Agradecimientos

A mis padres, por transmitirnos a los cuatro hermanos que no hay una verdad absoluta y que
para ser honestos hay que aprender y desaprender a partes iguales.

A mi marido y mis hijas, por su amor y la paciencia que tienen con esta cabeza -que parece que
tenga vida propia con tanto leer, estudiar, escribir y trabajar- sois el motor de mi corazón.

A mis profesores, desde el colegio a la facultad, por plantar la semilla y respetar mi espíritu
crítico, y a mis adjuntos por enseñarme esta profesión, especialmente a mis adjuntas por abrirnos
paso a las que vinimos detrás.

A Luisa y María por estar siempre ahí y quererme solo porque sí, sabéis que yo también os quiero
muchísimo.

A mis amigas de la infancia y la adolescencia, a mis amigas del colegio, la vida está construida
de recuerdos y en los primeros ladrillitos siempre estáis vosotras.

A las mujeres que me han inspirado porque comparten su sabiduría en las redes sociales, ¡qué
cantidad de mujeres inteligentes y espléndidas hay aportando tanto!

A mis pacientes, sin vosotras no tendría razón de ser mis ganas de seguir estudiando y no sería la
que soy.

A Pedro Santos, por contar conmigo para la guía “Atención profesional a la pérdida y el duelo
durante la maternidad”. Gracias a ti conocí a la sexóloga Ana Yáñez, también coautora de esta
guía, gracias Ana por todo lo compartido y por tenerme como docente cada año en el Máster de
Sexología que impartimos en Mérida.

A mi amigo filósofo y escritor Juan Pedro Viñuela, por todo lo compartido durante nuestras
eternas conversaciones que me han hecho crecer intelectual y espiritualmente, me encanta cuando
dices que no solo se aprende en la Academia sino también en el Ágora (como dirían los griegos).

A las mujeres de la tierra extremeña en la que vivo, Tierra de Barros, mujeres con las que he
podido compartir el mismo entusiasmo por muchos de los temas que me apasionan: Ana T., Blanca,
Mercedes, Camino, Maria Victoria, María, Rita, M. Rita, Paloma, Mariana, Ana G., Juani, Carmen,
Macu, Esther, Josefina, Esperanza, Gema, Auxi, Reyes, Chelo, Inés, Laly..., os agradezco los ratitos
compartidos.

A Eva Margarita, autora del prólogo y mi editora, te doy las gracias porque sin ti este libro
sencillamente no hubiera existido, y por seguir ahí cada vez que te he necesitado después de que
saliera la primera edición.
 A mi hija mayor, Nur, que publicó con sus 12 primaveras su primer libro de literatura fantástica, y
ahora recientemente su segundo libro “Las aventuras de Nur y Valeria”, por compartirnos su ilusión
por la escritura.

Al poeta Daniel Casado, gran maestro, pronto termino el poemario que tengo entre manos y que,
en cierta medida, algo tiene que ver con este libro ;)
 Índice

Prólogo

A mis padres

Capítulo 1. Y ya que hablamos de vaginas…

Capítulo 2. Los puntos débiles de la medicina moderna

La autoridad, los techos de cristal y ciencia contra creencia

La ciencia en manos de otros intereses
Dos caminitos
Especialización y supraespecialización
Medicalización de la vida, tecnociencia, sobrediagnósticos e infradiagnósticos
Los sesgos de género
La ciencia, la pseudociencia y el cientificismo
Dentro de la especialización, ¿es posible integrar la ciencia, el arte y el humanismo?
La información es poder. Sobre las medias verdades que arrojan información tendenciosa
La comunicación y su poder curativo
¿Cómo definir la salud y la enfermedad?
Capítulo 3. Navegamos dentro de la mente

El cuerpo y la mente: más allá de la dicotomía

Cómo funciona la mente
El miedo
De la mente al cuerpo, del cuerpo a la mente
Integración cerebro superior – cerebro inferior
Cuando reaccionamos ante lo que vemos sin saber que lo hemos visto. Qué es la intuición
Incoherencias buenas. La fantasía, ¿por qué la fantasía en el sexo tiene tan mala prensa?
La culpa, ¿para qué?
El sistema nervioso autónomo y la respuesta sexual

Capítulo 4. La maternidad. Los vínculos. Desde el útero materno

hasta la etapa adulta

La teoría del apego

Cuatro tipos de apego
Epigenética en la etapa intrauterina: programación fetal
Las formas de nacer y la coordinación neurobiológica madre – bebé
 Cambios epigenéticos según el estilo de la crianza
Repercusiones de alteración en el vínculo en la salud de la madre y el bebé
Duelo gestacional y perinatal. El duelo negado
Tratamiento médico tras la pérdida gestacional: opciones que se individualizan según cada caso

Capítulo 5. La sexualidad en las diferentes etapas de la vida

La sexualidad humana
La dicotomía no resuelta y la educación sexual
La desexualización de la reproducción
La menopausia, ¿una enfermedad?
Hipersexualización y violencia simbólica
El orgasmo
Un poco de historia sobre el misterio del orgasmo femenino
Entonces, ¿hay diferentes tipos de orgasmos?
La eyaculación femenina y el squirting
Capítulo 6. El mundo de lo que tenemos entre las piernas. Sobre
la vagina y sus alrededores

Mi primera urgencia resuelta

Perder el miedo a explorarse a cualquier edad
¡Qué asco!
El flujo vaginal y sus maravillosos bichitos: la microbiota
El error frecuente de confundir candidiasis VV con cistitis y las desastrosas consecuencias
La cistitis. Mitos y verdades
La relación entre microbiota intestinal y microbiota vaginal
¿Cómo la disbiosis intestinal puede ocasionar enfermedades intestinales y extraintestinales?
La hipótesis del intestino permeable
Las bacterias de la leche materna. Cómo se producen las mastitis
Infecciones e irritaciones vaginales crónicas, un problema frecuente que requiere otro enfoque
más allá de la ginecología
Capítulo 7. Nuestras hormonas y su baile cíclico

Por qué las mujeres somos cíclicas

¿Qué es el hiperestronismo?
¿Cómo se produce el hiperestronismo?
Capítulo 8. Interrelación entre las vías inflamatorias,
metabólicas y hormonales

La inflamación sistémica de bajo grado y la resistencia a la insulina

El cerebro y la resistencia a la insulina
Resistencia a la insulina y microbiota intestinal
¿De dónde vienen los antojos de comer dulces?
 La confusión entre cetosis y cetoacidosis
Alimentos y suplementos que ayudan a disminuir la inflamación
Cuidarnos y cuidar

Créditos
 Prólogo
Soy investigadora sobre temas de salud femenina, y conocí a Miriam
porque ella se interesó por los resultados de mi tesis doctoral, una
etnografía sobre la violencia asistencial en el embarazo y el parto en
España. Miriam me explicó con toda su generosidad cómo fue su propio
despertar dentro de la medicina hegemónica, cómo está en proceso continuo
de des-aprendizaje de muchas de las rutinas transmitidas por una ciencia
paternalista y que en demasiadas ocasiones no contempla que las mujeres
puedan decidir sobre sus propios procesos fisiológicos, sobre sus propios
cuerpos. El paso de la medicina basada en la eminencia (pensemos en el
arquetipo de médico canoso y con barba, dueño de todas las verdades y a
quien nadie le rechista) a la medicina basada en la evidencia (hechos
probados a base de estudios serios y rigurosos) es algo a lo que poco a poco
vamos llegando, pero aún nos queda mucho camino.
Y es que, aunque veamos la medicina como algo «objetivo»,
«científico», que trata a mujeres y hombres por igual, esto no es así en
absoluto. La medicina sigue siendo una ciencia profundamente
androcéntrica y plagada de estereotipos y sesgos de género, que tiene al
varón como norma: los estudios clínicos se realizan en mayor medida con
hombres, no interesan las enfermedades «de mujeres» (como la
endometriosis), hay una tendencia excesiva a atribuir una psicologización
de los síntomas en mujeres (así, por ejemplo, en ellas los síntomas de un
infarto pasarán mucho más a menudo por «ansiedad»), etc. Si durante siglos
se ha asumido que estudiar a los varones equivalía a estudiar a los seres
humanos, siendo el cuerpo masculino el modelo «neutral» y extrapolando
los resultados de los ensayos clínicos a las mujeres, esto evidentemente nos
ha situado en una situación histórica de invisibilidad también en este
ámbito. Pero ha llegado el momento de sacar estas diferencias a la luz. Ha
llegado el momento de conocernos.
 Este libro ofrece un recorrido absolutamente maravilloso por la
sexualidad femenina de un modo integral, teniendo en cuenta toda una serie
de factores transversales que muchas veces no se analizan en su conjunto.
Así, nos expone la gran importancia que existe en la relación entre cuerpo y
mente en general y con nuestra sexualidad en particular. Realiza un
recorrido riguroso por el aparato reproductor femenino, explicando su
funcionamiento y sus posibles afecciones a lo largo de sus ciclos y sus
distintas etapas de la vida, y relacionando todo esto de un modo global con
el resto del cuerpo, con las experiencias personales de cada cual, con los
aspectos psicobiosociales. La sexualidad femenina es algo de lo que aún
hace falta hablar mucho, muchísimo: va mucho más allá de la visión
coitocéntrica y adultocéntrica que nos transmiten los medios de
comunicación. Va mucho más allá de la hipersexualización de los cuerpos
femeninos.
Muchas mujeres han aprendido desde pequeñas a tener miedo de su
fisiología, perciben sus cuerpos como bombas de relojería a punto de
estallar, se imaginan esclavas de sus hormonas, e incluso sienten asco hacia
sus fluidos, hacia la autoexploración, hacia su cuerpo: el miedo y el asco
son dos estrategias fabulosas de dominación. Así, atrevernos a conocernos
es el primer paso para empoderarnos. Porque la información es poder, y con
la lectura de estas páginas aprenderemos sin ninguna duda muchísimas
cosas sobre nosotras mismas, sobre cómo funcionamos, sobre cómo lo que
nos ocurre es normal y cómo muchas veces nuestros procesos fisiológicos
se ven hipermedicalizados, como si fueran enfermedades. Se da aquí,
además, un hecho curioso: se nos trata como a enfermas cuando tenemos la
menstruación, cuando tenemos la menopausia, o en el embarazo y el parto,
pero sin embargo no se investigan con suficiente interés las enfermedades
que sólo afectan a las mujeres. Atrevernos a conocernos es vivir nuestra
sexualidad, nuestra maternidad, nuestros distintos momentos vitales, en
toda su plenitud. Atrevernos a conocernos es atrevernos a querernos.
Atrevernos a conocernos es respetarnos. Vivir y vivirnos, que de eso se
trata. ¡Hablemos de vaginas!

—Eva Margarita García . Doctora en Antropología

 Tuve la suerte de aprender desde muy pequeña del ejemplo de
mis padres, dos personas procedentes de dos culturas muy
diferentes, con religiones distintas y criados bajo dos sistemas de
pensamiento completamente dispares, y aun así jamás los escuché
discutir por motivos ideológicos o por cuestiones de creencias.
 Mi padre era sirio (ya falleció hace unos años) y mi madre es española,
él vino a España en los años 60 para estudiar la carrera de medicina con la
idea de regresar después a su país, pero el destino quiso que conociera a una
mujer increíble en Sevilla, mi madre, y después de algunas dificultades que
tuvieron en aquellos años donde los árabes en este país no eran muy bien
considerados que digamos, acabaron felizmente juntos viviendo en un
pueblo de Extremadura donde nos criamos mis hermanos (Abdo, Yasmín y
Amira) y yo. Su historia de amor fue digna de guion de película de cine,
pero no va de eso este libro, lo que quería decir con todo esto es que,
gracias a ellos, desde muy niña aprendí, entre otros muchos valores, algo
muy valioso para el resto de mi vida: por un lado me enseñaron a respetar a
las personas por muy diferente a mí que piensen, pero a su vez, por otro
lado, también me inculcaron que era bueno tener un espíritu crítico, que una
cosa no quita la otra porque una cosa es la persona y otra son las ideas o
creencias que tiene dicha persona, podemos hablar de ideas y hacer crítica
de ellas pero eso nunca justifica perder el respeto hacia las personas, es
más, hasta se puede amar a las personas aun teniendo ideologías o sistemas
de pensamiento muy diferentes, tal como era el ejemplo que tenía delante
de mí en mi casa todos los días con mis padres, el idioma del corazón es
universal.
Un verano, siendo adolescente, estuve en Siria con mis padres y nuestra
familia de allí, yo tenía 15 años, esa edad donde te da por creer que posees
la verdad de las cosas y lo juzgas todo, recuerdo que yo no paraba de poner
pegas a la forma de vida que tenían allí, me dedicaba a criticarlo todo
siempre midiendo desde el rasero de nuestra cultura occidental. Pero mis
padres, con muchísima paciencia, supieron canalizarlo, me decían que cada
forma de vida en cada lugar y en cada época solo es comprensible desde la
perspectiva que tienes al haber nacido y vivido en esa sociedad y en ese
tiempo. Pero a la vez que me hacían ver que tenía que ser más compasiva
con las personas que piensan o viven diferente a nosotros, también me
animaban a seguir siendo crítica con todo lo que me rodea e incluso
poniendo en jaque mis propias creencias o ideas, porque si yo pensaba
como pensaba era en gran medida por el hecho de haber nacido donde nací
y en la época en la que nací, con mucho criterio me decían «si en lugar de
habernos quedado a vivir en España nos hubiéramos venido a Siria, ahora
verías la vida igual que tus primas de las que hoy no entiendes por qué
piensan como piensan y por qué ven la vida como la ven». Me decían que
fue casual que nos quedáramos en España, de hecho ellos siempre pensaron
irse a vivir a Siria, pero como mi padre consiguió establecerse como
profesional en Extremadura poco a poco fueron adaptándose y echaron
raíces en esta tierra donde aún yo sigo viviendo actualmente. Entonces, al
plantearme estas cosas, cambié el chip, me relajé y empecé a disfrutar con
la familia, ya que la anterior vez que estuve en Siria era demasiado pequeña
y no recordaba casi nada.
Aquellos días en mis 15 primaveras disfruté de la estancia allí con la
perplejidad de ver cómo las cosas pueden ser tan diferentes según el lugar
donde naces y vives. Me divertía con mis primas, que me llevaban a casas
de amigas donde merendábamos frutas, frutos secos y bebíamos mate,
luego ponían la música y todas a bailar, lo pasábamos genial. Recuerdo lo
que se pudieron reír cuando les enseñé mi señal del bikini, cada vez que
íbamos a casa de alguna amiga me decían que les enseñara la barbaridad
que había hecho poniéndome tan morena adrede, no lo entendían porque
para ellas el ideal de belleza era otro totalmente diferente, la piel blanca era
lo bonito y si veían un rayo de sol desde luego que salían espantadas para
no ponerse morenas, era gracioso comprobar que donde yo vivía las
mujeres hacíamos auténticas locuras para ponernos morenas y allí en
cambio hacían la locura de que ni les rozara el sol. Aunque nunca he estado
gorda, en aquellos años yo estaba obsesionada con no engordar, odiaba
verme las incipientes caderas y sin embargo para mis primas yo estaba
demasiado flaca, lo que allí era bonito era tener buenas caderas y buenas
carnes, algo que para mí era como un problema de sobrepeso… y como
estas anécdotas, donde nos mirábamos como marcianas ellas a mí y yo a
ellas, podría contar mil historias, pero lo que más perpleja me dejaba era
que ellas aspiraban a casarse en pocos años en la forma en que lo hacían allí
(sin ni siquiera tener un tiempo para conocerse a ver qué tal funcionan
como pareja ni nada). Allí aprovechaban las fiestas de bodas para echarse el
ojo, luego el varón se lo contaba a su madre y si a esta le parecía buena
elección para su hijo lo hablaba con la madre de la chica, si ambas madres
llegaban a un acuerdo formalizaban después el compromiso y al poco
tiempo se casaban. Mis primas hablaban de estas cosas con tanta ilusión…
qué extraño me parecía todo eso. ¿Esa necesidad de casarse? ¿Y tan pronto?
¿Sin conocerse apenas? Para mí eso era como una salvajada, no lo podía
entender porque ni por el vuelo de la imaginación me pasaba ni siquiera la
idea de casarme, tenía por delante tantas otras cosas que hacer como hacer
la carrera y enfocar mi propia vida… ¿pero pensar en tener un marido? Así
funcionaban allí en esa sociedad, y ellas estaban felices así, igual que yo en
mi país, comprendí que tenían razón mis padres, si yo me hubiera criado allí
seguramente sería como ellas y las pegas entonces las hubiera puesto a la
forma de vida occidental.
Si el respeto hacia otras culturas no tenía por qué significar que perdiera
mi espíritu crítico, entonces rápidamente capté que no sería lógico ser
crítica solo con lo que me es más ajeno o lejano sino también con lo que me
es más cercano, lo que significaría también poner en cuarentena y revisar
constantemente hasta mi propia forma de pensar. Pensar es un proceso
complejo donde, por muy objetivos que queramos ser, nos influyen las
creencias, las emociones, la personalidad, la época en la que vives y el
entorno que tienes, si de verdad tenemos un espíritu crítico no deberíamos
tener problemas para revisar nuestras ideas sin apegarnos a ellas hasta tal
punto que nos hagan de venda en los ojos, porque en ese caso no
tendríamos espíritu crítico sino que seríamos como la adolescente replicante
que fui en su día, esa que en lugar de hacer una crítica constructiva y
respetuosa se limitaba a juzgar a los demás por ser diferentes.
Mis padres me enseñaron a respetar lo de aquí y lo de allí, pero también
a ser crítica con lo de aquí y con lo de allí, digamos que aprendí a tomar
más perspectiva, que nada es 100 % bueno o 100 % malo, que todo es
cuestionable y debatible, que cada cual tiene su camino y que cada época y
cada sociedad te hace ver la vida de una determinada forma, pero lo cierto
es que la verdad no es propiedad de nadie porque, para empezar, no existen
verdades absolutas.
Quizás el secreto de mis padres para que siempre se amaran por encima
de las diferencias residía en esa mezcla que me enseñaron: a ser críticos y
respetuosos a partes iguales tanto con lo propio como con lo ajeno, porque
si solo hubieran criticado lo ajeno y valorado lo propio aferrándose e
identificándose cada cual con sus propias ideas no hubieran podido
entenderse y mucho menos hubieran llegado a amarse como se amaron. Ahí
está la grandeza humana, digamos que en el idioma del corazón no existen
tantas diferencias entre unos seres humanos y otros.
Mi padre además ha sido un gran maestro para mí en esta profesión, era
un médico y una persona excepcional, y tenía algo muy especial: sabía
escuchar, nunca tenía prisa con sus pacientes porque su verdadera pasión
era ayudar a las personas y para ello ponía toda su conciencia en cada
persona, la medicina para él no era solo su profesión sino su manera de
entender la vida. Aunque es cierto que aquellos eran otros tiempos,
vivíamos en un pueblo y no había esa separación como hay ahora entre vida
personal y vida profesional. Cuando era pequeña y no existían los móviles
recuerdo que cualquier persona podía llamar a casa en cualquier momento
para preguntarle alguna cosa que le preocupara, cualquier persona podía
abordarlo por la calle, nunca lo escuché quejarse por esto, a él nunca le
molestaba la gente que necesitaba algo de él. Hoy sonaría bastante fuera de
lugar esto que voy a contar pero en aquellos tiempos todo era más
espontáneo y natural: cuando yo tenía vacaciones a veces me llevaba a su
consulta porque a mí me encantaba sentarme allí a su lado para ver cómo
trabajaba, nadie se molestaba por ello sino que además les hacía mucha
gracia a sus pacientes verme allí sentadita observándolo todo; me regalaban
caramelos, lápices y muchos achuchones, así tal y como lo cuento, el
trabajo para mi padre era como estar en familia, esa era la medicina que
practicaba él y la que yo vi de niña: una medicina con mucha ciencia pero
también con alma, una medicina que mira a la persona antes que al
paciente. Pero claro, hablamos de otra época y de una persona muy especial
como era mi padre, todo vocación y amor por lo que hacía, siempre con las
puertas abiertas para ayudar; después de todos los años que ya han pasado
desde su fallecimiento, todavía no pasa un solo día sin que alguien me hable
del maravilloso médico que era, de ese don especial que tenía para conectar
con la gente, muchas personas me dicen que solamente con escucharle ya se
curaban, qué importante es no desconectarnos de la parte más humana de
esta profesión, como ya decía el viejo aforismo médico: «si puedes curar,
cura; si no puedes curar, alivia; y si no puedes aliviar, consuela».
En los tiempos que corren, la medicina tal y como la vi representada en
mi padre ya no es la misma, no diré que antes era mejor que ahora ni que
ahora es mejor que antes, realmente cada sociedad y cada tiempo solo se
pueden juzgar desde lo que se conoce en ese momento, pero lo cierto es que
ninguna sociedad es perfecta, que hemos avanzado para bien en muchas
cosas, pero también hemos retrocedido en otras. Como todo, esto tendrá sus
puntos positivos y negativos, en este libro, entre otros temas que abordaré,
habrá una crítica extensa sobre muchos aspectos de nuestra sociedad y la
medicina moderna, y que por supuesto, por mucho que quiera mantener la
honestidad intelectual, y a pesar de que a veces parece que me expreso de
manera contundente, dejo claro antes de empezar que soy consciente de que
no poseo la verdad absoluta de nada, y que probablemente en unos años, si
volviera a escribir este libro, tendría mucho que cambiar y nuevas
conclusiones que aportar, si no fuera así resultaría preocupante porque
significaría que me he estancado y no habría aprendido nada más en esos
años.
 Durante mis horas de trabajo como ginecóloga escucho con
bastante frecuencia quejas de mujeres aludiendo a lo difícil o
lamentable que es el hecho de ser mujer refiriéndose a los procesos
naturales femeninos: la menstruación, el parto, el puerperio, la
menopausia, etc. «Todo nos toca a nosotras», «qué complicado es
ser mujer», «en la próxima vida preferiría ser hombre»…
 Además, es algo que se transmite de generación en generación, cuántas
veces habré escuchado como si de un drama se tratase «qué pena, a mi hija
le ha venido ya su primera regla» pero luego a la misma mujer, cuando se le
retira la regla, la oyes decir «qué pena, ya se me ha retirado la regla» como
si la regla fuera el peor de los males o como si la menopausia fuera una
enfermedad o una especie de ocaso de la feminidad o de la misma vida. No
faltan las frases típicas del lenguaje coloquial como «me he puesto mala»
en lugar de «me ha bajado la regla» o frases que maldicen nuestras
hormonas o nuestras etapas vitales como «no hay quien te aguante, seguro
que te ha bajado la regla» y si tienes más de cuarenta años, «¿qué te pasa
hoy? seguro que estás menopáusica». ¿De verdad que estamos tan mal
hechas las mujeres? ¿O se trata de una construcción cultural? ¿Qué hay de
biológico y de cultural en esto?
Luego está el otro extremo: aceptar como normal procesos que no son
normales como el hecho de que duela la regla: «hija, es normal que te duela
la regla, a mí me dolía y a mi madre también», esta normalización del dolor
es tan habitual que si a alguna mujer se le ocurre decir un día que no puede
ir al trabajo por un dolor menstrual nadie lo va a entender, enseguida la
tacharán de «floja», porque claro, «que duela la regla es de lo más normal».
Y además, esta normalización es un lastre para quienes no les queda otra
que aguantar estigmatizadas y en silencio algunas enfermedades que pueden
llegar a ser tremendamente invalidantes como es la endometriosis 1 , una de
las enfermedades invisibles, de hecho casi el 50 % de las mujeres que
padecen endometriosis tardan una media de 8 años desde que inician sus
síntomas de dolor hasta que son diagnosticadas. Ya explicaremos cómo la
medicina moderna contribuye a la invisibilización de muchos aspectos
relacionados con la salud femenina por su tendencia tecnocientífica y
androcéntrica. Bajo el modelo biomédico actual con mucha alegría se
consideran las quejas de las mujeres como procesos psicosomáticos, y así,
cuando una mujer refiere síntomas como determinados dolores o el estar
excesivamente cansada sin ninguna explicación posible (obviamente si ha
corrido una maratón sí tendría explicación), con relativa frecuencia antes de
buscar si la causa de los síntomas derivan de algún problema físico (como
una anemia o un hipotiroidismo), de entrada se da por hecho que es por el
estrés o que tiene ansiedad o depresión, y así tantas mujeres acaban
tratándose con psicofármacos innecesariamente. Por supuesto que no niego
que existan problemas de la esfera psíquica que se pueden somatizar, pero
lo más lógico sería descartar primero las causas físicas , y si no
encontramos nada, entonces podremos considerar otros diagnósticos como
puedan ser la ansiedad o la depresión; aunque esa es otra: el auge de
etiquetar como enfermedades aspectos cotidianos que para nada son
patológicos, lo que llamamos la psiquiatrización de la vida. La
psiquiatrización de la vida consiste en tratar con psicofármacos situaciones
de la vida cotidiana que provocan tristeza, angustia, duelo o estrés, en lugar
de utilizar otras alternativas que puedan ayudar a aliviar las dolencias u
otras herramientas que trabajan la raíz del problema como la psicoterapia.
Este fenómeno social se ceba más especialmente con las mujeres (que
consumen tres veces más psicofármacos que los hombres). En gran medida,
esta excesiva forma de etiquetarlo todo como enfermedad mental es fruto de
no considerar a las personas más allá del modelo biomédico, el cuerpo se
estudia separado en especialidades y supraespecialidades perdiéndose la
visión del ser humano como un todo y obviándose la interconexión de los
aspectos psicosociales de la salud y la enfermedad.
El miedo por falta de autoconocimiento de la propia anatomía o
fisiología básica es algo que veo casi a diario en las consultas, cuando
acuden algunas mujeres con ansiedad y muy alarmadas por algo que les
pasa -nada anormal-, «me he tocado una cosa muy rara, no sé si es algo
malo» y a lo mejor lo que han tocado es su cérvix o una simple carúncula
del himen, otras porque se han notado «algo» en la vulva y tienen miedo a
mirarse lo que puedan tener entre las piernas, sí, pánico a mirarse hasta un
simple granito que les ha salido en la vulva y prefieren ir a una consulta
para que les diga la ginecóloga si esto es normal o no, en cambio si ese
mismo granito está en la piel de la cara o el brazo no le dan la más mínima
importancia, como si la piel de la vulva fuera otra cosa, ¡con la vulva hemos
topado! Otras veces acuden a la consulta mujeres preocupadas por pequeñas
variantes del ciclo menstrual que no tienen la más mínima importancia, o
porque no saben si se han dejado un tampón dentro de la vagina y no se
atreven a comprobarlo ellas mismas creyendo erróneamente que no van a
saber encontrarlo o que se les pueda llegar a ir «demasiado para adentro».
Y es innegable que vivimos en una sociedad en la que gozamos de
muchísimas más ventajas y más comodidades que nuestros ancestros, no
vamos a negar lo que hemos ganado bienestar y calidad de vida, pero
tampoco podemos negar todo lo que hemos perdido. Constituimos una
sociedad más miedosa y solitaria que nunca, la cohesión social y las redes
de apoyo cada vez son más débiles. Hay un imperativo de anular las mal
llamadas «emociones negativas» pues parece que tengamos que ser felices
por obligación, anestesiándonos a base de consumismo, además, es una
sociedad que nos bombardea por todos lados de estereotipos, que niega el
envejecimiento y la muerte, a lo que se suma la fe ciega en los avances
tecnocientíficos. Y cómo no hablar del problema de la contaminación
ambiental, y del daño que ello ejerce en toda la cadena trófica y por
supuesto en nuestra salud. En el ámbito de la asistencia sanitaria, asistimos
a lo que se denomina la medicalización de la vida, de manera que muchos
procesos naturales de la vida son vistos como si fueran enfermedades que
han de tratarse médicamente, lo que nos hace perder autonomía en la
gestión y autorregulación natural de nuestros cuerpos. Mucha gente cree
que cuantas más pruebas, controles e intervenciones médicas mejor para su
salud, pero no es así, pues tan malo es el déficit de asistencia médica como
el exceso, de hecho, los excesivos controles e intervenciones médicas
innecesarias generan perjudiciales cascadas de intervenciones,
sobrediagnósticos y sobretratamientos, generando finalmente más daños
que beneficios. Y esto no quiere decir que tengamos que rechazar los
avances de la medicina, claro que no, sino que estos sean bien utilizados a
nuestro favor, para que la balanza de riesgos-beneficios esté más a favor de
los beneficios que de los riesgos y para ello es necesario basarnos en las
máximas evidencias científicas disponibles sin olvidar, por supuesto, el
principio de autonomía del paciente.
 La medicina no es solo ciencia, es todo un arte que integra ciencia y
humanismo, porque no somos robots, si así fuera sería suficiente con que
solo fuera ciencia. Como seres humanos que somos tenemos formas de
enfermar y de sanar aún más complejas que en el resto del reino animal, por
eso, además de la biología, influyen muchos otros factores: lo que
pensamos, lo que sentimos, lo que creemos, lo que creamos, la cultura en la
que vivimos, la educación recibida, las formas de crianza, el ambiente que
nos rodea,… la integración de todo ello conforma ese todo que somos, es
por eso que no a todo el mundo le sirven los mismos tratamientos aun
teniendo la misma enfermedad, de ahí viene la frase de «no existen
enfermedades sino enfermos». Así que la medicina no es un simple saber
científico-técnico, y aunque la tecnociencia nos lleva hacia ello no
deberíamos perder el arte ni el humanismo.
Hoy, en la era de la información, la relación médico-paciente está
cambiando. Tradicionalmente antes el médico, basándose en el principio de
beneficencia (esto es, hacer el bien para el paciente), decidía todo sin contar
con el paciente y este se iba a su casa con su tratamiento sin rechistar. Este
modelo de atención paternalista era lo normal, y ha sido así desde nada
menos que desde la Antigua Grecia. No ha sido hasta el último cuarto del
siglo XX cuando se comenzó a reconocer el necesario principio de
autonomía del paciente (que consiste en respetar la capacidad de decisión
del paciente, su derecho a que se respete su voluntad en sus decisiones
sobre su propia salud). Quizás por ser más reciente el principio de
autonomía todavía nos quede bastante de esa tendencia paternalista, pero
esto está cambiando y lo cierto es que cada vez más personas quieren tomar
parte activa y saber más de sus cuerpos, de su salud, saber qué pueden hacer
para cuidarse, qué opciones existen para tratar su dolencia, desean
informarse bien para tomar sus propias decisiones, y hasta han surgido
cientos de asociaciones de pacientes para todo tipo de enfermedades con la
finalidad de apoyar, informar, visibilizar, divulgar… Por eso la
comunicación médico-paciente, más que nunca, es todo un arte donde no
solamente hay que tener en cuenta los aspectos puramente biomédicos sino
que además hemos de escuchar, informar, acompañar las personas en todo
ese proceso de tomar decisiones informadas y donde en todo momento sea
el centro de la atención médica sin perder de vista los aspectos
biopsicosociales.
Hablaremos también de sexualidad femenina, de los misterios del
orgasmo femenino, del punto G, del squirting , etc. Nos creemos que en los
tiempos que corren ya no tenemos tabúes, evidentemente no tenemos los
mismos que tenían nuestras abuelas pero sí otros nuevos, lo único que pasa
es que los tabúes en lo referente a la sexualidad y los procesos femeninos
han cambiado; diferentes, sí, pero vienen de la misma raíz: de la falta de
autoconocimiento mezclado con la construcción social de estereotipos
donde, como siempre, se nos dice a las mujeres cómo tenemos que sentir,
cómo tenemos que ser, cómo debemos comportarnos,...
En este libro se pretende dar una visión de los procesos femeninos de
una forma sencilla y cercana desde una perspectiva no solamente biológica
sino biopsicosocial para conocer mejor nuestro cuerpo y nuestra mente con
sus procesos y sus funciones en las distintas etapas de la vida, hablaremos
también de educación sexual, analizaremos qué está fallando en la
actualidad para que, a pesar de estar en la era de la información tan
accesible, nos encontremos sin embargo con tantísima desinformación en
las nuevas generaciones de adolescentes. Comprender cómo funciona
nuestro cuerpo, sus procesos, integrar los aspectos biopsicosociales,
analizar de forma crítica cómo nos afecta la sociedad y el contexto en el que
vivimos, nos permitirá vivirnos con más placer, más poder sobre nosotras
mismas y más saludables, sin culpas ni miedos, sin complejos ni tabúes
innecesarios.
También veremos cómo muchos problemas ginecológicos pueden
abordarse saliendo un poco más allá de la ginecología pura y dura, a través
de otras disciplinas de forma transversal y, explicado de forma sencilla,
veremos cómo por ejemplo la infección vaginal de repetición se puede
beneficiar de un abordaje en el que se tenga en cuenta el equilibrio
inmunológico que a su vez depende del equilibrio de la microbiota
intestinal y vaginal, veremos cómo múltiples enfermedades ginecológicas
pueden deberse al desequilibrio hormonal en favor de los estrógenos junto
con una tendencia hacia un estado proinflamatorio, hablaremos de algunas
nociones de nutrición que podrían servir para fomentar hábitos saludables y
la prevención de enfermedades.
Analizaremos el porqué de la importancia de los aspectos psicosociales y
la perspectiva de género en las enfermedades de las mujeres. Abordaremos
la sexualidad en las diferentes etapas de la vida, de la maternidad, del
vínculo madre-bebé, también hablaremos de la depresión postparto y del
duelo gestacional. En una parte del libro utilizaremos dos disciplinas
científicas relativamente recientes: las neurociencias y epigenética, que nos
ayudarán a entender la unidad cuerpo-mente y la salud desde el comienzo
de la vida en el útero materno.
Como ves, además de vaginas, son muy variados los temas que se
abordarán en este libro donde se solapará muchas veces lo estudiado a lo
largo de mi vida con mi experiencia en lo personal y en lo profesional: mi
experiencia como mujer, como paciente y como ginecóloga; y de lo
estudiado, aparte de la formación reglada que recibí (en la carrera, los libros
y el entorno académico) aparecerá mucho de lo que estudié buceando por
mi cuenta por otros recovecos dentro de las ciencias y las humanidades (con
un espíritu crítico sobre cuestiones que actualmente imperan dentro del
discurso establecido). Por supuesto, habrá mucho también de lo que he
aprendido de la gente, en primer lugar de mi gran maestro que fue mi padre,
un médico que nunca perdió esa mezcla de ciencia, arte y humanismo que
tiene la medicina. Hoy sigo aprendiendo de la gente cada día; tengo a mi
familia, a mi marido y mis cuatro pequeñas grandes maestras que son mis
hijas, también a mis amigas y, cómo no, a mis pacientes, muchas de ellas no
pueden ni imaginar todo lo que he me han enseñado en el tiempo
compartido durante mi trabajo como ginecóloga, es increíble todo lo que se
puede aprender cuando nos abrimos a escuchar de verdad a las personas.
Aunque es cierto que utilizaré muchas evidencias científicas a lo largo
de este libro, no pretendo escribir un libro de ciencias, sino, como ya he
dicho, habrá una mezcla entre mi visión personal y profesional, que para
nada son verdades absolutas (¿existe tal cosa?), intentando mantener la
coherencia a veces con un pie dentro de las ciencias y el otro dentro de las
humanidades, a veces con una mano en un plano más racional y con la otra
en un plano más vivencial. Y aunque en ninguna parte existen verdades
absolutas porque todo es matizable y debatible, sí podemos aproximarnos a
ellas, pero para eso hay algo que no puede faltar nunca: la honestidad.
Honestidad para ver con ojos bien abiertos las verdades que nos gustan y las
que no nos gustan tanto porque molestan o porque duelen, pensar con
honestidad a veces no es fácil porque implica tirarse piedras contra el
propio tejado. Quizá por nuestro instinto de supervivencia prefiramos vivir
creyendo que poseemos verdades absolutas e inamovibles, quizá a veces
nos volvemos dogmáticos para mantenernos en el statu quo, quizá por
miedo a salirnos de lo establecido, a recibir represalias o a que nos tachen
de locos y nos condenen al ostracismo.
Si algo importante he aprendido a lo largo de mi vida es que cuanto más
sé, me doy cuenta de que menos sé y que no quiero convencer a nadie de
nada, porque tengo muy claro que lo que hoy es verdad puede que mañana
no lo sea. Las ciencias de la salud constantemente arrojan verdades
transitorias hasta que sale un nuevo estudio mejor diseñado que contradice
al anterior, así es la ciencia. Pero las verdades se escurren entre los dedos
especialmente cuando se intentan meter dentro de un pack ideológico, o una
moda, o cuando nos interesa no saber (para sobrevivir en esta sociedad que
hemos creado). Entiendo que cada cual tiene su camino, en esta era de la
información donde cada vez resulta más arduo distinguir qué es verdad y
qué no, qué es ciencia y qué es creencia… pero pienso que es aún más
difícil el mantener la honestidad en estos tiempos que corren. Ahí dejo eso.

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 La autoridad,
los techos de cristal
y ciencia contra creencia

Vivimos en unos tiempos convulsos donde la información nos

bombardea por todas partes y lo que hoy es verdad mañana es
mentira, consideramos que hace mucho que salimos de las
cavernas, decimos que ya salimos de la superstición y defendemos a
capa y espada la razón. Pero pensar racionalmente no deja de ser
un proceso complejo que, queramos o no, está influenciado por las
experiencias, las ideas, los sentimientos, las creencias, los intereses
o las modas. Pensar racionalmente no implica pensar
correctamente, también podemos hacerlo mal.
 Igualmente nos influye mucho más de lo que imaginamos la autoridad a
la hora de considerar un discurso racional como verdadero o no, a lo largo
de la historia todos los científicos que aportaron grandes cambios de
paradigmas fueron considerados como locos al principio, y hasta que no
hubiera alguna autoridad reconocida que apoyara esa nueva realidad no la
considerábamos como verdadera. La autoridad puede ser una persona (un
científico, un militar,…), un colectivo (comité científico, una
corporación…), una religión, etc. Los seres humanos, además de creer en lo
que consideramos como una autoridad, somos muy obedientes a ella, y así
lo demostró Stanley Milgram con su experimento en los años 60. El
experimento Milgram consistía en un simulacro en el que unos sujetos
hacían el papel de científicos y otros el papel de falsos participantes, a estos
últimos se les colocaba unos electrodos en su cuerpo a través de los cuales
recibirían descargas eléctricas (también falsas); a los participantes de
verdad (los que no sabían nada de que se trataba de un simulacro) se les
hacía creer que estaban colaborando con un estudio en el que querían
descubrir cuánto dolor podían soportar las personas, entonces ellos tenían
que ir subiendo la intensidad de las descargas eléctricas hasta saber qué
cantidad de descarga podían aguantar aquellos participantes; se les dijo que
para ello tendrían que ir obedeciendo las órdenes de los científicos
(autoridad), que les irían dando indicaciones para que fueran subiendo la
intensidad eléctrica. Los falsos científicos iban pidiendo a los colaboradores
que fueran subiendo cada vez más la intensidad y los falsos participantes
del estudio iban gritando cada vez más fuerte como si el dolor fuera real, los
gritos de dolor parecían insoportables, pero los científicos pedían a los
colaboradores que siguieran aumentando la descarga eléctrica, y aunque los
participantes veían que aquellas personas se retorcían del dolor, la autoridad
se impuso a los imperativos morales de los participantes de dañar a otros.
Es decir, a pesar de ser conscientes de que estaban causando un dolor
extremo, no dejaron de obedecer las órdenes de los científicos cuando les
pedían que siguieran aumentando dicha intensidad. La extrema buena
voluntad de los adultos de aceptar casi cualquier requerimiento ordenado
por la autoridad constituyó el principal descubrimiento de este estudio, lo
que daría explicación a lo que hicieron cientos de militares que perpetraron
el holocausto Nazi, los sujetos que cometieron aquellos crímenes atroces
contra la humanidad decían que ellos solo «cumplían órdenes», entendían
que su deber era ese, el de cumplir con lo que le pedía la autoridad, la
obediencia a la autoridad estaba por encima de la moral de uno mismo.
Sabiendo hasta qué punto nos influencia la autoridad a los seres
humanos, podemos explicarnos otras muchas cosas que suceden en la vida
cotidiana o en la vida profesional que para nada son desdeñables;
tradicionalmente en la historia de la humanidad la autoridad siempre había
sido un territorio eminentemente masculino, de hecho el trabajo de
muchísimas mujeres que destacaron a lo largo de la historia fue silenciado y
sus méritos trasladados a hombres. La autoridad siempre había sido hombre
(y si tenía barba gris mejor), y todavía hoy cualquier mujer (y más si es
joven) que trabaje en algún puesto de responsabilidad conoce perfectamente
este hándicap de ser mujer. Cualquiera de las mujeres que nos dedicamos a
la medicina (sobre todo cuando hemos sido más jóvenes) teníamos que
demostrar el doble que nuestros compañeros varones para ser igualmente
consideradas, muchas veces los pacientes han desconfiado de nosotras nada
más vernos sin conocernos de nada solo por el hecho de ser mujeres, en
nuestra profesión afortunadamente la cosa está cambiando mucho en los
últimos tiempos, aunque todavía queda bastante camino por delante para
tener la misma consideración que nuestros compañeros varones. Y esto no
solamente pasa en el ámbito de la medicina sino en la mayoría de los
trabajos.

Veamos como ejemplo la selección a ciegas de

profesionales para las orquestas: la Orquesta Sinfónica de
Boston fue pionera en esta forma de seleccionar, ya que
todos sus músicos eran hombres hasta que en 1952 decidieron
 seleccionar a los profesionales a través de audiciones a
ciegas para que los seleccionadores no supieran si quien
tocaba el instrumento era un hombre o una mujer, en el
proceso de selección cada candidato tocaba el instrumento
tras una cortina y además ponían una alfombra para no
reconocer a las mujeres por los chasquidos de los tacones,
de esta manera valorarían exclusivamente la profesionalidad
sin que les influyera el género de la persona, y así fue
como comenzaron a contratar a más mujeres en la orquesta,
esta idea se extendió al resto de EEUU y de este modo
pasaron a multiplicarse por cuatro el porcentaje de mujeres
en las orquestas.

