MOVIMIENTO MALLINISTA Mallin Estilo

De Estilo y Distinción Ficha Personal

Apellido y Nombres:

DNI: Edad:
Domicilio:
Teléfono fijo: Teléfono Celular:
Localidad: Código Postal:
Provincia:
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
¿Estudias?: SI - NO ¿Qué?:
En caso de emergencia avisar a:
Teléfono: Dirección:
¿Tenés algún problema de salud?: ¿Cuál?:
¿Tomás algún medicamento?: ¿Cuál?:
¿Sos alérgico?: ¿A qué?:
¿Sos diabético?: ¿Sos hipertenso?:
¿Necesitas Dieta médica?: ¿Cuál?

Nombre y Apellido de la madre:

Teléfono/s:
Nombre y Apellido del padre:
Teléfonos:
 Firma del Padre: ………………………………………………………………………….
Aclaración: ..………………………………………………………………………………
Nro de Documento: ………………………………………………………………………

Firma de la Madre:..…………………………………………………………..
………….
Aclaración: ..
………………………………………………………………………………
Nro de Documento:
………………………………………………………………………

Santa Fe, 11 de septiembre de 2010

Lugar: Casa de retiro Padre Miguel Rodríguez del movimiento Los Sin Techo (Ruta Nº2- Km.12- MONTE
VERA)
Día y hora de partida: Miércoles 15 de septiembre – 15 hs. en el Colegio Don Bosco.
Día y hora de regreso: Sábado 18 de septiembre.
Transporte: Los chicos están convocados en el Colegio Don Bosco para salir todos juntos en traffic hasta la
casa de retiro.

A quien corresponda:
Por la presente, autorizamos a nuestro hijo......................................
DNI. ............................... que concurre los días sabados por la mañana al movimiento Mallin, de la Parroquia
Don Bosco, a concurrir a la experiencia MALLIN ESTILO a realizarse los días miércoles 15, jueves 16,
viernes 17 y sábado 18 de septiembre. Según lo más arriba especificado, de lo que me notifico y presto
conformidad expresa, autorizamos asimismo a que el mismo desarrolle todas las actividades así como su
traslado.
 Firma del Padre: ………………………………………………………………………….
Aclaración: ..………………………………………………………………………………
Nro de Documento: ………………………………………………………………………

Firma de la Madre:..…………………………………………………………..
………….
Aclaración: ..
………………………………………………………………………………
Nro de Documento:
………………………………………………………………………

Elementos a llevar:
 Documento de identidad
 Ficha, Autorización firmada
 Elementos de aseo personal
 mudas de ropa cómoda
 mudas de ropa interior
 Ropa de abrigo (pantalón-buzo)
 Linterna
 Biblia, cuaderno, lapicera
 Muda de cama (sábanas)
 Remera Blanca (para pintar)
 No llevar objetos de valor (mp3, reloj, celular, plata, etc.)