un ejemplo de un déficit de células T como
consecuencia del desarrollo insuficiente de la tercera y cuarta bolsas
faríngeas que dan origen al timo y paratiroides por lo que hay una
aplasia o hipoplasia tímica en estos pacientes. Este síndrome no es
un trastorno familiar, es el resultado de la deleción de un gen que
radica en el cromosoma 22 q11.
o Hay ausencia total de respuesta inmune de tipo celular (células T).
o Hay tetania por ausencia de paratiroides.
o El paciente presenta alteraciones fenotípicas, dando una apariencia
anormal de la boca, las orejas y la cara.
o En estos pacientes son frecuentes las infecciones virales, micóticas y
por micobacterias.
o En un corte anatomopatológico, se observan las áreas paracorticales
de los ganglios linfáticos y las áreas periarteriolares del bazo con
depleción de células T.

Estos ejemplos de inmunodeficiencias que le explicamos anteriormente no son

los únicos, es necesario que conozca que existen otras inmunodeficiencias
primarias que son muy frecuentes como el déficit selectivo de inmunoglobulina
A y la hipogammaglobulinemia transitoria del lactante, las cuales puede
encontrar en su comunidad.
• Estudie este contenido en el texto:
Patología estructural y funcional. Robbins y Cotran. Séptima edición,
Capítulo 6, página 245-247.
• Identifique las alteraciones morfológicas en las inmunodeficiencias en la
Galería de imágenes de Anatomía patológica / Trastornos inmunitarios, note el
aumento del tejido graso en el timo y la ausencia de centros germinales en los
órganos linfoides secundarios

Inmunodeficiencias secundarias.
Son más frecuentes que las primarias, aparecen en individuos previamente
dotados de un sistema inmunitario normal y son consecuencia de diversas
circunstancias extrínsecas al sistema inmunitario.
En la causa de las inmunodeficiencias secundarias están involucrados el efecto
nocivo de varios factores tales como:
o Infecciosos: bacterias como el mycobacterium tuberculosis, virus como el
VIH y el del sarampión, parásitos y hongos.
o Físicos: como la radioterapia y exposición a radiaciones ambientales.
o Químicos: drogas (alcohol) y medicamentos inmunosupresores y
citostáticos.
o Estados de malnutrición.
o Enfermedades debilitantes como neoplasias, hepatopatías crónicas y
enfermedades metabólicas y autoinmunes.
o Intervenciones quirúrgicas como la esplenectomía.

Recuerde que en las edades extremas de la vida ya sea por inmadurez del
sistema inmune o por desgaste de su función, el individuo presenta cierto
grado de inmunodeficiencia.

• Busque ejemplos de agentes infecciosos, medicamentos y otras drogas que

pueden producir inmunodeficiencias secundarias. Este contenido lo puedes
encontrar en:

Material complementario/trastornos inmunitarios /Inmunodeficiencias

Para el estudio de la patogenia y las alteraciones morfofuncionales de las

inmunodeficiencias secundarias tomaremos como ejemplo la malnutrición y el
SIDA por ser estas las dos causas de inmunodeficiencias más frecuentes en el
mundo.
Malnutrición.
Las células del sistema inmune para un adecuado funcionamiento requieren de
nutrientes tales como aminoácidos, azucares, lípidos, vitaminas (A, C, E, B6,
B12, ácido fólico) y minerales como el hierro, zinc, cobre y magnesio. En la
malnutrición debido al déficit de estos elementos se afectan las células del
sistema inmune y se altera su función, se ha demostrado que en la malnutrición
proteicocalórica disminuye el número de células T, lo que predispone a
infecciones. Además debemos considerar que la situación empeora porque las
Infecciones por si solas frecuentemente conducen a la malnutrición porque
exige mayores requerimientos. Las citocinas como la IL-1 y el TNF-alfa liberado
durante la infección actúan sobre el hipotálamo induciendo fiebre y pérdida del
apetito (anorexia). La fiebre provoca el incremento de requerimientos
energético del 13% aproximadamente por cada grado de temperatura que se
eleva y la anorexia por otra parte reduce la ingesta de alimentos. En respuesta
al incremento de los requerimientos energéticos, aumenta el catabolismo con el
uso de las reservas en los tejidos. La anorexia y el incremento del catabolismo
conducen a pérdida de peso, malnutrición y esta a malfuncionamiento del
sistema inmune y como consecuencia hay predisposición a las infecciones.