También reconocemos como autoridad ciertos hospitales de prestigio,

sociedades, corporaciones o comités científicos de renombre. No es lo
mismo que una persona apoye una nueva teoría a que sea una autoridad
científica con una trayectoria reconocida. Da la casualidad de que, en el día
de hoy, escribiendo estas líneas, me llega la noticia de que un hospital de
prestigio como es La Paz de Madrid será el primer hospital que abordará el
problema del intestino permeable. He dado un salto de alegría, y me acordé
de que, dos años atrás, cuando hablé en mi blog del Dr. Fasano y su teoría
del intestino permeable lo hice con más miedo que vergüenza (a pesar de
que ya había varios trabajos científicos publicados sobre ello), porque
cuando desde la ciencia se lanza una nueva hipótesis que pueda generar un
cambio de paradigma importante, lo que ocurre es que hay muchísima gente
que lo primero que hace es rechazarlo sin ni siquiera molestarse en leer y
contrastar la información y lo peor es que la gente más dogmática
rápidamente te tacha de loca. Aunque poner en cuarentena las novedades
que surgen en el mundo científico no está nada mal, ya que creer a pies
juntillas todo lo que sale nuevo por el hecho de serlo tampoco es de
personas muy críticas que digamos, pero de ahí a pasar a rechazarlo todo
sin estudiar ni contrastar nada y decir cosas como «esto siempre lo hemos
hecho de esta manera y nos va bien así» o «esto es una nueva moda»
tampoco resulta una actitud muy científica. Ni creernos todo de entrada por
ser novedad ni echar para atrás todo lo nuevo porque sí sin contrastar nada,
y mucho menos emitir juicios de valor contra algo que desconoces
completamente. Muchos trabajos científicos que lanzan nuevas hipótesis, a
pesar de estar bien diseñados, tardan varios años hasta que llegan a calar en
la comunidad científica más dogmática a no ser que alguna entidad de
prestigio (autoridad) se pronuncie y entonces la cosa cambia más
rápidamente, porque lo que mejor funciona no es tener una actitud crítica
sino creer directamente lo que dice una autoridad (ya sea una sociedad
científica o un hospital o profesionales bien considerados en el mundo
académico). Más adelante hablaré del intestino permeable, pero hace un par
de años, si sacabas el tema, podían acusarte de pseudocientífica o bruja o
qué sé yo, ahora ya podré hablar abiertamente de esto sin tener que poner
cuatrocientos artículos de bibliografía para justificarlo todo, gracias a que
una autoridad reconocida como es el Hospital de la Paz se ha pronunciado
abiertamente sobre este asunto.
Algo parecido pasa dentro de algunos colectivos cuando se habla de la
necesaria humanización del nacimiento, en algunas ocasiones me han
tachado de perroflauta cuando he hecho alguna autocrítica (en la que por
supuesto me incluyo) sobre la necesidad de que deberíamos respetar las
recomendaciones de la OMS, que nada menos que desde la declaración de
Fortaleza en 1985 hasta hoy no ha dejado de instarnos a los profesionales a
cambiar muchas rutinas hospitalarias e intervenciones innecesarias que
deshumanizan la asistencia y generan más daños que beneficios en el
nacimiento. Por supuesto que las intervenciones médicas pueden ser
necesarias y salvar vidas, ¡faltaría más!, pero cuando estas son innecesarias
generan más daños que beneficios. Bien es cierto que las cosas van
cambiando pero a un ritmo demasiado lento ¡que ya ha llovido desde 1985!
Pero resulta que ¡la OMS es una autoridad! Entonces… ¿por qué no
hacemos caso a las recomendaciones de la OMS? Porque los avances
tecnocientíficos que pueden salvar vidas se sistematizaron aplicándose para
todos los partos; con la idea de mejorar más los resultados perinatales se
aplicaron para los de bajo riesgo con la creencia de que así salvaríamos más
vidas, y aunque después la evidencia científica ha demostrado que el
innecesario intervencionismo médico en el parto de bajo riesgo trae más
daños que beneficios, ahora parece difícil cambiar las rutinas que ya llevan
tantos años institucionalizadas, porque lo que más nos cuesta en este mundo
es liberarnos de una creencia y de una rutina, y aquí hay creencia y rutina,
todavía creemos (aunque sea por la inercia) que a mayor intervención
médica mejores resultados.
Existen múltiples trabajos publicados con sólidas evidencias científicas
donde se demuestra que los partos de bajo riesgo, cuando son asistidos por
matronas, tienen mejores resultados perinatales (tanto para la madre como
para el bebé) que aquellos asistidos por ginecólogos (oye, que soy
ginecóloga y esta verdad me escuece por la parte que me toca, pero es así),
es decir: en los partos de bajo riesgo cuanto menos intervencionismo
médico mejores son los resultados. Pero he ahí la cuestión: ciencia contra
creencia, se cree más en la tecnociencia que en la evidencia científica. Para
cambiar el paradigma de atención al nacimiento adaptándonos a las
recomendaciones de la OMS no solamente se requiere de un cambio a nivel
hospitalario, sino de toda la sociedad entera, pues el mito del progreso y la
confianza excesiva en los avances tecnocientíficos es algo que nos afecta a
todos. Además, aunque los profesionales realicemos correctamente nuestro
trabajo, si sucede algo negativo es muy habitual que se busque la culpa en
el acto médico, es como si no se pudiera entender que las cosas a veces
puedan complicarse tanto y se preguntan que «cómo habiendo tantos
avances ocurran ciertos males», como si la medicina pudiera resolverlo
todo, por eso la medicina defensiva está tan en auge: es esa forma de
trabajar guiada por el miedo y que consiste en realizar más intervenciones y
más pruebas médicas de las necesarias por miedo a la denuncia. La
obstetricia es una de las especialidades médicas con más demandas
judiciales. Nada más comenzar la residencia ya me aconsejó un ginecólogo
muy mayor que «siempre es mejor que te denuncien por una cesárea de más
que por una cesárea de menos», porque parece ser que cuanto mayor
intervencionismo médico hagamos se considera que mejor hemos realizado
nuestro trabajo (aunque a medida que hay más conciencia de los daños del
innecesario intervencionismo médico se van viendo cada vez más denuncias
por lo contrario: por esas intervenciones de más). Ante este panorama en el
que estamos inmersos, pareciera que la relación médico-paciente esté
secuestrada por el miedo.

La ciencia en manos de otros intereses

Cuando dentro de la ciencia existen fuertes intereses creados (políticos o

económicos)… ¡mal negocio! La autoridad financiera es demasiado
todopoderosa, y cuando hay un fuerte interés financiero para sostener un
determinado paradigma científico erróneo, se ha visto cómo el engaño
puede perpetuarse durante muchísimo tiempo, incluso décadas, como
hemos visto con lo que ha pasado recientemente en el campo de la
nutrición. Los resultados de los trabajos dentro de la ciencia de la nutrición
han ido cambiando muchísimo, es algo muy normal, ya que si por algo se
caracteriza la ciencia es que al salir nuevos estudios mejor diseñados estos
pueden contradecir otros estudios previos, pero eso es una cosa y otra bien
distinta es mantener intencionadamente una mentira solo para el beneficio
del mercado. En el campo de la nutrición, antes se le echaba la culpa de
todos los males de la salud (obesidad, diabetes, hipertensión…) a las grasas
1 , y la industria comenzó a fabricar productos con 0 % de materia grasa por

doquier, y ahora sabemos que el problema tan generalizado de obesidad y

enfermedades cardiometabólicas no era por el consumo de las grasas sino
por el abuso del consumo de azúcares y de alimentos procesados. Y hasta
hace nada no se ha descubierto la trama que hubo detrás para mantener en
la guerra contra las grasas y no contra los azúcares. Los estudios que se
hicieron para culpar a las grasas (y no a los azúcares) de las enfermedades
cardiometabólicas recibieron una fuerte financiación de la industria
azucarera, en cambio, los trabajos que claramente señalaban al azúcar como
el mayor responsable de los elevados niveles de grasa en sangre
(favoreciendo gran cantidad de enfermedades) fueron ocultados por la
misma industria en 1965, estos tejemanejes de la azucarera han salido a la
luz nada menos que cinco décadas después, y todo gracias a un equipo de
investigadores de la Universidad de California en San Francisco que lo
hicieron público en la revista Plos Biology en el año 2017.
 Hoy en día vemos cómo la compañía Coca Cola financia importantes
congresos internacionales de nutrición, también financia a un gran número
de fundaciones y sociedades médicas, dicen que para nada esto genera
conflictos de intereses en el mundo científico, ¿pero es eso posible? Porque
no es casual que se hayan realizado últimamente tantas tareas
propagandísticas por parte de la compañía Coca Cola para confundir a la
población y todo ello haciendo uso de la ciencia, financiando estudios que
ponen el foco del problema tan generalizado de la obesidad en la falta de
ejercicio físico, y así lo han publicado en grandes titulares a bombo y
platillo para distraernos del problema de los azúcares, vamos, que según
ellos el problema de la obesidad no se debe a las dietas y al excesivo
consumo de azúcar, sino al sedentarismo: el caso es esquivar el problema
generalizado del elevado consumo de azúcar en la población y tirar balones
fuera. Es incongruente esta asociación entre ciencia de la nutrición y
empresas que venden alimentación basura, indudablemente esto afecta de
un modo u otro a la investigación científica, aunque sea a través de formas
más sutiles como cambiando el foco de atención y haciendo propaganda
tendenciosa utilizando esos estudios que no afectan a sus intereses. La
industria de la alimentación infantil también hace lo suyo, ya vimos en 2015
cómo varios nutricionistas denunciaron que unas galletas con forma de
dinosaurios fueran avaladas por la Asociación Española de Pediatría, en la
web de la asociación podías ver la publicidad de estas galletas, en la caja de
galletas veías el sello de la Asociación y el eslogan era «trabajamos juntos
por la alimentación infantil», estamos hablando de unas galletas de una
calidad nutricional pésima, hechas con harinas refinadas, aceite de palma y
con nada menos que un 21 % de azúcares, pura bollería industrial con el
flamante sello de la Asociación Española de Pediatría, todo un mensaje
confuso como si fuera un producto recomendado por los pediatras.

Dos caminitos

A pesar de que estamos en la era de la información, muchas veces es

difícil acceder a información no sesgada por los intereses relacionados con
la economía y el poder, y tienes que dedicar demasiadas horas para
encontrar trabajos que normalmente nunca nos llegan a través de
organismos oficiales como la universidad, congresos, la residencia MIR,
etc. Siempre se dice que los médicos estudiamos toda la vida, es cierto, pero
a veces da la sensación de que hay dos caminitos diferentes a través de los
cuales nos llega la ciencia: es como si hubiera por un lado una ciencia que
viene solita a nuestras manos sin buscarla y por otro otra ciencia que, si no
la buscas activamente, ni te enteras de que existe.

♦ En el caminito fácil están generalmente todos los trabajos científicos que

nos llegan a través de la industria farmacéutica, todas las publicaciones
sobre cualquier nuevo producto nos llegan solitas sin buscarlas, a veces
son trabajos bien hechos, pero otras veces son trabajos con evidencias
científicas poco sólidas, aunque da igual, nos los presentan de una
manera bonita, que entre bien por los ojos, luego está en ti si quieres
mirar esos trabajos para contrastar la información (cosa que no siempre
puedes hacer con toda la cantidad de información que nos llega) o si
pasas a la cuestión de fe de si te lo quieres creer o no. Digo que nos los
presentan de forma bonita porque es impresionante el derroche en
imagen y marketing cada vez que te muestran un producto nuevo: mucha
fotografía bonita, muchos gráficos de colores, muchos eslóganes y frases
bonitas, mucho merchandising (bolígrafos, libretitas… con el nombre
del producto)… El trabajo científico que hay detrás queda reducido a
una presentación bonita, y aunque es cierto que ha de haber algún
trabajo científico detrás, este puede que esté incluso mal diseñado o
cargado de sesgos, y al final si no tienes tiempo para leerlo, lo que te
queda es una presentación bonita cargada de promesas, estas estrategias
funcionan igual que la publicidad. No quiero decir que esto siempre sea
así, se puede tener interés por vender un producto y que además este sea
bueno y tenga un soporte científico detrás que perfectamente lo avale,
pero hay que saber diferenciar que una cosa es la ciencia y otra es
utilizar de forma engañosa la mala ciencia para vender lo que interesa,
esto ya deja de ser ciencia, sin embargo lo chocante es ver a gente que
defienda a capa y espada la evidencia científica y que tienen su guerra
 particular contra las pseudociencias, pero que a su vez no luchan con la
misma vehemencia contra esta mala ciencia que a menudo encontramos
financiada por los intereses políticos y/o económicos, es más, a veces
hasta apoyan esta mala ciencia y son capaces de tachar de
pseudocientíficos a quienes no se dejan engañar por esta mala ciencia
que puede ser cualquier cosa pero sin ninguna evidencia científica
sólida.
♦ Luego está el otro caminito de la ciencia, a través del cual apenas nos
llega nada de información a no ser que te dediques a buscar por tu cuenta
y le eches horas a la tarea. Así por ejemplo, si sale un estudio sobre los
beneficios para la salud del piel con piel madre-bebé tras el nacimiento,
este tarda mucho más tiempo en llegar a nuestras manos, y ya no digo
nada del tiempo que tarda en instaurarse algo así (aun siendo algo tan
sencillo) en la práctica hospitalaria habitual (la OMS lleva desde los
años ochenta recomendando el piel con piel y hasta hace nada no se ha
empezado a poner en práctica en los hospitales), está claro que no va a
venir nadie a nuestra consulta a presentarnos un trabajo de este tipo ni
nos va a llegar un mail a nuestro correo por arte de magia
informándonos con la misma insistencia con la que se nos informa de la
existencia de un nuevo fármaco. Siguiendo con ese caminito de la
ciencia que no nos llega (a no ser que pase mucho tiempo o que la
busquemos activamente), ahí encontraríamos todos los trabajos que
tengan que ver con los autocuidados que fomentan una buena salud:
tipos de alimentación para mejorar la evolución de una enfermedad, el
influjo de los aspectos psicosociales, el impacto ambiental, etc., todos
estos estudios científicos que no tengan detrás algún producto para
vender no nos llegan, y estamos tan acostumbrados a la medicalización
de la vida que en cuanto se te ocurre exponer algunos aspectos que se
salgan de ese paradigma medicalizador y plantear la existencia de otras
pautas menos medicalizadoras, señalar la necesidad de humanizar… no
te libras de que cierto sector dogmático y prepotente te tache de
pseudocientífica, ¡aunque no te hayas salido de la evidencia científica!
 Especialización y supraespecialización

En la medicina moderna se ha ido evolucionando hacia una

especialización cada vez mayor, y así por ejemplo, ya no es suficiente con
ser traumatólogo sino que además mejor ser traumatólogo especializado en
hombro, esto está fenomenal si tienes un problema de hombro pero cuando
esta forma de supraespecialización se lleva a todos los ámbitos del saber
poco a poco vamos reduciéndonos a un área cada vez más pequeña del
conocimiento, esto significa que vamos sabiendo cada vez más de una parte
cada vez más pequeña, y a veces, puede suponer perder una perspectiva
más global del problema. Recuerdo una anécdota real que me contaron que
viene al caso, había un cardiólogo que ponía el fonendo en su paciente para
escuchar el corazón, y en el área de piel sobre la que apoyaba su fonendo
había un melanoma maligno, vaya, que lo tenía delante de sus narices, pero
no se daba ni cuenta de la mala pinta que tenía aquella lesión, porque claro,
el especialista de la piel no es él sino el dermatólogo. Ni siquiera se dignó a
preguntar a su paciente si eso le había salido nuevo o si le había visto el
dermatólogo, porque como era cardiólogo no tenía nada que ver con aquello
ya que era un problema en la piel y no del corazón. Es una anécdota un
poco extrema, pero hacia esto vamos. Si estamos en un nivel tan elevado de
supraespecialización donde lo biológico lo hemos dividido tanto… ¿dónde
quedan entonces los aspectos psicosociales de la salud y la enfermedad? En
ocasiones hay pacientes con enfermedades que acaban en un arduo proceso
de ir de especialista en especialista y nadie les da solución porque cada cual
se limita a estudiar una pequeñísima parte de su problema, perdiendo la
perspectiva y a veces ni siquiera está claro cuál sería el especialista más
indicado para su padecimiento. A medida que la visión del ser humano está
más fragmentada, las personas dejan de verse como seres completos, y en
no pocas ocasiones la asistencia médica se convierte en arduas acciones
mecanicistas y parceladas, visitas a muchos especialistas y muchas pruebas
complementarias. Esto es un problema no de la medicina, es más global, de
hecho el saber cada vez está más dividido en cualquier área del
conocimiento humano, siendo la primera separación la que hay entre
ciencias y humanidades, y luego dentro de las ciencias cada vez es mayor la
especialización y supraespecialización, cosa que para patologías muy
concretas está muy bien, pero no podemos perder la visión global del ser
humano hasta el punto de contradecirnos unos especialistas a otros. Como
ejemplo de estas contradicciones se me viene a la cabeza un caso de una
paciente que tras su parto estaba muy deprimida, vino a mi consulta
llorando porque le estaba dando el pecho a su hijo y quería seguir
haciéndolo, sin embargo el psiquiatra le dijo que tenía que dejar de dar el
pecho para ponerle un tratamiento con antidepresivos, parece increíble, pero
el psiquiatra debía saber solo de lo suyo, no sabía algo tan importante como
que la lactancia materna ejerce un efecto protector para la depresión
postparto, y que, aun así, si tuviera que poner tratamiento hay
antidepresivos que pueden tomarse con la lactancia. No tuvo en cuenta ni
siquiera el deseo de esa mujer de seguir dando el pecho a su hijo (otra cosa
distinta sería que la mujer quisiera no darlo), y ni mucho menos pensó en
otras opciones como la derivación a psicoterapia, seguramente hasta
desconocía que existe incluso una especialidad dentro de la psicología que
es la psicología perinatal, de la cual podría beneficiarse esta mujer. La
especialización y supraespecialización bien utilizadas pueden ser muy
buenas, pero siempre que no perdamos la perspectiva, sepamos hasta dónde
podemos llegar y en qué momento es conveniente derivar a otro
especialista. No se trata de que tengamos que saber de todo, sino de conocer
que hay más opciones más allá del terreno acotado de la especialidad
propia, que existen otras especialidades que pueden sumar y no restar, sin
reducir las opciones únicamente a una pequeña parcela del saber que
controlamos.
Existe una banalización de los daños que supone la quiebra entre ciencia
y humanismo, como dice el filósofo y escritor Juan Pedro Viñuela
Rodríguez, al separar la ciencia del humanismo y la ética, se reduce la
medicina a un saber técnico y cientificista; la ciencia no es neutral por
naturaleza, está influenciada por factores sociales, culturales, políticos y
económicos: primero fue el distanciamiento entre ciencias y humanidades,
y después dentro de la ciencia cada vez se va dividiendo más el
conocimiento. La medicina se supone que era una mezcla de ciencia, arte y
humanismo, pero actualmente se reduce a un saber cada vez más técnico y
dividido, y más con los avances en las últimas décadas con la tecnociencia,
lo que nos aboca hacia un reduccionismo en nuestra forma de ver la salud y
la enfermedad. Ya lo dijo Ortega y Gasset: «es preciso que el hombre de
ciencia deje de ser un bárbaro que sabe mucho de una cosa».

Medicalización de la vida, tecnociencia, sobrediagnósticos e

infradiagnósticos

La alta tecnificación de la medicina actual y la supraespecialización van

de la mano de la medicalización de la vida. La patologización o
medicalización de la vida muestra los eventos vitales como si fueran
problemas de salud que hay que tratar médicamente, como por ejemplo el
duelo, la tristeza, estadios vitales como la menopausia, la vejez, etc.
Está muy extendida la errónea creencia de que a más número de pruebas
médicas mejor control de la salud y más prevenimos, y no es así: cada
medicamento, cada prueba médica, cada intervención tiene unas
indicaciones muy precisas respaldadas por la evidencia científica. Hay
gente que piensa «¿qué daño puede hacerme una simple prueba
diagnóstica?», pues bien, las pruebas diagnósticas que no tienen una
indicación respaldada por la evidencia científica pueden hacer daño desde
el momento en que puedan dar un falso positivo, esto es, dar positivo a la
enfermedad sin tenerla, lo que a menudo implica una cascada de más
pruebas e intervenciones que finalmente generan más daño que beneficio.
Tal es el problema de salud pública el que se plantea con el excesivo
intervencionismo y medicalización de la vida que se ha planteado un nuevo
nivel de prevención denominado prevención cuaternaria (término acuñado
por el médico belga Marc Jamoulle), que es un conjunto de medidas que
tratan de evitar o atenuar las posibles consecuencias perjudiciales sobre los
pacientes de los excesos de intervenciones médicas con el objetivo de evitar
hacer más daño que beneficio con los sobrediagnósticos y
sobretratamientos. Y es que a mayor grado de desarrollo tecnocientífico en
la sociedad, mayor riesgo de medicalización de la vida: ya en 1971 Julian
Tudor Hart enunció la ley de cuidados inversos que dice que la
disponibilidad de una buena atención médica varía de un modo
inversamente proporcional a la necesidad de la población asistida, es decir,
que a mayor necesidad de asistencia (países pobres) menor asistencia
sanitaria, y a menor necesidad (países ricos) mayor asistencia, de la cual
también puede derivar daños, como sucede en EE.UU donde la tercera
causa de muerte es la iatrogenia (iatrogenia es un daño en la salud
provocado por un acto médico: medicamento, procedimiento médico o
quirúrgico).
¿Por qué la tecnociencia mal utilizada nos hace sobrediagnosticar o
infradiagnosticar enfermedades? Para entenderlo primero hay que pararnos
a pensar cómo es el proceso que seguimos para llegar a un diagnóstico.
Ante una persona que consulta por algún problema de salud, siempre
partimos de una primera fase donde se evalúa la clínica del paciente (la
clínica son los síntomas y signos que presenta, por ejemplo: tos, cefalea,
amígdalas inflamadas…), a veces no es suficiente con esto y es necesario
pasar a una segunda parte para completar el estudio y poder llegar al
diagnóstico que consiste en la realización de pruebas complementarias (por
ejemplo: una analítica, una radiografía, etc.). La clínica (signos y síntomas)
se valoran a través de la anamnesis y exploración. La anamnesis es la
entrevista, consiste en escuchar todo lo que cuenta el paciente y se van
orientando las preguntas pertinentes para obtener la información que
necesitamos y encauzar la sospecha diagnóstica. Y la exploración son las
diferentes maniobras que realizamos para llegar al diagnóstico (por ejemplo
palpar el abdomen, hacer un tacto vaginal, observar las características del
flujo, etc.), no necesitamos ninguna máquina para evaluar la parte clínica ya
que tanto la anamnesis como la exploración básicamente dependen de
nuestros sentidos: escuchar, ver y tocar (a veces oler, y hace algunos siglos
también saborear como hacían para el diagnóstico de la diabetes probando
la orina, si era dulce se trataba de una diabetes mellitus, y si no tenía sabor
se trataba de una diabetes insípida, por suerte hoy no es necesario saborear
nada para hacer un diagnóstico). Después de esta parte clínica (anamnesis y
exploración) puede que tengamos el diagnóstico y no necesitemos hacer
ninguna prueba complementaria, pero a veces no es suficiente con esto y
entonces se realizan las pruebas complementarias (por ejemplo: analítica,
ecografía, cultivo de orina, TAC, etc.), que como su nombre indican
complementan a la parte clínica obtenida tras la anamnesis y exploración.
Cuando después de la clínica (anamnesis y exploración) necesitamos añadir
alguna/s prueba/s complementaria/s, es preciso realizar aquellas que
realmente sean necesarias, pues si hacemos pruebas innecesarias sin
ninguna indicación clínica por el simple hecho de pensar en los «por si
acaso» o en «cuantas más pruebas mejor», es más probable que causemos
más iatrogenia que otra cosa, así por ejemplo si a todas las personas que
tienen tos les hacemos una radiografía causaremos más daños que
beneficios (radiaciones, hallazgos radiológicos que no tienen repercusión
clínica pero que nos pongan en duda y entremos en una cascada de pruebas
e intervenciones…). La radiografía, como cualquier otra prueba
complementaria, tiene sus indicaciones precisas y solamente habría que
hacerla si además de tos existen otros datos clínicos que nos hagan
sospechar alguna patología que requiera de esta prueba de imagen para su
diagnóstico. Antiguamente los médicos tenían que ser muy buenos clínicos
porque no había tantos medios como tenemos ahora, y desarrollaban tan
buen «ojo clínico» que hasta de la expresión facial del paciente sacaban
información relevante para el diagnóstico, de hecho en los libros de
medicina antiguos contaban con todo un arsenal de dibujos describiendo las
expresiones faciales típicas de cada enfermedad. Ahora, en cambio, como
tenemos tantos avances tecnológicos a nuestro alcance a veces perdemos
algo de ese «ojo clínico» y en ocasiones nos guiamos demasiado por las
pruebas complementarias y menos por la clínica, perdiendo la perspectiva y
confundiendo diagnósticos. Recuerdo a un profesor de la facultad que nos
daba clases de radiodiagnóstico y nos enseñaba a interpretar las radiografías
y ecografías, y siempre nos decía: el paciente no es una prueba de imagen,
siempre hay que saber la clínica que hay detrás de la imagen, es imposible
dar un buen diagnóstico a base de pruebas complementarias sin saber nada
de los síntomas del paciente, entonces, en el examen ponía una radiografía
o una ecografía que acompañaba con un texto donde explicaba los síntomas
y signos del paciente para que pudiéramos dar nuestro diagnóstico.

La parte práctica de todo aquello que nos enseñaba este

profesor tuve la desgracia de aprenderla demasiado bien con
una experiencia muy amarga que viví años más tarde siendo
todavía médica residente, me quedó la lección grabada a
fuego para el resto de mi vida después de una experiencia
que tuve con la enfermedad de mi padre. Él comenzó a tener
muchos días seguidos malestar general con mucha fiebre y
sudoración de predominio nocturno, pasaban los días y la
cosa empezaba a ser preocupante, yo había terminado la
carrera hacía pocos años, estaba haciendo la residencia de
ginecología, pero la teoría de lo que estudié en la carrera
aún la tenía reciente y empecé a sospechar que aquello
pudiera tener un origen tumoral, él, que también era
médico, también lo sospechaba. Se hizo pruebas
complementarias en las que vimos que tenía los marcadores
tumorales muy elevados (mal asunto) y luego el TAC fue
demoledor: tenía ganglios alrededor de la cabeza del
páncreas y distribuidos por muchas otras zonas más. Los
ganglios comprimían sus vías biliares y por eso cada día su
piel estaba más amarilla (por el aumento de la
bilirrubina). No se me olvidará lo que sentenció el primer
cirujano que lo vio en el hospital donde mi padre estaba
ingresado para estudio, este hombre nos llevó a mi madre y
a mí a su despacho para informarnos, allí mismo se dirigió
a mí diciéndome: «tu padre tiene un cáncer de páncreas, se
ve claramente en el TAC, y como puedes ver, esos ganglios
no solo están alrededor del páncreas sino que se han
extendido ya por todas partes, y ya sabes que al estar tan
invadido por tal enfermedad se trata ya de un cáncer
inoperable». Yo, que no paraba de llorar, le decía «pero
ese es el diagnóstico que parece por la imagen del TAC, sin
embargo mi padre tiene una clínica de fiebre y sudor de
predominio nocturno, esa clínica es la típica del linfoma,
¿no podría ser que todos esos ganglios correspondan a un
linfoma aunque también estén distribuidos de esa forma tan
caprichosa alrededor del páncreas?», me respondió «es que
esta distribución de ganglios es muy característica en el
cáncer de páncreas, está clarísimo: es un cáncer de
páncreas», volví a insistirle muy nerviosa y medio
tartamudeando «ya, pero ¿y la clínica? es que… al tener
fiebre y sudoración nocturna… es tan propio eso del
linfoma…», ahí me miró muy serio y con cara de pocos
amigos, ya sin mucha paciencia repitió con un tono de voz
más alto, frío y contundente, parecía enfadado: «te he
dicho que lo que tiene tu padre es un cáncer de páncreas y
ya es inoperable, no lo vamos a operar, por su bien». Me
derrumbé. Aquello fue desgarrador, no solo lo que me dijo
sino la forma como me lo dijo, horrible, lo recuerdo como
un momento en mi vida verdaderamente traumático, más
adelante este incidente me hizo reflexionar muchísimo sobre
la responsabilidad que tenemos los profesionales cuando
tenemos que dar malas noticias, porque una equivocación la
tiene cualquiera, somos humanos, pero es imperdonable tener
esta actitud tan distante y fría ante una persona que está
completamente desprotegida y derrumbada, tenga o no tenga
la razón en lo que diga. Seguramente este cirujano no tuvo
esa intención de ser tan prepotente, quizá tuvo un mal día,
o estaba harto de dar diagnósticos de este tipo, pero a la
persona que recibe un mensaje así se le viene literalmente
el mundo encima, no se puede pasar como el que come pipas
por encima del dolor y la vulnerabilidad de la persona que
tienes delante recibiendo una noticia tan desgarradora.
Después de aquello yo seguí diciéndole a mi familia erre
que erre «yo creo que papá tiene un linfoma, tiene todos
los síntomas característicos, y los linfomas pueden
curarse». Mi madre y mi hermano pensaban que eran cosas
mías porque no quería aceptar la dura realidad de un cáncer
de páncreas avanzado que se llevaría a mi padre muy pronto,
y como yo acababa de terminar la carrera hacía pocos años…
¿cómo iba a saber yo más que aquel cirujano con tanta
experiencia? Pero no podían quedarse con la duda, ¿y si al
final la niña tiene razón y es un linfoma y estamos aquí
arriesgándonos a que fallezca al final por una obstrucción
biliar? Así que fuimos mi hermano y yo a otra ciudad con
sus pruebas complementarias, a hablar con otro cirujano que
nos recomendaron, le llevamos las pruebas de imagen y
analíticas y yo le expliqué la clínica de mi padre, pero
este cirujano al ver las imágenes del TAC también pensó
como opción más probable en un cáncer de páncreas, aunque
se abría más a la opción de que pudiera ser otra cosa, dijo
que le operaría para analizar muestras y resolverle la
obstrucción biliar. Salimos de allí, mi padre firmó el alta
voluntaria y a la mañana siguiente ya le estaban operando
en otro hospital. Yo no dejaba de recordar a aquel profesor
«no se puede diagnosticar solo con la prueba de imagen, el
paciente no es solo eso».

Una vez operaron a mi padre para resolver la obstrucción

biliar y una vez tomaron muestras para analizar esos
ganglios nos informaron, y… adivina cuál fue diagnóstico,
¡un linfoma! Un tipo de cáncer con muchas posibilidades de
 curación con la quimioterapia, nada que ver con el de
páncreas con el que tienes los días contados, menuda fiesta
tuvimos ese día, mi hermano mayor no paraba de repetir
«¡pero cómo es posible que mi hermana sea tan lista!», y mi
madre «ay lo que vale mi niña, la única que ha dicho que
era linfoma y al final la puñetera tenía razón». Para nada
fui tan lista, solo tuve en cuenta la clínica y tenía
reciente la teoría de la carrera, recordaba esos síntomas
del linfoma, en cambio los demás profesionales solo miraban
la imagen del TAC y la verdad es que era una imagen muy
sugestiva de cáncer de páncreas por esa distribución tan
caprichosa de los ganglios, pero al final fue un linfoma
que remitió con la quimioterapia y pudo vivir cinco años
más con nosotros y con muy buena calidad de vida,
desgraciadamente a los cinco años volvió el linfoma y no
tuvimos la misma suerte, aun así pudimos celebrar tenerlo
con nosotros cinco años más.

Además de los diagnósticos erróneos y los sobrediagnósticos, otras

veces justamente ocurre todo lo contrario: infradiagnosticamos. Esto sucede
cuando para poder sospechar la enfermedad en cuestión se requiere una
especial atención a la parte clínica (anamnesis y exploración). Para el
diagnóstico, como ya hemos dicho, lo primero siempre es la clínica y lo
segundo, si fuera necesario, las pruebas complementarias, así debe ser el
orden y nunca al revés. Para entender por qué a veces infradiagnosticamos
por culpa de la tecnociencia pondré como ejemplo una patología que afecta
a nada menos que a una de cada 10 mujeres: la endometriosis. Esta
enfermedad consiste en la presencia de tejido endometrial (el tejido que
recubre la capa más interna del útero) fuera de su sitio, lo que con el influjo
del ciclo hormonal cíclico induce una respuesta inflamatoria crónica en las
zonas donde se encuentra, los síntomas que produce esta enfermedad
dependen de la distribución de esos implantes de endometriosis y de la
profundidad con la que penetran en los tejidos afectados, de modo que si
hay un foco de endometriosis en el recto puede producir dolor al defecar, si
hay un foco en vejiga puede producir dolor al orinar... puede llegar a ser una
enfermedad muy invalidante que puede ocasionar un dolor intenso con la
regla, con las relaciones, dolor pélvico crónico,… Resulta que casi el 50 %
de estas mujeres desde que comienzan con los síntomas hasta ser
diagnosticadas tardan una media de 8 años, y en este tiempo padecen dolor
y mala calidad de vida en silencio con todo lo que todo ello supone en todas
las parcelas de su vida. ¿Qué pasa con estas mujeres para tal retraso en el
diagnóstico? Pues lo que sucede es que infradiagnosticamos por saltarnos la
parte clínica del asunto: no hay anamnesis porque no se les escucha a las
mujeres cuando se quejan, en cuanto dicen «me duele la regla» se les dice
«eso es normal» o si dicen que les duelen las relaciones se les dice «quizá
sea por estrés», o lo que es peor, «quizá no estés bien con tu pareja». Si a
estas pacientes se les hace una ecografía ginecológica básica sin más y en
esta prueba complementaria la paciente tiene la «suerte» de tener una
endometriosis que cursa con unos quistes en los ovarios característicos
denominados endometriomas será diagnosticada su enfermedad, pero hay
endometriosis profundas que no cursan con endometriomas y que pueden
generar mucho dolor y mala calidad de vida, y sin embargo, pueden pasar
desapercibidas en una ecografía ginecológica básica. El drama de estas
pacientes es que después de no ser escuchadas y de una ecografía donde se
ven útero y ovarios normales se les dice «está todo bien, no tienes ninguna
patología ginecológica», entonces se van a casa y siguen con su calvario.
Como podemos ver en este ejemplo que expongo de la endometriosis,
nuevamente se está poniendo por encima de la clínica (los síntomas que
refiere la paciente) la prueba complementaria (ecografía), es decir, la
ecografía básica es lo único que se da por válido y de lo demás nada: no se
le escucha, no se le hace anamnesis, se le quita importancia al dolor,
tampoco se le explora adecuadamente, y directamente lo que dice la
ecografía básica –en la que no se ve nada anormal- es lo que zanja el
diagnóstico de «todo está bien».
En la endometriosis, al saltarnos la clínica y no escuchar qué nos dice la
paciente, no podemos sospechar la enfermedad, y si no la sospechamos
difícilmente la diagnosticaremos. En cambio, si nos enfocamos en la parte
clínica: escuchar bien a la paciente todos los síntomas que refiere, preguntar
qué tipo de dolor tiene, si cede o no con analgésicos clásicos, cómo se
distribuye, en qué momentos del ciclo aparece, si se acompaña de otros
dolores como dolor con las relaciones, al orinar, al defecar, si todos esos
dolores empeoran con la regla…, y después de la anamnesis se explora bien
la distribución del dolor, si hay puntos gatillo, etc., en este caso podríamos
tener la sospecha clínica de endometriosis, y si luego en la ecografía no se
viera nada, no nos conformaríamos con esta prueba complementaria sino
que seguiríamos dando los pasos que sean necesarios hasta llegar a tener un
diagnóstico del porqué de ese dolor, pero no la mandaríamos a casa
diciéndole que no tiene nada dejando que pasen años y años padeciendo
dolor y sin un diagnóstico y tratamiento adecuados. La endometriosis puede
dar un impacto muy negativo en la calidad de vida pero también existen
endometriosis asintomáticas, en estas no pasa nada si no se diagnostican
mientras no den síntomas, pero como tengas un pequeño endometrioma,
aunque sea completamente asintomático como se ve perfectamente en la
ecografía, te llevarás el diagnóstico; en cambio, las endometriosis profundas
que cursan con poca expresión ecográfica son las que tardan años y años en
ser diagnosticadas a pesar de lo dolorosas que son, y todo por no escuchar a
las pacientes y por normalizar el dolor femenino.
Los excesos de los avances tecnocientíficos, en definitiva, nos llevan al
sobrediagnóstico de enfermedades que dependan de pruebas
complementarias para su diagnóstico y al infradiagnóstico de enfermedades
que dependan de la clínica para ser diagnosticadas.

Los sesgos de género

En el ejemplo de la endometriosis que expuse en el punto anterior hay

un sesgo clínico a la hora de diagnosticar, esto es, que se obvia la clínica de
la enfermedad, pero también hay otro sesgo: el sesgo de género. Cuando
una mujer se queja de algún dolor no se le da la misma importancia que a
un hombre. Si un hombre tiene dolor de testículos se le busca la causa
física. Si una mujer se queja de dolor de ovarios lo primero que se hace es
quitarle importancia o achacarlo a algo psicosomático: «nada, seguro que es
que estás estresada», «será que estés angustiada por algo», «bueno, que
duela la regla es normal, «no te preocupes que no es nada», etc. Este sesgo
de género pasa con muchos acontecimientos o enfermedades que pueden
causar mucho sufrimiento en las mujeres como la endometriosis, el
síndrome de ovarios poliquísticos, la depresión postparto, el parto
traumático, una lactancia complicada, el duelo gestacional… a menudo
estas mujeres sufren por no ser escuchadas, no se les informa bien,
permaneciendo en la incertidumbre de no saber qué les pasa, ni qué
opciones tienen a su alcance para resolver su problema. Necesitamos una
atención sanitaria que integre el enfoque biopsicosocial y de género, que
escuche a las pacientes, que busque el problema real para poner a su
disposición todas las herramientas disponibles explicando los riesgos y
beneficios de cada opción, para que, lejos de la infantilización de las
mujeres, cada cual pueda decidir de qué manera quiere enfocar su salud
aplicando el inalienable principio de autonomía de la paciente. Pero por la
medicina tan parcelada que tenemos, la carga asistencial y los sesgos
clínicos y de género a menudo las mujeres son más invisibilizadas y sufren
en silencio. Por eso no es de extrañar la cantidad de asociaciones que han
aflorado en los últimos años que tratan de visibilizar, acompañar, informar y
solicitar una mejor atención sanitaria y/o social frente algunos problemas
que afectan a las mujeres, hay grupos de apoyo y asociaciones relacionados
con el duelo gestacional, asociaciones de lactancia, asociaciones de
endometriosis, de síndrome de ovarios poliquísticos, de protección de los
derechos del nacimiento, etc. y todo porque sus dificultades, el sufrimiento
y/o problemas de salud no están siendo correctamente atendidos por el
sistema sanitario, de manera que muchas de las mujeres acaban encontrando
más herramientas y apoyo en estas asociaciones de mujeres que en la
asistencia sanitaria oficial. Muchas otras enfermedades no ginecológicas a
menudo también son mal diagnosticadas en las mujeres por la condición de
ser mujer, por ejemplo la anemia ferropénica o un hipotiroidismo subclínico
(el hipotiroidismo subclínico puede dar sintomatología también): como
producen síntomas de excesivo cansancio, se etiqueta a muchas de estas
pacientes con demasiada facilidad con diagnósticos de depresión o
ansiedad, y en vez de tomar hierro o el fármaco para el hipotiroidismo
acaban derivadas a psiquiatría y tomando ansiolíticos o antidepresivos.

La primera mujer directora los Institutos de Salud de

Estados Unidos, Patricia Healy, cardióloga, bautizó con el
nombre de síndrome de Yentl al hecho de que la probabilidad
de que una mujer no reciba tratamiento adecuado para una
enfermedad cardiovascular es mucho mayor que para un hombre
porque en la enfermedad cardiovascular se ha seguido
siempre un modelo masculino: en los ensayos clínicos las
mujeres apenas están representadas, las conclusiones que se
sacan en los ensayos (donde apenas hay representación
femenina) se aplican tanto a hombres como a mujeres,
además, los síntomas que se desarrollan en el infarto
suelen ser diferentes por sexos, pero de esto apenas hay
trabajos publicados que distingan las enfermedades
cardiovasculares por sexos tomándose como modelo de
referencia siempre el comportamiento de la enfermedad en el
hombre, lo que tiene como consecuencia el retraso en el
diagnóstico de la enfermedad cardiovascular en la mujer y
el aumento de probabilidad de morir por esta causa con
respecto a un hombre.

Vivimos en una sociedad de culto a la juventud y a la belleza, que niega

el envejecimiento, la muerte, la ciclicidad de la mujer y que promueve
como ideal femenino un modelo inalcanzable, el de una mujer lineal que
nunca cambia, por eso procesos naturales como la regla, el embarazo, el
parto, la menopausia, a menudo son tratados más como procesos
patológicos que como procesos naturales.
En resumen, por un lado se invisibilizan muchas enfermedades de la
mujer y por otro lado existe una patologización de los procesos femeninos.
 La ciencia, la pseudociencia y el cientificismo

Cuando salen nuevos estudios que pueden ocasionar un gran cambio de

paradigma en la forma de entender la enfermedad, a veces surge la
confusión entre si se trata de una conclusión válida o no. Hay quienes
apelan a que todo lo que diga un estudio científico es verdad absoluta y en
el otro extremo están quienes dicen «esto siempre lo hemos hecho así y
funciona» y de entrada acusan de pseudocientífico a todo aquel estudio
nuevo que se salga del paradigma actual en el que se mueven. Luego,
cuando hablamos de evidencia científica, a veces nos liamos, podemos por
ejemplo decir: hay evidencia científica para creer que esto es así, pero otra
persona puede perfectamente decir lo contrario apelando también a la
evidencia científica porque hay otro estudio que dice otra cosa. Por eso,
para no perdernos, conviene recordar qué es ciencia, qué son los niveles de
evidencia científica, qué es cientificismo y qué es pseudociencia.
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) comenzó como
un movimiento para mejorar la calidad clínica; en los años sesenta comenzó
a cuestionarse la falta de consenso y gran variabilidad en las decisiones y
prácticas médicas. El desempeño de la actividad médica no debe basarse en
creencias, ni en rutinas que ni se cuestionan, ni en sacar conclusiones
generales a partir de experiencias clínicas aisladas o de estudios científicos
mal diseñados. La práctica médica debe tener rigor científico, de esta
necesidad surge el concepto de la MBE que se define como un proceso
cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el
ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para ello, se requiere la utilización
concienzuda, juiciosa y explícita de la mejor información científica
disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los
pacientes. El concepto fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadá y en 1992 fue publicado en la revista JAMA en un
artículo titulado: Evidence -based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine . La finalidad de la MBE es aportar más ciencia al
arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información
científica para la práctica médica. Porque no valen las creencias, no vale
con creer que un tratamiento funciona o que una práctica clínica es correcta
solo por el hecho de que «esto siempre se ha hecho así», lo que vale en la
MBE es lo que está científicamente contrastado y demostrado. Y no es
suficiente con que un estudio apoya tal cosa o tal otra, sino que además la
MBE establece una escala de clasificación jerárquica de la información
científica disponible; a partir de esta escala (hay varios tipos de escalas pero
todas son muy parecidas) se establecen las recomendaciones respecto a la
adopción de un determinado procedimiento. Esto significa que cuando
hablamos de evidencia científica hay que tener en cuenta que existen
diferentes niveles de evidencia, ya que no todos los estudios son iguales
(hay unos mejor diseñados que otros). En la escala de niveles de evidencia
científica se establece como nivel más alto de evidencia los metaanálisis
(que son los grandes estudios con muestras poblacionales enormes) y el
nivel más bajo de evidencia científica son las opiniones de un comité de
expertos o bien la experiencia clínica de una autoridad respetada. Por eso,
en realidad, cuando decimos que algo tiene evidencia científica porque lo
dice una autoridad, en realidad, estaríamos en el nivel más bajo de
evidencia. En cambio si digo que tomo una decisión clínica determinada
porque me baso en las recomendaciones sacadas de un metaanálisis estaría
tomando la mejor decisión según la MBE. Ahora bien, puede haber un
metaanálisis con unas conclusiones y después más adelante puede salir otro
nuevo metaanálisis con conclusiones diferentes o incluso contrarias al
anterior, porque así es la ciencia: verdades que pueden dejar de serlo en
cuanto otro estudio mejor diseñado contradiga al anterior.
 Escala de evidencias científicas.

¿Entonces es la ciencia igual a verdad absoluta? Pues evidentemente, no.

¿Y en qué se diferencia de las pseudociencias? Pues en que la ciencia utiliza
lo que llamamos el método científico, que es una forma de investigación
basada en lo empírico (experiencia) y en la medición, y que tiene dos
características: la reproductibilidad (capacidad de poder repetir el
experimento por cualquier persona) y la refutabilidad (puede ser susceptible
de ser falsada), por ello las verdades científicas no son verdades absolutas e
inamovibles, por eso el dogmatismo es totalmente opuesto a la ciencia, el
saber científico siempre está abierto a nuevos cambios, de hecho muchos
actos médicos que hacíamos antes y que se consideraban completamente
adecuados, en cambio hoy, después de otros nuevos estudios mejor
diseñados, se consideran totalmente erróneos. La ciencia no es cuestión de
fe sino de aplicar el método científico y de demostrar, y no debería tener
problemas con tirar al cubo de la basura cualquier cosa que anteriormente
se demostró como verdad siempre y cuando un nuevo estudio de mayor
evidencia científica así lo demuestre.
 Pseudociencias y cientificismo . Las pseudociencias son
creencias o afirmaciones que se presentan como científicas
pero sin seguir el método científico, con lo cual las
conclusiones que sostienen no son ni reproductibles ni
refutables, y esto nada tiene que ver con la ciencia, más
bien con la fe, los dogmas o las creencias.
Pero luego está el otro extremo: el cientificismo. El
cientificismo es llevar la ciencia al extremo de creer en
ella como única verdad (esto es básicamente contrario a la
ciencia). Las consecuencias del cientificismo son:

♦ Si solo es verdad lo que científicamente se demuestra, lo que no está

estudiado ni siquiera existe.

