SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE PERSONA CON DISCAPACIDAD

Lugar y Fecha: ……………………………………………………

Señ ores,
Direcció n Nacional de Discapacidades y/o Coordinació n Zonal…….. – Salud

Yo, nombres completos, con nú mero de documento de identidad _______, solicito la certificació n del
registro en la base de datos del Ministerio de Salud Pú blica, de la calificació n de discapacidad de:

Datos de la persona con discapacidad:

Número de
Segundo Primer Segundo
Primer apellido documento de
apellido nombre nombre
identificación

Por motivo de: ………………………………………………………………….…………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...

Atentamente,

Firma del usuario/paciente o huella digital:

……………………………………………………………………
Nú mero de teléfono de contacto: ……………………………………………………………………
Correo electró nico: ……………………………………………………………………

Si el usuario/paciente no está en capacidad para firmar la solicitud:

Datos del representante legal.
Firma: ……………………………………………………………………
Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………
Nú mero de documento de identificació n: ……………………………………………………………………
Parentesco: ……………………………………………………………………
Nú mero de teléfono de contacto: ……………………………………………………………………
Correo electró nico: ……………………………………………………………………