Los cambios morfológicos que ocurren en la malnutrición se caracterizan

por atrofia del tejido linfoide, en el timo la arquitectura lobulillar aparece mal
definida, con pérdida de la delimitación cortico-medular y reducción del número
de células linfoides, los corpúsculos de Hassal aumentan de tamaño y
muestran aspectos degenerativos, pudiendo llegar a calcificarse. Se pueden
observar también atrofia en las zonas periarteriolares del bazo y en las zonas
paracorticales de los ganglios, así como la médula ósea puede estar
hipoplásica, entre otras características.

• Estudie este contenido en:

Material complementario/trastornos inmunitarios / Inmunodeficiencias

Laboratorio clínico. Suardíaz-Cruz-Colina, capítulo 41, páginas 489-492.
El SIDA es la inmunodeficiencia de causa infecciosa de mayor impacto en el
mundo dada la gran morbimortalidad (mortalidad mayor del 90%) y su
repercusión social y económica en los servicios de salud. Se caracteriza por
un amplio espectro de manifestaciones clínicas dadas por infecciones
oportunistas y neoplasias malignas que terminan siendo letales para el
individuo producto de la profunda depresión del sistema inmune.

• Para estudiar la inmunopatogenia precise:

1. Algunas características generales del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) como son: la estructura, los tipos de VIH, las vías de
transmisión, las células que infecta el virus, los receptores específicos
para el virus y las etapas del ciclo vital del VIH.
2. El mecanismo patogénico, para lo cual le sugerimos que conteste las
siguientes interrogantes:
¿Cómo penetra el virus a las células del hospedero?
¿Por qué mecanismos se destruyen las células T CD4 positivas?
¿Qué otros elementos del sistema inmune se afectan?
¿Qué alteraciones funcionales ocurren en el sistema inmune debido a la
destrucción de los linfocitos T CD4+?
¿Qué enfermedades oportunistas y neoplásicas son típicas de esta
enfermedad?
¿Qué cambios morfológicos se observan en las células, órganos y tejidos
producto de esta inmunodeficiencia?
Estudia este contenido en la bibliografía:
Patología estructural y funcional. Robbins y Cotran. Séptima edición, capítulo 6,
páginas 251-257.

Existe una estrecha relación entre inmunodeficiencia, cáncer y autoinmunidad.

Estudie este contenido en el Material complementario/trastornos

inmunitarios/Inmunodeficiencias, luego ejemplifique las inmunodeficiencias que
se relacionan con determinadas neoplasias y enfermedades auto inmunes.
Ejemplo: en pacientes con agammaglobulinemia tienden a desarrollar
enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea.
Es importante la utilidad de las evidencias imagenológicas y de los laboratorios
clínico, de inmunología y de anatomía patológica para interpretar las
alteraciones morfofuncionales de los procesos por deficiencias inmunitarias,
ante la sospecha cínica de una inmunodeficiencia es necesario confirmar el
diagnóstico con el estudio de las células y moléculas involucradas en la
defensa del organismo y la evaluación de sus funciones.

Los exámenes para corroborar el diagnóstico se indican en dependencia del

tipo de inmunodeficiencia que sospechamos de acuerdo al tipo de infecciones
recurrentes que predominen en el paciente, entre otros elementos de interés
obtenidos en el interrogatorio y el examen físico del paciente. Estas pruebas
permiten explorar cuantitativa y cualitativamente cada uno de los
componentes del sistema inmune: como los linfocitos T, los anticuerpos, la
fagocitosis, y el sistema del complemento. Ejemplos de estos exámenes son:
Para evaluar los linfocitos T.
Hemograma completo: para determinar si hay disminución del número total de
leucocitos. Es importante la presencia de linfopenia y neutropenia para evaluar
el déficit celular.
Para evaluar la respuesta celular se hace necesario el conteo del número de
linfocitos T y de las subpoblaciones linfoides CD4+ y CD8 + empleando
diferentes métodos entre los que se encuentra la citometría de flujo.
Existen pruebas que miden tanto in vivo como in vitro la función de la
inmunidad celular, en el primer caso se utiliza la prueba cutánea de
hipersensibilidad retardada a distintos antígenos. (Recuerda la prueba
intradérmica de la tuberculina), in vitro se emplea la prueba de respuesta de
linfocitos T frente a mitógenos conocida como prueba de transformación
blástica.
Para evaluar los linfocitos B y los anticuerpos (respuesta humoral).
Se cuantifican los niveles séricos de inmunoglobulinas G, A, M.
Cuantificación de subclases de inmunoglobulinas G.
Titulación de anticuerpos específicos después de una vacunación o infección
previa. Ejemplo anticuerpos antitetánicos, anti- HBV.
Titulación de las isohemaglutininas Anti A y Anti B.
Recuento porcentual y absoluto de linfocitos B por citometría de flujo.
Para evaluar el sistema del complemento.
Se cuantifican en el suero de manera individual los componentes del sistema
del complemento C3, C4, C2 entre otros.
Se evalúa la actividad lítica del complemento en su conjunto (CH50).