♦ Hay muchos de los aspectos humanos que pertenecen al terreno de lo

experienciable que son difíciles de medir y cuantificar.

Como la ciencia no es neutral y muchos fenómenos no van a ser

investigados por falta de financiación o porque sencillamente no interesa,
sucede que hay personas con enfermedades raras como la sensibilidad
química múltiple cuya patología ni siquiera está reconocida solo porque no
hay apenas estudios publicados.
Por eso el cientificismo es una visión reduccionista del saber humano,
porque no todo es medible y porque acaba excluyendo otros puntos de vista
eliminando la dimensión psicológica de la experiencia u otros saberes
humanísticos como las ciencias sociales, la ética, la filosofía, la historia, la
literatura,… El cientificismo no deja de ser una consecuencia más de esa
separación entre ciencias y humanidades, y en la medicina conduce a la
pérdida del arte y el humanismo.
Ni en las pseudociencias ni en el cientificismo, incluso ni en la
mismísima ciencia existen verdades absolutas.
Dentro de la ciencia los estudios avanzan en la dirección que sirva a los
intereses políticos y económicos, y estos intereses por desgracia también
llegan hasta a la propia OMS ya que en la actualidad recibe importante
financiación de la industria farmacéutica, lo cual afecta a las decisiones que
toman para realizar sus estrategias de salud pública. En palabras del propio
exdirector del Programa Mundial de Medicamentos, Germán Velásquez, en
los medios: «la OMS funciona a favor de intereses privados porque ha
sufrido un proceso de privatización».

Dentro de la especialización, ¿es posible integrar la ciencia, el

arte y el humanismo?

No es raro encontrar ideologías que utilicen erróneamente conceptos

científicos, pero también hemos visto algunos casos donde ocurre
justamente lo contrario: científicos cuyos trabajos han supuesto un gran
avance para la ciencia que después han manifestado opiniones de gran
impacto social sin ningún respaldo de la evidencia científica, como es el
caso del padre de la genética molecular actual y premio Nobel James
Watson, uno de los descubridores de la estructura del ADN, que hizo en
varias ocasiones declaraciones racistas y sexistas utilizando a la genética
para justificar sus ideas (cosa que no tiene nada que ver con la ciencia),
afortunadamente no ha encontrado ningún apoyo a estas declaraciones
dentro de la comunidad científica.
El saber se extiende más allá de lo que cada cual conocemos, es más,
nunca se sabe lo suficiente y a mayor sabiduría más grande debería ser la
humildad. Ser muy científico no implica perder el humanismo, como dijo
Jung: «conozca todas las teorías, domine todas las técnicas, pero al tocar un
alma humana sea apenas otra alma humana».
El sufrimiento humano no es algo que compete al campo exclusivamente
científico, no podemos tratar a las personas solamente a base de evidencias
científicas. Imaginemos que una embarazada va a una consulta de
ginecología y resulta que ha abortado, ¿sería lógico considerar su aborto
como un mero producto a tratar que ha de expulsarse de su útero? Ante
todo, hay toda una experiencia de una persona que sufre porque ha perdido
a su bebé y no un producto, habrá después un duelo por la pérdida, y si bien
ha de tratarse la parte ginecológica del asunto, no se puede pasar por alto su
experiencia de dolor. Y esto no significa que aparte de ginecóloga ahora
tenga que ser psicóloga, claro que no, simplemente debo no perderme en lo
exclusivamente biológico para, al menos, no añadir más sufrimiento a su
duelo (ya hablaremos más adelante en este libro del duelo gestacional y
perinatal). En una embarazada que estaba feliz con su gestación, después de
una noticia así, si no tengo en cuenta su sufrimiento y solo me limito a
transmitirle las opciones médicas para tratar su aborto sin más, sin darle
tiempo para atender correctamente a sus preguntas e inquietudes, sin validar
sus emociones diciéndole frases tan inapropiadas como «anda, que no es
para tanto», minimizando su sufrimiento «no pasa nada, ya tendrás más»,…
entonces, por muy bien que actúe técnicamente desde el punto de vista
biomédico tratando la parte médica de su problema, estaría a la vez
perjudicándole como persona, en su proceso de elaboración del duelo, en
este caso podría estar actuando con mucha ciencia médica pero sin arte ni
humanismo, por eso no es posible una buena praxis solo a base de ciencia,
por muy bien que se enfoque la parte científica del problema en cuestión.
Recordando aquello que me ocurrió con aquel profesional que dijo que mi
padre tenía un cáncer de páncreas, lo peor no fue su error en el diagnóstico
(somos seres humanos y podemos equivocarnos), sino la forma tan carente
de humanismo con la que nos trató. El error en el diagnóstico se hubiera
acabado por resolver, hubiéramos olvidado al final todo eso, pero
desgraciadamente el trato deshumanizado fue lo que nos dejó marcados, y
no digo que ese cirujano sea una persona mala ni mucho menos, a lo mejor
tuvo un mal día, no lo sé porque no lo conozco de nada, y seguramente que
yo misma habré cometido muchos errores como ese, pero eso no quita la
necesidad de pararnos para hacerlo consciente, hacer autocrítica, abrir los
ojos y darnos cuenta de lo importante que es evitar esa separación entre
ciencia y humanismo.
Volviendo al ejemplo del aborto, cuando un duelo gestacional se
convierte en patológico, aunque yo no sea psicóloga, sí puedo darme cuenta
de que a la paciente puede servirle de ayuda el recibir psicoterapia o acudir
a un grupo de apoyo, puedo hablarle de que existe una especialidad dentro
de la psicología llamada psicología perinatal por si lo necesitara en algún
momento. Lo que quiero decir con esto es que la especialización y
supraespecialización, cuando están bien enfocadas, puede ser algo muy
positivo, como por ejemplo este caso en que derivo a una mujer a
psicoterapia perinatal (una especialidad dentro de la psicología), pero si nos
perdemos en la especialización propia sin conocer que existen otros
enfoques puede ser muy empobrecedor.
La especialización y supraespecialización son buenas siempre que
tengan esa apertura y se combinen bien los diferentes enfoques sin perder la
perspectiva del ser humano como un ser biopsicosocial, porque esta forma
de verlo incluiría la sensatez de derivar en su momento oportuno a otro
especialista en caso necesario. Y esa apertura no implicaría una mayor
medicalización sino una optimización de los recursos y una asistencia de
mayor calidad porque da respuesta a las necesidades de la persona. Si un
duelo comienza a ser patológico cualquier médico podría hacer tres cosas:
ignorarlo, recetarle antidepresivos o recomendar psicoterapia (y mejor si es
psicología perinatal), lo lógico sería empezar por la psicoterapia, que es un
enfoque más especializado pero a su vez más desmedicalizador. Podría
poner mil ejemplos sobre lo beneficioso que sería integrar la
multidisciplinariedad de enfoques para muchas patologías. Creo que
especializarse en un área concreta dentro de la salud no implica perder la
perspectiva de que el ser humano es un todo, que no somos solo biología y
que existen otras especialidades que pueden complementarse y sumar a la
hora de tratar el sufrimiento humano.
La endometriosis, como ya hemos dicho, puede dar un impacto
brutalmente negativo en la calidad de vida, y justamente donde mejores
resultados se alcanzan en el tratamiento de esta enfermedad es en las
unidades multidisciplinares en las que se integran varias disciplinas
diferentes porque todas suman beneficios para las pacientes, en esas
unidades cuentan con ginecólogos, fisioterapeutas, nutricionistas,
psicoterapeutas, digestivos, urólogos…
Por tanto, especialización y supraespecialización sí pueden aportar
muchísimo bien, pero con apertura, teniendo en cuenta las sinergias en lo
multidisciplinar, siempre sumando y no reduciendo al ser humano, siempre
que no nos limite a verlo todo desde una parte demasiado reduccionista o
medicalizadora y siempre que no perdamos la equilibrada combinación
entre ciencia, arte y humanismo.

La información es poder. Sobre las medias verdades que

arrojan información tendenciosa

Dentro de esta nueva religión que es el cientificismo, de forma oficial

desde el poder político y económico, a menudo se utilizan formas
engañosas de comunicar que transmiten ciertos miedos innecesarios a la
población.
En los programas de prevención, o en las consultas, unas veces por falta
de tiempo, otras veces por dificultades en la comunicación, otras por
propaganda tendenciosa sujeta a intereses políticos y económicos, se puede
utilizar la información científica de tal forma que incluso sin mentir se
puede cambiar totalmente la comprensión del mensaje. Hay que saber
manejar la materia de estadística para entender la información y no nos la
cuelen. Voy a poner algunos ejemplos en los que daré la misma información
pero dicha de diferente forma, de manera que parece que digo cosas muy
distintas. Veamos.

Ejemplo 1.
LOS ANTICONCEPTIVOS Y EL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

Los anticonceptivos hormonales combinados pueden tener muy diversos

efectos adversos, no es necesario enumerarlos porque en cualquier ficha
técnica puedes verlo; también, bien utilizados tienen sus beneficios, como
todo, tienen sus pros y sus contras. Una mujer que los utiliza debe conocer
lo que gana y lo que pierde para tomar su propia decisión de si le compensa
o no la balanza riesgos-beneficios (como con cualquier otro fármaco). Entre
los posibles efectos secundarios, entre los más graves están los
tromboembolismos. Puedes encontrar de todo, informaciones que
sobreestiman el riesgo y todo lo contrario. Incluso se puede decir la verdad
y parecer que dices cosas muy diferentes, voy a utilizar la información de
anticonceptivos hormonales combinados y el riesgo de tromboembolismo y
voy a decir las dos veces lo mismo pero contado de dos formas distintas,
simplemente para que veas cómo en una información parece que el riesgo
es elevadísimo y en la otra parece que es un riesgo mucho más asumible:
♦ INFORMACIÓN 1: Los anticonceptivos hormonales combinados multiplican por cinco el
riesgo de padecer un tromboembolismo.

♦ INFORMACIÓN 2: Si un grupo de mujeres no toma anticonceptivos hormonales

combinados y otro sí lo toma, en el primer grupo una mujer de cada 100. 000 sufrirá
tromboembolismo, en el segundo caso 5 de cada 100.000 tendrá tromboembolismo.

En ambos casos he dicho la misma verdad. Solo que he utilizado

términos relativos en el caso 1 y términos absolutos en el 2. ¿Son
recomendables los anticonceptivos? ¿No recomendables? Pues ni sí ni no,
depende de cada circunstancia, como ya hemos dicho, de la balanza riesgos-
beneficios de la paciente, pero lo que sí sé es que es nuestra labor como
sanitarios decir la información de la forma más aséptica posible para que
sea la paciente la que decida qué riesgos y beneficios desea asumir, porque
está claro que lo que para una persona es asumible para otra puede no serlo.
Esto pasa con todo, casi siempre hay varias opciones terapéuticas para
una misma enfermedad, ¿cuál es la mejor opción? Pues la que cada cual
decida (esto es el principio de autonomía) una vez informada de los pros y
contras de todas las herramientas que tiene a su alcance para solucionar su
problema, y por supuesto lo suyo es tener toda la información bien
explicada y de la forma más objetiva posible (que hasta con estadísticas
podemos dar informaciones a medias). Aun así, como ya sabemos, las
verdades absolutas no existen (ni siquiera en la ciencia).

Ejemplo 2.
LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA CON MAMOGRAFÍAS DE CRIBADO

Pongamos otro ejemplo de estadística básica para que te des cuenta de lo

importante que es saber movernos con los números. Ahora vuelvo a decir
las dos veces la misma verdad en los dos textos que pondré a continuación,
este tema es bastante más polémico: las mamografías de cribado bienales en
mujeres sanas entre 50 a 60 años para un diagnóstico precoz. El diagnóstico
precoz consiste en aplicar periódicamente y de manera sistemática a una
población de riesgo una prueba diagnóstica (a lo cual se denomina prueba
de cribado) para detectar una enfermedad potencialmente grave antes de
que dé síntomas con el objetivo de disminuir la mortalidad por esa causa.
En el caso que hablamos a continuación la prueba de cribado sería la
mamografía cada dos años y la enfermedad grave que se quiere diagnosticar
en mujeres sanas antes de que se inicien los síntomas sería el cáncer de
mama, el objetivo sería disminuir la mortalidad por esta causa.
Actualmente hay campañas de prevención del cáncer de mama con
mamografías de cribado en varios países del mundo, en algunos ponen la
edad de inicio del cribado a partir de los 40 años y en otros se comienza a
otra edad, el corte de edad se ha ido cambiando con el tiempo en algunos
lugares, recuerdo que hace muchos años en España se recomendaba a partir
de los 40, luego cambiamos a los 50 años, aunque en algunas comunidades
autónomas tienen campañas que las recomiendan a partir de los 45 años.
Ahora voy a poner dos textos y será exactamente la misma información
la que daré en ambos, solo que en el primer caso voy a utilizar términos
relativos y en el segundo caso voy a utilizar términos absolutos y parece
que no tiene nada que ver una información con otra. Por supuesto hablo de
las mamografías de cribado, es decir, mamografías bienales en mujeres
sanas y sin antecedentes de riesgo elevado (no de las mamografías que
hacemos por haber tocado un bulto o sospechar algo), y lo que digo en cada
texto no lo digo yo, sino que lo extraigo textualmente de un metaanálisis de
la Cochrane que cualquier persona puede comprobar en internet, como se
trata de un metaanálisis estamos hablando desde la evidencia científica más
alta que hay. Ahí van los dos textos (ambos extraídos de la Cochrane) 2 :

Información 1:
Las mamografías bienales durante 10 años en mujeres a partir de 50 años
disminuyen en un 20 % la mortalidad por cáncer de mama. En un 30 %
puede ocasionar sobrediagnóstico y sobretratamiento.
 Información 2:
De cada 2 000 mujeres cribadas con mamografías bienales durante 10
años, en lugar de morir 5 mujeres por cáncer de mama morirán 4. Es decir,
de cada 2 000 mujeres con mamografías bienales durante 10 años solo una
con cáncer de mama prolongará su vida. Y 10 mujeres sanas, que no se
hubieran diagnosticado si no se les hubiera realizado el cribaje
(screening), se diagnosticarán como pacientes con cáncer de mama y
recibirán tratamiento innecesariamente.

Las conclusiones que la Cochrane saca de su metaanálisis de las

mamografías de cribado lo añado textualmente tal y como lo expresa: «no
está claro si el cribaje (screening) presenta más beneficios que daños. Las
mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) deben
estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños».
En cambio, aunque la autoridad científica Cochrane dice esto, desde el
poder político y económico se mantiene el discurso de que gracias a las
mamografías se salvan innumerables vidas, no se informa en las campañas
de prevención absolutamente nada sobre el riesgo nada despreciable de ser
una de esas mujeres que pueden ser sobrediagnosticadas y sobretratadas,
que por cada muerte evitada habrá 10 que recibirán tratamiento
innecesariamente con todos sus efectos adversos y todo el miedo de por
vida que conlleva ser tratada como enferma de cáncer. Lo dramático es que
estas 10 pacientes que nunca hubieran muerto de cáncer de mama se están
contabilizando como supervivientes del cáncer de mama cuando en realidad
no lo son porque de no haberse tratado no hubieran muerto nunca de cáncer
de mama. ¿Cómo 10 mujeres pueden tener un cáncer que no las hubiera
matado nunca? La respuesta es que existen con muchísima frecuencia
cánceres en tejidos como en la mama, la próstata y la tiroides que
permanecen toda la vida silentes, esto es, que no llegan a extenderse nunca
y no son mortales, pero el inconveniente es que cuando se analizan no se
pueden distinguir de los que sí evolucionan y matan, por eso cuando se
diagnostican lo lógico es no jugársela y tratarlos, esto es lo que les pasa a
esas 10 mujeres de las que hablamos de cada 2 000 cribadas, que nunca
hubieran muerto de ese cáncer, por eso cuanto más amplios son los
programas de cribado, cuantas más mujeres se realicen cribado más
cantidad de falsas supervivientes del cáncer de mama se van generando, y
de ahí, se sigue engordando la creencia de la gran cantidad de mujeres que
tienen cáncer y que gracias al cribado sobrevivieron. También hay otras
mujeres que, aunque se diagnostiquen en la mamografía de cribado, no
hubieran prolongado más su vida que si se hubieran diagnosticado en el
momento en que clínicamente se comienza a palpar la tumoración, es decir,
que con o sin mamografía de cribado su pronóstico hubiera sido el mismo,
en estos casos tampoco la mamografía habría salvado la vida. Repetimos:
estadísticamente solo una de cada 2 000 cribadas bienalmente durante 10
años va a prolongar su vida y 10 serán sobrediagnosticadas y sobretratadas,
por lo que diagnosticar más número de casos no es sinónimo de salvar más
número de vidas. Otra cosa de la que tampoco se habla nada es de los
riesgos de radiar la mama con esta técnica.
Entonces ¿son recomendables las mamografías de cribado? No seré yo
quien responda sí o no, ahí están los números y es cuestión de que cada cual
valore si el vaso está medio lleno o medio vacío. ¿Cómo posicionarme en
un sí o un no? Si esto es lo que hoy arroja este metaanálisis de la Cochrane,
¿quién sabe si mañana no cambia porque salga otro mejor diseñado y que
sea otro el resultado? Solamente expondré la lectura tan radicalmente
opuesta que hacen dos países en cuanto a la estrategia de salud pública en la
prevención de cáncer de mama: uno porque ha retirado la campaña de
mamografías en mujeres sanas y otro porque está en el extremo opuesto y
llega a establecer que las mamografías son obligatorias:

♦ Uno es Suiza, en este país se ha retirado la campaña de prevención de

mamografías bienales en mujeres sanas, porque con los números que
hemos expuesto de la Cochrane consideran que los riesgos de la
mamografía en mujeres sanas superan a los beneficios obtenidos,
reservándose la mamografía solo como prueba complementaria para los
casos en los que realmente exista alguna sospecha clínica o riesgo
elevado de padecer esta enfermedad.
♦ En cambio en el otro extremo opuesto está Uruguay, donde
sobreestiman tendenciosamente los beneficios e infravaloran los
perjuicios. Su política de prevención ha llegado incluso a violar los
derechos individuales de las uruguayas por aplicar la obligatoriedad de
las mamografías periódicas para cumplimentar un «carné de salud» que
ha de actualizarse si quieren mantener su puesto de trabajo tanto en el
sector público como privado. Ana Rosengurtt fue la primera uruguaya
que se negó a realizarse la mamografía obligatoria y comenzó acciones
legales para defender su derecho a no hacerse esta prueba, en 2012
comienza su complicada odisea hasta que por fin en 2016 el Tribunal de
lo Contencioso y Administrativo le da la razón. Ella a partir de los
conceptos de biopolítica de Foucault acuñó el término biototalitarismo
para referirse al afán de control de la mujer fundado en la prevención
obligatoria. La obligatoriedad de la mamografía en Uruguay comenzó en
2006, conviene saber que entonces era presidente Tabaré Vázquez
(desde 2005 a 2010), que es oncólogo con consultorio de Oncología que
posteriormente comenzó a dirigir su hijo, ahí lo dejo para que cada cual
saque sus propias conclusiones.

Como podemos ver, la información científica está ahí, cualquiera puede

acceder a ella, pero en medio de la confusión dentro de este mar inagotable
de la información, donde por encima de la autoridad científica está la
autoridad política y económica, desgraciadamente en no pocas ocasiones se
maneja la información para sacar rédito político y beneficios económicos a
través de publicidad engañosa. No diré que estoy ni a favor ni en contra de
las mamografías periódicas, no creo en verdades absolutas, solo digo que
las mujeres que se someten a estos cribados deberían disponer de toda la
información que hay para que puedan tomar una decisión libre e informada.
Necesitamos saber la verdad, o al menos, aproximarnos todo lo que se
pueda a ella. Y lejos de esto, en general la gente no va a saber la verdad que
hay más allá de los cartelitos y lacitos rosas, todo ese potente tinglado de
merchandising y de información tendenciosa lo único que hace es alimentar
el miedo, nada de esto ayuda a la hora de tomar libremente una decisión
informada para hacer o no la mamografía de cribado bienal.
 Estaría bien que se hiciera el mismo gasto de recursos para disminuir la
contaminación ambiental por disruptores endocrinos (ya hablaremos más
adelante de ellos y de su relación con cánceres como el de mama), eliminar
la gran cantidad de sustancias perjudiciales que se utilizan en la industria
alimentaria, introducir más programas de educación en buenos hábitos…
para disminuir la prevalencia de estos y otros cánceres. Aunque quizá este
tipo de prevención no sea tan interesante para el mercado.

Ejemplo 3.
LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Hablemos de otro ejemplo más. Otro tema polémico es la vacuna contra

el Virus del Papiloma Humano 3 .
Imagina que María tiene un diagnóstico de lesiones premalignas de bajo
grado en el cuello uterino o cérvix. Acude a la consulta, puedo darle una
información a medias o una información completa, y el mensaje cambia
totalmente porque en el primer caso tendrá mucho miedo, podrá desconfiar
de su pareja, sentirse culpable, creerá que es imprescindible vacunarse, que
es 100 % segura y que no le queda ninguna otra opción que ponérsela, y en
el segundo caso no le dará tanto miedo, entenderá que la transmisión no
tiene por qué ser por su pareja actual, no se sentirá culpable y podrá decidir
si quiere o no vacunarse pero con una información más aproximada a la
verdad.

Información 1:
María, tienes lesiones premalignas en el cérvix. Son unas lesiones
producidas por el Virus del Papiloma Humano, un virus de transmisión
sexual. Esto puede producir a más largo plazo un cáncer de cérvix, o no,
puede que con tus defensas elimines el virus y las lesiones que tienes.
Dentro de este tipo de virus existen muchos serotipos, hay una vacuna que,
aunque no te sirve para el proceso actual, cubre varios serotipos de este
virus, si más adelante te contagias de algún otro serotipo de los que cubra
la vacuna quizá podríamos evitar que te pase otra vez lo mismo que te ha
pasado ahora. Es una vacuna muy segura, los efectos secundarios son
anecdóticos.

Información 2:
María, tienes unas lesiones premalignas en el cérvix producidas por un
virus: el Virus del Papiloma Humano. Mira, tener este virus no tiene ningún
mérito especial, pues el 80 % de la población sexualmente activa en algún
momento de su vida tiene contacto con él y puede producir lesiones hasta
décadas después de haberlo contraído. A pesar de lo frecuente que es este
virus, a la mayoría de la gente no le hace ningún daño y lo elimina con su
propia inmunidad. Pero si no se elimina, puede que en algún momento de la
vida en el que baje la inmunidad, el virus produzca lesiones como te ha
pasado a ti, en este caso a ti te las ha producido en el cérvix, aunque
también puede producir verrugas en la piel.
Estas lesiones que tienes en tu cérvix, en la mayoría de los casos se
eliminan solas, y si no lo hacen y evolucionaran a lesiones premalignas de
alto grado podrías hacerte una pequeña intervención llamada conización
que consiste en extirpar el trozo de cérvix afectado, lo que evitaría la
posibilidad de un cáncer más a largo plazo. La vacuna no sirve para
curarte del proceso actual. Los que la defienden dicen que como eres
susceptible a que el virus te haga lesiones, si te volvieras a exponer a otro
serotipo que cubra la vacuna evitaríamos que te pase lo mismo, aunque
todavía no está claro esto, hoy en día esta vacuna ni siquiera se ha llegado
a demostrar que baje la mortalidad por cáncer de cérvix. Lo único que sí
está demostrado es que baja la incidencia de lesiones premalignas en
mujeres jóvenes vacunadas, pero de aquí no se puede deducir que baje la
mortalidad por cáncer de cérvix ya que la gran mayoría de las jóvenes
eliminarán espontáneamente esas lesiones y en las pocas que
evolucionarán a lesiones premalignas de alto grado podemos quitarle el
trozo de cérvix afectado con la conización, preservando su fertilidad. Las
citologías periódicas detectan las lesiones premalignas muchos años antes
de que aparezca un cáncer, por lo tanto, el cáncer de cérvix lo podemos
prevenir con estas citologías porque detectamos con mucho tiempo de
antelación las lesiones premalignas y no las dejaríamos evolucionar a un
cáncer.
La vacuna no cubre todos los serotipos del virus, sí los más oncogénicos
y más frecuentes, pero no todos, de hecho, hay mujeres jóvenes se han
puesto la vacuna y han tenido lesiones. Tampoco se sabe el tiempo que dura
la inmunidad de la vacuna, no se sabe si cuando deje de surtir efecto en
otras etapas de la vida quizá sea peor porque es más fácil curarse
espontáneamente las lesiones premalignas en las mujeres jóvenes que en
las mayores. En cuanto a los efectos secundarios, los datos oficiales de la
vacuna aseguran que es excepcional que produzca efectos adversos graves,
pero hay serias dudas sobre si está realizándose una adecuada
farmacovigilancia y se conocen ciertas irregularidades en los estudios
actuales que han denunciado algunos profesionales. La decisión definitiva
de ponértela o no es tuya. Eso sí, conviene cuidar tus hábitos de vida lo
mejor posible: alimentación sana, evitar el estrés, dormir bien, evitar
tabaco u otros hábitos poco saludables... porque de esta manera tus
defensas estarán mejor para poder eliminar al virus y las lesiones.
Las mujeres cuando no están bien informadas pueden salir de una
consulta de este tipo con muchos miedos innecesarios o sensación de culpa
por creencias totalmente erróneas que enumero a continuación:

♦ creer que tienen HPV porque su pareja le es infiel

♦ creer que tener HPV es cosa de promiscuas
♦ creer que la vacuna es necesaria para curarse
♦ creer que pronto van a desarrollar un cáncer…

He tenido muchísimas pacientes que han venido a la consulta para que

les explique bien esto, porque recibieron un resultado de lesiones
premalignas en el cérvix y al no entenderlo bien, buscaron información en
internet y encontraron cualquier información que aún les causó mayor
confusión. Vienen generalmente temblando de miedo, asustadísimas, con
mucha angustia y sintiéndose minusvaloradas o culpables por tener lesiones
por este virus, otras vienen sospechando de la fidelidad de su pareja, en
ocasiones he llegado a ver crisis de pareja por esto, y simplemente al
dedicarles todo el tiempo necesario explicándoles hasta entender qué tienen
exactamente han soltado todo ese lastre añadido de culpa y miedo. Por eso
es tan importante solicitar toda la información posible y lo más cercano a la
verdad que se pueda, porque no hay nada peor que la incertidumbre de no
saber qué te está pasando, cuando hay demasiada incertidumbre la mente
siempre imagina y crea un panorama bastante peor que lo que realmente
sucede.

La comunicación y su poder curativo

La comunicación médico-paciente puede ser difícil, hay un emisor y un

receptor del mensaje, y este mensaje puede comunicarse de varias formas,
como hemos podido ver con los ejemplos que hemos puesto, pero además
de esto está el lenguaje no verbal que acompaña al mensaje, cuando la
información se dice con un tono de voz serio sin ningún contacto visual con
el paciente, mirando el ordenador todo el tiempo y dando mensajes como si
fueran telegramas sin dar opción a preguntar dudas, ni ningún tipo de
contacto humano, la persona que recibe la información saldrá con un miedo
espantoso creyendo que tiene algo mucho más grave de lo que realmente
padece.
En la comunicación comienza el proceso de curación, pues en la misma
comunicación se puede ejercer un efecto placebo o todo lo contrario: un
efecto nocebo. El efecto placebo siempre se ha explicado con el clásico
ejemplo de una persona que recibe una pastillita que no tiene ningún
principio activo (que lleva azúcar o cualquier otra cosa que no es
medicamento), se le engaña y se le dice que es un medicamento que le
quitará el dolor o padecimiento que tiene y misteriosamente ese dolor
desaparece. El efecto placebo no es ninguna tontería, tiene una explicación
neurocientífica muy interesante, en cuanto una persona cree firmemente que
su padecimiento va a mejorar, en ese momento se activan unas áreas
concretas del cerebro relacionadas con vías dopaminérgicas y
serotoninérgicas que influyen en la percepción de la salud dando sensación
de recompensa y relajación, al activarse la producción de dopamina y otros
neurotransmisores relacionados con el bienestar, estos ejercen ese efecto de
mejoría de los síntomas. En cambio, el efecto nocebo es justamente lo
contrario: crees que algo te perjudicará y comienzas a notar los síntomas,
por ejemplo si una persona toma un fármaco que no le da ningún efecto
secundario pero en un momento dado lee en el prospecto los efectos
adversos y se sugestiona con ello, puede que comience a desarrollar esos
efectos por la creencia. Mucho tiene que ver en el efecto nocebo la
neurobioquímica del miedo: un cóctel de neurotransmisores relacionados
con el miedo y hormonas como el cortisol que podrán ejercer en los
distintos sistemas del cuerpo efectos negativos (sistema cardiovascular,
sistema inmunológico,…). Esta influencia de la mente en la salud y la
enfermedad es algo que se conoce sobradamente hasta en el saber popular:
que las personas más optimistas enferman menos y se curan mejor cuando
enferman que las personas pesimistas. Entonces el efecto placebo depende
de muchos factores, incluida la personalidad de la persona. Este efecto es
aplicable en otros niveles sin engañar con eso de la pastillita falsa,
sencillamente con una comunicación con los profesionales de la salud que
sea cercana, humana, escuchando las preocupaciones de la persona,
aclarando todas sus dudas… esto en sí mismo tiene un efecto placebo. En
cambio una comunicación distante, fría, sin contacto visual, usando
tecnicismos sin dar opción a que la persona entienda bien el proceso que
sufre… puede producir lo contrario, el efecto nocebo, es decir, generar más
angustia, más miedo, en definitiva, más sufrimiento del necesario, cosa que
si se prolonga en el tiempo podría empeorar la enfermedad que padece la
persona. Quien padece una enfermedad no necesita ser engañada para
aprovechar ese beneficioso efecto placebo, además no es éticamente
aceptable engañar, lo que necesita es ser bien informada y sentirse con la
confianza y la tranquilidad de que va a obtener las respuestas que necesite,
con mensajes claros y comprensibles, sin juicios de valor, sabiéndose
respetadas y apoyadas, pudiendo acceder a conocer con qué opciones
médicas cuenta (con sus pros y contras) y qué autocuidados puede hacer
para mejorar su salud,… y luego está su personalidad: cuanta más sensación
de competencia para afrontar su enfermedad, muchísimo mejor. También
están las personas que no desean saber qué les pasa, que no quieren ser
informadas ni verse en la tesitura de elegir qué tratamiento quieren, por
supuesto nadie está obligado a nada, no hay un formato único de
comunicación que sirva para todo el mundo igual, ahí está el arte, aunque sí
es cierto que, sea cual sea la forma de comunicar, nunca debería separarse
ciencia de humanismo, porque antes que el paciente está la persona.

¿Qué es el paternalismo?

El paternalismo es una modalidad del autoritarismo en la

que una persona ejerce el poder sobre otra combinando
decisiones arbitrarias, está basado en una valoración
positiva del patriarcado: «yo soy quien sabe, por tanto
decido lo que te viene bien pero sin contar contigo». Esta
forma de ver la medicina infantiliza a los pacientes, no
teniendo en cuenta su autonomía. La medicina occidental
tiene una fuerte tradición paternalista. Y esto nos viene
nada menos que de la antigua Grecia. Los cimientos de la
civilización occidental vienen de Grecia: la filosofía, la
política, el arte...,
Hipócrates fue un médico griego, autor del Juramento
Hipocrático, que hoy día se sigue haciendo al terminar la
carrera de medicina. Este juramento es la aplicación de lo
que llamamos principio de beneficencia, esto significa que
los médicos juramos que siempre vamos a aplicar el bien
para los pacientes. Hasta aquí todo es perfectamente
entendible, si por el principio de beneficencia los médicos
buscamos el bien para los pacientes, ¿cuál es entonces el
problema? El problema viene cuando este principio de
beneficencia desemboca en un paternalismo médico, y esto
sucede cuando se obvia otro principio: el principio de
autonomía del paciente, que es el derecho del paciente a
decidir qué se hace con su propia salud y su cuerpo. La
tradición hipocrática ha permanecido intacta desde la
antigua Grecia, y nada menos que hasta el último cuarto del
S. XX no se comienza a hablar del principio de autonomía
como un derecho del ser humano. ¿Por qué pueden chocar
estos dos principios (el de beneficencia y el de
autonomía)? Fundamentalmente porque con frecuencia para un
mismo fin terapéutico o diagnóstico pueden existir varias
opciones, si los profesionales no informamos de las
opciones y tomamos las decisiones que nos parezcan
oportunas sin contar con los pacientes, por mucho que nos
basemos en el principio de beneficencia, se está ejerciendo
paternalismo.
Todas las opciones tienen sus riesgos y beneficios, hay
a quienes les pueda compensar asumir ciertos riesgos para
obtener ciertos beneficios, en cambio, hay quienes
prefieren asumir otras opciones diferentes, hay personas
que toleran la incertidumbre, y otras que no, por mínima
que sea. La balanza riesgos–beneficios tiene una parte
objetiva (lo que recomienda la ciencia en base a los
análisis estadísticos) y otra subjetiva (lo que el paciente
quiera asumir), dentro de la parte subjetiva estarían sus
creencias, su moral, sus ideas, miedos... Un ejemplo para
entenderlo: imaginemos que una embarazada tiene un
determinado porcentaje de riesgo para que su bebé tenga
alguna patología y para saberlo se necesita realizar una
amniocentesis, pues bien, la amniocentesis tiene casi un 1
% de posibilidad de aborto (de ahí que no se le haga
sistemáticamente a todas las embarazadas porque la balanza
riesgos-beneficios estaría a favor de los riesgos al
perderse más bebés que patologías diagnostiquemos).
Siguiendo con el ejemplo que hemos puesto, imaginemos que
según los protocolos del momento se recomienda la
amniocentesis porque se considera que estadísticamente los
beneficios de saber si realmente hay algún problema supera
los riesgos de la posible pérdida del bebé (menos del 1 %).
 En mi experiencia, la mayoría de las mujeres que veo en
esta tesitura se realizan la amniocentesis, pero imaginemos
que una mujer por su miedo o por su valentía o por sus
creencias o ideas o por lo que sea decide no hacérsela
porque para ella el riesgo de la pérdida (aunque es menor
de un 1 %) es inasumible al lado del beneficio de saber si
tiene su bebé una cromosomopatía porque ha decidido que
venga lo que venga así lo aceptará. Por mucho que los
protocolos digan lo que digan, si la mujer libremente
decide no hacérsela y asume lo que venga, ¿quiénes somos
para contradecir su principio de autonomía? ¿Alguien se
atreve a juzgar lo que otra persona decida libremente? Lo
que para una persona es aceptable como riesgo para otra
puede ser totalmente inaceptable, lo que para una persona
supone un beneficio para otra puede no serlo, se trata de
que todas las personas tengan derecho a tomar sus
decisiones informadas, y nadie puede obligar o juzgar a
nadie por tomar una determinada decisión u otra sobre su
salud por mucho que un protocolo científico lo diga, esto
es el principio de autonomía del paciente, es un sujeto de
pleno derecho que decide qué quiere hacer con su salud y su
cuerpo.
Desde que empecé en esta profesión, siempre he observado
con cuánta facilidad se juzga a las mujeres que toman
decisiones cuando estas no van a favor de la corriente, y
también con qué facilidad se infantiliza a una mujer cuando
solicita estar bien informada para tomar sus propias
decisiones, con qué alegría se nos dice a las mujeres lo
que tenemos que hacer o sentir, desde el ya obsoleto
paternalismo médico cuántas veces se habrá tachado a muchas
mujeres de locas, irresponsables o «listillas».
 ¿Cómo definir la salud y la enfermedad?

Desde un punto de vista biomédico podría decirse que la enfermedad es

un conjunto de signos y/o síntomas que, una vez los clasificamos,
establecemos un diagnóstico (a veces con la clínica es suficiente y a veces
añadiendo pruebas complementarias), el diagnóstico es el nombre que le
damos a la enfermedad.
Para la OMS, la salud es bienestar a nivel biopsicosocial, lo que, lejos de
constituir un concepto biologicista y reduccionista, considera que la
enfermedad es multicausal, interaccionando los aspectos biológicos,
psicológicos y sociales.
Existe la posibilidad de hacer un sobrediagnóstico (diagnosticar una
enfermedad que nunca habría causado ningún daño a la persona en toda su
vida), con el consiguiente miedo que genera, y la posibilidad de
sobretratamiento, causando más daños que beneficios. La medicina
defensiva, del miedo, de los «por si acaso» (te pido esta prueba por si acaso,
te pido esta otra por si acaso…) suele llevar a cascadas de pruebas e
intervenciones innecesarias, de ahí que en países muy desarrollados como
EEUU se calcula que la tercera causa de muerte es la iatrogenia (iatrogenia
son daños que derivan directamente de la propia medicina).
También puede suceder lo contrario: la persona se siente enferma, sufre,
tiene dolor, pero por más pruebas médicas que hagamos no encontramos ni
rastro de enfermedad, acabamos por decir cosas así como: dolor abdominal
inespecífico, dolor pélvico inespecífico,… Esto sucede mucho con los
dolores funcionales, que son dolores que no derivan de un daño estructural
(no hay lesión, ni inflamación, ni nada objetivable estructuralmente), se
deben a una inadecuada conducción nerviosa de la sensación dolorosa, son
dolores neuropáticos, esto es, que existe una anomalía en la vehiculación de
la información del dolor a través del nervio, y son muy difíciles de tratar,
por lo que requieren un manejo multidisciplinar en unidades especializadas
en el dolor. El dolor del miembro fantasma es el clásico ejemplo que
utilizamos para explicar el dolor neuropático, este dolor se da cuando hay
un miembro amputado que sin embargo duele muchísimo, por ejemplo si
me amputan un brazo y me duele ese brazo que no tengo, como no hay
brazo pensaríamos que no puede existir ese dolor en un brazo que no existe,
y la respuesta es que sí puede doler, y la explicación es por esa alteración de
la vehiculación de la sensación dolorosa a través del sistema nervioso.
Otras veces se consideran como síntomas de enfermedad la propia
autorregulación o adaptación del ser humano a condicionantes externos
hostiles, y en lugar de corregir el entorno causante del síntoma o de aceptar
la propia autorregulación del cuerpo, intentamos tratar el síntoma
convirtiendo al ser humano en un enfermo sin serlo, de ahí surge la
medicalización de la vida como sucede con procesos naturales como el
duelo por la pérdida de un ser querido o el estrés por exceso de trabajo: en
lugar de permitirnos el tiempo necesario para atravesar un duelo fisiológico
o en lugar de cambiar los condicionantes externos que nos llevan al estrés,
algunas personas acaban siendo etiquetadas como enfermas, tomando
psicofármacos toda la vida.
Sufrimiento y enfermedad no siempre van de la mano. Existe el
sufrimiento sin enfermedad y la enfermedad sin sufrimiento, hay personas
muy enfermas que apenas sufren y otras sanas que sufren muchísimo.
Cuando el grado de sufrimiento es intenso y duradero, acabamos
enfermando muchísimo más, porque el cuerpo y la mente se adaptan
siempre, cuando hay sufrimiento también hay una adaptación de los
sistemas, se preparan los sistemas de huida: suben una serie de
neurotransmisores y hormonas como el cortisol (la hormona del estrés) que
provoca cambios cardiovasculares, metabólicos e inmunológicos, lo cual de
forma sostenida generará enfermedades de estos sistemas (cardiovascular,
metabólico e inmunológico).
Así pues, los conceptos de salud y enfermedad son muy difíciles de
definir, incluso a veces pueden ser constructos sociales, y lo que en una
parte del mundo se vive como enfermedad, en otra se puede ver como todo
lo contrario, un ejemplo es el propio proceso natural del envejecimiento o la
menopausia, en nuestra cultura occidental el envejecimiento se concibe en
muchísimas ocasiones como un proceso tedioso que hay que combatir, en
cambio en otras culturas se vive como una etapa de plenitud, sabiduría,
estatus social, estabilización de las emociones… Otro ejemplo es la
depresión postparto: hay autores que concluyen que es una enfermedad
cultural, que probablemente se deba a que la maternidad en nuestra
sociedad individualista, consumista y altamente medicalizadora nos lleve a
unas expectativas y unos ideales de modelos de maternidad que suponen un
choque entre lo cultural y lo instintivo (ya hablaremos más en profundidad
de esto más adelante).
Por tanto, podríamos considerar salud y enfermedad como un continuum
y no como conceptos separados y contrapuestos, y en este concepto
intervienen por un lado lo objetivable a través de la observación (los
síntomas y signos clínicos) y por otro la parte subjetiva del paciente de
cómo se percibe a sí mismo. La salud y la enfermedad podríamos decir que
son formas de adaptación al entorno y al interior de la persona en un intento
de mantener la homeostasis o el equilibrio, lo que afecta a un sistema
repercutirá en el resto de sistemas. Los factores biológicos, sociales,
psicológicos, culturales e incluso espirituales repercuten directamente en la
salud y la enfermedad. El modelo biomédico reconoce la enfermedad sin
malestar, pero no el malestar sin enfermedad; en cambio, el modelo de
atención biopsicosocial sí integra todos estos aspectos.
1 . Cuando hablo de grasas, aclaro que una cosa son las grasas saludables como las que están en el
aceite de oliva, el aguacate, el pescado, los frutos secos… y otra bien distinta son las grasas trans o
grasas hidrogenadas que son aquellas que están en los alimentos procesados y que tienen
modificaciones químicas que resultan tremendamente perjudiciales para la salud.

2 . La Cochrane es una organización que reúne a investigadores de la salud de más de 90 países que
aplican un riguroso proceso de revisión de estudios científicos relacionados con la salud para reunir
la mayor evidencia científica disponible. Sus resultados se publican en la Cochrane Library, que es
una base de datos de estudios de alta evidencia científica. Por eso la Cochrane es una entidad
científica con mucho prestigio en el campo de la Medicina Basada en la Evidencia.

3 . Desgraciadamente hubo un escándalo en la Cochrane con el metaanálisis realizado sobre la

vacuna del VPH porque tiene muchísimos sesgos intencionados para que los resultados salieran a
favor de los beneficios de la vacuna y se han detectado conflictos de intereses, así lo denuncia Peter
Gøtzsche del Centro Nórdico Cochrane, junto con Tom Jefferson, del Centro de Medicina Basada en
la Evidencia de Oxford y evaluador de Cochrane. El investigador Peter Gøtzsche fue expulsado en
2018 por la Junta de gobierno y tras su expulsión dimitieron cuatro miembros más de la Junta, todo
ello ha traído como consecuencia una crisis de credibilidad científica en la Cochrane.
 El cuerpo y la mente:
más allá de la dicotomía

El cuerpo humano es un todo que está formado por distintos

sistemas: sistema nervioso, sistema endocrino, sistema
cardiovascular, sistema inmunológico... el ser humano no es una
simple suma aritmética de todos ellos, pues los sistemas están
interconectados, interactuando entre sí, influyéndose unos a otros y
autorregulándose para adaptarse al medio externo. No podemos
hablar de una suma de sistemas, sino que se trata de algo más que
una suma: la integración de todos ellos.
 Todos los sistemas, a su vez, están regulados por el sistema nervioso
central. El cerebro es parte del sistema nervioso central, y además de
regular el funcionamiento del cuerpo, tiene otra función que llamamos
mente, donde está lo no tangible: pensamientos, ideas, intuición, creencias,
memoria, percepción, conciencia, emociones, deseos… Podríamos
considerar la mente como un sistema más, pues también se influencia
mutuamente con el resto de sistemas del cuerpo, de forma que lo que afecta
al cuerpo influye en la mente y viceversa, en definitiva: cada parte, cada
sistema influye en el resto de sistemas.
¿Y qué es lo primero? ¿Qué influencia a qué? ¿La mente influencia al
cuerpo? ¿El cuerpo a la mente? Pues no hay uno antes que otro, es un
camino que puede ir de ida y de vuelta, es decir, que A puede influenciar a
B, pero también B puede influenciar a A; por ejemplo, una alteración
hormonal puede generar estrés psíquico o viceversa: el estrés psíquico
puede provocar una alteración hormonal, en definitiva, todo afecta a todo.
Si un sistema cambia, secundariamente cambian los demás sistemas, y la
mente no es sino otro sistema más en todo este complejo engranaje.
La mente no es un conjunto de «módulos» situados en zonas anatómicas
concretas del cerebro independientes entre sí, ya que un mismo conjunto de
redes neuronales pueden intervenir en distintas funciones. Las distintas
áreas cerebrales interactúan entre sí y, además, el cerebro tiene una gran
plasticidad, lo que significa que las redes neuronales -y por tanto, la
arquitectura del cerebro- van cambiando a lo largo de toda la vida en
función de las experiencias vividas, y ya veremos que no solo nuestras
experiencias, sino también las de nuestros antepasados, influyen.
Centrándonos en la mente: al igual que el cuerpo, no es una suma de
partes sino mucho más: una integración de todas ellas, y tanto cuerpo como
mente también se integran e influyen mutuamente. Como diría la
neurocientífica Candace Pert, cuerpo y mente son una sola cosa.
 Cómo funciona la mente

Aunque en ciertas partes de este texto vamos a hablar de la localización

anatómica en el cerebro de distintas funciones de la mente, esto no significa
que la entendamos como módulos independientes y separados, estas
divisiones que haremos son simplemente para poder aproximarnos a la
comprensión del funcionamiento de la mente.
Personalmente me parece muy interesante la forma de explicar el
funcionamiento del cerebro que tienen el neuropsiquiatra Daniel J. Siegel y
la experta en educación infantil Tina Payne Bryson en el libro de
divulgación que escribieron y que se titula El cerebro del niño . Ellos
establecen una división horizontal y otra vertical del cerebro para explicar
cómo funciona la mente del niño, lo que permite simplificar aspectos
complejos de las neurociencias con un esquema fácil de entender, me basaré
en este modelo para abordar de la forma más sencilla posible las
complejidades del cerebro humano. Primero hablaré de la división
horizontal del cerebro y luego de la vertical.

1. División horizontal:
CEREBRO DERECHO Y CEREBRO IZQUIERDO
 Según la división horizontal tenemos:
♦ Hemisferio izquierdo: es el cerebro lógico, matemático y lingüístico, para que nos
entendamos sería el cerebro «académico».

♦ Hemisferio derecho: es el cerebro de las emociones, la creatividad y la comunicación no

verbal (reconoce y modula el lenguaje no verbal: las expresiones faciales, tono de la voz,
posturas, gestos, contacto visual). Es el cerebro emocional y de la empatía.

Si digo una frase como «estás tonto», la lógica de las palabras arroja un significado que siempre
es el mismo para el cerebro izquierdo, sin embargo, el cerebro derecho va más allá de la secuencia
de palabras, de manera que la misma frase tendrá diferentes significados según el tono de voz, la
expresión de la cara, el contexto en que se dice…, es decir, el significado definitivo dependerá del
lenguaje no verbal que acompañe a las palabras. Entonces la frase «estás tonto», si la digo en un
determinado contexto hostil, con un tono y cara de ira, la frase sería interpretada como un insulto,
pero en otro contexto entre risas con una cara y un tono de voz amable su significado sería
completamente diferente, pudiendo ser interpretado como algo cariñoso o bromista. Por eso el
significado de las palabras depende mucho del lenguaje no verbal que las acompaña y este
lenguaje no verbal es propio del cerebro derecho.
Lo ideal es que cerebro derecho e izquierdo «se lleven bien», para ello han de estar bien
integrados, si nos desviásemos excesivamente hacia el izquierdo seríamos lo que diríamos
personas demasiado cerebrales o cuadriculadas, con dificultad para comunicarse, de empatizar,
emocionalmente frías y demasiado literales. En caso contrario, si el derecho fuera el que siempre
tomara el control, seríamos personas a las que las emociones les desbordan por completo, con
poca capacidad de verbalizar los sentimientos o de establecer alguna lógica u orden en la vida.
Pero no es más importante un hemisferio que otro, lo adecuado es que exista un equilibrio entre
ambos, pues no se puede separar la lógica y el lenguaje de las experiencias y las emociones, en el
caso de no estar bien integrados sería como vivir en un desierto emocional (cerebro izquierdo) o
en un diluvio emocional (cerebro derecho). La sabiduría no puede ser exclusivamente racional,
porque en ese caso seríamos como robots, la sabiduría racional va de la mano de la sabiduría
experiencial.
Desde que nace, el bebé se comunica con la madre a través del cerebro derecho (el cerebro no
verbal, emocional). El neurocientífico Allan Schore ha estudiado el cerebro del bebé durante más
de una década a través de pruebas de neuroimagen y ha concluido que su cerebro derecho es
literalmente moldeado a través de la relación de apego con su madre. Desde el mismo nacimiento
se establece una comunicación no verbal entre la madre y su bebé que es crucial en el proceso el
vínculo que se establece madre-bebé, siendo muy importante para el correcto neurodesarrollo de
la criatura sentir que su madre está emocionalmente disponible cuando la necesite. Según Schore,
muchos de los desórdenes psicológicos tienen raíz en la negligencia en este desarrollo temprano
del cerebro.
Desde el nacimiento y en los primeros años de vida, a pesar de que el niño ya haya comenzado a
hablar, todavía no están bien integrados cerebro derecho e izquierdo, y sigue predominando la
comunicación con el cerebro derecho, por eso cuando los niños pequeños tienen una emoción
demasiado intensa, esta les desborda por completo, de ahí las famosas rabietas, pues no son
capaces de verbalizar la ira que sienten, no pueden conectar sus emociones del cerebro derecho
con la coherencia y el lenguaje del izquierdo.
 En nuestra cultura existe una tendencia generalizada a reprimir las mal llamadas emociones
negativas como la ira, la tristeza o el miedo. Les decimos a los niños cosas como «no llores que ya
eres mayor», «los niños buenos no dan pataletas»,… y se les recrimina e incluso se les castiga por
sus rabietas, y lo que estamos haciendo con esto es decirles que lo que sienten no es válido, que no
tienen permiso para sentir lo que sienten ni para expresarlo, entonces les estamos diciendo con
esto que tampoco se pueden verbalizar estas emociones. Este tipo de acciones impedirá una
adecuada integración entre cerebro derecho e izquierdo, y muy probablemente en su etapa adulta,
vivirán o bien desviados hacia su cerebro izquierdo (personas distantes, emocionalmente frías) o
bien hacia su cerebro derecho (personas desbordadas por las emociones, emocionalmente
inestables). Por eso, a un niño pequeño no se le debe recriminar su conducta y mucho menos
ignorar cuando está en plena rabieta porque no sabe expresar sus emociones de forma verbal,
entonces ante una situación como esta tenemos la oportunidad para enseñarle a verbalizar y que
así más adelante estén bien integrados cerebro derecho e izquierdo. ¿Y cómo se hace esto? Pues
como dice el psiquiatra Paul C Holinger en su libro Qué dicen los bebés antes de empezar a
hablar , se puede hacer con tres sencillos pasos, primero: validar, segundo: verbalizar y tercero:
aliviar la tensión.

♦ Validar la emoción significa básicamente que su emoción es válida, y por tanto no hay
necesidad de reprimirla. Ejemplo: «Juanito, entiendo que estés enfadado», en cambio, si
decimos frases como «no llores», «eres un niño muy malo» estamos negando su emoción, y le
será más difícil más adelante expresarla verbalmente.

♦ En segundo lugar: verbalizar. Esto es, traducirles con palabras sencillas aquello que están
sintiendo: «Te has enfadado mucho, ¿verdad, cariño? Porque mamá te ha quitado la lata con la
que estabas jugando, pero los bordes pueden cortarte y hacerte pupa, mamá te quiere mucho y
no quiere que te hagas daño», de esta forma el niño irá aprendiendo la equivalencia entre lo
que siente (cerebro derecho) y las secuencias de palabras (cerebro izquierdo). Cuando un niño
pequeño tiene una rabieta es porque es la única forma en que puede expresar su enfado, no
sabe verbalizarlo y por eso lo expresa con toda la intensidad que le permite su lenguaje no
verbal del cerebro derecho. Esta incapacidad de expresar lo que se siente también les puede
pasar a los adultos, probablemente esto se debe a la forma de crianza que tuvieron. Cuando una
persona tiene la capacidad de expresar verbalmente lo que siente, ese sentir no le desbordará
tanto, en cambio, si una persona no es capaz de expresarse con coherencia verbal, la emoción
le supera. ♦ En tercer lugar, aliviaremos la tensión, esto es, distraerlo del foco que le produjo
la tensión, «vamos a jugar con este vaso de plástico, este no hace pupa», «mira aquello, mira
qué cosa tan bonita »…

♦ En tercer lugar, aliviaremos la tensión, esto es, distraerlo del foco que le produjo la tensión,
«vamos a jugar con este vaso de plástico, este no hace pupa», «mira aquello, mira qué cosa tan
bonita »…

Con estos sencillos pasos y manteniendo la calma, estamos validando lo que nos dice con su
cerebro derecho y a su vez traduciendo el lenguaje no verbal del cerebro derecho al lenguaje
verbal del cerebro izquierdo, y así poco a poco irán integrándose el cerebro derecho y el
izquierdo. Cada vez que hacemos esto les estamos ayudando para que en un futuro sean capaces
de validar y verbalizar sus emociones sin que estas se repriman o les desborden, y además, para
que en su comunicación con los demás sean capaces de mantener relaciones sanas, simétricas y
saludables.
 En la década de los 90 se extendió la moda de la estimulación precoz para que los hijos fuesen
más inteligentes en el futuro, hubo un diluvio de juguetes sofisticados, de alta tecnología,
programas televisivos con música clásica y todo lujo de estímulos, luego las extraescolares y
actividades para estimular la inteligencia del cerebro izquierdo en los niños. El neurocientífico
Bruce Perry, miembro de la Academia del trauma infantil en Houston, fue muy crítico con esta
moda, en sus propias palabras: «nada de esto promueve un aprendizaje eficiente, pues los niños lo
que necesitan son horas de cuidados positivos y atentos por parte de sus padres, tiempo en
cantidad y calidad, esto es lo que en sí mismo les ayudará a desarrollar su potencial». Es decir, de
nada sirve en el neurodesarrollo estimular el cerebro izquierdo sin más, en estas edades es mucho
más importante la parte afectivo-emocional.

2. División vertical:
CEREBRO SUPERIOR Y CEREBRO INFERIOR

Siguiendo el mismo modelo de división del cerebro, pasamos ahora a la

división vertical: cerebro superior, donde están las funciones cerebrales
superiores (que son las capacidades que nos distinguen de los animales), y
otro inferior, nuestro cerebro más animal, instintivo e intuitivo. Ambos son
igualmente importantes y también han de estar bien integrados.
Si localizásemos estos cerebros superior e inferior en zonas anatómicas
más concretas, nos estaríamos refiriendo a la corteza cerebral (cerebro
superior) y al sistema límbico (cerebro inferior).

La corteza cerebral
Evolutivamente es la parte del cerebro más reciente, en ella se procesan
las funciones cerebrales superiores, en definitiva, todo aquello que nos
diferencia de los animales como la razón, el juicio, los pensamientos, las
creencias, las ideas, la creatividad, las emociones complejas como la culpa
o la vergüenza...

El sistema límbico
Evolutivamente es más antiguo, de hecho, todos los mamíferos tienen
sistema límbico. Es nuestro cerebro más animal, y aquí se procesa:
♦ El instinto –el instinto sexual y el instinto de supervivencia-.
♦ La intuición.
♦ Las emociones primarias como el miedo y la alegría.
♦ Guarda memoria emocional a largo plazo.

En el sistema límbico están el hipotálamo y la hipófisis, que son unas

estructuras que controlan todas las hormonas del cuerpo (el sistema
endocrino).
El sistema límbico puede enviar información al resto del cuerpo a través
del sistema endocrino y el sistema nervioso autónomo y puede tener su
propia autonomía de manera que puede tomar el control mandando órdenes
al resto del cuerpo sin «pedir permiso» a la corteza cerebral. Tiene su
lógica, pues aquí está, entre otras funciones, el instinto de supervivencia,
por eso hay situaciones en las que tiene que tomar el control de forma
rápida y efectiva, sobre todo cuando se trata de situaciones peligrosas en las
que no hay tiempo que perder y hay que actuar rápido, sin pensar.

El miedo

El miedo tiene una función reguladora destinada a la supervivencia, por

eso se procesa en el sistema límbico, lo cual tiene su lógica, pues si por
ejemplo ves un león no vas a ponerte a razonar con tu corteza cerebral si
debes huir o no, no hay nada que pensar en una situación de peligro, hay
que pasar rápidamente a la acción, y en esto el cerebro límbico sabe tomar
el control: en cuanto la amígdala cerebral (que está en el sistema límbico)
procesa la situación de peligro, a toda prisa se activará y se produce la
sensación de miedo. El sistema límbico en esta situación activará todo el
sistema nervioso simpático, el cual pone en marcha todos los sistemas de
alerta a través de las hormonas y neurotransmisores del estrés (adrenalina,
noradrenalina, cortisol…), todo ello genera los cambios en el cuerpo
destinados para la huida: se dilatarán los bronquios para que el aire llegue
mejor, el corazón latirá más rápido para que llegue más sangre a los
músculos y reciban suficiente oxígeno y nutrientes para poder correr a toda
prisa, también se dilatan las pupilas para ver mejor, se inhibe la motilidad
gástrica para no gastar energía en hacer la digestión ya que hay que gastarla
en la huida... En una situación de peligro también se activará el eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal (eje HHA): el hipotálamo y la hipófisis están
en el sistema límbico, las glándulas suprarrenales están encima de los
riñones, pues bien, el hipotálamo segrega la hormona CRH, que estimula a
la hipófisis para que segregue ACTH, y esta al llegar a las glándulas
suprarrenales estimulará la secreción de cortisol.
El cortisol es la hormona del estrés por excelencia, entre sus funciones
están: inhibir la inmunidad, aumentar la tensión arterial y activar el
catabolismo 1 .
En definitiva, lo que esta hormona hace es concentrar toda la energía en
la huida y evita gastarla en otras funciones del cuerpo que no sirven para
huir. Un nivel de estrés intenso y duradero en el tiempo, que mantiene el
cortisol demasiado elevado, puede dar lugar a largo plazo a una disfunción
del sistema inmunológico, una tensión arterial elevada y un catabolismo
elevado, lo que conlleva una mayor predisposición a infecciones, cánceres,
problemas cardiovasculares y endocrinos.

De la mente al cuerpo, del cuerpo a la mente

Con el ejemplo del estrés ante un peligro que acabamos de mencionar,

podemos ver cómo se interrelacionan y se influencian mutuamente el
cuerpo y la mente: hemos comenzado desde la mente (cuando interpretamos
un estímulo como estresante) y posteriormente hemos visto su repercusión
en el cuerpo, por eso cuerpo y mente son una unidad que se influyen e
integran mutuamente y se adaptan a las condiciones externas. En la
activación del eje HHA podemos entender esta conexión cuerpo mente:
primero percibimos un estímulo que hemos considerado estresante (mente);
luego la amígdala cerebral, hipotálamo e hipófisis se activan (sistema
nervioso); después aumenta la hormona cortisol (sistema endocrino), se
eleva la tensión arterial (sistema cardiovascular), cambia la inmunidad
(sistema inmunológico), aumenta el catabolismo (metabolismo); por otra
parte la adrenalina y noradrenalina a través del sistema nervioso simpático
aumentan la dilatación de los bronquios (sistema respiratorio) y así muchos
otros cambios en todo el cuerpo como dilatación de las pupilas,
disminución del peristaltismo del sistema digestivo, y un largo etcétera,
como podemos ver cuando hay una situación de estrés no hay una sola
célula del cuerpo que no se entere de ello.
Hemos visto un camino desde la mente (estrés psíquico) hacia el cuerpo,
pero también se puede recorrer el camino inverso: del cuerpo a la mente.
Pongamos como ejemplo una práctica muy sencilla: sonreír, aun en
ausencia de un estímulo que nos haga sonreír. Si ponemos esa mueca en la
cara sin más, al rato comienzan a activarse zonas del cerebro que se ponen
en marcha cuando estamos alegres, se liberan endorfinas y al rato acabamos
sintiendo esa sonrisa de forma genuina. Esto mismo ocurre con la
risoterapia, si un grupo de personas se reúnen con la idea de reírse en grupo,
aunque no haya ningún motivo para la risa y comiencen con risas forzadas,
al rato acaban todos riéndose de verdad y a carcajadas, en este caso
concreto aparte de que empieza el cuerpo (forzando la risa) y acaba el
cerebro (creyéndosela), hay un interesante efecto contagioso a través de las
llamadas neuronas espejo.
Las neuronas espejo son un grupo de células descubiertas por Giacomo
Rozzolatti que se localizan en la circunvolución frontal inferior y el lóbulo
parietal, y a su vez, están conectadas al sistema límbico; se activan cuando
vemos realizar una acción a otra persona y es como si realizásemos la
misma acción que esa persona, y así por ejemplo si vemos a una persona
hablar se activarán nuestras neuronas espejo relacionadas con el control del
habla, como si estuviéramos hablando. Estas neuronas no solo reflejan
aquello que vemos fuera a nivel motor sino también a nivel emocional, de
ahí que estén involucradas en el comportamiento social, imitativo, el
aprendizaje y la empatía.
Para encontrar la calma existen muchas técnicas de meditación que
hacen también ese recorrido desde el cuerpo a la mente, por ejemplo el
yoga: son técnicas que se hacen con en el cuerpo y luego en la mente
estimula la calma y la paz; el deporte también se hace con el cuerpo, pero la
descarga de endorfinas nos repercute positivamente en la mente dando
sensación de bienestar; las técnicas meditativas que tratan de poner atención
en la respiración, en las sensaciones de cada parte del cuerpo, hacen
también un recorrido desde el cuerpo a la mente y desde la mente al cuerpo.
 Y al igual que el cuerpo influencia a la mente o la mente al cuerpo, lo
mismo ocurre entre la persona y el ambiente que la rodea, es decir, el
ambiente me puede afectar a mí, y al revés: yo puedo afectar al ambiente. Si
el entorno que me rodea en el trabajo es estresante yo podré sentirme
estresada (el ambiente me afecta a mí), y es algo muy coherente, pero
también podría hacer otra cosa: podría tomar perspectiva y forjar una
actitud en la que me empeñe en llevar puesta mi mejor sonrisa para poder
sentirme mejor, y con ello, si cambio podría cambiar el entorno por el
efecto de las neuronas espejo y así las personas que me rodean podrían
contagiarse y cambiar también para bien.

Integración cerebro superior – cerebro inferior

Lo mismo que hablamos sobre la integración del cerebro derecho y del

izquierdo, también sería igual para el cerebro superior e inferior, aquí
también ha de haber una adecuada integración para que haya coherencia
entre nuestro cerebro racional y nuestro cerebro instintivo e intuitivo. Ya
dijimos que en los bebés y niños pequeños predomina el cerebro derecho
sobre el izquierdo, pues bien, entre el cerebro superior y el inferior, el que
predomina sería el inferior, lo cual tiene su lógica evolutiva pues el instinto
de supervivencia tiene que estar por encima de las funciones cerebrales
superiores como la capacidad de razonar. En esto no hay mucha diferencia
con respecto a cuando vivíamos en las cavernas, por eso, a lo largo de la
noche el bebé se despierta varias veces y demanda a su madre no solo para
que le alimente sino para que le proteja de cualquier peligro que pueda
acechar, y por la misma razón, cuando a un bebé o niño pequeño algo le
produce miedo, reacciona intensamente, porque no tiene la madurez
suficiente para verbalizar lo que le ocurre y su forma de expresarlo es
llorando desconsoladamente, es su forma de demandar ayuda para
sobrevivir a los peligros que puedan acechar. Decíamos que para favorecer
la integración del cerebro derecho y del izquierdo los pasos eran tres:
validar, verbalizar y aliviar la tensión, pues para cerebro superior e inferior
sería lo mismo: validaríamos también las emociones del niño: el miedo es
válido, ayudarles a verbalizar lo ocurrido dejándoles que se expresen a su
manera y ayudándoles nosotros dándole forma con palabras sencillas a lo
ocurrido, para que así vayan integrándose cerebro superior e inferior y se
guarde una memoria ordenada y lógica del acontecimiento (acordémonos de
que el cerebro límbico guarda memoria emocional a largo plazo, conviene
ayudar al niño a integrar bien los recuerdos estresantes). Si un niño pequeño
llora por miedo nunca debemos negar su emoción, no podemos decirle que
no pasa nada e ignorarlo, esto es una atrocidad, porque sus cerebros
superior e inferior no están aún integrados para poder afrontar la sensación
de miedo solos. Cuando hay un acontecimiento traumático en la familia
como una muerte y evitamos hablar de ello pensando que así protegemos al
niño, lo que conseguimos es todo lo contrario, pues los niños no son tontos
y notan en el ambiente que algo ha pasado, si no se les explica nada podrían
guardar en su memoria emocional trozos de acontecimientos traumáticos no
bien integrados, más adelante conscientemente no recordarán bien qué pasó,
pero podrían aparecer miedos irracionales a situaciones que el cerebro
límbico interpreta por su cuenta como similares o relacionadas con aquello
que sucedió, así funciona el subconsciente, por eso es necesario siempre
validar sus miedos y expresarles lo que sucede con palabras adaptadas para
su edad, justamente para evitar guardar memorias mal hiladas sin el orden y
la coherencia que permite dar el cerebro superior.
Cuando hay coherencia entre cerebro límbico y corteza cerebral, el
miedo y el estrés funcionan como mecanismos saludables y adaptativos.
Tener miedo cuando vemos un león es bueno, pues activa los mecanismos
de supervivencia que nos pueden poner a salvo. El problema es tener miedo
y activar los sistemas de huida ante un estímulo que es totalmente inocuo,
cosa tan frecuente en nuestra sociedad actual.
El estrés es un mecanismo de adaptación que, en su intensidad adecuada
para la situación, nos ayuda para bien: si viene un león lo lógico es que el
estrés sea muy intenso, si por ejemplo estoy estudiando para un examen
complicado, cierto nivel de estrés acorde con la situación sería beneficioso
porque me ayudará a mantenerme en alerta y activada, lo cual me permitiría
estar concentrada y no medio dormida. Esto sería lo coherente, pero si ese
nivel de estrés comienza a ser mucho más elevado de lo que la situación
requiere (como el estrés de cuando ves un león), podría ejercer justamente
el efecto contrario: perder la concentración, bloquearme e incluso llevarme
a enfermar, en este caso dejaría de haber coherencia cerebro superior –
inferior: el cerebro superior está exigiendo demasiado y el inferior hace su
función: toma el control de la situación poniendo en marcha los sistemas de
alerta, como si hubiera un león del que hay que huir, porque como ya
dijimos, el inferior es capaz de tomar el control sin el permiso del superior.
Entonces el estrés, en este caso en que se desborda más de lo debido, si se
tomara como un «aviso» del cuerpo para no seguir por ese camino de tanta
autoexigencia sería un estrés bueno y adaptativo porque me devolvería a la
coherencia, en cambio, si no hacemos caso a las señales del cuerpo cuando
se queja y seguimos manteniendo con nuestro cerebro racional esa misma
autoexigencia, obviamente el cerebro límbico seguirá «quejándose» y
«tomando el control», enviando información de huida al cuerpo, por lo que
entonces este estrés ya no sería para nada coherente ni adaptativo, porque
va por un lado el cerebro superior (exigencia) y por otro lado el inferior
(huir de esa exigencia), es como una lucha contra uno mismo. El típico
estrés laboral, tan frecuente en nuestra sociedad, es un aviso que nos indica
que algo hay que cambiar, y solamente hay dos formas de cambiar: o
cambias el entorno que te estresa (trabajar en otra cosa, tomar un descanso,
hablar con el jefe…) o cambias tú (bajar la autoexigencia, cambiar los
objetivos por otros más asequibles, decirnos mantras como «¡se acabó! no
me va a afectar esto hasta donde llegue, llegué y punto»), pero lo cierto es
que algo hay que cambiar dentro o fuera de una misma.
Otras veces se produce otro tipo de incoherencias como el estrés o miedo
intenso ante estímulos totalmente inocuos como pasa con las fobias; una
fobia es un miedo irracional a algo que no es peligroso, como por ejemplo
tener fobia a los espacios abiertos, a las alturas, a la imagen de un animal…
El miedo que desencadena el objeto al que se le tiene fobia es una total
incoherencia, incluso así lo reconoce racionalmente la persona afectada, es
decir, que entiende racionalmente que ese miedo no tiene ninguna lógica,
pero la fobia es un miedo que parte de su cerebro límbico, y la clave está en
las dos características que ya hemos dicho: que el sistema límbico guarda
memoria emocional a largo plazo y que puede ir por su cuenta sin contar
con el «permiso» de la corteza cerebral. Seguramente, en la persona que
tiene una fobia, exista un recuerdo no bien integrado que guardó en su
cerebro límbico, podría ser incluso un recuerdo guardado desde la infancia
y que no lo recuerda conscientemente, se trataría de algo que quedó en su
memoria emocional sobre alguna situación muy estresante que vivió, y que
más adelante en algún momento de su vida su cerebro hizo una asociación
entre esa memoria emocional y el objeto que le despierta la fobia, entonces,
aunque con su corteza cerebral sabe y razona que lo que le despierta la
fobia no es un estímulo peligroso, su cerebro límbico sí lo asocia a alguna
memoria que sí la vivió como algo muy estresante y peligroso, y por eso,
como este cerebro límbico va por libre ante estímulos que interpreta como
peligrosos, reacciona poniendo en marcha todos los sistemas de alerta del
cuerpo, aunque la persona no entienda a nivel racional por qué le ocurre
esto. Nuevamente en el ejemplo de la fobia vemos que la corteza va por un
lado (la persona racionalmente sabe que no hay nada peligroso) y el sistema
límbico por otro (ve y siente el peligro y manda información al resto del
cuerpo de peligro para la huida).

Cuando reaccionamos ante lo que vemos sin saber que lo

hemos visto. Qué es la intuición

Como ya hemos dicho, el sistema límbico, este cerebro más animal, nos
ha permitido sobrevivir como especie, porque reacciona rápido, cuando
necesitamos actuar antes de pensar, cuando hay un peligro literalmente
toma las riendas de la situación. Además, en el sistema límbico,
concretamente en la amígdala, se procesa y almacena la memoria de las
emociones, y así, cuando se vive una situación peligrosa, ese recuerdo
queda guardado, lo que significa que cuando vives una situación parecida,
aunque no haya peligro real en ese momento, la amígdala se anticipa y se
inician los mecanismos de alerta. Esto lo sabemos muy bien las mujeres
cuando vamos por algún lugar donde no hay gente, es de noche y de repente
ves a un hombre, que aunque esté lejos y no vaya con una navaja en la
mano, ya nos ponemos en alerta por si acaso, y ya puede ser ese hombre un
bendito que a nuestro cerebro límbico le importa un bledo, porque lo
primero es el instinto de supervivencia y nuestro cerebro límbico piensa ¿y
si es un violador o un asesino en serie? No esperamos a que nos ataque sino
que hay una anticipación para ponernos a salvo a tiempo y entonces el
corazón comienza a latir más rápido y empezamos a acelerar el paso, y a la
mínima que viéramos algo que nos haga sospechar que nos persigue
saldríamos corriendo como si no hubiera un mañana. ¿Por qué ocurre esto?
Pues porque ya nos hemos visto amenazadas en otras ocasiones o porque
conocemos demasiados casos de otras mujeres han sido violadas o
asesinadas, entonces, esta información está guardada a fuego en nuestro
sistema límbico para asegurar nuestra supervivencia. Cada cual tendrá un
umbral diferente para disparar su miedo, y depende en gran medida de las
experiencias vividas, porque no es lo mismo una mujer que haya sufrido
algún acoso verbal puntual sin que nunca haya visto amenazada su vida que
una mujer que haya sido violada o maltratada, como es lógico en el caso de
la mujer que ha sufrido tal grado de violencia tendrá una memoria en su
sistema límbico que se reactivará a la mínima de cambio. Y mientras no se
supere el trauma (que, desgraciadamente, puede durar toda una vida), esta
memoria se reactivará incluso en situaciones nada peligrosas como pueda
ser su relación íntima con su pareja a pesar de que su pareja nunca le haya
agredido y la respete totalmente. Es lo mismo que ocurre con la fobia: el
sistema límbico toma el control aunque se trate de una situación nada
peligrosa, pero hay una memoria que en ese momento se asocia al hecho
traumático, es decir, sabes racionalmente que tu pareja no te va a agredir,
pero a tu sistema límbico le da igual, y el simple hecho de tener una
relación íntima ya despierta el recuerdo del trauma pasado y se pone todo el
cuerpo en alerta como si hubiera que protegerse de una nueva agresión:
taquicardia, se tensionan los músculos, dolor a la penetración... He
conocido a pacientes que después de una experiencia traumática (por una
violación o hasta por un parto traumático) no eran capaces ni siquiera de ir
a una consulta de ginecología por la sensación de amenazada que le
transmitía la exploración ginecológica, porque se despierta ese miedo a
sentir otra vez la «invasión» sobre su cuerpo. El grado de anticipación al
posible riesgo y el umbral al que se despierta el miedo dependen de la
personalidad, las experiencias vividas en el pasado, la sociedad en la que
vive, la infancia y tipo de crianza que haya tenido la persona...
La amígdala cerebral está en el sistema límbico y es el lugar donde se
procesa el miedo o situaciones de alerta, también se activa cuando vemos a
una persona con una expresión facial de miedo. La amígdala puede llegar a
anticiparse hasta tal punto que tiene la capacidad de reaccionar ante el
estímulo de una imagen visual antes de que seamos conscientes de haberla
visto. Y me explico. Por técnicas de neuroimagen se ha confirmado cómo la
amígdala se activa cuando vemos la cara de una persona con una expresión
facial de miedo, y también se ha comprobado que puede llegar a activarse
incluso antes de que esa imagen haya llegado a nuestro cerebro consciente,
es decir, que reacciona a la imagen antes de tener conciencia de haberla
visto. Así se ha comprobado en algunos experimentos donde a los
participantes se les ponía delante una pantalla en la cual veían pasar a toda
velocidad una secuencia de imágenes con caras de personas con diferentes
expresiones faciales (las imágenes duraban unos milisegundos), se
comprobó que la amígdala se activaba en cuanto pasaba la imagen de una
cara con expresión facial de miedo (a pesar de que la imagen duraba unos
milisegundos), lo curioso es que después de eso se les preguntaba a las
personas si habían visto aquella cara con expresión facial de miedo y decían
que no habían visto tal cosa, muy curioso, no eran conscientes de haber
visto esa cara, pero sin embargo, ¿por qué la amígdala reaccionaba como si
la hubieran visto? Esto sucede porque la imagen, cuando entra por nuestro
sistema visual, hace dos recorridos diferentes: uno más rápido hacia unas
estructuras poco conocidas situadas en el sistema límbico y otro recorrido
más largo hacia la corteza occipital, y realmente somos conscientes de ver
lo que vemos cuando la información visual llega a nuestra corteza occipital.
En el caso del experimento, lo que ocurría es que la imagen a la que
reaccionaba la amígdala duraba pocos milisegundos y entonces la
información no daba tiempo a que llegara al cerebro consciente (en este
caso a la corteza occipital, donde se procesa la información visual) pero sí
llegaba a otras estructuras situadas en el cerebro límbico, de manera que por
un lado no eran conscientes de haber visto nada, pero por otro lado sí que
llegaba la información visual a otra parte del cerebro inconsciente
provocando la reacción de la amígdala. De esto se deduce que existen otras
vías inconscientes de procesar la información visual que son mucho más
rápidas y que podemos reaccionar inconscientemente ante estímulos
visuales sin haberlos visto conscientemente.
A esta forma de ver inconscientemente se le denomina visión ciega, es
decir, nuestro cerebro no consciente ve mucho más y mucho antes que el
consciente pudiendo anticipar la respuesta al estímulo.

Beatrice de Gelder, neurocientífica de la Universidad de

Tilburg (Holanda) ha investigado la visión ciega en
pacientes con ceguera cortical. Esta es un tipo de ceguera
en la que los ojos están sanos pero estas personas no ven
porque tienen una lesión en el área cortical occipital
(donde hemos dicho que se procesa la información visual).
Beatrice ha comprobado cómo estos pacientes, cuando se
dejaban llevar por la intuición, a pesar de su ceguera
podían caminar esquivando obstáculos, esto se debe a que
utilizaban esa visión ciega o inconsciente de la que hemos
hablado, de ahí que, aun estando ciegos, estos pacientes
intuitivamente eran capaces de sortear los obstáculos sin
verlos. Cuando a estos mismos pacientes se les tapaba los
ojos no eran capaces de sortear los obstáculos, lo que
quiere decir que la información de los obstáculos les
llegaba desde el sistema visual y no desde otro sistema
(aunque esa información no llegara a procesarse en la
corteza occipital). Beatrice concluyó en sus trabajos que
esa información visual inconsciente se procesa en una zona
del cerebro llamado tectum, que es una zona que también
tienen las aves y que participa activamente en el sistema
visual de las mismas. Ella es una gran defensora de la
intuición, algunos de sus pacientes con ceguera cortical se
empeñaban en que como no podían ver no creían en otra forma
de poder desenvolverse, en cambio sus pacientes que se
 dejaban llevar por la intuición, podían servirse de esta
para que les ayudara a moverse mejor en su vida cotidiana
para sortear obstáculos, encontrar objetos y cogerlos con
la misma precisión a como si realmente los estuvieran
viendo, responder a las miradas, responder a las
expresiones faciales de las personas que les rodean…

Fíjate en la complejidad que tiene la amígdala: guarda recuerdos que

pueden permanecer totalmente inconscientes, incluso recuerdos infantiles,
la relacionan con la intuición por ser capaz de anticiparse a situaciones y de
reaccionar ante algo que no hemos sido conscientes de haber visto, y como
sabemos, puede enviar señales al resto del cuerpo dando lugar a muy
variadas sensaciones, de ahí vienen las expresiones de la sabiduría popular
de «sentir con las tripas» o «tener una corazonada». O como diría la
psicoterapeuta Alice Miller: el cuerpo nunca miente. Cuando sentimos algo,
siempre es por algún motivo, el cuerpo nos dice mucho de lo que tenemos
guardado en la mente, por eso siempre me gusta decir que nunca tenemos
culpa por sentir, sea lo que sea lo que sintamos, otra cosa es qué hacemos
con eso que sentimos. Si por ejemplo siento una emoción negativa como la
ira, no tengo la culpa de sentirla, pero si no tiene lógica aparente sentirla en
el contexto en el que estoy, en ese caso habría que averiguar dónde se
produjo la supuesta incoherencia, si hay alguna memoria pasada que esté
mal integrada en mí y no sea consciente de ella y que me esté jugando la
mala pasada.
Al menos, ser consciente de que la siento y aceptarla sería lo correcto,
cuando ponemos conciencia en lo que sentimos es una buena forma de no
reprimir y de volver a la coherencia, porque al final, cuando ponemos
conciencia, la emoción no se reprime, simplemente la observamos y la
dejamos pasar. En cualquier caso, no puedo tener culpa de sentir, otra cosa
son los actos: si mi actuación por sentir ira es darle una paliza al primero
que se me cruza por la calle obviamente esto no es aceptable y sería
culpable por mis actos. Por ello está muy bien poner conciencia en todo lo
que nuestro cuerpo siente pues siempre hay algo que nuestra mente quiere
decir a través del cuerpo, a veces es algo obvio como huir de un peligro y
otras veces puede ser algo menos obvio, como algo que tenemos guardado
en el inconsciente.

Incoherencias buenas. La fantasía, ¿por qué la fantasía en el

sexo tiene tan mala prensa?

Hay un tipo de contradicción muy interesante entre cerebro superior

(corteza cerebral) e inferior (sistema límbico). Vamos a poner como
ejemplo que estamos en el cine viendo una película; durante la trama vemos
en una escena que el protagonista está en peligro, y como el cerebro límbico
es tan inocentón se lo cree todo y manda la señal de alarma al cuerpo,
entonces el corazón se acelera, los músculos se tensan y se activan todos los
sistemas de alerta, sentimos miedo como si realmente estuviéramos en
peligro. Pero a la vez que ocurre esto, somos conscientes de que estamos
viendo una película y no salimos corriendo del cine ante una escena de
miedo, ya que entendemos perfectamente que no hay ninguna situación de
peligro real, aunque eso sí, el sistema límbico sigue con lo suyo y a veces,
si la película es muy buena y nos metemos mucho en ella hasta podemos
dar un brinco de la silla o un grito del susto que nos ha dado la situación
que vive el protagonista. También hay veces que nos ponemos a llorar a
moco tendido en alguna escena triste, como si la cosa fuera realmente con
nosotros. Aquí hay una incoherencia porque por un lado sabemos que es
una película y que no pasa nada malo, pero por otro lado el sistema límbico
se lo está creyendo todo a pies juntillas y pasamos miedo, pena, alegría,
según la trama de la película en cuestión.
Pero en este caso no hay ningún problema en cuanto a la incoherencia
entre la corteza y el sistema límbico, ya que sabemos que es una película, y
aunque el cuerpo sienta pena o miedo y se ponga en alerta, en realidad
entiendes que no es algo real y que cuando salgas del cine la vida
continuará con su curso, por eso en realidad, esta incoherencia es una
licencia que nos permitimos para disfrutar de una buena película y,
contrariamente a las demás incoherencias de la mente, esta es muy positiva
porque nos hace disfrutar sintiendo emociones con este arte, y lo mismo con
cualquier otro arte como la poesía, la pintura, la música,... lo más bonito del
arte es lo que nos transmita y nos haga sentir. Cuando una persona llora ante
la belleza de una obra de arte, ¿habría algo más sublime que esto? Otra cosa
diferente sería si tuviéramos una enfermedad mental y confundiéramos la
realidad con la fantasía, creyéndonos que el protagonista de la película se
dirige hacia nosotros o que estamos dentro de la película, eso sí que sería un
problema. Por eso, mientras sepamos diferenciar realidad de fantasía –lo
real de lo irreal–, no habrá ningún motivo para preocuparse por estas
incoherencias entre cerebro superior e inferior, en todo caso lo que sería
incoherente sería creérnoslo todo con todo nuestro cerebro como haría un
enfermo mental que no supiera diferenciar lo que es real de lo que no.
La fantasía es una incoherencia completamente válida a la que se le
puede sacar mucho partido, que nos hace experimentar sensaciones y
vivencias, aunque estas pertenezcan a otro plano no tangible. Se puede
disfrutar cuando leemos un buen libro, vemos una película, participamos en
algún juego... Nadie tiene problemas con la fantasía porque sabemos
diferenciar los diferentes planos de la realidad, pero sucede algo muy
curioso y es que cuando esta es llevada al terreno sexual… ahí la cosa
cambia. A mucha gente le genera tensión la fantasía sexual porque
confunde la fantasía con el deseo y entonces pueden venir ciertas culpas,
vergüenzas o bloqueos. ¿Cuál es la diferencia entre fantasía y deseo? La
diferencia sería el objeto del deseo o de la fantasía, que están en distintos
planos: en el caso del deseo su objeto es real (es algo que harías si tuvieras
la oportunidad de hacerlo) y en el de la fantasía su objeto es irreal (es algo
que no harías porque no existe esa realidad tal cual la recrea la mente),
dicho de otro modo, el deseo es algo que si tienes la ocasión lo
materializarías, y en cambio la fantasía es como un juego de la mente, como
una película, la fantasía es algo que no tiene límites pero que no harías
porque sabes que no te daría ningún disfrute llevarla al plano de lo real.
Pero aunque no se materialice tal cual, la fantasía en el sexo es muy
interesante porque puede aprovecharse para disfrutarla pudiendo ser otra
fuente más de placer.
 Pongamos un ejemplo concreto para entender mejor esta diferencia entre
deseo y fantasía: para María hacer el amor con su pareja en una playa
virgen solitaria, ¿sería un deseo o una fantasía para ella? Seguramente sería
un deseo, pues si tuviera la posibilidad de hacerlo realidad lo haría y lo
disfrutaría sin ningún tipo de problema. Ahora bien, imaginemos que María
en algún momento ha disfrutado con su imaginación o a través de una
película con la siguiente escena: ella está en el probador de una tienda y
entra un desconocido muy atractivo a saco que, sin ningún permiso,
comienza a besarle y a meterle mano, y cual empotrador le quita la ropa a
la fuerza, ella se rinde y acaban los dos contra la pared consumando y
disfrutando de una relación sexual intensa y placentera. Probablemente, si
esto le pasara en el plano real y mientras está en un probador entrara ese
mismo prototipo de hombre atractivo a saco y empezara a hacerle de buenas
a primeras todo aquello con lo que fantaseó en su imaginación, no le haría
ninguna gracia, es más, seguramente saldría huyendo o se pondría a gritar
pidiendo auxilio, se sentiría abusada y para nada sería una experiencia con
la que disfrutase tal y como sí lo hizo en su imaginación. Si esto es así para
María (que no desearía tener esta experiencia en un probador con un
desconocido pero a la que en su imaginación «le pone» mucho pensar en
esta escena), estaría claro que para ella no sería un deseo consumar ese tipo
de relación, sino una fantasía, que es distinto, pues es algo que ella no desea
llevar a la práctica tal cual lo hace con su imaginación. Esta diferencia entre
fantasía y deseo sería importante entenderla muy bien porque, a menudo, en
algunos debates se confunden los términos y hay quienes piensan que si
algunas mujeres fantasean con ser «forzadas» en una relación sexual
significa que realmente lo desean, y nada más lejos, esto significa que no
entienden la diferencia entre fantasía y deseo: ninguna mujer desearía ser
abusada o violada , y es perverso utilizar este tipo de confusión para
justificar los abusos sexuales hacia las mujeres. Entonces, ¿qué podría hacer
María con esta fantasía? Pues hay tres opciones:

♦ Podría reprimirla y sentirse culpable y avergonzada por ello pensando

que cómo pudo imaginar o soñar disfrutando de una escena así, puede
también que esa fantasía haya puesto en jaque sus ideales, sus valores o
 su moral; en ese caso trataría de reprimir todo esto y no se permitiría
disfrutarlo. Es muy normal soñar escenas de sexo muy extrañas que
disfrutas en el sueño y cuando despiertas piensas que cómo pudiste soñar
con tal barbaridad si para nada te gusta ni la situación ni esa persona con
la que soñaste. Cuando una persona se siente mal por estas recreaciones
de la mente lo que le sucede en realidad es que está confundiendo el
mundo onírico o de la fantasía con el deseo, haber disfrutado en un
sueño con algo no significa que desees eso. Si sabes diferenciar lo real
de lo imaginario no debería significar ningún problema, es exactamente
lo mismo que lo que sucede en el cine cuando la película te hace sentir,
nadie se sentiría culpable por tener ganas de matar al malo de la película,
nadie se creería ser asesino por esto porque sabe perfectamente que no es
un deseo real, de hecho si ese actor que hace de malo de la película
apareciese allí en el cine en carne y hueso lo único que se le ocurriría en
todo caso a cualquier persona normal sería pedirle un autógrafo.
♦ Otra opción podría ser que, con esa misma confusión entre deseo y
fantasía, en algún momento de su vida en el que no se encuentre bien
(crisis personal, crisis de pareja, un día que se pasó con el alcohol…)
intentara llevar su fantasía a la realidad en medio de toda la confusión.
Pero cuando una persona no distingue entre lo que desea y lo que
fantasea y pasa a la acción sin saber muy bien dónde se mete ni qué es lo
que en realidad quiere, puede exponerse a situaciones complicadas,
podría ser un desastre y probablemente genere mucha frustración
después, porque nunca puede ser completamente real algo que pertenece
al terreno de la fantasía. Esto tiene muchos matices porque lo que para
una persona es una fantasía para otra puede ser un deseo o viceversa,
pero el punto clave es saber distinguir lo que para cada cual es fantasía y
lo que es deseo, para no generar conflictos internos (ni represión y culpa
como en el caso anterior, ni frustración como en el caso de pasar a la
acción sin saber qué es lo que verdaderamente deseas).
♦ Hay otra tercera opción mucho más inteligente para María: saber
diferenciar cuál es su deseo y cuál es su fantasía, aceptar su fantasía
como lo que es, e incluso podría utilizarla a su favor llevándola a un
terreno seguro en el que sirva como combustible para alimentar a su
 deseo, así no habría represión o culpa, ni tampoco frustración. ¿Cómo la
fantasía puede alimentar al deseo? Pongo un ejemplo para explicarlo:
María podría proponer a su pareja compartir esta fantasía y hacer un
juego de rol, no sería lo mismo que lo que tiene en su fantasía porque es
su pareja y no es un desconocido, pero pueden hacer ambos este juego
imaginario de que son dos desconocidos, y de esta manera la fantasía
estaría nutriendo el deseo real entre ella y su pareja. Utilizar la fantasía a
través del juego erótico siempre puede ser una buena estrategia para
mantener la chispa de la pareja, especialmente cuando ya han pasado
algunos añitos y se quiere romper con la monotonía.