Para evaluar el sistema mononuclear fagocítico.

Se realiza el recuento absoluto de neutrófilos.
Se emplean técnicas que evalúan las diferentes etapas del proceso de
fagocitosis como la adherencia, la quimiotaxis y la fagocitosis.
Se determina la presencia de moléculas de adhesión CD11- CD18.
Las células NK son importantes frente a virus y tumores por lo que es
necesario en ocasiones cuantificarlas y evaluar la actividad citolítica de estas
células.
Otros estudios para evidenciar las inmunodeficiencias son los estudios de
imagenología como son la radiografía simple de tórax para identificar en los
niños la ausencia de la sombra tímica por hipoplasia o aplasia del timo.
En muchas inmunodeficiencias congénitas cuando el diagnóstico diferencial
se hace difícil, hay que recurrir a los estudios de anatomía patológica para
confirmarlo a través de la biopsia que demuestra las alteraciones antes
descritas en el tejido linfoide.
En el caso de inmunodeficiencias asociadas a enfermedades metabólicas y
nutricionales se necesita de determinaciones hormonales, de oligoelementos y
vitaminas, que se realizan en el laboratorio clínico.
En los laboratorios especializados de alta tecnología se realizan
determinaciones de citocinas en los sobrenadantes de cultivos de linfocitos así
como estudios moleculares para la búsqueda de mutaciones de los genes
asociados con inmunodeficiencias primarias.
Estudie este contenido en:
Material complementario interactivo-educativo de Evidencias Diagnosticas.
Material complementario/trastornos inmunitarios/inmunodeficiencias/evidencias
diagnosticas.
Utilidad de las evidencias en la pesquisa de las inmunodeficiencias.
Muchas de las enfermedades por inmunodeficiencias tienen una predisposición
genética como las inmunodeficiencias primarias y otras están condicionadas
por el marco social y la influencia de factores ambientales como es el caso de
las secundarias.
A pesar de que las inmunodeficiencias primarias no son tan frecuentas, la
gravedad del proceso requiere el diagnostico temprano, certero y la
instauración rápida de tratamiento adecuado. Así como en los casos
necesarios el asesoramiento genético.

La biología molecular ha logrado identificar a la mayoría de los genes

responsables de las inmunodeficiencias primarias. Con el uso de técnicas de
biología molecular se detectan cambios en la secuencia normal del DNA.
Estas técnicas se aplican tanto para el diagnóstico de portadores asintomático
como de individuos neonatos. Estos estudios permiten no solo el
asesoramiento genético preconcepcional y prenatal sino también la toma de
decisiones terapéuticas.

En el caso de las inmunodeficiencias secundarias como el SIDA los programas

de pesquisa se realizan a través de la prueba de ELISA para anticuerpos anti-
VIH, estas pruebas informan sobre la fase eferente de la respuesta inmune, por
lo que un individuo puede estar infectado y si no se ha producido la
seroconversión, la prueba va a resultar negativa. De esta manera una prueba
negativa no significa que el individuo no está infectado, puede estarlo y
encontrarse en el período de latencia de la respuesta inmune y por lo tanto
puede trasmitir la infección.
En el caso de las inmunodeficiencias secundarias como el SIDA las causas y
las consecuencias de la crisis que provoca la infección por VIH en el mundo
están vinculadas a problemas del desarrollo, entre ellos la pobreza, la
malnutrición, la exposición a otros agentes infecciosos, la desigualdad de
etnias, de género, a la inseguridad en los medios de vida.

Los programas de educación encaminados a la prevención son la herramienta

más eficaz, disponible actualmente. Para prevenir es necesario establecer
barreras a todas las posibles vías de transmisión pues no existen vacunas
eficaces para prevenir la infección por VIH.
Es importante señalar que se pueden realizar acciones de salud encaminadas
a modificar estilos de vida que eliminen los factores que son causas de
deficiencias inmunológicas: como el consumo de drogas ilegales como la
marihuana, cocaína, heroína, derivados del opio, al igual que el empleo en
exceso de determinados medicamentos que conducen a diferentes grados de
inmunosupresión y susceptibilidad a las infecciones. El alcohol etílico está
considerado una droga no ilegal y el consumo crónico conduce a
inmunosupresión debido en parte a inhibición de la proliferación celular linfoide.
Si tomamos en cuenta que una de las causas más comunes de
inmunodeficiencias en el mundo y en particular en nuestro continente es la
malnutrición proteicocalórica debe encaminar sus acciones de salud en la
comunidad a educar a la población sobre la base de correctos hábitos
alimentarios.