Cualquier fórmula vale siempre que se adapte a lo que ambas partes

decidan. Decir también que si María no tiene una pareja con la que disfrutar
de su fantasía está también la opción de montárselo consigo misma
utilizando también la recreación mental que le guste, exactamente sería lo
mismo como cuando ves una película a solas y te metes en el papel
haciéndote sentir y disfrutar.
En el terreno de la fantasía no hay límites, todo es fantaseable, no hay
nada extremo en ellas siempre que sepamos distinguir y respetemos los
límites de las personas si decidimos llevar la fantasía al terreno del juego o
del lenguaje simbólico. Leer un libro, ver una película, hacer juegos de rol...
teniendo las ideas claras entre lo que es real y lo que no, no comportaría
ningún impedimento para que el cerebro límbico disfrute cualquier
recreación de la mente sin culpas ni miedos. Es lo mismo que cuando
fantaseamos con otras cosas diferentes, todo el mundo sabe diferenciar muy
bien lo real de lo imaginario, así si por ejemplo en la película sale un
asesino en serie que nos ha hecho «sufrir» cerca de un precipicio, cualquier
persona fantasearía con empujarlo para matarlo, si decimos en el cine al
protagonista «¡corre, empújalo!» nadie se extrañaría de que animemos a
matar a alguien porque todos sabemos que es una película, si el actor de esa
película apareciera de repente allí en el cine ¿querríamos matarlo? Ya en el
plano real cambia la cosa, seguro que le daríamos la enhorabuena por lo
bien que actúa, entonces… ¿por qué en el sexo se confunden tanto los
términos? Si una mujer, como en el caso de María, ha fantaseado con tener
sexo dentro de un rol de sumisión, ¿significa esto que le gusta que la
violen? Absolutamente no, pero hay gente que establece juicios de valor
con respecto a este tipo de fantasía solo por estar en el terreno del sexo, en
cambio si fantaseamos con algo moralmente nada aceptable como es matar
a alguien todo el mundo sabe perfectamente la diferencia entre lo que es
real y la recreación mental. Es como si le digo a un ser querido mío con
quien he discutido acaloradamente «¡me tienes harta! ¡te tiraría ahora
mismo por el balcón!», este sabría perfectamente que es mi forma de
canalizar el enfado a través de las palabras en un lenguaje simbólico, como
mucho se agobiaría por verme tan enfadada, pero en ningún momento esa
persona tendría miedo de acercarse a un balcón porque no tiene ninguna
duda de que nunca materializaría semejante acción criminal, podré
arrepentirme después de haberme enfadado tanto o haber hablado tan mal
pero nunca me sentiría mal por haberme creído que quizás sea una asesina
en potencia por haber dicho algo tan criminal como es tirar a una persona
por el balcón. Si no nos asustamos con fantasías de este calibre como sería
matar a alguien y a nadie se le ocurre juzgarme como una criminal por
haber dicho algo así, ¿por qué en el sexo las fantasías a menudo sirven para
degradar o juzgar tan negativamente a las personas? ¿por qué generan
angustia, culpa o vergüenza?
En el sexo son muy frecuentes estas fantasías relacionadas con la
dominación – sumisión, pero hay que saber que no es lo mismo este tipo de
fantasías que el abuso criminal o violación. Quienes disfrutan este tipo de
juegos con coherencia tienen muy claro que están en el terreno que están y
existe un acuerdo mutuo donde los participantes respetan los límites que
ellos mismos establecen, y como juego que es, pueden salir de él en cuanto
cualquiera de ellos así lo decida. Otra cosa distinta es que una persona esté
siendo sometida en el plano real: nadie en su sano juicio desearía que le
hagan daño porque sí, nadie quiere recibir malos tratos o acoso, ni tampoco
está en su sano juicio una persona que acosa o maltrata a otra, esto es muy
diferente al hecho de utilizar un juego de rol en el que hay acuerdo mutuo y
saben diferenciar entre el juego y la realidad, es exactamente como lo que
hacemos en el cine: por mucho miedo que tengas al ver la película sabes
que no es real y que puedes salir de ella cuando quieras.
 Esta confusión entre fantasía y deseo a menudo se utiliza en la gran
pantalla para edulcorar (bajo el mito del amor romántico) relaciones
asimétricas completamente machistas; son películas que representan una
especie de idilio entre la fantasía sexual y una vida real llena de abusos y/o
maltrato (físico y/o psicológico), donde la mujer es la víctima de abuso de
poder, no como juego en la cama sino más allá del terreno del juego. Pero
nadie desearía recibir abusos ni maltrato en la vida real, otra cosa es que nos
confundamos y no sepamos diferenciar lo que realmente deseamos, como
les puede pasar a algunas personas que suelen sentirse atraídas por un perfil
de maltratador. Como bien dice la escritora y sexóloga francesa Válerie
Tasso, «se puede ser feminista y disfrutar de que te dominen en la cama»,
parecería que hablamos de algo contradictorio, pero no hay contradicción si
se sabe a qué plano pertenece cada cosa, es decir, en la vida real una mujer
puede defender la igualdad de derechos y oportunidades entre mujeres y
hombres, luchando contra la asimetría y el abuso de poder, pero después, en
el terreno sexual es aceptable llevar a cabo cualquier práctica que le
satisfaga siempre y cuando se respeten los límites que establezca cada
persona. Por otra parte, estos juegos no son prácticas en las que siempre es
el hombre el que domina y la mujer la sometida, para gustos los colores,
puede ser al revés, y tampoco son prácticas limitadas a las personas
heterosexuales.
La fantasía entonces, ¿es buena o mala? Depende de si sabemos
distinguir: si confundimos fantasía con deseo, mal asunto. Hay mujeres que,
siendo fieles a su pareja, hasta se sienten culpables por fantasear con otras
personas, otras a lo mejor no se sienten culpables pero saben que a su pareja
eso les molestaría o les enfadaría, algunas personas piensan que cuando
tienen una fantasía que sale fuera de su relación monógama es una forma de
infidelidad, esto es fruto de una cultura represiva sobre todo para con las
mujeres, ya que en los hombres no está tan mal visto que les excite
sexualmente mirar a una mujer atractiva y se les hagan los ojos chiribitas (y
sientan otras cosas más), cosa que en las mujeres todavía sigue estando muy
mal visto.
Pero qué le vamos a hacer si es muy de cerebro límbico el instinto sexual
y sentir atracción no precisamente por una misma persona durante toda la
vida, al cerebro límbico le importa un comino la fidelidad porque el instinto
es el instinto y las ganas son las ganas, y ya la fidelidad es cosa de la
corteza cerebral. Resolver esta supuesta contradicción dentro de una
relación monógama, tradicionalmente se ha utilizado o la represión o bien
el engaño o la ruptura de la relación de pareja, como si hubiera que elegir
entre seguir con la pareja en la monotonía (corteza cerebral) o buscar
nuevas emociones fuera de la pareja (sistema límbico). Hay algunas parejas
capaces de romper con el esquema de la monogamia y aun así seguir bien
como pareja, es poco frecuente en nuestra sociedad porque vivimos en una
cultura que nos ha inculcado un modelo de relación basado en el mito del
amor romántico, que es un amor monógamo, posesivo y para toda la vida,
nada que ver este esquema social de sociedades matriarcales como el
ejemplo de la sociedad Mossuo donde practican el amor libre y nadie se
siente culpable ni es juzgado por ello, aunque para entender este esquema y
esta forma de vincularse tendríamos que nacer en una sociedad diferente a
la nuestra.
Pero volviendo al caso de la pareja monógama de largo recorrido para la
que es importante la fidelidad y que quieren seguir como pareja porque se
aman, para resolver esa contradicción más que la represión sería más
interesante utilizar la fantasía a su favor, empezando por abrir la mente y
reconocer cuál es la realidad de la naturaleza humana de los instintos más
primarios, y como ya dijo Terencio hace más de 2 000 años: «soy un
hombre; nada de lo humano me es ajeno». Cuando se llega a la monotonía,
a esa atracción por la novedad se le puede dar otra salida más creativa en
lugar de reprimir, buscando en un clima de comunicación y apertura mental
para la fantasía compartida, y en ese espacio se puede encontrar un lugar
para la coherencia manteniendo la pareja que desea seguir siendo fiel sin
renunciar a disfrutar de esa atracción por la novedad. Porque está claro que
al cerebro límbico lo que le mueve es lo que le mueve y tiene la mala
costumbre de que el factor novedad es lo que más le estimula en esto del
instinto sexual. ¿Y por qué reprimirlo? ¿Por qué privarse de disfrutar de esa
parte más instintiva de la sexualidad en lugar de dejar que se muera? Las
parejas siempre pueden evitar caer en la monotonía sexual dándole rienda
suelta a la fantasía: ingeniar escenarios morbosos, recurrir a juguetes,
lencerías eróticas, ver películas, quedar en un lugar y recrear el juego como
si se acabaran de conocer. Claro está que ha de haber apertura de mente,
porque hay mentes que no aceptarían que su pareja pueda sentir atracción
por nadie más en el mundo mundial, vamos, que llegan a ser tan infantiles
que ni siquiera admiten que su pareja mire gustosamente a alguien que es
sexualmente excitante, esto del mito del amor romántico ha hecho mucho
daño al fomentar esta manera tan absolutamente posesiva de entender el
amor, como si por mirar a otra persona significara que dejas de amar a tu
pareja, ¿qué tendrá que ver?
Ahora bien, la fantasía en el sexo es buena siempre que no se convierta
en algo totalmente obsesivo que implique perder la capacidad de disfrutar
de otras formas de relacionarnos que se salgan de esa fantasía o en algo
confuso que implique hacernos sufrir en lugar de disfrutar. Utilizada a
nuestro favor, es un elemento más que puede darnos placer, por lo que no
tiene ningún sentido que por creencias religiosas o morales se trate de
reprimir esa recreación de la mente, eso sería como ir al cine e intentar que
la película no nos haga sentir nada no vaya a ser que seamos asesinos por
querer matar al malo, no tiene ningún sentido.
En resumen: el problema de contradecirse corteza y sistema límbico está
cuando lo hacemos inconscientemente y de forma ignorante, es decir,
cuando falta autoconocimiento y no sabemos cómo funciona nuestra mente,
como cuando no se sabe distinguir lo real (deseo) de lo irreal (fantasía), o
cuando no tenemos claro qué es lo que verdaderamente deseamos y qué es
lo que en realidad pertenece a nuestra fantasía, o cuando la fantasía llega a
ser obsesiva y nos dañamos a nosotros mismos o a terceros. Creo que sobra
decir que todo esto que acabamos de explicar no vale para enfermos
mentales como los psicópatas, ellos si quieren matar o violar lo harán con
total coherencia en su cerebro sin contradicción alguna ni culpas, pero esto
ya es otra historia.

La culpa, ¿para qué?

 Las emociones simples son aquellas más básicas (la alegría, el miedo, la
ira…) que se procesan en el cerebro límbico. En cambio, las emociones
complejas son una mezcla de emociones y en ellas interviene la corteza
cerebral: la vergüenza, los celos y la culpa son emociones complejas.
La culpa es una de esas emociones complejas, concretamente es una
sensación disfórica (esto es, una mezcla de tristeza, ansiedad, irritabilidad
y/o inquietud) que se siente al romper las reglas culturales (religiosas,
políticas, familiares, de grupo, etc.), por tanto, es una emoción exclusiva de
los humanos, un animal no sentiría culpa. Una persona puede sentirse
culpable aunque dicha ruptura con las reglas no sea voluntaria (como
sucede en los casos en los que una víctima se siente culpable en lugar de
víctima), o también cuando la persona no tiene ninguna responsabilidad en
lo sucedido, como por ejemplo sentirse culpable por la muerte de una
persona en un accidente de tráfico donde no hubo ninguna intención ni
ninguna imprudencia. Esto se debe a que la culpa puede tener unas raíces
muy profundas que desconocemos de forma consciente, bien por la
educación recibida, el tipo de sociedad, las vivencias en la infancia…
Muchas veces no es fácil saber el porqué de este sentimiento que puede
arrastrar a la persona a la más absoluta autodesvalorización y pérdida de
autoestima.
Cuando realmente hacemos un daño, la culpa puede llevarnos a rectificar
y subsanar el error, y es entonces cuando dejamos de sentirnos culpables.
Pero no siempre sucede así y puede permanecer la sensación de culpa
haciéndonos daño. Hay autores que para diferenciar entre esa culpa
negativa y la positiva utilizan los términos de «culpable» y «responsable»
respectivamente, y entonces dicen que, más que culpables, lo ideal sería que
nos sintiéramos responsables, lo cual nos permitiría asumir los errores para
subsanarlos sin llegar a desvalorizarnos ni degradarnos como personas.
A veces la culpa puede ser un sentimiento muy autodestructivo que
impide avanzar o salir de una situación muy injusta como sucede con las
víctimas de malos tratos, violaciones, prostitución forzada, etc., que dicen
frases como «me sentía una escoria», «sentía ser lo peor del mundo, como
si fuera basura», «no merezco haber nacido…», en estos casos se perpetúa
más fácilmente la violencia del agresor, pues la víctima entra en una espiral:
a mayor degradación más sentimiento de culpa por no ser capaz de salir de
esa vida y mayor vulnerabilidad por lo que al final se perpetúa más
fácilmente la violencia del agresor.
En el otro extremo están las personas que proyectan su responsabilidad
en otros, trasladando su sentimiento de culpa a los demás como mecanismo
de defensa, prefieren convencerse de ser víctimas que responsables de sus
actos: «fumo por tu culpa, si no me dieras disgustos no fumaría».
Lo que está claro es que todo lo que se siente siempre es por algún
motivo y es para algo, pues las emociones tienen varias funciones:
♦ Adaptativa : para adaptarnos al entorno (ejemplo: veo un león, entonces siento miedo, ese
miedo me hace huir y ponerme a salvo).
♦ Comunicativa : para comunicarnos (con el entorno o con nosotros/as mismos/as, ya que nos
dan valiosa información para conocernos).
♦ Motivacional (potenciando y dirigiendo conductas).

Dada la complejidad de la culpa, a veces es muy difícil nombrarla y

entender de dónde viene. Por eso no es cuestión de intentar eliminarla
reprimiéndola, esto no soluciona nada, no desaparece, más bien sería
necesario ese diálogo interior: ¿por qué y para qué me siento así? ¿De
dónde viene este sentimiento? ¿Realmente soy responsable de lo sucedido?
¿Puedo hacer algo para solucionarlo en lugar de desvalorizarme?
Cuando buscamos el «para qué» de alguna emoción como la culpa
podemos aprender, perdonarnos y responsabilizarnos, para tomar las riendas
de nuestra vida y evitar la pérdida de autoestima, y entonces sentir la culpa
puede ser una oportunidad para aprender sobre una misma y así llegar a:
♦ perdonarse los errores y aceptarse, con sus imperfecciones
♦ responsabilizarse y tomar las riendas de su vida
♦ soltar lo que no es propio: aquellas culpas heredadas por una educación demasiado rígida o
una infancia en la que se transmitieron ciertos estigmas o dramas en los que el niño se sintió
culpable
♦ aceptar (que no resignarse) e integrar aquello que no pueda ser cambiado sin sentirse mal por
ello
♦ subsanar el error (en los casos en los que se ha cometido un error), o para evitar perpetuarlo
♦ aprender que se puede vivir con paz interior cuando rompe con el bucle culpa desvalorización
♦ evitar convertirse en víctima cortando de raíz el perpetuar una situación injusta.
 Ahí puede estar la clave, en aceptar lo que se siente y después
preguntarnos por el «para qué» en lugar del «por qué».

El sistema nervioso autónomo y la respuesta sexual

Hemos hablado del cerebro derecho e izquierdo, del cerebro límbico y

de la corteza cerebral, de cómo el cerebro límbico sin contar con el
«permiso» de la corteza toma el control del cuerpo a través del sistema
endocrino y el sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo
es la parte del sistema nervioso periférico que controla las acciones
involuntarias: frecuencia respiratoria, ritmo cardiaco, sudoración,
salivación, digestión, dilatación de pupilas, excitación sexual… Es
controlado a su vez por el sistema nervioso central (cerebro y médula
espinal) y funcionalmente se divide en dos partes antagónicas: sistema
nervioso simpático y parasimpático.
El sistema nervioso simpático está involucrado en acciones que
requieren gasto de energía como por ejemplo huir, hacer deporte o la
excitación sexual. En cambio, el sistema nervioso parasimpático está
involucrado en acciones de conservación de energía como por ejemplo
meditar, descansar o dormir.
Tanto simpático como parasimpático han de ser coherentes para cada
situación de la vida. Volviendo una vez más al ejemplo del león, en este
caso debe trabajar el sistema simpático, en el caso de hacer meditación sería
el parasimpático. Aunque en realidad siempre hay una mezcla en la
actividad de ambos, predominando uno u otro según la situación concreta, y
así, cuando estoy tranquila está predominando el tono parasimpático, pero
algo de tono simpático también tiene que haber porque de lo contrario
estaría muerta, si me levanto y hago algún ejercicio físico empezaría a subir
más el tono simpático, en cambio si me acuesto y me duermo bajaría más el
tono simpático. Cuando hay incoherencia entre corteza cerebral – cerebro
límbico, como cuando nos autoexigimos tanto y nos estresamos o cuando
alguna memoria inconsciente hace de las suyas, el cerebro límbico, al tomar
el control, aumentaría el tono simpático a un nivel mayor del que la
situación requiere.
En cada órgano, el simpático y el parasimpático ejercen acciones
contrarias, por ejemplo en las pupilas el simpático las dilata (para huir
tenemos que ver mejor) y el parasimpático las contrae, en el corazón el
simpático aumenta la frecuencia cardiaca y el parasimpático la disminuye,
en el tubo digestivo el simpático inhibe la actividad digestiva y el
parasimpático la estimula (porque cuando hay que huir se necesita no gastar
energía en hacer la digestión, por eso ante un estímulo muy estresante se da
eso que vulgarmente se llama «un corte la digestión»). En el siguiente
cuadro podemos ver el efecto del simpático y parasimpático en cada órgano
o sistema.
 Lo curioso es que en los libros de texto suelen aparecer
muchos órganos pero no suelen aparecer los genitales, y si
aparecen los genitales siempre suele ser solamente el
sistema reproductor masculino, no he encontrado ningún
cuadro en los libros que incluya el femenino, parece algo
sin importancia pero esto va más allá, y es que como ya
hemos dicho antes, es muy frecuente en medicina estudiarlo
todo bajo el modelo masculino, tal y como denuncia la
médica especialista en endocrinología y en medicina con
perspectiva de género la doctora Carme Valls Llobet,
directora del programa «Mujer, Salud y Calidad de Vida» en
el CAPS, organización que tiene como objetivo investigar
las diferencias de género en la salud. La doctora Valls
denuncia que «la falta de investigación específica sobre la
salud femenina ha hecho invisible para la ciencia médica
los aspectos biológicos y clínicos de las diferencias», en
sus trabajos trata las diferencias en las formas de
enfermar entre hombres y mujeres, y habla de cómo el hecho
de estudiar las enfermedades o los fármacos tomando siempre
como referencia el modelo masculino puede traer nefastas
consecuencias para las mujeres como el retraso en el
diagnóstico de determinadas patologías solo por el hecho de
ser mujeres (como sucede con el infarto de miocardio). En
la extensa bibliografía que ha aportado, Valls expone que
muchos problemas de salud de las mujeres son invisibles
para la medicina por no ser estudiados o porque el patrón
adoptado en la investigación es el hombre. La respuesta
sexual femenina no iba a ser menos, por eso hasta en estos
pequeños detalles también se percibe esta invisibilización
de la mujer.

Centrándonos ahora en la respuesta sexual humana, existe una alta

coordinación entre simpático y parasimpático. Justo antes de la excitación
se partiría de un predominio del parasimpático y poco a poco el tono
simpático va en aumento, cada vez más y más a medida que se va
acercando el orgasmo, y en el clímax se da ese momento explosivo del
simpático. En el caso del hombre, cuya respuesta está más estudiada, vemos
en el cuadro anterior que la erección se produce por el parasimpático y la
eyaculación por el simpático: se parte de una situación de calma y el
estímulo genital y mental favorecen desde la médula espinal sacra señales
parasimpáticas hacia los genitales para estimular la erección, y luego a
medida que la excitación aumenta el tono simpático va elevándose hasta
llegar al momento del orgasmo donde el simpático llega a su máximo
esplendor dando lugar a la eyaculación. Por eso si el hombre está nervioso y
comienza a actuar el simpático antes de tiempo, lo que podría producir o
bien una pérdida de la erección (disfunción eréctil), pues la erección
depende del parasimpático, o bien una eyaculación antes de tiempo
(eyaculación precoz) ya que la eyaculación depende del simpático.
Y como tantas veces pasa en la medicina, como el patrón desde el que
aprendemos es el masculino, apenas existen trabajos que expliquen bien
cómo es acción del simpático y parasimpático en los genitales de la mujer;
entonces, primero vamos a adentrarnos en la anatomía del clítoris para
después explicar la acción del simpático y parasimpático en los genitales
femeninos haciendo el paralelismo desde el modelo masculino (pues sobre
la acción del sistema nervioso autónomo en el clítoris apenas hay nada
publicado).
En la siguiente imagen podemos ver que el clítoris es una estructura más
grande de lo que asoma por fuera que sería el glande.
 El clítoris es un órgano cuya única función es la de generar placer, el
pene en cambio vale para el placer, para eyacular y para orinar. El clítoris es
un tejido eréctil tremendamente sensible porque tiene más de 7 000
terminaciones nerviosas (casi el doble que el pene). Por eso a menudo no se
tolera bien la estimulación directa del glande del clítoris y se disfruta más
con la estimulación indirecta del mismo.
Hasta hace poco se pensaba que el clítoris era solamente la minúscula
porción que se ve desde fuera: el glande. Pero la estructura completa se
amplía por dentro y abraza a la porción última de la vagina y la uretra como
se puede ver en la imagen; mide entre 8 y 12 cm de largo y unos 6 de
ancho, y al contrario que pasa con otras estructuras de los genitales no se
atrofia sino que va aumentando de tamaño con la edad. Lo que vemos que
se denominan bulbos serían el equivalente a los cuerpos cavernosos del
pene que se llenan de sangre para la erección, los bulbos también se llenan
de sangre durante la excitación sexual, pudiendo llegar a triplicar su
tamaño. El tallo es esa porción que va desde el glande hacia abajo, podemos
palparlo perfectamente con nuestros dedos suavemente, se nota como una
especie de cordoncito que podemos mover con nuestros dedos deslizándolo
sobre el plano duro del hueso que está justo debajo (la sínfisis del pubis),
estimular esta porción también puede ser también muy placentero. El
clítoris abraza a la vagina en su tercio externo por su cara anterior, por eso
la vagina es más sensible en su cara anterior y tercio externo. A pocos
centímetros hacia dentro de la vagina y en su pared anterior se encuentra
una zona un poco más rugosa y de especial sensibilidad, esta zona es
aquello que bautizaron en su día con el nombre del punto G, que en realidad
no es que sea un punto sino que se trata de una zona que es sensitivamente
muy placentera al estimularla, ya que al masajear esta parte de la vagina lo
que se está estimulando indirectamente es la parte del clítoris que rodea a la
vagina (ya hablaremos más delante de estos puntos de mayor sensibilidad).
En cuanto al sistema nervioso autónomo, durante la respuesta sexual
femenina, al igual que el hombre, partiríamos de una situación de más o
menos tranquilidad (parasimpático), al comenzar el estímulo sexual las
raíces nerviosas que salen desde la médula espinal sacra activarían el
sistema nervioso parasimpático, este se encargaría de aumentar la
vascularización hacia los genitales a través de la vasodilatación
produciendo una tumefacción y aumentando el trasudado hacia la vagina, lo
que contribuye a la lubricación vaginal, también las glándulas vestibulares
contribuyen a dicha lubricación, y los bulbos del clítoris se llenarían de
sangre por acción del parasimpático (al igual que los cuerpos cavernosos
del pene durante la erección), a medida que se va avanzando en la respuesta
sexual el tono simpático irá en aumento hasta llegar al culmen donde se
produciría la descarga máxima del simpático con el orgasmo. En el caso del
hombre, una vez eyacula hay un periodo llamado refractario donde no
podría alcanzar nuevos orgasmos, en cambio la mujer sí podría
desencadenar nuevos orgasmos.
 El estrés, al igual que en el hombre, podría impedir el orgasmo (igual
que en el hombre puede producir disfunción eréctil), o bien cierto nivel de
estrés podría precipitarlo (igual que en el hombre puede producir
eyaculación precoz); en el hombre eyacular antes de tiempo es un problema
pero en las mujeres no existe ningún problema con tener orgasmos
demasiado pronto porque no tiene el hándicap del periodo refractario como
en los hombres. Para la mujer un orgasmo antes de tiempo no implica tener
que acabar con la relación sexual y además podría tener nuevos orgasmos,
por eso el problema en las mujeres nunca sería precipitar el orgasmo
demasiado pronto sino más bien lo contrario: no llegar al orgasmo. Si no
hay excitación no habrá orgasmo después, pero algunas mujeres están
perfectamente excitadas durante la relación sexual y sin embargo les cuesta
llegar, estas se pueden beneficiar de cierto nivel de estrés para
desencadenarlo (ya que el orgasmo es de sistema simpático) y muchas
intuitivamente lo buscan a través de ciertos estímulos que favorezcan cierto
nivel de estrés como determinados juegos, lenguaje obsceno, gritos,…
Hay parejas que buscan situaciones que despierten cierto estrés como el
sexo en lugares públicos, prácticas BDSM…, buscando en ese estrés extra
una excitación máxima. En dichas prácticas incluso hay quienes utilizan
estímulos dolorosos, que nada tienen que ver con el sadismo criminal, se
trata de un juego de fantasía erótica donde, como ya hemos dicho, siempre
ha de haber un consenso entre ambas partes respetándose los límites que
establece la persona que recibe la incomodidad o dolor y pudiendo detener
la práctica en el momento que lo desee.

1 . Catabolismo es romper moléculas grandes que almacenan energía como el glucógeno y

transformarlas en sencillas como la glucosa para aumentar los nutrientes en sangre, por eso el
cortisol permanentemente alto aumenta el nivel de glucosa en sangre.
 La teoría del apego

Para conocer cómo funciona nuestra mente es imprescindible

saber cómo se desarrolla el cerebro desde que nacemos, y no
podríamos pasar por alto la teoría del apego de John Bowlby
porque los sistemas de apego que desarrollamos en la infancia
tienen gran repercusión en cómo nos desenvolvemos en nuestra
etapa adulta, en la forma que tenemos de relacionarnos con los
demás, en la elección de la pareja, en la sexualidad y hasta en la
predisposición a ciertas enfermedades no solo mentales sino
también físicas. Esta teoría, que se formuló en los años 50,
posteriormente ha podido demostrarse como válida a través de
los campos científicos de la epigenética y -neurociencias.
En 1950 la OMS encargó al psiquiatra que ideó la teoría del
apego, John Bowlby, un informe sobre cómo atender a los niños
en los auspicios tras la Segunda Guerra Mundial, el índice de
mortalidad en aquellos niños separados de sus padres era muy
elevado, incluso en los casos en que estaban bien alimentados y
aseados. Bowlby entonces afirmó: «consideramos esencial para
la salud mental que el bebé y el niño pequeño experimenten una
relación cálida, íntima y continuada con la madre (o sustituto
materno permanente), en la que ambos hallen satisfacción y
goce». Una crianza basada en un apego seguro, donde la madre
responde a las necesidades no solamente físicas sino también
afectivas del bebé, donde el bebé halle seguridad y satisfacción,
es esencial para que en la etapa adulta goce de una buena salud
mental: autoestima, empatía, capacidad de resolver conflictos,
de establecer relaciones sanas de igual a igual, sin asimetrías de
sumisión y/o dominación.
 Según la teoría del apego son cuatro los tipos de apego que
existen:
♦ Apego seguro : el bebé o niño pequeño se siente querido y sabe que su figura de apego (que
suele ser la madre) no le va a fallar si la necesita, por eso es un niño seguro que interactúa con
el entorno y lo explora de forma confiada sin angustiarse por la posibilidad de ser abandonado.
De adultos establecen relaciones íntimas simétricas de codependencia sin miedo al abandono,
no les produce ansiedad estar solos.
♦ Apego ansioso y ambivalente : en este caso no tienen sensación de seguridad, no confían en
su figura de apego, necesitan la aprobación constante y están siempre en alerta permanente
para no ser abandonados, por eso no exploran el mundo relajados, por no alejarse mucho de su
figura de apego. De adultos se sienten inseguros con la pareja, tienen dependencia emocional,
demandan mucha atención y esperan recibir más vinculación de la que dan.
♦ Apego evitativo : estos sufren y acaban asumiendo que no pueden contar con sus cuidadores,
aprenden a vivir sintiéndose poco queridos, no expresan las emociones, evitan las relaciones de
intimidad. Estos son los típicos niños que muchos adultos no entienden que son así por la
indefensión que tienen incluso creen que un hijo es así porque es bueno: «uy, es un niño muy
bueno, lo dejo en la guardería y no llora nada y cuando vuelvo a recogerlo parece que le da
igual, vamos, que si no vengo a recogerlo ni me echa de menos». De adultos su tendencia es
tener rechazo a la intimidad y dificultades en la relación, sus parejas suelen quejarse de falta de
intimidad y compromiso.
♦ Apego desorganizado : es una mezcla del apego ansioso y el evitativo. Hay comportamientos
contradictorios, tendencia a conductas explosivas, dificultad para entenderse con sus
cuidadores. Evitan la intimidad pero por otro lado les desbordan las emociones que esto les
genera.

El cerebro se va moldeando durante la primera infancia dependiendo del

tipo de vínculo que desarrolla el bebé y niño pequeño con su figura de
apego, cuanto más nos acercamos al apego seguro mayor salud física y
mental gozará la persona en la etapa adulta. Cuanto más nos acerquemos al
desamparo de la criatura habrá mayor predisposición para enfermedades
tanto físicas como mentales en la etapa adulta. Vamos a adentrarnos ahora
en la epigenética y veremos también a través de esta disciplina la
importancia del vínculo seguro para la salud del bebé y el futuro adulto que
será y de cómo esos beneficios de un apego seguro pueden ser transmitidos
transgeneracionalmente.
 Epigenética: se acabó el determinismo genético

Los genes tienen la información para la codificación de

todas las proteínas de nuestro cuerpo: hormonas,
neurotransmisores, receptores de hormonas, receptores de
neurotransmisores, enzimas, etc. Antes se pensaba que
nacíamos con un código genético que nos determinaba desde
el nacimiento hasta la muerte. Lamarck en el siglo XVIII

propuso su teoría sobre la «herencia de los caracteres

adquiridos» pero la comunidad científica se le echó encima
y no aceptó esta teoría. Sin embargo, la epigenética nos ha
tirado por tierra el determinismo genético, y también le ha
dado la razón a Lamarck, ya que los caracteres adquiridos
también pueden ser transmitidos a la descendencia.
Los genes son secuencias de nucleótidos que forman el
ADN, la epigenética es el cambio en la expresión de genes
sin alteraciones en la secuencia de los nucleótidos. Se
trata de marcas químicas que hacen que unos genes se
activen y otros se inactiven (las marcas químicas se hacen
a través de mecanismos como: metilación del ADN,
empaquetamiento del ADN, los microARN…).
Los factores que regulan estos mecanismos son muy
diversos: la dieta, hábitos, estrés, comportamiento,
conducta, etc. Entonces el genoma es la secuencia de
nucleótidos del ADN, y el epigenoma es el conjunto de las
marcas químicas en ese ADN que influyen en la expresión de
los genes activándolos o inactivándolos. Estas marcas
químicas producidas por el ambiente en el que vivimos,
además, son transmisibles a la descendencia, por eso lo que
vivieron, experimentaron o comieron nuestros antepasados
influye en nuestros genes, concretamente en el epigenoma.
 Epigenética en la etapa intrauterina: programación fetal

Programación fetal consiste en que ciertas enfermedades o ventajas en

salud en la edad adulta podrían programarse durante la etapa intrauterina, y
esto tiene una explicación epigenética. En la década de los 80, el
epidemiólogo inglés Barker lanzó la teoría de la programación fetal. Él hizo
mapas de distribución de enfermedades en Inglaterra, y se dio cuenta de que
en las zonas más deprimidas (donde las embarazadas tenían dietas
deficientes y nacían niños con bajo peso), en la siguiente generación,
cuando estos bebés de bajo peso llegaban a la etapa adulta, había más
prevalencia de obesidad, diabetes mellitus y enfermedades
cardiovasculares. Estudios posteriores confirmaron lo mismo: el bajo peso
al nacer se asocia a una mayor predisposición a la obesidad, diabetes y
enfermedades cardiovasculares al llegar a la etapa adulta. La explicación es
que el feto, al estar expuesto a un ambiente de déficit de calorías, sufre una
serie de cambios en sus genes (cambios epigenéticos) para convertir su
metabolismo en un «metabolismo ahorrador de energía», y así poder
sobrevivir en ese ambiente de déficit nutricional. Pero estos cambios
adaptativos que se produjeron en sus genes y que les permitieron sobrevivir
en esas condiciones adversas, pueden perdurar hasta la etapa adulta,
predisponiéndole a una mayor tendencia a desarrollar ciertas enfermedades
metabólicas propias del exceso de nutrientes: obesidad, diabetes,
enfermedad cardiovascular...
Además de la dieta en la etapa fetal, son fundamentales los primeros
años de vida, de manera que una buena alimentación durante el embarazo y
en la primera infancia, es clave en la prevención de la obesidad, la diabetes
y la enfermedad cardiovascular. La lactancia materna exclusiva durante los
seis primeros meses también ejerce un efecto protector para estas
enfermedades citadas (además de otras enfermedades), también a través de
mecanismos epigenéticos. Los niños que nacen con bajo peso, si se
alimentan con leche de fórmula para que cojan rápidamente peso,
aumentarán aún más el riesgo de obesidad en la etapa adulta, en cambio la
lactancia materna tiene un efecto protector para la obesidad y enfermedades
cardiometabólicas en la etapa adulta.
 Se ha demostrado, en un estudio realizado por la fundación IVI, que
antes de anidar el óvulo fecundado comienza a entrar dentro del embrión
microARN de la madre que comenzará a encender y a apagar genes del
futuro bebé, y esto sucede incluso cuando se trata de un embrión con óvulo
de donante, lo que explicaría los casos en lo que se ven parecidos del bebé a
la madre receptora, ya que la madre receptora moldeará epigenéticamente el
genoma del bebé.
Además de la alimentación y los tóxicos ambientales también pueden
modificar la expresión de los genes del bebé las emociones de la madre
durante el embarazo. La ansiedad materna y el estrés mantienen unos
niveles de cortisol elevados, que pueden afectar al neurodesarrollo del bebé:
diversos estudios indican que los hijos de madres más estresadas y ansiosas
durante el embarazo tienen más riesgo de padecer déficit de atención,
hiperactividad, problemas conductuales o trastornos del ánimo en la edad
adulta. También se ha comprobado que con el estrés materno se generan
cambios en los genes de la placenta, aumentando la sensibilidad de la
misma a los glucocorticoides, lo que podría justificar el aumento de
probabilidad de parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer en las
mujeres sometidas a estrés.
La ciencia avanza a pasos agigantados en este inmenso campo de la
programación fetal, tenemos cada vez más respuestas, el reto sería
beneficiarnos de todos estos conocimientos, para prevenir enfermedades y
lograr generaciones más sanas en todos los niveles, centrándonos en los
cuidados y medidas preventivas desde antes del embarazo.
Pero hay que aclarar que, al igual que ya hemos salido del determinismo
genético que imperaba antes, tampoco caigamos ahora en un determinismo
epigenético, es decir, siempre tenemos la posibilidad de reparar o mejorar
los daños epigenéticos, y sobre todo es necesario aclarar esto porque he
visto en charlas que he dado sobre estos temas que enseguida las madres
comienzan a sentirse mal porque se sienten culpables de todo, siempre les
digo que no existe una maternidad perfecta y que una sociedad como la
nuestra es mucho más difícil, y que además no podemos las madres cargar
encima con la culpa de todos los males, pero tampoco se trata de cerrar los
ojos como mecanismo de defensa para no ver la realidad de si algo no se
hizo bien, nadie daña a sus hijos intencionadamente, cada cual arrastra sus
carencias de la infancia y sin ser consciente se repiten en las sucesivas
generaciones, pero está bien darse cuenta y abrir los ojos porque siempre
está la posibilidad de reparar.
Aunque la epigenética tiene su peso en el bebé y futuro adulto, se puede
amortiguar su impacto, así por ejemplo si nace un bebé con bajo peso por
déficit nutricional de la madre, ya sabemos que si aceleramos la ganancia de
peso con leche de fórmula, el riesgo de padecer obesidad y riesgo
cardiovascular en el futuro se multiplica, por tanto, podemos amortiguar
este riesgo a través de la lactancia materna, y también al introducir
alimentación complementaria, adecuando la dieta al máximo a sus
necesidades nutricionales, si tampoco hubo lactancia materna al menos se
pueden fomentar buenos hábitos como evitar el sedentarismo y optar por
una alimentación lo más saludable posible a lo largo de la vida sin esa
cantidad de alimentos procesados y refinados con que nos bombardea la
industria alimentaria por todas partes. Los cambios epigenéticos producidos
por el estrés materno también pueden amortiguarse, así por ejemplo, una
madre que ha estado muy estresada en el embarazo, puede compensar por
otro lado con una crianza atenta y amorosa, mucho piel con piel y lactancia
materna. Incluso ya una persona adulta con tendencia al estrés y la ansiedad
por sus huellas epigenéticas podría cambiar esta tendencia, por diversas
vías, por ejemplo a través de la meditación: la meditación cambia el cerebro
y también los genes, como bien ha demostrado la neurocientífica Pearl
Kaliman y colaboradores en sus investigaciones. Conociendo la epigenética
sabemos que podemos ser más dueños de nosotros mismos de lo que
pensábamos, ya no vale decir «soy así y no puedo cambiarlo porque está en
mis genes», ni tampoco «soy así y no puedo cambiarlo por mi epigenética»,
la genética y epigenética marcan una tendencia, luego está la posibilidad de
«amortiguar» esa tendencia a través de nuestros hábitos.

Las formas de nacer y la coordinación neurobiológica madre –

bebé
 Los mediadores del sistema endocrino son las hormonas y los del
sistema nervioso los neurotransmisores. Están también las neurohormonas,
que tienen acción como hormona en los órganos diana y acción como
neurotransmisor en el sistema nervioso. Un ejemplo es la oxitocina, que
funciona como hormona en varios tejidos: en el útero (estimulando las
contracciones) o en la mama (produce la eyección de la leche), en las
relaciones sexuales (produciendo contracciones en las fibras musculares del
útero y en el hombre interviniendo en la erección y eyaculación). Y también
la oxitocina, tiene acción como neurotransmisor en el cerebro, estando
implicada en comportamientos como: la empatía, el altruismo, la
compasión, los vínculos... en todo lo relacionado con el amor en el sentido
más amplio de la palabra siempre está presente la oxitocina, por eso le
llaman la hormona del amor. Aumenta su secreción en las relaciones
interpersonales agradables, ya sean de grupo o de pareja, en las relaciones
sexuales, en el parto, en el postparto, en la lactancia cada vez que el bebé
succiona el pezón de la madre, en el piel con piel (tanto en la madre como
en el bebé)... En la crianza tiene un papel fundamental, en palabras del
investigador y neonatólogo Nils Bergman, «la oxitocina está implicada en
la ferocidad de las madres», en ese impulso a cuidar celosamente de su
criatura.
El embarazo está caracterizado por un incremento de los niveles de
hormonas esteroideas femeninas: estradiol y progesterona, que preparan el
cerebro maternal durante el embarazo para la expresión de la conducta
materna tras el parto. Gran parte de los cambios se producen en el cerebro
límbico, el que, como ya sabemos, alberga la sabiduría intuitiva e instintiva.
En los días previos al parto en la embarazada se produce una caída rápida
de los niveles de progesterona, lo cual da paso a un aumento de la
prolactina y oxitocina (en las 24-48 horas previas al parto se inicia esta
liberación de prolactina y oxitocina a nivel central en el cerebro). La
oxitocina y la prolactina son neurohormonas que, juntas en el cerebro,
ayudan al mantenimiento de la conducta materna, la responsividad y la
motivación. Durante la lactancia materna permanecen elevadas la oxitocina
y la prolactina, y es por esto por lo que la lactancia materna disminuye el
riesgo de depresión postparto, debido al efecto ansiolítico y antidepresivo
que ejercen estas neurohormonas.
En el postparto inmediato, si ha sido un parto fisiológico, no intervenido,
los niveles de oxitocina en el cerebro de la madre y el bebé están en
altísimas concentraciones junto con otras neurohormonas y
neurotransmisores como la prolactina y las endorfinas. Este cóctel
bioquímico, que baña los cerebros de la madre y la criatura tras el parto,
facilitan el establecimiento del vínculo entre ambos. Debido a la gran
cantidad de catecolaminas y oxitocina en el cerebro del bebé, tras el
nacimiento permanece en un estado muy despierto y a la vez tranquilo; y en
la madre, la oxitocina y betaendorfinas promueven una sensación de euforia
y de amor intenso hacia su criatura, algunas lo describen como un estado
alterado de conciencia. Este periodo justo tras el nacimiento, llamado
periodo sensitivo, es un momento crítico, puesto que se producen muchos
cambios epigenéticos con implicaciones importantes en el neurodesarrollo
de la criatura, hay autores como el cirujano, investigador y escritor Michel
Odent, que dicen que la capacidad de amar se fragua en esta etapa crucial
justo tras el nacimiento. Este momento mágico de vínculo especial entre la
madre y su bebé ocurre cuando el parto ha sido fisiológico, es decir, no
medicalizado y no forzado (cosa que no siempre es posible).
Cuando se medicaliza el parto, o se vive con un intenso miedo o estrés,
las neurohormonas no ejercen igual su papel en esta comunicación madre-
bebé. La oxitocina sintética que provoca contracciones no llega al cerebro
como la que se segrega propia, por lo que a pesar de que provoque
contracciones uterinas, no va a llegar a realizar su acción como
neurotransmisor en el cerebro, un parto por cesárea tampoco permite ese
baile neurobioquímico tan especial en el cerebro maternal ni en el del bebé.
De ahí que el vínculo y la lactancia materna, según muchos estudios al
respecto, son más difíciles en aquellos partos por cesárea o en partos
inducidos con oxitocina, pero en estos casos es más necesario aún si cabe
fomentar ese vínculo y esa lactancia para poder amortiguar el impacto
negativo.
La separación madre-bebé en las primeras horas tras el nacimiento
también interrumpe ese cóctel neurobioquímico, entorpeciendo el vínculo
madre-criatura: en la madre impide determinados cambios en el cerebro
límbico, y en el bebé se dispara el cortisol (hormona del estrés), impidiendo
la acción de la oxitocina (hormona del amor).

El neonatólogo Nils Bergman estudió qué pasa con los

recién nacidos separados de sus madres y comprobó que los
bebés separados de sus madres tienen el cortisol en saliva
multiplicado por 10 respecto a los bebés que están piel a
piel con la madre, también tienen un estado de
hiperexcitación autonómica y una disminución del sueño de
ondas lentas, todo ello afecta negativamente a su
neurodesarrollo. La separación en el bebé puede causar
cambios epigenéticos en el eje HHA (hipotálamo-hipófiso-
adrenal) del bebé, lo que le predispondría a un peor manejo
del estrés, y estas fallas en su eje HHA pueden perdurar
hasta en su etapa adulta. Todo lo que dispara la hormona
del estrés (cortisol) impide la acción de la oxitocina: el
miedo materno intenso en el embarazo o el parto, un parto
excesivamente medicalizado, un parto traumático, la
separación madre-bebé…, todo ello puede afectar al vínculo
con posibles consecuencias en el neurodesarrollo del bebé y
en la salud mental materna aumentando el riesgo de
depresión postparto.

Respetar el proceso del parto sin intervenir innecesariamente (es obvio

que si es necesario sí hay que intervenir), humanizar el nacimiento, hacer lo
posible para mejorar el vínculo de la díada madre-bebé (piel con piel,
lactancia materna),… aumentaría las probabilidades de que el parto sea
normal y se establezca la lactancia materna, y con esto, promovemos las
bases de una mejor salud mental y física del recién nacido y la madre. La
propia lactancia materna mantiene elevadas la oxitocina y la prolactina,
fomentando el vínculo y protegiendo a ambos de innumerables
enfermedades tanto físicas como mentales a corto, medio y largo plazo.
 En el bebé ejerce un efecto protector en su sistema inmunológico, en el
metabolismo, en el neurodesarrollo, le protege de enfermedades
cardiovasculares y metabólicas en su etapa adulta, mejora su coeficiente
intelectual…, y a la madre la lactancia le protege de la depresión postparto,
del cáncer de mama, de la osteoporosis, de la diabetes…
Para una buena salud en la descendencia lo ideal sería comenzar desde el
principio: que desde antes del embarazo, durante el embarazo y el parto, la
madre estuviera en su punto de salud más óptimo. Y por eso el entorno
también cuenta a favor o en contra, en todo el proceso desde antes del parto
la mujer debería sentirse sostenida, respetada, arropada, con confianza en
las personas que le rodean en este momento tan crucial en su vida, de hecho
existen evidencias científicas (hasta incluso un metaanálisis de la Cochrane
con más de 15 000 parturientas) que confirman que el simple
acompañamiento continuado a la parturienta por una persona de confianza
externa al hospital y no sujeta a turnos mejoraba los resultados perinatales
para las mujeres y los bebés, incluido el aumento del parto vaginal
espontáneo, la duración más corta del parto, la disminución de los partos
por cesárea y los partos vaginales instrumentales, un mejor puntaje de
Apgar en los bebés, la disminución de requerimiento de analgesia, o el
sentimiento de competencia sobre las experiencia del parto. Una sociedad
que cuida y apoya la maternidad (desde el embarazo a la crianza) y que
protege el vínculo siempre será una sociedad mejor.
Recordemos que todos los sistemas del cuerpo se influyen unos a otros.
Por eso las fallas del eje HHA no solo tendrían implicaciones en el peor
manejo del estrés, sino que también, secundariamente, al manejarse peor el
cortisol podría añadirse una mayor predisposición hacia enfermedades
endocrinas, cardiovasculares o inmunológicas (ya sabemos que el cortisol
provoca cambios endocrinos, cardiovasculares e inmunológicos, de ahí que
un mal manejo del cortisol tiene consecuencias en todos estos sistemas).
Un grupo de investigadores del instituto Karolinska en el American
Journal of Obstetrics and Gynecology estudió cómo el simple hecho de
nacer por cesárea -lo cual implica no haber pasado todo el proceso
neuroendocrino que conlleva el parto-, modifica epigenéticamente en el
bebé más de 350 regiones del ADN, incluidos genes relacionados con la
respuesta inmunológica y el metabolismo. Esto explicaría por qué hay
mayor incidencia de enfermedades como asma, celiaquía, obesidad y
diabetes en las personas nacidas por cesárea. Esto no significa que
tengamos que estar en contra de la cesárea, pero solamente habría que hacer
esas cesáreas necesarias que salvan vidas, nunca cesáreas innecesarias,
como bien dice la OMS no deberíamos pasarnos de un 10 – 15 % de
cesáreas en ninguna región del mundo.
En el parto hay todo un proceso neurobiológico que depende del cerebro
límbico, no se trata de un proceso racional sino involuntario donde debería
respetarse al máximo todo el proceso tal y como la naturaleza lo tiene
planeado, evitando las intervenciones innecesarias, protegiendo la
intimidad, apoyando emocionalmente a la parturienta, fomentando el
vínculo desde el primer momento. Y cuando se requiere de intervenciones
que impiden el desarrollo de un parto normal como una cesárea o cuando
hay un parto traumático o si no se da el pecho… con más razón ha de
fomentarse y protegerse el vínculo a través del contacto piel a piel madre-
bebé, el propio contacto íntimo eleva la oxitocina en ambos, lo que para el
bebé supone cambios neuroanatómicos que perduran con el tiempo y
permiten que, llegada la edad adulta, ejerza una actitud de apego mayor
para con sus descendientes, pues diversos estudios han demostrado que una
crianza con apego seguro tiene un efecto positivo transgeneracional.

La psicóloga, investigadora y profesora Frances A.

Champagne, conocida por sus investigaciones en el
comportamiento materno y la epigenética, ha investigado
mucho cómo los factores ambientales y genéticos interactúan
regulando el comportamiento materno, y cómo las variaciones
naturales en este comportamiento de la madre pueden moldear
el cerebro de la criatura (a través de cambios epigenéticos
en determinadas regiones cerebrales), y más allá de este
impacto en el bebé y futuro adulto, ha estudiado la
transmisión de las experiencias tempranas a lo largo de
generaciones, concluyendo que los cuidados maternos atentos
 y amorosos hacia el bebé no solo influyen positivamente en
el bebé y en su comportamiento como adulto sino también en
su comportamiento de cuidados amorosos y atentos hacia su
descendencia, es decir, se transmite transgeneracionalmente
esa tendencia de criar a la descendencia de la misma forma
como fuimos criados.

Cambios epigenéticos según el estilo de la crianza

Michael Meaney, profesor de neurobiología de la Universidad McGill de

Canadá, en 1997 publicó en la revista Science un artículo fundamental para
los cimientos de la epigenética en la crianza. En esa investigación demostró
que la conducta de las ratas madres hacia sus crías durante la etapa de
crianza influía en el manejo hormonal del estrés cuando las crías eran
adultas. Las ratas hijas de madres poco atentas (que no lamen a sus crías y
que están más desapegadas) tenían en el hipocampo del cerebro una mayor
metilación en los genes que traducen los receptores de glucocorticoides, es
decir, tenían unos cambios epigenéticos en un área del cerebro que les
predisponían hacia un peor manejo del estrés, y esto permanecía así en la
etapa adulta. En cambio, con las ratas hijas de madres atentas y amorosas
sucedía todo lo contrario: menos metilación y mejor respuesta al estrés en la
etapa adulta.
Para confirmar que estos cambios epigenéticos en las crías se debían a la
conducta de la madre, Meaney y su equipo hicieron una segunda prueba,
intercambiando grupos. Las crías de madres desatentas fueron entregadas a
madres atentas, y viceversa. Y así se comprobó que los cambios
epigenéticos hallados en el cerebro se repetían dependiendo de la forma en
que era la crianza (si era atenta y amorosa o todo lo contrario),
independientemente de cuál fuera la madre biológica. Es decir, que el
cerebro de las ratas se moldeaba para manejar mejor o peor el estrés según
hubieran sido criadas por una madre atenta o por una madre no atenta
respectivamente.
 En 2008 publicaron un estudio en la revista PlosOne , en el que
analizaron los cerebros de personas que se suicidaron. La sorpresa fue que
encontraron en aquellos suicidas que habían tenido un historial de maltrato
infantil, de abuso o desapego los mismos cambios epigenéticos en el
hipocampo que en las ratas criadas por madres no atentas.
Existen diversos estudios que estudian la transgeneracionalidad del
trauma, que incluso se manifiesta en la tercera generación, es decir,
podemos heredar a través de la epigenética el sufrimiento de nuestros
abuelos. En 2017, Vågerö D y colaboradores hicieron un trabajo con una
muestra de 800 000 niños suecos que pasaron por el trauma de perder a su
padre o a su madre durante la preadolescencia, los hijos varones que
perdieron a su progenitor justo antes de la adolescencia, cuando llegaban a
su etapa adulta y tenían hijos, tenían una mayor incidencia que sus hijos
fueran prematuros o de bajo peso al nacer. En las hijas sin embargo no
ocurría lo mismo, y tampoco ocurría en los varones si la pérdida del
progenitor era a otra edad diferente de ese periodo justo antes de la
adolescencia. Se concluyó que probablemente esta tendencia a tener hijos
prematuros sucedía cuando la pérdida del progenitor era en varones
preadolescentes porque es en esta etapa cuando comienza la actividad
espermática en los testículos, de manera que al vivir ese trauma en esa edad
crítica se producirían cambios epigenéticos en sus gametos que,
posteriormente, aumentarían esa probabilidad de tener hijos prematuros.
El investigador Lars Olov Bygren estudió la transgeneracionalidad de la
hambruna en una zona del Círculo Polar Ártico, los nietos de los que
pasaban hambruna tenían mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares, es decir, lo que ya se sabía con los trabajos de Barker (que
el bajo peso al nacer aumenta la probabilidad de ser obeso en la etapa
adulta) también pasaba a la generación siguiente.
Existen diversos trabajos epidemiológicos sobre la transmisión de los
acontecimientos históricos traumáticos como las guerras a las sucesivas
generaciones incluso aunque se silencie lo que sucedió, el silencio es una
forma de transmisión inconsciente, pero indudablemente las huellas
epigenéticas tienen mucho que decir sobre esta transmisión del trauma de
una generación a otra.
 Repercusiones de alteración en el vínculo en la salud de la
madre y el bebé

Las experiencias tempranas traumáticas, la forma en que fuimos

gestados, nacidos y criados, la alimentación..., todo ello deja huellas en
nuestros genes, y como consecuencia de ello, huellas en nuestro cuerpo y en
nuestra mente, huellas que, además, son transmisibles a la descendencia.
Las alteraciones en el vínculo también tienen consecuencias en la madre.
La depresión postparto según algunos autores es una enfermedad
cultural debido a las exigencias y modelos de maternidad asépticas que
promueven las sociedades más tecnocientíficas, donde la red de apoyo
social es mucho más escasa y donde el ideal de madre y de bebé es todo lo
contrario a lo que la naturaleza ha previsto: el ideal de bebé es aquel que no
demande (que duerma del tirón, que no llore, que no nos cambie la vida…)
y el ideal de madre es aquel en el que la mujer vuelve a su vida de antes en
un tiempo récord, recupera rápidamente su figura, retoma su trabajo, sus
relaciones, sus compromisos… Estas formas de ver la maternidad como si
no nos cambiara nada son una contradicción entre naturaleza y cultura, una
contradicción entre corteza cerebral y sistema límbico, entre cuerpo y
mente. Así, la depresión postparto no deja de ser una alteración en el
vínculo debido a una contradicción entre corteza cerebral y sistema límbico,
y esto puede ser por diferentes causas:
♦ Porque no se hayan culminado los cambios del sistema límbico por diferentes motivos que
interrumpan o hayan dificultado la coordinación neurohormonal entre la madre o el bebé
durante el parto y puerperio inmediato, como haber tenido un parto demasiado traumático, un
parto medicalizado, la separación madre-bebé, una lactancia complicada... A veces no queda
más remedio que intervenir para salvar vidas, pero debería ser cuando no queda más remedio;
sin embargo, hasta no hace tanto tiempo con qué facilidad separábamos a las madres de los
bebés en el hospital por una cesárea o por un ingreso del bebé en neonatos para simplemente
estar en observación, a veces las madres pasaban algunos días sin el contacto con sus criaturas
y no podían tener fácil acceso a verlos porque había que respetar unos horarios. Estas
circunstancias han ocasionado muchísimo sufrimiento a muchas madres y bebés pero siempre
ha sido muy silenciado porque se consideraba como algo normal, no se daba importancia a
todo aquello que interrumpiera esa comunicación neurobioquímica entre madre y criatura
durante el nacimiento, con lo que a menudo las madres se sentían mal y todo ello se achacaba a
que las hormonas después del parto predisponían sin más a la depresión, las madres se sentían
culpables y no hablaban de la sensación de extrañamiento que les ocasionaba cuando al fin
podían ver a su bebé, se etiquetaba de depresión postparto o baby blues (tristeza postparto)
como si se tratara de «cosas de las hormonas» cuando no es más que una alteración en el
vínculo por haberse interrumpido esa comunicación y contacto íntimo madre-bebé. Algunas
mujeres decían que se horrorizaban al sentir la extraña sensación de no querer a sus bebés, pero
de esto apenas se hablaba porque… ¿cómo una madre no puede querer a su bebé? Era más
fácil considerar que las mujeres tienen las hormonas «revueltas» después de parir y que por eso
tienen depresión postparto. Este es el gran tabú que subyace a la depresión postparto: la
alteración en el vínculo. Los mismos profesionales hemos estado muy ciegos con los daños que
hemos ocasionado por esta forma de asistir al nacimiento. Yo misma siendo ginecóloga pasé
por ello y no entendí lo que me pasó hasta varios años después cuando comencé a estudiar por
mi cuenta el vínculo a través de la epigenética y neurociencias. Quizá mi experiencia como
madre refleja muy bien lo que trato de explicar. Parí a mi primera hija en el hospital donde
trabajaba y al cuarto día tuve que volver porque la niña tenía una ictericia y tuvimos que
ingresarla para un tratamiento con fototerapia. Yo en aquella época entendía mi profesión de
forma muy técnica y no tenía ni idea de nada de lo relacionado con el vínculo, nada de eso se
aprendía en la residencia MIR en aquellos años. Cuando entregué a mi hija para que fuera
ingresada dije a las enfermeras que yo quería quedarme ingresada para estar cerca de ella, y
ellas entre risas cómplices me decían: «anda ya, solamente va a estar ingresada un día tu niña,
aprovecha para descansar que ya tendrás hija para el resto de tu vida, no te preocupes, anda no
seas tonta que tienes mala cara y lo que más necesitas ahora mismo es descanso».
Me sentí tan ridícula por haberles dicho que me quería quedar ingresada que les hice caso,
fui a comprarme un sacaleches para seguir estimulando la lactancia y así llevarles mi propia
leche para que se la dieran por la noche. Pero ahí comencé a sentir que me ahogaba, que solo
tenía ganas de llorar, lo que en realidad era una lucha sistema límbico – corteza cerebral y lo
recuerdo nítidamente con horror. Yo deseaba con todo mi ser quedarme con mi hija, eso era lo
que estaba en mi sentir, en mi cerebro instintivo, y con mi cerebro racional no paraba de
 contradecirme porque me decía a mí misma que era absurdo estar tan preocupada por aquella
tontería, no entendía por qué me dolía tanto dejar allí a mi hija si estaba sana y no era nada
preocupante lo que tenía, yo misma me culpaba por sentirme tan mal porque recordaba a esas
madres que tenían hijos con problemas graves y pensaba que no era justo que yo estuviera tan
mal por dejar a mi hija un solo día allí por algo tan leve y solucionable. Al llegar a casa
menudo hartón de llorar que me di cuando vi la cunita vacía, no dejaba de llorar a moco
tendido, si me hubieran arrancado el brazo creo que no me hubiera dolido tanto como ver esa
cuna vacía. Y al mismo tiempo no entendía racionalmente qué me pasaba, ¿por qué lloro si
esto es una tontería y no le pasa nada grave a mi hija? Cada vez que lo recuerdo pienso en
hasta qué punto llegaba la ceguera emocional que tenía para no entender lo que me estaba
pasando, hasta qué punto la razón puede llegar a contradecir la lógica del instinto. Años
después entendí que lo que ocurrió fue que no me permití dejarme llevar por lo que mi
intuición y mi instinto pedía a gritos: estar con mi bebé, todo lo cubrí de razones y creencias
(corteza cerebral) para irme a casa y dejar allí a mi hija y esto me generaba un sufrimiento
inmenso porque al fin y al cabo estaba contradiciendo racionalmente algo tan primario como
era mi sentir, mi intuición, mi instinto. Ahora, cuando vienen a consulta mujeres, algunas ya en
edades de menopausia, con depresión o ansiedad de muchos años de evolución, he podido
constatar que en muchas de ellas la raíz del problema viene de traumas muy intensos que
vivieron alrededor del parto. En una ocasión conocí a una mujer cuyo caso me impactó
enormemente, estaba en tratamiento psiquiátrico desde hacía muchos años por depresión y
ansiedad, haciendo memoria me dijo que todo comenzó después de una cesárea de sus hijos
gemelos, le pregunté que cómo fue aquella cesárea y vaya si fue traumática: tuvo una
preeclampsia grave, le hicieron la intervención y tuvo que pasar varias semanas en UCI y como
secuela estuvo ciega (aunque meses después recuperó la visión), dos meses después de la
cesárea conoció a sus dos hijos estando ciega aún, imagina lo que debió ser aquella
experiencia, imagina cómo empezó a vivir ese vínculo con sus hijos.
Lo más llamativo es que ella había olvidado ese nexo de unión entre su síndrome
ansiosodepresivo actual y aquello que le sucedió, pero lo que me parece más grave es que
aquello se silenció totalmente por todo su entorno, una vez llegó a su casa todo el mundo le
felicitaba, le decían que como ya estaba todo bien (madre sana e hijos sanos) tenía que
disfrutar de la vida, ella lloraba y lloraba y nunca nadie entendió por qué podía estar estaba tan
deprimida si ya había pasado todo lo malo, y como la depresión no se terminaba nunca acabó
en tratamiento por el psiquiatra, 17 años después de aquello seguía en tratamiento
farmacológico. Nunca recibió psicoterapia y nunca elaboró aquella experiencia tan traumática,
nadie le apoyó ni validó nada de lo que ella sentía una vez que llegó a su casa con sus hijos ya
sanos y a salvo. Le recomendé ir a una psicoterapeuta perinatal, qué bien le hubiera venido
haber sido atendida cuando le ocurrió aquello por alguna especialista en psicología perinatal.
Este es un caso bastante extremo, pero hay muchísimas mujeres que pasan traumas alrededor
del parto que siguen siendo invisibilizadas, incomprendidas por su dolor, sufrimiento que
acaban reprimiendo, pero ya sabemos que todo lo que se reprime al final acaba saliendo por
otra parte.

♦ Por no haber desarrollado un apego seguro en su infancia, por infancia traumática o haber
sufrido abusos. Ya hemos hablado de la transgeneracionalidad del trauma. Se ha constatado a
través de técnicas de neuroimagen que las personas víctimas de abusos en la infancia tienen un
desarrollo del cerebro diferente y son más vulnerables a padecer patologías mentales. Se ha
constatado también que las mujeres que disfrutaron de un apego seguro tienen determinados
 cambios cerebrales tras el parto que les da mayor predisposición a ejercer el mismo vínculo
con sus criaturas. Con todo esto lo que quiero decir es que a veces las alteraciones en el
vínculo vienen de más atrás, de una herencia que se ha transmitido transgeneracionalmente y
que impide que el cerebro materno desarrolle los cambios necesarios para vincularse de forma
saludable con su criatura. La psiquiatra española Ibone Olza, investigadora en salud mental
infantil y perinatal, utiliza el término de «transparencia psíquica» en el embarazo, término
acuñado por la psiquiatra francesa Monique Bydlowski con 30 años de experiencia con
embarazadas en un hospital de París. Este concepto, según Bydlowski y Olza, hace referencia
al estado psíquico que desarrolla la embarazada gradualmente aumentando su sensibilidad
emocional, sobre todo al final del embarazo, y en este periodo hay una necesidad de revisar y
comprender los vínculos primarios para poder vincularse afectivamente con el recién nacido, lo
que conlleva una reactivación de procesos psicológicos anteriores no resueltos, y esto puede
reagudizar duelos anteriores pendientes. Los psicólogos del desarrollo coinciden en que la
gestante necesita regresar de alguna manera a sus recuerdos infantiles para poder vincularse
con su futuro hijo. Una infancia traumática puede generar en esta etapa de transparencia
psíquica una intensa angustia o depresión, en algunos casos deseo de interrumpir el embarazo.
Olza en su recomendadísima obra Maternidad y salud, ciencia, conciencia y experiencia
explica que si la embarazada tuvo una infancia muy dolorosa o una vida muy difícil, es
probable que durante el embarazo no pueda apenas imaginar a su bebé o que incluso viva el
embarazo con intensa angustia, y que por ello, revisar la infancia a lo largo del embarazo puede
servir para incrementar la consciencia y la empatía con el futuro hijo o hija. Sostener a la futura
madre será el papel no solo del padre y la familia sino también de los profesionales sanitarios.
Como bien explica Ibone Olza, las mujeres que han tenido infancias traumáticas o historias de
abandono pueden sentir una intensa angustia (que puede manifestarse con síntomas somáticos)
al estar embarazadas, pero una consecuencia de esta transparencia psíquica puede ser que el
embarazo suponga una oportunidad para que la futura madre pueda resolver conflictos
psíquicos más rápidamente que en otros momentos de la vida, y por esta razón la psicoterapia
centrada en comprender y asumir la propia historia previa vinculada puede ser especialmente
eficaz. Algunos autores como Fraiberg y colegas ya señalaron que la diferencia entre padres
abusados que eran capaces de superar sus traumas y tratar bien a sus bebés y los que repetían el
trauma estaba en la capacidad de recordar el dolor y no utilizar defensas como la evitación, la
negación, la represión o la desconexión.

♦ Otras veces ocurre que, aunque no haya habido separación madre-bebé, aunque el parto haya
sido fisiológico y no intervenido y el cerebro límbico de la madre se haya preparado para el
cuidado del bebé, este se contradice con el cerebro racional bien por problemas con el entorno
(problemas familiares, soledad, poco apoyo, etc.) o bien por las propias creencias culturales
transmitidas, es una vez más esa incoherencia de la que ya hemos hablado: cerebro racional por
un lado y cerebro instintivo-intuitivo por otro. Las creencias sostienen las razones que emanan
de nuestro cerebro racional, que razonemos algo no significa que lo hayamos razonado bien.
¿De dónde vienen tantas creencias que contradicen a nuestro cerebro intuitivo? No hay más
que ver las revistas o anuncios televisivos para embarazadas y madres recientes para darse
cuenta de la información que nos bombardea, todo lo relativo a la maternidad está
completamente focalizado en los intereses del mercado: carritos de última moda, cremas para
las estrías, remedios para volver a la figura de antes, ropa de moda, carruseles, juguetes para
estimular la inteligencia del bebé, famosas que salen de las clínicas con su silueta intacta o
volviendo al trabajo en pocos días y siendo aplaudidas por ello, información engañosa sobre
alimentación infantil y así un larguísimo etcétera. Prácticamente no se habla nada sobre el
 vínculo, sobre la crianza con apego seguro, sobre la lactancia y las verdaderas necesidades de
la madre y el bebé, hay muchos mensajes confusos sobre alimentación fomentado por las
grandes marcas. Hasta manuales para adiestrar el sueño infantil se han convertido en
bestsellers ignorando los daños colaterales que estas formas de tratar a los bebés podrían tener
en su neurodesarrollo, daños que a veces se expresan más tarde (preadolescencia o
adolescencia) a través de diversos trastornos de ansiedad en el mejor de los casos. Realmente,
el modelo de maternidad ideal en los masivos medios audiovisuales promueve el desapego
madre-criatura, muy lejos de lo que la naturaleza ha previsto desde tiempos inmemoriales y de
ahí la incoherencia entre lo cultural (que está en la corteza) y lo instintivo (lo que está en el
cerebro límbico) y de esta contradicción, como ya hemos dicho, vienen las alteraciones en el
vínculo y la depresión postparto.

Duelo gestacional y perinatal. El duelo negado

¿Qué hay de esas madres que pierden a su bebé antes de nacer o poco
después del parto? La muerte que ocurre en el útero materno durante la
gestación hasta el segundo trimestre se denomina pérdida gestacional.
Hablamos de pérdida perinatal cuando la muerte ocurre desde el tercer
trimestre hasta los primeros 7 días tras el nacimiento. Cuando la muerte
ocurre durante los 7 y 28 días tras el nacimiento se denomina muerte
neonatal tardía.
El duelo gestacional es algo que hasta hace nada ni siquiera existía para
la ciencia. Personalmente he aprendido mucho de duelo gestacional y
perinatal en los últimos años y me sorprendió mucho lo mal que yo como
profesional manejaba la situación cuando tenía que dar la mala noticia a
algunas parejas, me di cuenta de que repetía el mismo patrón que se hace
socialmente: esquivar el dolor, intentar consolar a la paciente ayudándole a
anestesiar su duelo, lo cual más adelante comprendí que es lo peor que se
puede hacer cuando una persona pasa por esto. Tuve la suerte de ser
coautora junto al matrón Pedro Santos y la psicóloga Ana Yáñez de una
guía para pacientes y profesionales llamada «Atención profesional a la
pérdida y al duelo durante la maternidad» que fue editada por el Servicio
Extremeño de Salud (se puede descargar gratuitamente en internet) con el
objetivo de poder ayudar a las personas que pasan por un duelo de estas
características y para dar pautas para que los profesionales mejoremos en la
atención. Durante aquel tiempo tuve la suerte de aumentar mis
conocimientos sobre el duelo gestacional y perinatal, como profesional es
obvio que conocía perfectamente la parte del manejo ginecológico pero sin
embargo la parte psicosocial no la conocía tan bien.
Para empezar, el duelo (cualquier duelo) es un proceso psicológico tras
una pérdida en el que se pueden sufrir diferentes síntomas emocionales y
físicos. La pérdida no siempre se refiere a una muerte sino también a la
interrupción definitiva de algo, como en un divorcio. La experiencia
emocional de enfrentarse a la ausencia hasta la adaptación a la nueva
situación es lo que se denomina elaboración del duelo, se dice que se ha
superado el duelo cuando está elaborado, esto no significa que se olvide al
ser querido, sino que ya se ha llegado a la aceptación, es decir, que se ha
aprendido a vivir de nuevo con esa ausencia. En la experiencia del duelo se
distinguen diferentes fases o etapas (negación, ira, negociación, depresión,
aceptación), aunque no existe una experiencia única e igual para toda la
gente, depende de cada situación y de cada persona, las fases no han de
seguir una misma secuencia para todo el mundo, su duración varía de unas
personas a otras y pueden solaparse unas fases con otras.
En cualquier caso, el duelo no es una enfermedad sino un proceso
natural que se atraviesa cuando se pierde algo que es muy importante para
la persona. Solamente se considera patológico cuando no se supera y
estanca a la persona en alguna de sus fases impidiéndole avanzar en su vida,
es decir, cuando no puede llegar a la elaboración. Hay quienes dicen que la
aceptación cuando se ha perdido a un ser querido llega cuando se logra
transformar una ausencia externa en una presencia interna. Es primordial
que la persona en duelo pueda expresar su dolor, sin reprimir, contar con el
apoyo y la validación de las emociones por parte de su entorno, porque todo
ello favorece una adecuada elaboración, evitando que se convierta en un
proceso patológico.
Parece obvio decir que un duelo ha de doler, pero en una sociedad donde
las emociones negativas están tan poco aceptadas no es fácil aceptarlo, por
eso muchos duelos no patológicos acaban siendo medicalizados con la
intención de «anestesiar» las emociones, pero al final la propia
medicalización es una trampa porque aunque inicialmente parece que quita
el dolor, esto es solo aparentemente, pues solamente lo adormece, y lo peor
de todo es que esto dificulta avanzar en las diferentes fases. Cuando una
mujer sufría una pérdida de su bebé, lo primero que se nos ocurría a muchos
profesionales era darle ansiolíticos para que pasara la fase de shock lo más
calmada posible, y encima lo hacíamos creyendo que esto le ayudaba, pero
parece ser que vivir el duelo desconectándose de la realidad en esta primera
fase impide la elaboración sana del mismo y aumenta las probabilidades de
que acabe siendo un duelo patológico. Otra cosa que hacíamos muy mal
(ahora me da hasta vergüenza hablarlo) era que después de asistir un parto
de un bebé muerto no animábamos a la madre a que viera a su bebé para
que no sufriera (sobre todo cuando tenía malformaciones), sin embargo esta
es de las cosas por las que más sufren las mujeres que pasan por esta
experiencia, toda su vida se quedan con la pregunta sin respuesta «¿cómo
era mi bebé?», es algo que difícilmente superan, ahora en cambio animamos
a las mujeres y sus parejas a que lo vean y que se despidan de su criatura el
tiempo que necesiten, y si alguna no desea verlo se recomienda guardar en
el historial algunos recuerdos de ese bebé (las huellas, una foto…) para que
si algún día vuelven los padres al hospital puedan llevarse esos recuerdos.
Lo que parece que en un principio es doloroso como ver al bebé, llevarse
recuerdos… claro que es doloroso, pero ese dolor hay que atravesarlo ya
que cuando se invisibiliza o anestesia o cuando se vive con irrealidad, todo
ello hace aún más daño a largo plazo, porque así es mucho más difícil de
superar un duelo.
El duelo que acontece tras la pérdida de un embarazo (en cualquier
momento del mismo), en el momento del parto o tras el nacimiento, tiene
una serie de peculiaridades diferentes de otros duelos, quizás lo más
llamativo es la banalidad con que socialmente es tratado, se trata de un
duelo socialmente desautorizado que se vive en silencio. Quienes sufren
esta pérdida pueden llegar a sentir que no tienen permiso para expresarlo y
vivirlo, es como atravesar una (p)maternidad invisible que se instala en el
dolor, en la negación, en el olvido…
Ser madre o padre no se mide en centímetros o número de células, sin
embargo, con toda la buena intención de consolar a la pareja en el entorno
entonan continuamente frases tan desafortunadas como «eran unas pocas
células de nada», «no te preocupes, hubiera sido peor que lo perdieras una
vez que hubiera nacido», «es mejor que haya pasado ahora y no más tarde»,
«ya tendrás otro, sois jóvenes», etcétera. Poca gente se para a pensar que lo
que realmente sienten estas parejas es que han perdido a quien iba a ser su
hijo/a, y esto causa un dolor que jamás debería banalizarse.
Como profesional, en muchas ocasiones he tenido que informar a parejas
que el corazón de ese bebé que esperaban dejó de latir. En este momento no
se les puede decir que no es nada o que ya tendrán otro, sino que es
fundamental mantener una actitud de calma y de escucha activa, intentando
explicar todo aquello que necesiten saber sobre lo que ha ocurrido. A veces
no es posible dar todas las respuestas que necesitan, pero si no se sabe por
qué ha ocurrido hay que explicar las causas más probables para evitar que
puedan creer que ha sido por algo que hicieron mal y se sientan culpables.
Cuando hay alguna prueba complementaria para saber algo más hay que
explicar para qué sirve y qué buscamos con esa prueba.
La mayoría de las mujeres comienzan a llorar tras recibir una noticia así
y ahí hay que dejarles claro que es muy normal que se expresen así, porque
nada peor que reprimirse y tragarse para dentro el sufrimiento. En ese
momento los profesionales no podemos banalizar el dolor ni intentar animar
para que no lloren, sino que hemos de validar las emociones, escuchar y
responder a sus inquietudes, además de explicarles el proceso de duelo al
que se van a enfrentar, que como en cualquier otro duelo necesita su tiempo
y su espacio hasta que llegue la aceptación. También es el momento de
hablar de los posibles tratamientos: expectante, tratamiento médico y
tratamiento quirúrgico, aclarando las dudas de los pros y los contras de cada
uno.
Algunas veces he visto a mujeres a las que, tras informarles de la
pérdida, se han quedado bloqueadas con una sonrisa forzada de oreja a oreja
aguantando el tipo, como si quisieran ocultar el sufrimiento, y cuando les
digo «puedes llorar si quieres, estás en todo tu derecho y es de lo más
normal que necesites sacar para fuera lo que te está doliendo», en ese
momento la sonrisa inmediatamente da paso todo un río de lágrimas, y ahí
es cuando comienzan a darse permiso para expresar su dolor, este es el
primer paso para comenzar a transitar las fases del duelo que vendrán a
continuación.
 En general, la mayoría de la gente aún cree que no es bueno guardar
algún recuerdo del bebé que no llegó a nacer para evitar la tristeza, y
precisamente es todo lo contrario, es bueno darles su lugar, es sano guardar
algún recuerdo o escribirles una carta o hacer algún ritual, cualquier acto
que materialice la experiencia de la pérdida ayuda mucho porque evita la
invisiblización y facilita la elaboración.
Aunque se trate de una interrupción voluntaria del embarazo, este
también es un duelo negado que en no pocas ocasiones se complica con la
culpa. No vamos a entrar en el tema de aborto sí o no. No es cuestión de
juzgar, sino de entender (sea cual sea nuestro credo o ideología) que estas
mujeres también necesitan ser acompañadas, escuchadas, comprendidas,
ayudadas…

Tratamiento médico tras la pérdida gestacional: opciones que

se individualizan según cada caso

En cuanto al manejo médico de la pérdida gestacional, se pueden tomar

distintas opciones, desde tratamientos más conservadores como el
expectante hasta tratamientos más intervencionistas como el legrado o la
inducción del parto, pasando por otros como la utilización de
prostaglandinas. La elección de uno u otro depende de la balanza riesgos-
beneficios y cuando hay varias opciones será la paciente la que decida.
Hace ya muchos años, cuando estaba en formación y todavía era médica
interna residente (MIR), todo era mucho más intervencionista que ahora,
recuerdo que prácticamente todas las mujeres que venían al hospital con un
aborto eran intervenidas. Ya podía ser un aborto con pocos restos en el
útero, que se llevaban un legrado a no ser que lo hubieran expulsado
prácticamente todo.

Un legrado es una intervención quirúrgica en la que se

extrae del útero todos los restos que quedan tras el
aborto. No sé en qué momento de la historia se comenzó a
hacer el legrado de forma sistemática a casi todas las
mujeres, pero era lo que nos enseñaban que había que hacer,
creo que la sociedad del bienestar en su conjunto nos llevó
a esto, a querer solucionarlo todo rápido, como si la
cirugía fuera lo mejor del mundo por su inmediatez y como
si un legrado pudiera acabar definitivamente con el
sufrimiento de la pérdida.

Había unas pastillas de prostaglandinas sintéticas que poníamos en el

fondo de la vagina para que las que tenían el cuello del útero demasiado
cerrado se les abriera un poco y fuera más fácil de realizar el legrado. Lo
más curioso es que aquellas pastillas, que se llaman Cytotec, se utilizan
oralmente para problemas digestivos, en su ficha técnica no aparecía nada
de su indicación vaginal para dilatar el cérvix, pero en los Servicios de
Ginecología eran ampliamente usadas para este fin. Con el tiempo
comenzamos a utilizar el Cytotec como tratamiento médico del aborto, es
decir, en lugar de un legrado poníamos Cytotec para que se abriera el cérvix
y la mujer expulsara tranquilamente en su casa todos los restos sin
necesidad de ser intervenida. Hace relativamente poco tiempo ya
comenzaron a comercializarse unas prostaglandinas para este fin y en su
ficha técnica sí aparece esta indicación de dilatación cervical, ahora se
utilizan mucho para tratamiento médico del aborto: se introducen en la
vagina para que poco a poco se abra el cérvix uterino y puedan salir todos
los restos del útero sin necesidad de realizar legrado. Hay veces que se
necesita poner nuevamente prostaglandinas porque no terminan de salir los
restos, y en algunos casos sucede que hay que realizar un legrado porque no
se consigue la expulsión completa y se ha producido alguna complicación
como hemorragias o infecciones (endometritis), pero, salvo excepciones, en
general las prostaglandinas suelen ser un tratamiento bastante eficaz.
El tratamiento expectante consiste en no intervenir, es decir, dejar que el
proceso se desarrolle de forma espontánea, sin intervención médica (ni
legrado ni prostaglandinas ni ningún otro tratamiento), pocas veces se hace
así, aunque lo cierto es que cada vez son más las mujeres que están
informadas sobre cómo es este duelo y ellas mismas solicitan tratamiento
expectante porque saben que ofrece algunos beneficios como asumir el
control de la situación y de su propio cuerpo durante todo el proceso, les
permite darse su tiempo y espacio para resituarse e integrar lo que ha
sucedido, y además, saben que a menor medicalización del duelo más fácil
será la elaboración del mismo. Para realizar un tratamiento expectante, la
paciente ha de reunir una serie de criterios médicos para que se haga de
forma segura, si existe algún riesgo como por ejemplo sospecha de
infección en el útero no se podría asumir el riesgo de realizar tratamiento
expectante. La mayoría de las veces que se opta por tratamiento expectante
se realiza cuando la mujer llega ya con el proceso de expulsión iniciado,
viene sangrando y con el cérvix dilatado. Tengo menos experiencias de
tratamiento expectante en mujeres que tienen un aborto diferido 1 , es decir,
en mujeres que al acudir a la consulta se ha visto que el latido cardiaco se
ha parado hace un tiempo pero en las que no se ha iniciado la expulsión.
Pero a quienes he podido acompañar con tratamiento expectante tras un
aborto diferido del primer trimestre, han sido mujeres que o bien ya habían
pasado por la experiencia de un aborto previo habiendo hecho tratamiento
médico o legrado pero que esta vez querían hacerlo expectante, o bien
mujeres que tenían información previa sobre el duelo gestacional y sabían
que el expectante les iba a ayudar a elaborar mejor su duelo. A todas las que
eligen expectante siempre les digo que si en algún momento cambian de
opinión pueden recurrir a otro tratamiento, que el proceso lo guiarán ellas y
se hará como ellas decidan, pero normalmente no suelen cambiar de idea
aun sabiendo que pueden tardar en iniciar el proceso de expulsión algunos
días o incluso algunas semanas. Mi experiencia con la mayoría de las
mujeres que decidieron un manejo expectante fue que consiguieron la
expulsión completa y todas ellas me contaron después que les sirvió
muchísimo haber tomado esa decisión porque se encontraron con sensación
de competencia y poder sobre sus cuerpos, y que al final del proceso se
sintieron muy reconfortadas y aliviadas, con una mayor aceptación de todo
lo que había ocurrido, las que habían tenido anteriores experiencias de
abortos con otros tratamientos aseguraban que si volvieran a pasar por una
nueva pérdida gestacional volverían a elegir el tratamiento expectante
porque se encontraron muchísimo mejor que en las otras experiencias
previas que tuvieron. Siguen siendo pocas las mujeres que eligen este
tratamiento, porque de entrada si no conoces nada sobre duelo puede
parecer que el sufrimiento acaba antes cuanto antes consigas la expulsión, y
nada más lejos que esto, la mente necesita un tiempo para resituarse y
resolver la parte médica con la inmediatez de un legrado, ello no resuelve
con la misma inmediatez el proceso del duelo.
Hay que tener en cuenta que cuando se inicia la expulsión
espontáneamente sin fármacos existe todo un proceso neurobiológico
detrás, muy similar al parto, esto significa que se pondrá en marcha esa
neurobioquímica de la que ya hablamos antes en la que la oxitocina tiene un
papel central para producir las contracciones, pero que a su vez en el
cerebro actúa como neurotransmisor comportándose como un ansiolítico,
también se descargarán beta-endorfinas, cuya función en el cerebro es
proporcionar bienestar, no estoy diciendo ni mucho menos que este proceso
sea placentero, pero sí que las hormonas y neurohormonas que se mueven
tienen una función reparadora de amortiguar y aliviar el dolor.
Tuve una experiencia en una ocasión en el hospital en la que una
embarazada de un embarazo gemelar en el segundo trimestre que estaba
ingresada porque sangraba, de repente rompió la bolsa y comenzó a abrirse
el cérvix, lo que significa que esta situación ya no tenía solución, tras el
momento de shock inicial de ella y su pareja intenté mantener la calma y fui
validando todas sus emociones y explicándoles tranquilamente todo lo que
vendría a continuación, por suerte ella y su pareja tenían información previa
sobre duelo, ella sabía que quería que todo llevara su ritmo sin forzar nada,
así que estuvo muy concentrada y manteniendo la calma, a ratos lloraba, a
ratos estaba tranquila pero estuvimos sosteniéndola emocionalmente, sobre
todo su pareja, les pregunté si querían despedirse de sus bebés cuando
salieran, dijeron que sí. En aquella habitación pasó de todo, a ratos
llorábamos, a ratos nos reíamos, me recordaba mucho a los velatorios
cuando pasa el tiempo y al final quedan reunidas las pocas personas más
allegadas, que, entre el cansancio y los llantos a veces hay momentos de
risas recordando anécdotas de ese ser querido que ha fallecido. Era una
montaña rusa emocional, cuando salió el primer bebé y lo entregué a la
madre ella lloraba diciéndole lo bonito que hubiera sido que hubieran
llegado a vivir, que tenían un hermanito que estaba muy ilusionado con la
llegada de dos nuevos hermanos, pero a ratos bromeaba entre risas
diciéndole que cómo era posible que pesando menos de medio kilo su cara
no podía negar que era como la de su hermano, el otro bebé se resistió en
salir y entre dolor y dolor, entre llanto y llanto, ella a veces bromeaba con
aquella tardanza en salir.
Acabó con sus dos bebés en brazos, les dije que me iba de la habitación
hasta que ellos decidieran, que nos llamaran en cuanto quisieran que nos
lleváramos a los bebés. Y al rato nos pidieron que nos los llevásemos. A la
mañana siguiente fui a la habitación y ella estaba relajada, tranquila, con
una expresión de calma en su cara increíble, me dijo que tuvo a su hijo por
cesárea y no sabía lo que era un parto, que había sido una experiencia
bonita haber vivido ese proceso de esta forma y haber podido despedir así a
sus bebés. Se me puso la piel de gallina, sé que el duelo no acababa ahí (ella
también lo sabía), pero desde luego todo apuntaba que iba a ser un duelo no
patológico, como de hecho ocurrió, es increíble los mecanismos de
autorregulación que con los que cuenta el cuerpo, cuando vi a esta mujer
con esa cara de paz no pude evitar acordarme de otra experiencia que tuve
con otra paciente totalmente diferente, ocurrió cuando yo era aún residente
y en aquella época no sabíamos nada de duelo gestacional, teníamos la idea
equivocada de que lo mejor era solucionar médicamente estas cosas cuanto
antes, aquella paciente también tenía un embarazo gemelar y sufrió una
pérdida en la misma edad gestacional que la otra, con la gran diferencia de
que en la atención del proceso lo hicimos todo muy medicalizado, pusimos
ansiolíticos para anestesiar su dolor, no le enseñamos a sus bebés, ella
misma no quería verlos (antes pensábamos que lo mejor era no ver a los
bebés para que no sufrieran), la cara que tenía esta mujer al día siguiente era
la de un sufrimiento extremo, estaba completamente traumatizada, la
antítesis a este otro caso que viví después.
En cualquier caso, el tratamiento expectante es el idóneo para la mujer
que quiera hacerlo así, por supuesto no todas las mujeres somos iguales y
no todas van a vivir el duelo de la misma manera ni todas van a estar mejor
con el tratamiento expectante, el mejor tratamiento será el que la mujer
decida una vez informada, si solicita un legrado o tratamiento
farmacológico porque así lo desea hay que respetar su decisión, la mejor
decisión es la que cada una toma. Como sociedad tenemos mucho
desconocimiento sobre este tipo de duelos, si esto se explicara más estoy
convencida de que muchas mujeres tomarían decisiones más conscientes y
elaborarían mucho mejor el duelo.
He tenido pacientes que han solicitado legrado aun estando bien
informadas de todas las opciones y pudiendo haberse hecho tratamiento con
prostaglandinas o tratamiento expectante, pero ellas mismas decían que era
tal el nivel de sufrimiento que no se veían preparadas para esperar más
tiempo, que tenían mucho miedo y realmente necesitaban hacerse el legrado
por su inmediatez y porque era lo consideraban la mejor para ellas en ese
momento, esto es muy respetable y no quiero caer en el discurso de que
todo el mundo debería hacer las cosas de una determinada forma, lo que
para una mujer puede ser una opción idónea para otra puede ser una opción
terrorífica. Por eso el tratamiento por el que se opta definitivamente se
individualiza dependiendo de cada caso, por ejemplo no es lo mismo
presentar una complicación médica que no presentarla, no es lo mismo una
mujer que otra, entonces cuando desde el punto de vista médico es posible
optar por más de una opción lo único que hacemos es informar de las
ventajas e inconvenientes de cada tratamiento y por supuesto siempre se
respeta el deseo de cada persona.
 Hay mujeres que, tras la pérdida de su embarazo, sobre todo si se
produjo en un momento más avanzado, tienen una subida de leche, en estos
casos también contamos con varias opciones: inhibición farmacológica,
inhibición fisiológica o incluso donación de leche. La inhibición
farmacológica se hace con fármacos que inhiben la producción de leche, la
inhibición fisiológica mediante medidas que se realizan para que poco a
poco baje la producción de leche materna, y por último está la opción de
donar leche a bancos de leche materna para los niños prematuros. Esta
última opción puede ser muy beneficiosa para algunas mujeres porque por
un lado no deja de ser un acto altruista en el que sentir que puedes ayudar a
otros bebés prematuros puede ser muy reconfortante y por otro lado está el
hecho neurobiológico de mantener la oxitocina y la prolactina elevadas por
más tiempo, puesto que como ya hemos dicho estas neurohormonas tienen
efectos ansiolíticos muy beneficiosos.
No me voy a extender más, si necesitas más información puedes
encontrarla en la guía de la que he hablado, «Atención profesional a la
pérdida y el duelo durante la maternidad», que se descarga gratuitamente en
internet 2 . Es muy completa esta guía y encontrarás todas las opciones
médicas para cada caso concreto, también muchos consejos y
recomendaciones para una adecuada elaboración de este duelo, las
peculiaridades que tiene en cada situación específica, los rituales de duelo y
despedida del bebé, el duelo en parejas homosexuales, el duelo en la
interrupción voluntaria del embarazo, qué hacer al volver a casa, cómo
contarlo a los demás hijos o familiares, la sexualidad de las parejas en
duelo, las opciones que hay para la subida de leche,… No es necesario
leerla entera, se puede buscar en el índice lo que se necesite saber en ese
momento bien para ayudarse a una misma o para algún familiar o amistad
que quiera saber cómo ayudar a otra persona que se encuentre en esa
situación.

1 . Aborto diferido es aquel en el que el latido cardiaco se para pero no se produce ningún síntoma
porque no se ha iniciado la expulsión de los restos.
2 . Puedes encontrar la guía en la web de El Parto es Nuestro:
https://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/recursos/documents/libro_duelo_ses.pdf .
 La sexualidad humana

Textualmente la OMS define sexualidad humana de la

siguiente forma:

«un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su

vida. Abarca al sexo , las identidades y los papeles de género, el
erotismo , el placer, la intimidad, la reproducción y la
orientación sexual . Se vivencia y se expresa a través de
pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores,
conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La
sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante,
no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad
está influida por la interacción de factores biológicos,
psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos,
legales, históricos, religiosos y espirituales».

Según esta definición de la sexualidad humana que hace la

OMS, significa que estamos hablando de algo tan importante
para las personas que nada menos que se refiere a ella como un
aspecto central en el ser humano, considerándola como algo
inherente al mismo desde que nace hasta que muere, lo que
quiere decir entonces que la sexualidad tiene muchísimas formas
de manifestarse que van mucho más allá de la visión
reduccionista coitocéntrica y genital.
 Mucha gente piensa que hemos avanzado mucho y que ahora
existe libertad sexual, incluso hay quienes dicen que
demasiada, cosa que no comparto en absoluto, pues la
sexualidad que concebimos hoy día es una mera hipertrofia
de la sexualidad de antaño, no hemos expandido la visión de
la sexualidad humana, sino que la hemos hipertrofiado, que
es distinto. Es cierto que hoy no es necesario llegar
vírgenes al matrimonio ni las ideas son tan represivas como
antes, pero hoy, debido a nuestra cultura dicotómica y
jerárquica, se ha producido una nueva zanja en la que por
un lado se desexualiza toda aquella manifestación de
sexualidad que se sale de los límites del reduccionismo
desde el que se concibe el sexo, y por otro se hipertrofia
la sexualidad coitocéntrica.
Un día escuché en el parque una conversación entre dos
mujeres hablando muy alarmadas de que a la hija de Fulanita
que tiene 5 años la han visto en varias ocasiones dale que
te pego frotándose sus genitales en la silla, decían cosas
como «veremos esta niña si está así ahora de pequeña cómo
será de mayor», las dos echándose las manos a la cabeza. Yo
no daba crédito a lo que estaba escuchando. Esto me hizo
ver hasta qué punto llega el grado de desconocimiento de la
sexualidad humana que tienen algunas personas. Me quedé con
las ganas de contarles que es muy frecuente y muy normal la
estimulación de genitales para obtener placer en los niños,
pueden empezar incluso antes del año y forma parte de su
proceso natural de autoconocimiento, igual que de más
pequeños se chupan los puños o los pies por puro placer, la
estimulación de genitales es parte del mismo proceso de
descubrir y disfrutar de su cuerpo. La masturbación
infantil es completamente normal y no tiene ninguna
repercusión negativa para su sexualidad de adultos, no van
a ser más promiscuos por ello ni pervertidos ni nada de
eso, se hace mucho más daño cuando nos dedicamos a
reprimirles su impulso natural. Antiguamente se reprendía a
niños y a niñas, se les decía «ahí no se toca», «eso es
pecado». Hoy parece que en los niños esto se acepta más,
pero… ¿y las niñas? En el caso de las niñas, la
masturbación genera mucha incomodidad en los adultos,
algunos les dicen que no está bien, y en el mejor de los
casos tratan de entretener a la niña para evitar que se
toquen. ¿Y por qué ocurre esto? Pues porque tenemos una
visión de la sexualidad coitocéntrica y adultocéntrica, nos
creemos que el sexo es la relación coital entre dos adultos
y poco más, con lo cual una niña masturbándose resulta
incómodo, pero aclararemos que en el cerebro infantil no
está la misma fantasía de un adulto cuando se masturba,
mientras una niña se masturba quizá ande pensando en
maripositas de colores o cosas del estilo, para nada tiene
su imaginario lo que tendría un adulto en esa misma
situación. No se debe reprimir el impulso normal de los
niños que conocen su cuerpo y que se proporcionan placer,
lo único que deberíamos fomentar es que lo entiendan como
algo íntimo y que por eso es mejor hacerlo en su intimidad
para así evitarles estar expuestos a posibles burlas,
comentarios inapropiados o abusos.
Y fíjate qué curioso es el doble mensaje: está mal visto
que una niña se dé placer, pero en cambio asistimos a un
fenómeno social que parece muy aceptado llamado la
hipersexualización de las niñas. La hipersexualización de
las niñas consiste en presentar a las niñas como
miniadultas sexualmente excitantes a través de la
publicidad, los juguetes, las series televisivas… de esta
manera las niñas van asumiendo con naturalidad su condición
de objetos sexuales. Hemos llegado a ver bikinis con
relleno para niñas de 9 años, disfraces de enfermera sexy
para niñas a partir de 3 años, miniseries para
preadolescentes que introducen un modelo ideal de chica
cargada de todos los estereotipos cuya valía se mide por su
capacidad de ser sexualmente atractiva para los chicos… Con
todo esto la información que reciben las niñas es
tremendamente contradictoria: darse placer a una misma no
está bien, pero sí se ve normal ser un objeto de placer
para la mirada masculina, es como decir «tu placer no es
tuyo, no te pertenece, en todo caso es para que lo
disfruten otros», el mensaje es que las mujeres no somos
sujetos de placer sino objetos de placer: nuestro cuerpo,
nuestro placer no es nuestro sino para que lo disfrute el
otro y desde esta condición de cosa bonita se mide lo que
vale una mujer. Los tabúes no han desaparecido, simplemente
ahora son otros nuevos que distorsionan la finalidad de la
salud sexual (que sería favorecer la comunicación, las
relaciones personales afectivas y proporcionar placer,
considerando al individuo en todas sus dimensiones:
biológica, afectivo-emocional y social-comunicativa).

Los centrismos de la sexualidad humana

En general, la sexualidad normativa se ha reducido a

determinadas áreas anatómicas, determinados actos
concretos, a toda una serie de estereotipos y a un
determinado grupo de edad. A continuación enumeramos los
centrismos de la sexualidad humana:

♦ Genitalidad . Es reducir el sexo a los genitales, como si

el contacto con el resto del cuerpo no tuviera nada que
ver con el sexo. Si la sexualidad dependiera solamente
de los genitales, una persona discapacitada con una
disfunción genital no podría tener relaciones sexuales,
 y claro que puede, solo que la erótica y el placer
sexual se extienden al resto de la piel, no limitándose
a lo exclusivamente genital.

♦ Coitocentrismo . Esto es considerar que el sexo es el

coito, como si otras prácticas sexuales no fueran sexo.

♦ Androcentrismo . Es una visión estereotipada en la que la

mujer se considera como un objeto de deseo y de placer,
y en cambio, el hombre sería el sujeto del deseo y del
placer. La cosificación de la mujer en los masivos
medios audiovisuales fomenta estos estereotipos.

♦ Adultocentrismo . La sexualidad es vista como cosa de

adultos. Esta limitación por edad deriva directamente de
los anteriores puntos citados y de la vieja idea de
entender la sexualidad como sinónimo de reproducción.

Este reduccionismo desde el que se concibe el sexo a

menudo invisibiliza la sexualidad de discapacitados,
homosexuales, transexuales, intersexuales, niños, ancianos,
etc., porque no cumplen los criterios reduccionistas de la
sexualidad heteronormativa, por eso hoy no hay una mayor
libertad sexual sino más bien una hipertrofia del
heteronormativismo (el modelo sexual permitido) y una
represión de lo que no se ajusta a los centrismos que hemos
expuesto. Pero hay muchas sexualidades más allá de lo
normativo, es obvio que no es la misma sexualidad la de un
niño que la de un adulto o que la de una persona con
discapacidad, pero todos los seres humanos,
independientemente de la edad, cultura, género, condición
social, limitaciones físicas o psíquicas, orientación o
ideal, somos seres sexuados y la sexualidad es un aspecto
central en nuestras vidas.
No se puede reducir la sexualidad exclusivamente a los
genitales y al coito pues el órgano sexual más extenso es
 la piel y el más potente el cerebro. Las personas con
diversidad funcional, da igual el grado de discapacidad
física o psíquica, como todo el mundo, tienen derecho a una
sexualidad saludable, aunque la forma de expresarse será
diferente según sus limitaciones. Algunas personas
discapacitadas ni siquiera pueden acceder a su cuerpo sin
ayuda, de ahí surge la figura de asistente sexual para los
discapacitados, que son personas que ayudan a las personas
con diversidad funcional para acceder y vivir su sexualidad
de una forma digna.

La dicotomía no resuelta y la educación sexual

Hoy seguimos dentro un heteronormativismo donde todavía no se ha

resuelto la dicotomía placer–reproducción, y la diferencia con antaño es que
si antes se imponía el modelo de mujer «casta» al servicio de la
reproducción (para nada importaba el placer), ahora se impone el modelo de
mujer hipersexualizada al servicio del placer. Y no se trata de un modelo
hipersexualizado en el sentido de que la mujer disfruta más del sexo, sino
en el sentido de que da más placer al hombre siendo objeto para el deseo y
el placer. La cosificación encorseta a la mujer dentro de un rol pasivo como
sucedía con el modelo de mujer casta de antaño, la diferencia es que si bien
antes las mujeres estábamos al servicio de la reproducción y ahora estamos
al servicio del placer, pero tanto antes como ahora se trata de una
construcción social desde la misma mirada androcéntrica.
Como ya hemos dicho antes ya se comienza desde la infancia
imponiéndose este modelo hipersexualizado, con el conocido fenómeno de
la hipersexualización de las niñas.
La educación sexual no ayuda a romper estos estereotipos, al llegar a la
adolescencia, en las charlas sobre educación sexual que se dan hoy a los
jóvenes en los colegios e institutos esta es entendida como algo mecanicista
cuyo principal objetivo es explicar cómo se produce un embarazo y las
enfermedades de transmisión sexual para saber cómo protegerse de los
embarazos y de las enfermedades, lo cual está bien pero falta algo: para
nada se habla de las emociones, del placer, del vínculo… Esta forma tan
negativa de tratar la sexualidad como algo peligroso que puede generar
embarazos no deseados y enfermedades añade al reduccionismo, que ya de
por sí existe, un desconocimiento de lo que realmente es la sexualidad
humana, para acabar entendiéndola como algo que se rodea de tabúes,
culpas, vergüenza y/o miedo. Por supuesto no estoy diciendo que no haya
que enseñar a los adolescentes a protegerse del embarazo y las
enfermedades de transmisión sexual, pero esto no es suficiente porque en la
sexualidad no es todo negativo y peligroso, y transmitirles solamente el
concepto negativo del sexo no va a cubrir la natural curiosidad que tienen a
estas edades por saber más sobre la parte positiva del sexo: el placer, el
deseo, el afecto, el disfrute, el vínculo, el autoconocimiento...
Una buena educación sexual debería incluir el autoconocimiento del
propio cuerpo y de las propias emociones, no limitarse a la parte
reproductiva (vagina, útero, ovarios, pene, espermatozoides, óvulos…) y a
la parte negativa (embarazos no deseados y ETS) sino también al resto de la
fisiología y anatomía que tiene que ver con el placer (el clítoris, los
orgasmos, el deseo...), y a la parte relacionada con los aspectos emocionales
y afectivos. Enseñarles lo importante que es quererse y respetarse a uno
mismo y respetar a los demás, la sexualidad no puede deslindarse de la
parte afectiva, del erotismo, del placer, del respeto hacia las diversas
sexualidades, una buena educación sexual evitaría que nuestra cultura siga
siendo tan «castrante» para con cualquier tipo de diversidad sexual que se
salga de los patrones establecidos por el heteronormativismo y fomentaría
una visión más sana, respetuosa y saludable de entender el sexo.
Nos creemos que por estar en la era de la información, los adolescentes
tienen toda la que necesitan, y como la educación sexual es tan limitada y
está centrada en los peligros del sexo, acaban buscando información sobre
sus inquietudes no resueltas en internet, lo peor es que la mayoría de las
veces no van a dar con las fuentes de información más adecuadas, y muchos
acaban aprendiendo a través de la cultura del porno, la mayor parte de la
industria de la pornografía actual está cargada de mensajes misóginos,
presentando a las mujeres como cosas, recibiendo todo tipo de vejaciones y
humillaciones, sometidas al abuso sexual en grupo como si de una muñeca
se tratara, dan a entender que las mujeres no tienen voluntad, que están para
satisfacer los deseos de los hombres y que incluso les gusta ser violadas, la
mayor parte del porno fomenta la asimetría entre hombres y mujeres y la
cultura de la violación. Hemos hablado de los adolescentes pero la
educación sexual se inicia desde la cuna. La primera experiencia amorosa
que se vive en la vida es la relación de apego con la madre, que como ya
hemos dicho, un apego seguro repercutirá positivamente en el
neurodesarrollo de la criatura, y por ende en su buen desarrollo psicosexual.
El recién nacido en su etapa oral siente placer cuando succiona, la propia
lactancia es placer para el bebé, y eleva la oxitocina tanto en la madre como
en el bebé. El contacto íntimo, sentirse acurrucado, las caricias, el piel con
piel… todo esto mueve toda la neurobioquímica del placer, así es la
sexualidad del bebé, que obviamente nada tiene que ver con la sexualidad
adulta. El parto y la lactancia, además, son parte de la sexualidad femenina,
es más, se mueven las mismas hormonas, neurohormonas y
neurotransmisores que en una relación sexual de pareja. Pero debido a ese
modelo hipersexualizado de mujer del que hablamos y a esa dicotomía no
resuelta placer-reproducción, se deslinda la reproducción de la sexualidad
humana; es de lo más inverosímil llegar a este punto donde fenómenos
relacionados con la propia reproducción (parto y lactancia) se entienden
como algo ajeno a la sexualidad, cosa lógica si la sexualidad que se
entiende hoy es aquella que se centra en el placer al servicio del hombre,
pues nada tiene que ver ese tipo de sexualidad con la lactancia o el parto.
Pero hasta qué punto llega la cosa que las mamas de la mujer molestan en
su función como alimento, vínculo y placer para el bebé, está mal visto el
placer de la lactancia, porque las mamas solamente están bien consideradas
cuando se encuentran dentro de esa función hipersexualizadora de atracción
sexual para el varón.
No hay más que ver algunos experimentos sociales que se han hecho
donde dos mujeres están sentadas en un banco: una muy atractiva con un
escote enorme y la otra mujer dando el pecho a su hijo, y la mayoría de la
gente que pasaba miraba con desagrado a la mujer que daba el pecho.
 El establecimiento de un apego seguro entre la madre y su bebé se
relaciona con una sexualidad saludable cuando llega a la etapa adulta. El
antropólogo James W.Prescott, en sus múltiples investigaciones en
diferentes sociedades y culturas, concluyó que el origen de la violencia y la
asimetría entre hombres y mujeres estaba en la crianza poco cercana y poco
amorosa, de modo que las sociedades en las que el contacto y el placer
somatosensorial entre madre-criatura es escaso son sociedades más
violentas y más represivas con la sexualidad; en cambio, aquellas en las que
el contacto amoroso con las criaturas es mayor son sociedades más
pacíficas y menos represivas con el sexo.
Otra cosa importante en la educación sexual es que cuando los niños van
creciendo y comienzan a preguntar hay que contestarles de forma natural
con la verdad. Nada de decirles que a los niños los trae la cigüeña. ¿Cuándo
es el mejor momento de explicarles? Muy fácil, los niños son muy curiosos
y están preparados para la recibir las respuestas cuando hacen las preguntas,
y todo se puede explicar de forma sincera adaptando el lenguaje a su nivel
madurativo. También hay que tratar la desnudez con naturalidad, no se trata
de forzar ninguna actitud antinatural exhibicionista pero tampoco de llegar
a lo se hacía en generaciones más atrás en las que era un tabú ver a los
padres desnudos, y tampoco pasa nada si ven a la madre cambiándose de
compresa o poniéndose la copa menstrual, siempre preguntarán que por qué
mamá tiene sangre, si son demasiado pequeños hay que explicarles que
mamá no tiene ninguna pupa, que es una sangre buena que no duele nada,
cuando mis hijas eran pequeñas y me preguntaban que por qué me salía esa
sangre yo les decía que dentro de la barriguita las mujeres tenemos un útero
que cada mes se prepara por dentro como si fuera una casita donde se
formaría un bebé, y que si no nos quedamos embarazadas esa casita se
desprende en forma de sangre y que después cada mes se vuelve a preparar
otra nueva casita por si acaso viniera otro bebé.
A las niñas hay que hablarles claramente de la menstruación a partir de
los 8 o 9 años, sin asustarlas con mensajes que refieran que la regla es
dolorosa o desagradable, lo mejor que se puede hacer es hablarlo con toda
naturalidad.
 Además del mensaje verbal que se da, es importante el mensaje que
inconscientemente se transmite pues las niñas aprenden mucho de la
relación que la madre mantiene con su propio cuerpo: si la madre se
relaciona mal con sus propios fluidos, si da mensajes sobre la menstruación
como algo negativo que da asco con frases como «estoy mala» en lugar de
decir «tengo la regla», si no se valora y está descontenta con su aspecto, si
entona frases como «soy gorda», «soy vieja», «soy fea», etc. la hija muy
probablemente aprenderá a vivirse en su cuerpo con odio o vergüenza en
lugar de vivirse con seguridad, autoestima y placer.

Si basamos la educación sexual en mensajes

contradictorios, poco claros, haciendo alusiones negativas
sobre el cuerpo, no fomentaremos su seguridad ni su
autoestima, y este es el mejor caldo de cultivo para que en
esta sociedad hipersexualizada las jóvenes acaben asumiendo
que su placer no es suyo, entenderán que su valía depende
de cómo la valoren superficialmente, de su capacidad de ser
objeto de de deseo y sexualmente atractiva, hay mucha
vulnerabilidad en estas niñas al llegar la adolescencia
porque acaban asumiendo la asimetría hombre-mujer, tomando
un papel pasivo, creyendo en el cuento del príncipe azul
que las salva, entregando su cuerpo al otro pero no para
disfrutar ellas compartiendo el placer mutuamente sino para
darse como objeto de placer, buscando en el otro ese
reconocimiento de ser válidas, es una sexualidad vivida de
cara hacia afuera y muy desconectadas de sí mismas. Otra
cosa muy importante sobre la infancia que tenemos que tener
en cuenta también es que, al igual que la autoestimulación
genital para darse placer no hay que reprimirla, por otro
lado no debemos obligarles a dar besos o abrazos a los
demás si no lo desean. Tienen que saber que nadie puede
obligarles a ser tocados si no quieren, aunque sea un
inofensivo abrazo no están obligados a hacerlo, esto les
 reforzará en sentirse seguros y dueños de sus cuerpos y
evitar así posibles abusos, hay que enseñarles también qué
lugares de sus cuerpos y formas de tocarlos no son
correctos, animarles a que nos cuenten si sienten que
alguien les hace algo malo o les ha tocado de una forma que
les incomoda, es necesario que se sientan confiados para
contar con nuestro apoyo y para que, si alguna vez
sufrieran algún tipo de abuso, tengan la suficiente
confianza de expresarlo y poder evitar a tiempo males
mayores.

La desexualización de la reproducción

A vueltas con la dicotomía no resuelta placer – reproducción, menos mal

que la sexualidad ya no es sinónimo de reproducción como se entendía
antes. Pero, aunque por fin se pone el foco en el placer, lo que sucede hoy
es como si de la ley del péndulo se tratara: si antes sexualidad era solo
reproducción, ahora la sexualidad es solo placer, eso sí, un placer limitado a
los centrismos y al modelo hipersexualizado que ya hemos analizado, en el
que no caben otras sexualidades. ¿Y qué pasa hoy con la reproducción? Que
hemos pasado a desexualizar la reproducción.
El embarazo, el parto y la lactancia forman una parte más de la
sexualidad femenina. Pero ¿cómo se puede desexualizar algo tan sexual
como es la reproducción? Vamos a ir analizando todas las fases de la
reproducción desde la etapa periconcepcional hasta el puerperio.

1. Etapa periconcepcional

Vivimos en un mundo de las prisas, del estrés, de programarlo todo, cada

vez más se ven en consultas parejas muy estresadas sin problemas de
fertilidad, que quieren programar el embarazo como si fuera algo de dicho y
hecho, y nada más abandonar los métodos anticonceptivos comienzan a
programar coitos dirigidos según el calendario de los días fértiles, otras
utilizan tests de ovulación, otras aplicaciones móviles para el cálculo de los
días fértiles, y así todos los meses: hoy toca, hoy no toca,… Hay una
creencia muy extendida de la que no existen evidencias científicas sólidas
que consiste en programar durante los días fértiles coitos en días alternos
(cada 48 horas), una práctica que se decía que era mejor para que los
espermatozoides se «recuperen». Ahora bien, imagina lo que es tener coitos
programados, haya ganas o no haya, sin el placer de una sexualidad
espontánea… un estrés continuo, pero sobre todo, ¡nada de placer!
Cada vez hay más parejas con disfunciones sexuales por tanta
programación de coitos en días determinados buscando el deseado
embarazo, hasta hay quienes dicen que parece que el sexo es un trabajo.
Tener una fuerte discusión el día que toca tener coito se ha convertido en un
clásico en cada vez más parejas sometidas a este estrés continuo de calcular
los días fértiles. Cuando llegan a mi consulta contándome todo lo que hacen
para programar sus relaciones en los días fértiles y les comento lo frecuente
que es esa típica discusión el día que toca coito, casi todos comienzan a
reírse asintiendo con miradas cómplices, siempre les digo que es muy
lógico llevar mal todo esto de programar algo que es tan instintivo como el
sexo, el sexo es muy de tener ganas, y con tanta programación lo que están
consiguiendo es robotizar algo que debería ser más natural y espontáneo.
Pero… ¿realmente programar coitos los días fértiles aumenta las
probabilidades de embarazo? Existen muy pocas evidencias científicas al
respecto. Agarwal en 1994 publicó un trabajo donde la temperatura basal, el
seguimiento folicular y las mediciones del pico de LH a través de los tests
de ovulación no demostraron aumentar la posibilidad de embarazo al
comparar con las parejas con actividad sexual de al menos dos veces por
semana, se argumentó que tal resultado sería debido a la liberación del
estrés asociado a estos métodos. En un trabajo de la Cochrane en 2015 se
concluyó que hay escasa evidencia científica de que el coito programado
aumente la tasa de embarazos.
Parece que, en una relación heterosexual, cuando no hay problemas de
fertilidad y no se ponen medios anticonceptivos, la naturaleza solita los
empuja hacia la reproducción, de manera que cuando la pareja tiene buena
conexión y no están pendientes de los calendarios es mucho más probable
que su deseo sexual esté más a flor de piel alrededor de la ovulación (tanto
en la mujer como en el hombre). La ovulación aumenta el deseo sexual de
la mujer pero también de su pareja, tal como expuso Saul L. Miller en 2009
en un trabajo que publicó en Psychological Science, donde demostró que
los hombres que olían una camiseta usada de una mujer periovulatoria
aumentaban más la testosterona que los que olían una camiseta de una
mujer que no estaba ovulando, es decir, las señales olfativas que indican los
niveles de fertilidad reproductiva de las mujeres se asociaron con respuestas
endocrinológicas específicas en los hombres, respuestas que se han
relacionado con el comportamiento sexual y el inicio del cortejo romántico.
También, tanto hombres como mujeres ven más atractivas a las mujeres
cuando están periovulatorias, como se demuestra en algunos trabajos
publicados como el de la investigadora Georgina I. García-López en la
Revista Argentina de Antropología Biológica en 2015, en este trabajo se
tomaba una foto de las mujeres alrededor de la ovulación y otra fuera de la
ovulación y tanto hombres como mujeres veían más atractiva la fotografía
de la mujer cuando estaba periovulatoria.
Cuando va llegando la ovulación los estrógenos alcanzan el nivel más
alto que en el resto del ciclo, los estrógenos en el cerebro se comportan
como estimuladores neurales, y por eso la ovulación es el momento del
ciclo hormonal donde las mujeres estamos mucho más activas, asumimos
más riesgos y tenemos más ganas de comernos el mundo.
De todos estos datos se puede deducir que en parejas que no tengan
problemas sexuales, cuando no calculan nada ni dirigen los coitos por
calendario es más que probable que las relaciones coitales se concentren
más en los días fértiles.
¿Y qué hay del orgasmo? El orgasmo dispara la oxitocina, en el útero
esta neurohormona produce pequeñas contracciones que favorecen el
ascenso de los espermatozoides. No puede haber la misma descarga de
oxitocina en las relaciones que se tienen por «obligación» que en las
relaciones espontáneas que se tienen porque apetece.
Entonces, las parejas que están buscando embarazo a través de coitos
dirigidos «hoy toca, hoy no toca», en definitiva robotizan la sexualidad, no
son relaciones orientadas por el placer. Por supuesto que hay parejas que
con calendarización del coito logran un embarazo, pero muy probablemente
estas mismas parejas lo hubieran conseguido igualmente sin calcular nada.
Como ginecóloga he escuchado cientos de veces una misma historia que
se repite en parejas que tenían dificultades para lograr un embarazo, parejas
que después de intentarlo todo: coitos dirigidos, pruebas de fertilidad,
estimulación ovárica, fecundación in vitro… cuando ya lo dieron por
imposible y se olvidaron de buscar el ansiado embarazo, ¡zas!, les llegó el
test de gestación positivo. Otra historia frecuente que escucho en las
consultas es la de parejas que calendarizan el coito para conseguir embarazo
pero que al final este llegó en un mes en el que para nada lo esperaban
porque hubo mucho estrés: un cambio de domicilio, la muerte del abuelo,
estrés laboral, etc. Esto encajaría en lo que hemos dicho: que cuando ya no
se orientan las relaciones para buscar embarazo y se orientan solo por el
placer, es más fácil es conseguirlo, incluso si hay estrés (siempre que este
sea por otra causa ajena al intento de embarazo). Pareciera que cuando el
estrés es por otra causa no disminuye tanto la probabilidad de lograrlo como
cuando el estrés es por buscar la deseada gestación. La explicación que veo
más lógica es que ese mes en que hay estrés por otra causa, la pareja deja de
calendarizar el coito, por tanto si mantienen alguna relación sexual es
porque verdaderamente les apeteció ese día, y como ya hemos dicho cuando
se dejan llevar por la espontaneidad del deseo habrá mucha más
probabilidad de mantener relaciones en esa ventana fértil, y además, cuando
se tiene sexo porque realmente apetece habrá orgasmo y buena liberación
de oxitocina, que, al producir pequeñas contracciones uterinas favorecerá el
ascenso de los espermatozoides.
En definitiva, la sexualidad es espontánea, es irracional, es instintiva, la
reproducción no es algo que se pueda programar, perderse en tanto cálculo
es desexualizar la reproducción y deslindarla del placer, las posibilidades de
embarazo no aumentan así. Muchas parejas me han transmitido que
intuitivamente llegaron a la misma conclusión: que en un momento en que
disfrutaron de una mayor complicidad, atracción y placer (en definitiva:
más oxitocina), al no haber estado tan pendientes de los días fértiles fue
cuando les ha llegó el ansiado test positivo.
 Todo esto del placer y la reproducción se lo cuento a las parejas que me
dicen que llevan varios meses de coitos dirigidos según los cálculos de días
fértiles, siempre les digo que durante un tiempo dejen todo tipo de cálculos
y se centren solamente en disfrutar y en conectarse como pareja, que tengan
sexo cuando les apetezca (lógicamente si no les apetece nunca entonces
tendrían que ver qué les está pasando e incluso valorar si acudir a algún
psicoterapeuta sexólogo), aparte les recomiendo que se cuiden: buenos
hábitos de alimentación, evitar hábitos tóxicos, dormir bien, hacer
ejercicio… y que solamente si pasan del año sin lograr embarazo a pesar de
mantener relaciones sin protección comiencen el protocolo de estudio
específico de esterilidad (antes del año en los casos en que ya hay alta
sospecha de esterilidad o cuando haya poco margen por edad, siempre
individualizando según cada caso).
Algunas de estas parejas no consiguen el embarazo y finalmente muchas
de ellas recurren a técnicas de reproducción asistida, pero hay otras que
vuelven a los pocos meses con un embarazo espontáneo y nada más entrar
en la consulta muertos de risa me dicen cosas como: «¡qué bien nos sentó el
método de no calcular días fértiles!».

2. El embarazo

Durante el embarazo los elevados niveles de estrógenos y gestágenos

aumentan la congestión, la sensibilidad y la lubricación de los genitales. En
cuanto a la libido, la mayoría de los estudios coinciden a grandes rasgos en
que hay una disminución de la misma, sobre todo en el tercer trimestre,
pero esto no es igual en todas las mujeres, de hecho también hay
embarazadas a las que les ocurre todo lo contrario: aumenta su libido.
Pero el inconveniente de hacer un análisis de la sexualidad en la gestante
basándonos en evidencias científicas es que la mayoría de los estudios que
analizan la sexualidad en el embarazo y puerperio lo hacen bajo un enfoque
genital y basan sus mediciones en el número de relaciones coitales. No
suelen tener en cuenta la sexualidad no coital.
 Hay multitud de factores que afectan a la forma en que se vive el sexo en
el embarazo: la cultura, la situación socioeconómica, las historias sexuales
previas, cómo es la relación de la pareja, los malestares del embarazo como
náuseas, vómitos,…
Algunos miedos y tabúes del sexo en esta etapa son:
♦ Creer que pueden hacer daño al bebé con la penetración. Es sencillo aclarar esto simplemente
mostrando cómo es la anatomía del aparato genital femenino.
♦ El autoconcepto de la gestante sobre los cambios en su cuerpo. Para unas mujeres el embarazo
no supone una merma en su capacidad erótica y orgásmica, se ven bien a sí mismas con su
nueva imagen, otras en cambio no se valoran positivamente con los cambios de esta nueva
etapa. Tener un buen autoconcepto contribuye a mejorar su autoestima y favorecer la
comunicación con la pareja.
♦ Las parejas de las embarazadas pueden tener sus miedos e inquietudes: sus necesidades
sexuales (y las de la embarazada), los cambios estructurales que sufrirán los genitales después
del parto, sentir celos por el bebé, su capacidad para criar al bebé junto a su pareja, etc.

En un embarazo normal sin patología intercurrente el coito no entraña

ningún riesgo. La contraindicación del coito no implica prohibición de
encuentros sexuales, como bien sabemos la sexualidad no es solo
genitalidad sino también los masajes, la masturbación, las caricias,… Todo
esto puede ser fuente de placer sensual y comunicación.
La comunicación en la pareja: hablar de sus temores, de sus necesidades
sexuales, sus deseos, fantasías, gustos, preferencias… es de gran ayuda en
esta etapa cargada de cambios, las formas de afrontar estos nuevos retos en
las parejas pueden ser muy diferentes de unas a otras.
 3. Sexualidad en el puerperio

Todos los estudios científicos coinciden en la disminución de la libido en

la madre, aunque insistimos nuevamente que la mayoría de los trabajos
publicados consideran la sexualidad desde un enfoque genital. Tampoco se
tiene en cuenta que la propia lactancia es parte de la sexualidad femenina.
El puerperio modifica las tres dimensiones de la mujer: biológica,
psicológica y social:
♦ Cambios biológicos . Hay muchos cambios cambios corporales: los loquios, la sutura, las
varices, las hemorroides, el dolor perineal, el suelo pélvico hipotónico, las mamas (para
algunas parejas las mamas durante la lactancia pierden su contenido erótico por considerarlas
el alimento del bebé). En cuanto a los cambios hormonales: disminuyen los estrógenos, que,
entre otras cosas producen sequedad vaginal, con la lactancia se mantiene el aumento de la
prolactina que es la hormona responsable del maternaje. Cada vez que la madre da el pecho se
producen picos de oxitocina (la misma hormona que se eleva también en el orgasmo), lo que
hace de la lactancia un vínculo muy placentero. Algunas mujeres pueden experimentar
excitación sexual cuando dan el pecho, lo que en algunas puede generar incomodidad y
sentimientos de culpa porque, en lugar de considerarlo como una fuente de comunicación
positiva, erróneamente lo confunden con algo anormal o incestuoso.
♦ Cambios psicoemocionales : labilidad emocional, sentimientos ambivalentes de tristeza-
alegría, inseguridad ante la responsabilidad de cuidar del bebé, puede que el cambio del
esquema corporal en algunas mujeres produzca malestar y baja autoestima. Del apoyo que
tenga la mujer en el puerperio dependerá mucho cómo se viva la experiencia, en esta etapa la
nueva madre necesita mucho del apoyo de su pareja en la responsabilidad de criar al bebé y
 una sexualidad menos coitocentrada, pero si no hay una adecuada comunicación, la mujer
puede que termine evitando demandar cariño para evitar la relación coital y su pareja puede
entender que ella ha perdido el interés en la relación. Por eso una vez más se hace muy
necesaria la comunicación.
♦ Cambios sociales : el nacimiento de un nuevo bebé es un acontecimiento social importante, a
veces las parejas se ven desbordadas por las visitas. Cambian las tareas, obligaciones,
responsabilidades, trabajo, relaciones sociales, etc.

El piel con piel y la lactancia materna son parte esencial del vínculo y
del disfrute de ambos, la lactancia materna es parte de la sexualidad
femenina, es lógico que la sexualidad con la pareja cambie durante esta
etapa, pues tras el parto, la madre se vuelca completamente en el instinto de
cuidado del bebé; por ello normalmente disminuyen las relaciones coitales
durante un tiempo muy variable de una pareja a otra tal y como evidencian
diversos estudios, no solo por los cambios físicos como molestias en periné,
sino también porque se necesita un tiempo (muy variable de una pareja a
otra y de unas circunstancias a otras) para integrar tantísimos cambios que
se han producido en todas las dimensiones de la vida con la nueva llegada
del bebé. Clásicamente se decía que las relaciones coitales se pueden iniciar
tras lo que llamaban la cuarentena, se hablaba de que ya en ese tiempo todo
volvía a su ser y como mucho se hablaba de cómo tratar la sequedad
vaginal en el caso de estar con la lactancia, de manera que todo se ha
enfocado muy desde el cuerpo sin tener en cuenta los aspectos emocionales
que implican esta etapa de la vida tras el nacimiento del bebé, de alguna
manera se ha trasmitido la idea de que tras ese periodo de la cuarentena lo
normal era volver a la misma actividad sexual de antes del embarazo, y
muchas mujeres a se han sentido mal por no recuperar la libido tras ese
tiempo viéndose en la tesitura de o bien complacer a sus parejas aun sin
ganas o bien evitando el contacto íntimo para evitar el coito. No existe un
tiempo determinado igual para todo el mundo porque cada pareja tiene su
ritmo, pero lo más importante para una sexualidad sana de pareja durante el
puerperio es mantener una buena comunicación. Aunque durante un tiempo
(muy variable de unas parejas a otras) no haya relaciones coitales como las
de antes, esto no significa que desaparezca el sexo en la pareja, habiendo
comunicación se podrá vivir otra sexualidad menos genital, ampliando la
sensibilidad erótica a toda la piel, fomentando los encuentros afectivos, la
ternura, las caricias, los masajes, el placer compartido puede que muchas
veces sea sin orgasmos (o sí, pero no es el objetivo prioritario); esta
expresión de la sexualidad en pareja más sensitiva, más a fuego lento, más
afectiva, más tierna… que su vez respeta y cuida el vínculo entre la madre y
el bebé puede ser un sexo muy diferente pero a su vez muy exquisito y tan
satisfactorio como cualquier otro. Cuando además la pareja de la madre
reciente está involucrada y sensibilizada con los cuidados del bebé y es
capaz de ser un buen sostén emocional para la madre, habrá mayor
complicidad, acercamiento, comunicación e intimidad afectiva, pudiendo
redescubrir nuevas formas de sentir conexión y placer en la intimidad.

La menopausia, ¿una enfermedad?

La menopausia es una etapa (que no una enfermedad) que marca la

transición entre la etapa reproductiva y la no reproductiva, viene
determinada por el cese de la actividad ovárica y por tanto de la
menstruación.
La media de edad es entre los 45 y 55 años. Si bien esta es una
definición puramente biomédica, no hay que olvidar que se trata de una
transición compleja en la que aparte de los factores biológicos también
interactúan factores psicológicos, sociales y culturales.
Vivimos en la cultura del bienestar caracterizada por el culto a la belleza
y la juventud, sociedad en que se medicalizan fácilmente los procesos
normales de la vida, de manera que el envejecimiento deja de ser un
precioso proceso de maduración, de serenidad, de sabiduría, de experiencia
y de estabilización de las emociones para transformarse en un proceso
tedioso que ha de combatirse con todo tipo de remedios y/o tratamientos.
Bien es cierto que en la perimenopausia y en la menopausia es posible
que se den desórdenes hormonales que pueden ser muy tediosos como
sofocos, sequedad vaginal, sangrados menstruales abundantes… pero hay
una parte que son todos esos síntomas relacionados con la esfera psíquica
(irritabilidad, insomnio, disminución de la libido…) que a menudo se
achacan a la menopausia, a las hormonas, y en esto pecamos de ser
excesivamente biologicistas pues… ¿y si estos síntomas son por otro
motivo? A veces veo a mujeres en la consulta que refieren tener ansiedad y
lo achacan al cambio hormonal de la menopausia, pero cuando hablo un
rato con ellas me doy cuenta de que tienen otros motivos más que
suficientes para tener ansiedad y no precisamente por las hormonas: porque
están cuidando de un familiar enfermo, o porque sus hijos adolescentes
están dándoles problemas, o porque están en una crisis de pareja, etc., esto
pasa muchísimo, que en esta etapa a menudo queremos echarle la culpa de
todos los males a las hormonas, y aunque las hormonas cuando se
revolucionan pueden hacernos más irritables o ansiosas, también es cierto
que esta ansiedad puede tener otra causa no hormonal y más que justificada,
si estamos más irritables lo más habitual es que la causa sea multifactorial:
una parte será por el entorno, otra por las vivencias, otra parte por las
hormonas, otra porque acabas de discutir con el jefe, o simplemente porque
te has agobiado con el imaginario mental que tienes de la menopausia, la
cantidad de veces que me han dicho «ay qué pena, ya me estoy haciendo
vieja» al comenzar con la perimenopausia, como si fuera un drama
envejecer. Lo que está claro es que no toda la ansiedad es por una mera
causa hormonal porque no solo somos hormonas.
La forma reduccionista de pensar que la ansiedad o el estrés/irritabilidad
es solamente una cuestión hormonal o de bioquímica da la falsa creencia de
que todo lo podemos resolver con una pastillita que nos recoloca otra vez
las hormonas y neurotransmisores en su sitio, no se debe perder la
perspectiva global del problema, porque no somos exclusivamente biología,
sino que somos seres biopsicosociales: nos afecta lo biológico, lo
psicológico y el entorno. De hecho, los síntomas psicoafectivos pueden
estar muy influenciados por lo cultural viviéndose como algo negativo
aquellos cambios que se salgan de ese ideal de mujer lineal, se nota el peso
de la forma dicotómica y jerárquica de ver el mundo. En cuanto al peso de
lo cultural lo explico a continuación:

1. Sociedad lineal-mujer cíclica

 Nuestra sociedad promueve un concepto de ideal femenino
completamente lineal, lo que choca con los cambios naturales y la
ciclicidad de la mujer: los cambios del ciclo menstrual, los cambios de la
maternidad, los cambios de la menopausia… con frecuencia los procesos
naturales femeninos se abordan como si fueran problemas o enfermedades,
porque se considera que lo ideal es permanecer siempre iguales,
inalterables, siempre jóvenes, siempre bellas y complacientes, siempre de
buen humor, siempre con energía, siempre superwomen .
Las expresiones del lenguaje son un fiel reflejo de todo ello, y así en
cuanto una mujer está más irritable o más cansada de lo habitual enseguida
no falta alguien quien en un tono despectivo le diga «¡Hay que ver cómo
tienes las hormonas hoy!», y si tiene más de 40 años a la mínima dirán con
tono despectivo también «seguro que estás menopáusica». La menopausia
es otra etapa más del ciclo de la vida pero que cada vez se vive más como
enfermedad y menos como etapa vital.
La medicalización de la vida ha tenido mucho que ver con esta forma
patológica de entender la menopausia, recuerdo hace unos años que a toda
mujer que llegaba a la menopausia invariablemente se les pautaba terapia
hormonal sustitutiva (THS) aunque solo tuviera dos sofocos y medio y muy
buena calidad de vida, era lo habitual hasta que apareció un estudio que
concluyó que la THS era un factor de riesgo para el cáncer de mama, a
partir de ahí se estableció un protocolo específico para la THS donde se
determinó cuáles son sus indicaciones precisas y qué tiempos de uso se
recomiendan. A partir de ahí floreció un amplio mercado de productos
naturales derivados de la soja y otros suplementos para los síntomas de la
menopausia además de un arsenal de fármacos para la prevención de la
osteoporosis, y en lugar de fomentar hábitos saludables acaban muchas
mujeres tomando todo tipo de suplementos y fármacos a veces
innecesariamente.

2. Pensamiento dicotómico y jerárquico

 La cultura occidental está dominada por una forma dicotómica y
jerárquica de ver el mundo. Pensar de forma dicotómica es una forma de
pensamiento basado en categorías absolutas: blanco o negro, bien o mal,
todo o nada… no hay matices, no hay grises. Y luego está la forma
jerárquica de ordenar las dicotomías, así por ejemplo en estas: fertilidad-
infertilidad, juventud-vejez, belleza-fealdad, inconscientemente
jerarquizamos poniendo en el lado negativo o malo las categorías de la
derecha: infertilidad, vejez, fealdad, y en el lado positivo o bueno las de la
izquierda: fertilidad, juventud, belleza.
Con esta manera de pensar inconscientemente se hacen asociaciones
como: la menarquia (primera regla) con el «ya soy mujer», y en cambio, la
menopausia se asocia con el «ocaso de la feminidad».
Entonces la menopausia sería como el inicio que anuncia la decadencia
física y psíquica de la mujer, la pérdida de la frescura de la juventud. Esto
es lo que se llama pensamiento dual, es la forma en que solemos pensar en
nuestra cultura occidental, en otras filosofías no duales consideran las cosas
que son como son y no se categorizan de esta manera fuertemente
polarizada. Esta manera de ver el mundo tiene mucha culpa de cómo se
vivencian los procesos femeninos como la menopausia.

3. Negación del envejecimiento. Modelos

ideales de mujer.

Becca R. Levy es profesora de Epidemiología en la Escuela de Salud

Pública de Yale y profesora de Psicología en la Universidad de Yale . Es
una investigadora líder en los campos de la gerontología social y la
psicología del envejecimiento. Ha realizado numerosas investigaciones
fundamentales sobre cómo funcionan los estereotipos sociales del
envejecimiento y cómo pueden influir en las personas cuando envejecemos.
Tras realizar múltiples estudios transculturales, experimentales y
longitudinales, concluye que los estereotipos sobre la vejez se inician desde
la infancia y la juventud, y más adelante, cuando envejecemos estos
estereotipos nos influyen en nuestra salud y enfermedad, de manera que si
esos estereotipos son negativos se vuelven en nuestra contra cuando
envejecemos, es decir, la forma negativa como se autoperciben las personas
en la vejez influye negativamente en la memoria, causan estrés y peores
formas de envejecer, e, incluso, predicen una menor sobrevivencia; y así lo
demostró en estudios longitudinales: que los mayores que tenían una
autopercepción más positiva de la vejez vivían nada menos que una media
de 7,5 años más que aquellos mayores con una autopercepción negativa de
su vejez.
Una sociedad donde se niega el envejecimiento y la muerte da lugar a la
construcción de un ideal de mujer que, una vez más, vuelve a ser
inalterable: nada cambia, sigue todo exactamente igual: la misma energía
que en la juventud, el físico lo más juvenil posible, sin arrugas, sin canas,
sin grasa en la cintura… Cuanto más joven pareces, más belleza, y así como
en la juventud los ideales de mujer se acercan a la delgadez de las Barbies,
ahora en la madurez, además, añadimos el deseo de parecer lo más jóvenes
posible. El mejor piropo que se le pueda decir a una mujer parece ser algo
así como «pareces 10 años más joven».
Desde hace unas décadas a esta parte hemos pasado de la resignación
más absoluta a la negación de la normalidad del proceso de envejecer. Me
explico: del modelo de mujer resignada al estilo «Doña Rogelia»
(entiéndase por mujer avejentada, vestida de luto, que no se cuida,
resignada a ver el ocaso de su feminidad), al extremo contrario: al ideal de
la eterna juventud, queremos ser como Madonna, que tiene mejor cuerpo a
sus cincuentaitantos que a los quince años. Para ello tenemos un arsenal de
remedios, entre ellos la medicina estética y la medicalización del
envejecimiento. Pues bien, tanto la resignación y el echarse a perder de
antes como el negar los cambios de esta etapa de la vida de ahora no dejan
de ser los dos extremos polarizados de la misma cuerda, son consecuencia
de lo mismo: producto de una valoración negativa del envejecimiento, cosa
que no nos permitirá vivir la menopausia con plenitud.

4. Aceptarse y cuidarse
 Lo primero que deberíamos hacer es aceptar los cambios, aceptar no es
resignarse, sino permitir con naturalidad que todo sea lo que es: el cuerpo
cambia, la energía no es la misma, los hijos vuelan del nido, etc. Este es el
punto de partida, pues no podemos vivir negando la evidencia, ya que todo
se volvería contra nosotras mismas.
Aceptar no significa para nada resignarse: cuando aceptas no reprimes,
no niegas lo que te pasa. Aceptar es dejar de lado los juicios que hacemos
contra nosotras mismas, dejar de pensar de forma dicotómica y jerárquica
bueno-malo, joven-vieja, y pensar que somos como somos, así sin más, más
allá de las categorías o juicios de valor, aceptar es algo completamente
compatible con cuidarse. Resignarse, en cambio, es como abandonarse, no
cuidarse para acabar siendo toda una «Doña Rogelia».
Mientras vivimos queda mucho por aprender, por vivir, por crear, por
emprender… Por tanto: aceptar sí, resignarnos y abandonarnos no. Como
ha demostrado Becca R. Levy en sus trabajos, los estereotipos que hacemos
del envejecimiento influyen en el autoconcepto, cuando el autoconcepto del
envejecimiento es negativo puede contribuir a resultados de salud adversos
en personas de edad avanzada, en cambio, el autoconcepto de
envejecimiento positivo reduce el estrés cardiovascular y mejora la salud
física y mental. A muchas mujeres, acostumbradas a cuidar a los demás (a
sus hijos, sus padres u otros familiares) les cuesta mucho dedicar sus
cuidados a sí mismas. Cuidar la salud física, mental, espiritual, tener una
red social de soporte, y también, por qué no: cuidar de la imagen, la belleza,
pero sin la obsesión de permanecer «encorsetada» en un cuerpo joven a
costa de hasta la propia salud. ¿Por qué la belleza en la mujer ha de ser
joven? ¿Acaso una mujer con arrugas no puede ser bella? Vemos a Richard
Gere con sus añitos bien atractivo, con sus canas, con sus arrugas, la belleza
de la madurez, decimos que es interesante. ¿Por qué no mirar de la misma
forma la belleza madura y serena de las mujeres más mayores? ¿Es que no
tenemos derecho a envejecer?

En no pocas mujeres, en esta etapa coinciden además

otros cambios en su entorno y necesitan su espacio y su
tiempo para irlos aceptando y amoldarlos a sus vidas, y
muchas veces esto puede generar malestar en otras esferas
de la vida incluida la sexualidad con la pareja: problemas
laborales, cuidado de familiares mayores (esto suele recaer
mucho más en mujeres que en hombres en nuestra sociedad
actual), hijos que salen de casa y vuelta a encontrarse de
nuevo a solas en el hogar con su pareja,... puede generar
fricciones en la convivencia. Si la comunicación
anteriormente había sido buena, no habrá problema, es
cuestión de tiempo para volver a resituarse, el problema
viene cuando la falta de comunicación viene de atrás. En el
caso de una pareja con hijos, puede que con la rutina de
estar pendientes de los hijos se hayan silenciado ciertas
carencias de afecto y comunicación en la pareja. Al volver
a estar solos, sin hijos en el hogar, algunas parejas se
rompen, pero, en realidad, no se ha perdido nada que no
estuviera ya perdido de antes.
Lo que sucede en estos casos es que cuando los hijos
salen del hogar, salen a la luz muchos problemas de la
pareja que andaban aparcados, siendo este el momento en que
se materializa la ruptura aunque realmente ya venía de
atrás. No se pueden achacar en estas situaciones los
problemas de pareja o los problemas de libido a las
variabilidades de las hormonas de la mujer en la
menopausia. Además de posibles problemas relacionados con
los hijos (que salen de casa o que tienen algún problema)
en estas etapas pueden coincidir otras vivencias complejas,
no tener hijos no garantiza no tener otras experiencias que
puedan ocasionar sufrimiento como la pérdida de algún
familiar, o tener que cuidar de un padre o madre enfermos,
o cambios a nivel laboral…
 Por tanto, a la etapa biológica como tal, le puede acompañar otra serie de
cambios del entorno que por supuesto tendrá su peso específico en cómo se
viven los cambios. Por eso, cuando una mujer se siente deprimida o
irritable, no podemos echar toda la culpa a la bajada de estrógenos de la
menopausia; generalmente habrá otras razones más añadidas para estar
irritables o ansiosas que nada tengan que ver con el proceso biológico en sí,
sino con el hecho social de que a la mujer le recaen más cargas relacionadas
con los cuidados, a lo que se añaden las exigencias de ese modelo ideal de
mujer lineal. Todo suma, los síntomas de la esfera psíquica tienen
generalmente un origen multifactorial, no todo es puramente hormonal.
Es cierto que a veces no se sabe qué es antes, si el huevo o la gallina, es
decir, si la misma bajada de estrógenos de la menopausia directamente hace
que me deprima o si me deprimo porque no acepto que voy cumpliendo
años y de ahí que la menopausia curse de manera más sintomática.
Personalmente me doy cuenta lo fácil que se achaca todo lo que pasa en
esta etapa de la vida a las hormonas, lo que refuerza aún más vivir la
menopausia como una enfermedad, y no como una compleja etapa de
cambios que no tienen por qué ser siempre negativos. Si no tenemos en
cuenta los aspectos psicosociales y solamente nos centramos en lo
puramente biomédico, es muy frecuente acabar en la menopausia tomando
antidepresivos, ansiolíticos o terapia hormonal sustitutiva, y es cierto que a
veces puede ser necesario tomar algún tratamiento para estar mejor pero en
muchos casos muy probablemente medicalizar no sea esta la mejor
solución, como cuando hay un problema social o psicológico detrás del
malestar, en ese caso la medicación no va a ser la solución más idónea, pero
la realidad es que en esta sociedad de las prisas y de los remedios
farmacológicos rápidos no se tienen en cuenta los aspectos psicosociales del
malestar y de ahí que estadísticamente las mujeres toman de dos a tres
veces más psicofármacos que los hombres.
Actualmente la terapia hormonal sustitutiva se recomienda cuando
verdaderamente la menopausia provoca un impacto muy negativo en la
calidad de vida de la mujer, por ejemplo, no es lo mismo tener algunos
sofocos al día a estar toda la noche con sofocos sin poder dormir. Ahora
bien, si hay algún malestar en la esfera psíquica (tristeza, irritabilidad,
ansiedad…) lo mejor es no quedarse en la superficie achacando todo a la
bajada hormonal, lo primero que habría que hacer es tratar de tomar
perspectiva, serenarse, aceptarse, indagar, bucear dentro de una misma para
entender lo mejor posible qué es lo que realmente está pasando en tu vida
que te hace estar mal, si hay algo en el entorno que ha de cambiar, hay que
buscar ayuda si la necesitas, pues no es más fuerte quien todo lo puede sino
quien mejor conoce sus propias limitaciones y sabe pedir la ayuda que le
hace falta. Lo mejor es rodearse de gente que te haga feliz, cuidar las
amistades que merecen la pena, las redes de apoyo son muy importantes
siempre, y aún más cuando nos sentimos más vulnerables. Hay que saber
aceptar que la energía no es la misma, que el cuerpo cambia (ni más bonito
ni más feo, simplemente es distinto), que es bonito cuidarse, alimentarse
bien, mimarse, y si antes no se hizo sería hora de empezar a mirar por una
misma, disfrutar de los muchos placeres que ofrece la vida, de la buena
compañía, de la sexualidad (porque ojo, la sexualidad no desaparece con la
menopausia), de nuevos proyectos, de los nietos si los hubiera o de los
sobrinos, de la serenidad, de la sabiduría, de aprender nuevas cosas.
Madurar es bonito cuando no te dejas influenciar por algunos mitos de
nuestra cultura que nos hacen sentir menos valiosas.
Hay una creencia extendida de que la menopausia baja la libido; aunque
las hormonas pueden influir en la libido, vuelvo a repetir que no todo va a
ser por culpa de estas. De hecho, no he visto a una sola menopáusica
quejarse de falta de libido cuando comienza una nueva relación de pareja.
Cuando en mi consulta se quejan de falta de libido siempre les digo medio
en broma medio en serio que si quieren volver a recuperarla tienen dos
opciones: o les receto una pareja nueva o tendrán que currarse la fantasía
imaginando que tienen una pareja nueva. Si hay buena comunicación con la
pareja se puede renovar el imaginario erótico a través de juegos de fantasía,
películas, viajes, encuentros en otros contextos… para recuperar esa chispa
que se perdió por la monotonía, como es lógico esto funcionará si están
bien en todo lo demás, pues en el caso de tratarse de una falta de libido en
una pareja con serios problemas de convivencia lo que quizás necesiten en
ese caso sería tomar otro tipo de decisión.
 Algunas curiosidades
Algunos estudios antropológicos demuestran que la menopausia se
vive de formas muy diferentes según la cultura. En culturas orientales,
donde no tienen esa forma dicotómica y jerárquica de ver el mundo,
donde entienden que las cosas son como son y tienen más aceptado el
sentido de la impermanencia , la menopausia se asocia con una fase
donde la mujer adquiere prestigio y poder dentro de la sociedad. En
algunas comunidades tailandesas supone una posición social y una
liberación del vínculo sexo-procreación. Otras comunidades de
mujeres indias entienden la menopausia como una etapa donde ganan
prestigio y poder, tanto en la familia como en la sociedad.
Nada que ver con nuestra cultura occidental, en la que esta fase de
la vida se asocia con pérdida de estatus y de la sexualidad.
Actualmente muchas mujeres occidentales se están beneficiando de
técnicas de meditación como el mindfulness (técnica de meditación
basada en la atención plena) o el yoga, que pueden mejorar los
síntomas desagradables que derivan de la menopausia.

Hipersexualización y violencia simbólica

La violencia es cualquier acto que guarde relación con la práctica de la

fuerza física o verbal para dominar a alguien o imponer algo, quien la
padece recibe un daño que puede ser tanto físico como psicológico.
Se trata de un concepto complejo que admite matices y grados y puede
manifestarse a través de múltiples formas, no necesariamente se trata de
algo visible o consumado; puede manifestarse también como una amenaza
sostenida y duradera causante de daños psicológicos en quien la padece.
Cualquiera reconoce bien la violencia cuando es explícita, pero existen
formas de violencia muy normalizadas socialmente e interiorizadas por
quienes la padecen sin ser conscientes de ello. Comenzamos con un breve
repaso de los aspectos culturales, sociales y educacionales para situarnos.
 Venimos de una cultura patriarcal. Patriarcado es un concepto utilizado
en las ciencias sociales que hace referencia al reparto desigual del poder
entre hombres y mujeres (y por extensión de los más fuertes sobre los más
débiles) ya sea en el ámbito familiar, social, político, laboral… Hay teorías
que datan el inicio del patriarcado en hace 30 000 años, cuando comienza la
agricultura, la propiedad privada y con ello la dominación del hombre sobre
la mujer y la represión sexual. Al aparecer la agricultura y la propiedad
privada la mujer queda relegada al mantenimiento del hogar y a la crianza,
el hombre es el que trabaja fuera, aparece el concepto de estructura familiar
en la que es el hombre el que adquiere el papel de dominio sobre la mujer y
la descendencia.
Hay otras teorías de antropólogos que sitúan el patriarcado todavía
mucho antes de aparecer la agricultura: cuando se pasó de la caza de bajo
rendimiento a la caza de alto rendimiento, entonces el hombre se exponía a
situaciones de mayor peligro, aumentó su masa muscular y su necesidad de
más alimento.
En nuestro inconsciente colectivo indudablemente sigue vigente el
patriarcado. Tengamos en cuenta que en la historia de la humanidad
llevamos muy poco tiempo luchando contra la desigualdad: hasta bien
entrado el siglo XIX no comienza la lucha por la igualdad de oportunidades
entre hombres y mujeres en Occidente (y, como ya hemos dicho, el
patriarcado se inició hace miles de años).
El sociólogo Pierre Bourdieu en los años 70 habló del concepto de
violencia simbólica refiriéndose a un tipo de violencia que consiste en que
el «dominador» ejerce una violencia no directa y no física sobre los
«dominados» y que a su vez los dominados no son conscientes de ello
(incluso son cómplices de los dominadores). Se trata de una violencia
invisible e interiorizada quienes la padecen.
La violencia simbólica en la mujer en nuestra sociedad de hoy se ejerce
a través de esa herencia del patriarcado y se agrava por los intereses del
mercado que construyen un modelo hipersexualizado de mujer, mujeres
cuya valía no depende de sí mismas, sino que pasa por el valor que se le
otorga por adaptarse a unos patrones que la relegan a ser un objeto de
deseo. Quizás sea esta la razón de la vulnerabilidad de las jóvenes de hoy y
de la existencia de más machismo entre la juventud de hoy que hace 20
años (tal y como alertan los sociólogos). Y quizás sea por esto por lo que
los procesos femeninos naturales a menudo son vistos como algo negativo
si se salen del modelo hipersexualizado, de forma que:
♦ La menstruación se convierte en un tabú en el sentido de que es vista como algo sucio y/o
maloliente que hay que ocultar bajo todo ese arsenal de productos que inventan para que
olamos «como las nubes» y podamos mantener ese estatus de mujer cosificada. Lo vemos a
diario en esos anuncios de medios masivos audiovisuales donde se nos transmite que a las
mujeres cuando tenemos la regla nos encanta ponernos la ropa más provocativa del mundo e
irnos a bailar como locas, la cosa es borrar todo atisbo de nuestra ciclicidad hormonal, se
pretende que seamos lineales y siempre disponibles para gustar.
♦ La menopausia deja de ser vista como una etapa vital más, hay que combatirla, el
envejecimiento no se acepta, hay que mantener la imagen de que no pasa el tiempo para
nosotras. Esta etapa de lucha contra el proceso natural de envejecer genera malestar y
frustración.
♦ La maternidad ideal es la que pasa por nosotras sin cambiarnos nada para que volvamos
cuanto antes a recuperar la silueta y nuestra vida de antes como si no nos hubiera cambiado
nada en nosotras.
♦ La lactancia sigue siendo muy incómoda para esta sociedad, los pechos en el único contexto
único que no incomodan es en el plano del disfrute sexual para el hombre, es decir, si una
mujer lleva un escote no es incómoda y por supuesto que esto está muy bien, pero lo que no
está bien es que si, en cambio, una mujer amamanta a su bebé pueda resultar tan incómoda. Se
ha echado a mujeres de espacios públicos por amamantar, y en el fondo de la cuestión subyace
el hecho de que las mamas cuando alimentan al bebé están completamente fuera del modelo
hipersexualizado androcéntrico. Nos movemos cómodamente si están tapados o bien, en caso
de destaparse si están dentro del terreno hipersexualizado, pero destapar un pecho para realizar
la función para la que fue creado desde que habitamos el planeta Tierra, que es la de alimentar
a la criatura, esto ya no.

Todo este bombardeo de mujer lineal, inalterable e hipersexualizada está

en nuestro inconsciente colectivo (y la que esté libre de ello que tire la
primera piedra), porque mantener estos estereotipos de belleza en la mujer
es lo que más interesa a toda la industria que mueve la moda, los productos
de higiene femenina, la industria de productos cosméticos y de belleza,
porque finalmente acabamos asumiendo inconscientemente estos
estereotipos y al final nadie ejerce violencia hacia nosotras sino que la
violencia hacia nuestros cuerpos se acaba interiorizando (en mayor o menor
grado), es decir, que la ejercemos contra nosotras mismas, esto es la
violencia simbólica. Una mujer frustrada que siempre está a dietas insanas
solo por perder peso, siempre consumiendo moda y productos para
mantener su belleza, haciéndose intervenciones quirúrgicas para mejorar su
aspecto físico, etc. realmente no es una mujer que se valora tal y como es.
Que no se me malinterprete, no hay nada de malo en cuidar la imagen, que
una mujer quiera estar guapa y cuide su imagen no es violencia, pero la
diferencia entre esto y la violencia interiorizada está en si nos violentamos a
nosotras mismas o no, es decir, no es lo que haces sino por qué lo haces,
hasta qué punto lo haces porque necesitas entrar en ese estereotipo para
sentirte valorada o bien si lo haces simplemente porque te valoras y además
te gusta cuidarte, una mujer que llega al extremo de enfermar (pongo un
ejemplo extremo: mujer con anorexia nerviosa) realmente tiene un
problema serio de violencia interiorizada, porque para nada está cuidándose
sino maltratándose por entrar en un estereotipo que vende la industria de la
moda, esto sería un caso extremo de violencia interiorizada. Aunque es
cierto que hay niveles de violencias, de alguna manera en mayor o menor
medida nos afecta a todas, todo lo que nos causa frustración por no encajar
en el estereotipo no deja de ser violencia interiorizada, desde lo más tonto
como es ir a una tienda de ropa y verte mal con todo lo que te pruebas
porque te ves defectos por todas partes mellando la autoestima hasta lo más
grave como llegar a enfermar (anorexia, ortorexia, vigorexia, o cualquier
otro tipo de adicción).

Partiendo de la infancia, las princesas Disney dejan

claro a las niñas que la mujer ideal es una mujer bella y
sumisa, digna de un príncipe azul del que dependerá el
resto de su vida y la protegerá de todo mal, nutriendo las
bases del mito del amor romántico que mantiene esa
asimetría hombres - mujeres. Después, en la
preadolescencia, a través de las series televisivas se les
mete por los ojos esa imagen de mujer hipersexualizada que
se ajusta a unos cánones desde una perspectiva
androcéntrica, en este caso lo vemos reflejado en el típico
papel de chica popular del instituto que tiene a todos los
chicos suspirando por ella, o en los dibujos animados donde
 los personajes femeninos están bajo ese mismo patrón
hipersexualizado. Este bombardeo no es inocuo, tiene un
impacto especialmente en las mujeres más jóvenes, causando
baja autoestima y vulnerabilidad: sus cuerpos nunca son
demasiado delgados, nunca demasiado perfectos, nunca se
ajustan lo suficiente a los cánones de la moda. El colmo de
la violencia interiorizada en las adolescentes la vemos
materializada en los trastornos alimenticios, en la baja
autoestima, en aceptar como algo normal que sus parejas
celosas las controlen. Bajo todo ello lo que subyace una
vez más es lo mismo de siempre: el rol pasivo de la mujer y
que el hecho de ser valoradas depende en gran medida de
cómo encajas en el modelo hipersexualizado.

En cuanto al sexo, en las adolescentes de hoy hay más vulnerabilidad si

cabe que antes. En generaciones atrás el problema era la represión sexual, el
sexo se consideraba como algo sucio, el placer en la mujer era un tema
tabú. Pero el modelo hipersexualizado de hoy no ha roto con la represión
sexual de la mujer, porque como ya hemos dicho se trata de un modelo en el
que la mujer sigue teniendo el rol pasivo, su sexo no está para el disfrute de
ella misma sino para el otro. Es una sexualidad alienada de una misma,
donde dar placer al otro está por encima del placer propio. He conocido
casos de adolescentes menores de edad que sabiendo perfectamente para
qué sirve un preservativo, se han expuesto al riesgo de embarazo y ETS
solo por el hecho de complacer a sus parejas. Mucha gente se pregunta,
¿por qué habiendo toda la información que hay se dan tantos embarazos no
deseados y cada vez más ETS en los jóvenes? Quizá aquí esté parte de la
respuesta, claro que tienen información para evitar embarazos, pero lo que
no hay es información más completa de lo que es la sexualidad humana, de
la parte positiva de la sexualidad (afecto, placer, comunicación, vínculo,
respeto…) y al final las mujeres caen en esa violencia invisible, la violencia
simbólica, que las lleva a normalizar este rol pasivo y sumiso con sus
parejas, y los jóvenes, bien nutridos de la cultura del porno, acaban
creyendo que las mujeres son objetos cuyo papel es estar sometidas para
complacerles a ellos.

El orgasmo

El orgasmo no es sinónimo de relación sexual, se pueden tener

relaciones sexuales sin orgasmo y orgasmo sin relación sexual con otra
persona como ocurre con la masturbación. También se puede tener relación
sexual incluso sin estimular los genitales, como ocurre con los placereados,
que consiste en una relación íntima donde las dos personas se dan placer
mutuamente a través de caricias y masajes que no tienen por qué acabar con
estimulación genital ni con orgasmo. Por ello, en una persona con una
disfunción genital como pueda ser un tetrapléjico no significa que su
sexualidad sea inexistente, hay mil maneras diferentes para disfrutar del
placer sexual.
Entonces, ¿qué es exactamente el orgasmo? El orgasmo es una parte del
ciclo de la respuesta sexual, concretamente es la fase de descarga súbita de
la tensión sexual acumulada, en esta descarga neurofisiológica se producen
acciones involuntarias a través del sistema nervioso autónomo simpático: la
frecuencia cardiaca y respiratoria llegan al máximo, hay contracciones
musculares involuntarias en músculos del área pélvica (aunque también
puede pasar en otros lugares del cuerpo), dilatación de pupilas, sensación de
euforia y placer máximo, puede acompañarse de variadas respuestas al
placer como vocalizaciones, gruñidos, suspiros, gritos… aunque no todas
las personas lo expresan de la misma manera.
En definitiva, el orgasmo sería una fase dentro del ciclo de la respuesta
sexual descrita por los padres de la sexología científica, William Masters y
Virginia Johnson en 1966. Ellos establecieron que las fases de la respuesta
sexual son: excitación, meseta, orgasmo y resolución y en 1979 Helen
Kaplan añadió una fase más antes de la excitación: el deseo. Hay algunas
diferencias entre el hombre y la mujer como puede apreciarse en la
siguiente gráfica:
♦ El Deseo . El deseo es la necesidad de sentir placer que predispone para buscar tener una
experiencia sexual, son pensamientos, emociones o sensaciones que hacen que la persona esté
sexualmente motivada, para que nos entendamos, es el momento en que la persona tiene ganas
de sexo. A diferencia de los hombres, en las mujeres el deseo no siempre ha de estar presente
antes de iniciarse la respuesta sexual, pues puede ocurrir que exista un deseo sexual que
provoque la búsqueda de materializarlo en una relación sexual o bien se puede partir de una
situación neutra pero que si se reciben los estímulos necesarios y suficientes se puede pasar
desde esta neutralidad a la excitación y el deseo. La investigadora Ana Carvalheira en un
trabajo con una muestra de tres mil seiscientas ochenta y siete mujeres concluyó que el 30,7 %
declaraba iniciar la actividad sexual sin deseo y, una vez iniciada, se excitaban fácilmente. En
el grupo que iniciaban la actividad sexual sin deseo inicial había mayor porcentaje de mujeres
con relaciones de larga duración, más de 10 años, que con relaciones recientes, de menos de 1
año (42,2 frente al 22,4 %).
♦ Excitación . La fase de excitación es la forma como responde el cuerpo al deseo, en esta fase
se producen cambios. Se puede desencadenar por gran variedad de estímulos captados por
cualquiera de los sentidos: ver un cuerpo desnudo o una expresión de cara, determinados
entornos u olores, el tacto de las caricias, escuchar ciertas palabras subidas de tono, etc. Cada
persona tiene un mapa diferente de estímulos que le excitan, lo que a una persona puede
resultarle excitante puede que para otra no lo sea en absoluto. Durante la excitación el clítoris
comienza a agrandarse (los bulbos se llenan de sangre) y se erecta al igual que en los hombres
el pene, aumenta la lubricación vaginal, a esta lubrificación contribuyen las secreciones de las
glándulas parauretrales de Skene, suben las catecolaminas, las cuales van elevando el tono
simpático: se va acelerando el pulso y la respiración y los músculos se tensionan, hay erección
de los pezones…
♦ Meseta . En la fase de meseta se mantiene durante un tiempo variable ese tono simpático
alcanzado con la excitación. Todos los cambios que se experimentaron en la excitación se
mantienen e intensifican: el pulso y la respiración están acelerados, sigue aumentada la tensión
muscular, y en la mujer se genera lo que se denomina la plataforma orgásmica: el glande del
clítoris sale de su capuchón, la vagina en su tercio externo se estrecha disminuyendo su
diámetro (debido a la intensa congestión vascular de los genitales), mientras en sus dos tercios
internos se ensancha, el útero se eleva. Las mamas aumentan de tamaño y puede aparecer un
 rubor en tórax, espalda y en el rostro. Esta fase las parejas pueden prolongarla voluntariamente
haciendo pequeñas pausas para relajar un poco la tensión prolongando el juego amoroso.

♦ Orgasmo . Finalmente, desde este tono simpático mantenido en la meseta se produce una
intensificación explosiva del mismo, una descarga máxima de la tensión sexual donde el placer
es muy intenso, esta es la fase del orgasmo, que es una respuesta del sistema nervioso
involuntario mediada por las raíces sacras de la médula espinal. Se producen contracciones
musculares rítmicas involuntarias de los músculos de la pelvis, del esfínter anal, también
contracciones rítmicas del útero y de otros músculos fuera de la pelvis. Se liberan grandes
cantidades de oxitocina.
♦ Resolución . Después de la descarga de la tensión sexual con el orgasmo viene la fase de
resolución, que no es más que la vuelta a la calma, una fase muy agradable y relajante donde se
disfruta de esa cantidad de hormonas y neurotransmisores liberados con el orgasmo:
endorfinas, prolactina, oxitocina…

Tras la fase de resolución existe en los hombres un periodo llamado periodo refractario, es
aquel en el que no puede volver una excitación con la misma intensidad como para producir
nuevos orgasmos, en cambio la mujer sí podría tener nuevos orgasmos, otra diferencia con
respecto al hombre es que las fases de excitación y meseta suelen ser más lentas.
 El deseo puede afectarse negativamente por llevar un modo de vida
estresante y/o monótono, también cuando hay problemas en la pareja o
cuando hay problemas de salud como la ansiedad o la depresión.
Realmente, el deseo, si no se trabaja en la pareja a través de un vínculo sano
y manteniendo la fantasía erótica, es algo que en las relaciones de largo
recorrido puede ir perdiéndose, ya que con el tiempo se deja de estar en esa
etapa de enamoramiento que predispone con tanta facilidad al deseo. Una
frase de la doctora Helen Kaplan lo resume así: «no se ha descubierto
ninguna sustancia que pueda rivalizar con el efecto afrodisíaco que provoca
el estar enamorado».
El orgasmo es una respuesta neurofisiológica del sistema nervioso involuntario mediado por la
médula espinal donde se descarga la tensión sexual, en cambio la fase del deseo es dependiente del
cerebro pues intervienen factores afectivos, psicológicos, culturales, fantasías, experiencias previas...
En la parte de neurociencias ya vimos que había una división vertical del cerebro y hablábamos de
cerebro superior (corteza cerebral) y cerebro inferior (sistema límbico), el deseo parte de estos dos
cerebros, de manera que hay una parte consciente en el deseo que podemos provocar
conscientemente (programar un determinado encuentro, leer un libro erótico o una película, utilizar
algún juguete sexual…) y otra parte más inconsciente que sale sin más, sin provocarlo
conscientemente y que dependerá de las experiencias previas, recuerdos guardados, forma de
vincularnos… Esta parte inconsciente del deseo explica esa atracción hacia alguna persona o hacia
algún estímulo sexual concreto así porque sí, sin ninguna explicación lógica o racional, y esto es muy
personal de cada cual. El deseo sexual, si no hay contradicción entre cerebro superior e inferior, aúna
todo el cerebro, predisponiéndose hacia la respuesta sexual, pero si hay contradicción entre las
creencias morales del cerebro superior y el impulso del cerebro inferior pueden surgir bloqueos y
mecanismos de represión. Si bien reprimir deseos no es lo más saludable, está claro que no todo lo
que se desea está permitido, si a una persona le da placer hacer daño a otra este deseo no es aceptable
pero sí se pueden buscar formas para materializar el deseo a través de la fantasía erótica como ya
hemos hablado anteriormente, siempre y cuando se entienda que estamos en el terreno de la fantasía,
exista consenso y respeto entre ambas partes y que la persona que reciba el daño realmente quiera
hacerlo, pueda parar cuando quiera y sea respetada en todo momento.

La parafilia es un patrón de comportamiento sexual en el

que la fuente de deseo y el placer está en objetos,
situaciones o individuos atípicos, como sucede por ejemplo
con la zoofilia, el fetichismo, el sadismo, la coprofilia,
etc. La clasificación de las parafilias en los manuales de
psiquiatría ha ido cambiando con la evolución de la
sociedad: hasta mediados del siglo XX se consideraban
parafilias el sexo oral o la masturbación. Hay conductas
 sexuales poco comunes que son completamente inofensivas que
no implicarían ser consideradas como parafilias, pero para
ello han de ser prácticas que no causen daños ni a la
persona ni a terceras personas, que no se conviertan en la
única forma de goce sexual, es decir, que no se trate de
una práctica obsesiva e indispensable para el placer
sexual, porque una cosa es aderezar algunas relaciones
sexuales con ciertos elementos de fantasía erótica, y otra
cosa bien distinta sería que esos elementos sean
indispensables hasta el punto de no poder obtener ningún
tipo de satisfacción sexual si no están presentes esos
fetiches o elementos de fantasía erótica.

Un poco de historia sobre el misterio del orgasmo femenino

Desde hace siglos la naturaleza de la sexualidad de una mujer ha sido

una fuente de debate científico, político y cultural que aún se mantiene en
nuestros días. Cuestiones como la eyaculación femenina, el punto G, la
naturaleza del orgasmo, en qué parte anatómica se genera… han sido fuente
de acalorados debates en el mundo científico que aún no se han resuelto. Es
curioso que la sexualidad de la mujer ha sido estudiada a lo largo de toda la
historia principalmente por hombres, ya desde la Antigua Grecia Hipócrates
sentenció que las mujeres enfermábamos por culpa de nuestro útero, que se
desplazaba por nuestro cuerpo y provocaba enfermedades. La palabra
«histeria» viene de la palabra griega hystera (palabra utilizada para
denominar al útero). Galeno en el siglo II dijo que la histeria era una
enfermedad causada por la privación sexual en mujeres particularmente
pasionales. En la medicina medieval y renacentista siguió diagnosticándose
ampliamente la histeria y el tratamiento era el coito si estaba casada, el
matrimonio si estaba soltera y un masaje por una comadrona como último
recurso. La histeria femenina siguió siendo diagnosticada en la medicina
occidental hasta mediados del siglo XIX , los síntomas que podían
desarrollar las afectadas de esta enfermedad según los manuales de la época
eran: insomnio, mareos, hinchazón, retención de líquidos, espasmos
musculares, irritabilidad, cefaleas, pérdida de apetito. Si te fijas, son
síntomas muy inespecíficos y recuerdan bastante al síndrome premenstrual.
Las pacientes debían recibir un «masaje» que consistía en una
estimulación manual de los genitales de la mujer por el médico hasta llegar
a lo que llamaban «paroxismo histérico», traducido a nuestro lenguaje lo
que practicaban era una masturbación para provocar en la mujer un
orgasmo.
A finales del siglo XIX se creó el vibrador, ya que masturbar
manualmente a las pacientes era una tarea ardua y cansaba mucho (solían
tardar alrededor de una hora hasta que la paciente alcanzara el orgasmo con
la estimulación manual). Cuando ya comenzó a haber electricidad en las
viviendas y comenzaron a utilizarse electrodomésticos decidieron fabricar
un vibrador personal para que la mujer con histeria pudiera utilizarlo en
casa para «curarse». Y así fue como hasta primeros del XX se utilizó el
vibrador como un aparato para el tratamiento de aquella enfermedad
inventada que llamaban histeria. Desde la Antigua Grecia hasta hace nada
(primeros del siglo XX ) en Occidente se ha entendido que las mujeres
necesitábamos curarnos de una enfermedad totalmente inventada (la
histeria) en la que era el hombre el que tenía la solución, bien a través del
coito y en caso de no poderse resolver tenías que ir al médico para que te
masturbara, increíble, ¿verdad?
Más avanzado el siglo XX , a partir de los años 20, el vibrador empieza a
perder su imagen de instrumento médico y aparece en las películas
pornográficas de la época, y en los años 50 la Asociación Americana de
Psiquiatría declaró que la histeria no era una enfermedad, a partir de
entonces el vibrador pasa a considerase como un juguete sexual, dejó de ser
la de un instrumento médico para curar aquella supuesta enfermedad
convirtiéndose en un instrumento para el placer. Y ahí comenzó a volverse
un tabú, como hoy continúa siéndolo en muchos lugares.
Sigmund Freud (1856-1939), padre del psicoanálisis, decía que la
histeria era producto de traumas que se reprimían en el inconsciente, e
introdujo la teoría de que había dos tipos de orgasmo femenino: uno que
procedía del clítoris y otro de la vagina, el orgasmo procedente del clítoris
lo consideraba infantil o inmaduro, y decía que el verdadero orgasmo
cuando la mujer alcanzaba la madurez era el orgasmo vaginal. Se creía que
una mujer que requería estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo
estaba en una etapa infantil de su desarrollo psicosexual. Para Freud uno de
los objetivos del psicoanálisis para una mujer con orgasmos inmaduros era
superar las neurosis y aprender a transferir el placer del clítoris al placer
vaginal, pues según decía, las mujeres que declaraban disfrutar de orgasmos
vaginales usaban menos mecanismos de defensa psicológicos inmaduros.
Es cierto que hay mujeres que explican sentir diferencias entre los
orgasmos según sean producidos por estimulación externa del clítoris o los
orgasmos resultantes de la estimulación vaginal, la mayoría de las mujeres
que diferencian estos dos tipos de orgasmos refieren que el vaginal da una
sensación más profunda en la que se involucra más todo el cuerpo y con en
el orgasmo procedente de la estimulación del clítoris externo sienten las
sensaciones más focalizadas en los genitales, aunque sea como sea la forma
de alcanzar el orgasmo este en cualquier caso sigue siendo una descarga
neurofisiológica de la tensión sexual acumulada, no se trata de obsesionarse
en buscar ninguna fórmula como quien tiene un manual de instrucciones, el
sexo es ante todo instinto, intuición, es un saber experiencial no es algo que
todo el mundo tenga que sentirlo todo de la misma forma, no existe un
mapa ideal.
En la actualidad continúa el debate científico sobre si existen dos tipos
de orgasmos, unos procedentes del clítoris y otros de la vagina, y como
siempre, adivina, la mayoría de los investigadores son… ¡hombres! En los
dos extremos del debate están Vincenzo Puppo, que defiende el orgasmo del
clítoris y Stuart Brody, que defiende el orgasmo vaginal.
Puppo y colaboradores argumentan que el orgasmo de las mujeres no
puede ser vaginal porque no hay ninguna estructura anatómica para ello en
la vagina, según él no existe estimulación con la penetración de un
complejo del clítoris interno ni estimulación del cuello uterino. Y añade que
los orgasmos se generan solo con la estimulación de la parte externa del
clítoris (el glande del clítoris), el componente sensorial vaginal y cervical
del nervio vago y la amplificación del punto G, son para Puppo términos sin
base científica, y que en todas las mujeres el orgasmo siempre es posible si
el clítoris se estimula de manera efectiva, ya sea durante la masturbación, el
cunnilingus, la masturbación de pareja, y si se trata de un coito vaginal o
anal solo podría haber orgasmo si el clítoris está simultáneamente
estimulado aunque sea con un dedo.
En cambio, Brody y colaboradores argumentan que la satisfacción
sexual de las mujeres y el bienestar psicológico general dependen de su
experiencia específica del orgasmo vaginal. Incluso sugirieron que
experimentar orgasmos vaginales aumenta la sensibilidad de la vagina a la
estimulación con la penetración, y que cuanto más placentero es el orgasmo
de las relaciones sexuales entre el pene y la vagina, mayor es la liberación
de prolactina por estimulación del cérvix. Según Brody y colegas estas
oleadas de prolactina provocadas por el orgasmo en el coito de las mujeres
están fuertemente relacionadas con la calidad del orgasmo y la posterior
satisfacción sexual. Como al estimular el cérvix aumenta la liberación de
prolactina sería necesaria una penetración profunda.

La investigadora francesa doctora Odile Buisson (qué

maravilla encontrar en todo este debate científico a una
mujer que investiga el orgasmo femenino), para aclarar esta
controversia entre orgasmo a la estimulación vaginal o a la
estimulación del clítoris, utilizó la ecografía funcional
del clítoris. A través de la ecografía veía qué ocurría al
estimular el clítoris externo con autoestimulación manual y
qué ocurría cuando la mujer se estimulaba su zona vaginal
más placentera. El resultado observado en ecografía fue que
al estimular la parte externa del clítoris (el glande) no
se movían las raíces del clítoris, en contraste, durante la
autoestimulación vaginal las mujeres se inclinaban por
masajear una zona en la cara anterior de la vagina donde
referían sentir más placer, y en la ecografía se observaba
que lo que provocaban con esta estimulación era un
movimiento de todo el complejo clitorouretrovaginal y de
 las raíces del clítoris. Sobre la base de estos hallazgos
la doctora Buisson concluye que para llegar al orgasmo
siempre habría una estimulación del clítoris, bien a través
de su parte externa, o bien si el orgasmo venía de la
penetración vaginal, este se producía por la estimulación
de esa parte interna del clítoris, ya que el clítoris
interno abraza a la vagina por su cara anterior. Entonces,
más que hablar de orgasmos de vagina o de clítoris
estaríamos hablando de orgasmos por estimulación del
clítoris interno o externo. Por tanto, venga de donde venga
el orgasmo, sea la estimulación que sea, siempre hay una
estimulación directa o indirecta del clítoris interno o
externo.

En definitiva, a la porción interna del clítoris o clítoris interno se accede

a través de la estimulación de la pared anterior de la vagina, a pocos
centímetros de la entrada, justo donde se nota más sensibilidad, esto es lo
que llaman punto G. También en la misma pared anterior pero a mayor
profundidad en la vagina, justo por delante del cérvix, existe otra zona de
gran sensibilidad a la que llaman punto A, zona del fórnix anterior o zona
AFE (Anterior Fornix Erotic Zone ), hallazgo que se atribuye al científico
malayo el Dr. Chua Chee Ann. En su investigación con mujeres que
padecían sequedad vaginal, descubrió que la estimulación de esta área
profunda en la pared vaginal anterior daba una lubricación y excitación muy
rápidas. Según concluye, la estimulación de esta zona AFE durante 10
minutos diarios hace que se alcance una mayor lubricación y orgasmos
incluso sin partir de una excitación previa.
Pero la vagina, en contra de lo que pueda parecer, tiene poca inervación,
es un tejido con poca sensibilidad. Cuando empecé a hacer la residencia en
mi primer año no había anestesia epidural en la cartera de servicios del
hospital en el que trabajaba, todos los partos que asistíamos eran sin
epidural, por eso en cuanto empezábamos la residencia enseguida
aprendíamos a anestesiar muy bien la zona con anestésicos locales cuando
había que coser algún desgarro después del parto. Hace muchos años de
eso, pero recuerdo que me llamó la atención, con veintipocos años que tenía
entonces, lo poco sensible que era el tejido vaginal. Cuando había un
desgarro desde la vagina hasta fuera en la piel, la anestesia la infiltrábamos
en la parte más externa (en la entrada vaginal y en la piel), al coser más
adentro, justo en el tejido vaginal, las mujeres no percibían dolor aunque no
hubiera anestesia en esta zona, en cambio al coser más afuera (en la zona
del introito o en la piel) dolía muchísimo si no se ponía suficiente anestesia,
por eso al infiltrar la anestesia siempre hacíamos mucho hincapié en la zona
de la piel y en la zona más externa de la vagina, sobre todo en la entrada de
la misma. Por eso, la sensibilidad a la que nos referimos en la cara anterior
vaginal a unos centímetros de la entrada, el famoso punto G, o más adentro
en el punto A, en realidad no se trata de una sensibilidad debida al tejido
vaginal en sí, sino a que al estimular masajeando y presionando la zona
estamos estimulando otras estructuras más internas del clítoris, ya sea
masajear el punto G o el A, todo lo que sea mover la pared anterior de la
vagina de alguna manera más directa o menos directa involucramos a las
estructuras internas del clítoris.

Compruébalo tú misma

Si introduces tus dedos en la vagina y presionas las caras laterales y la

cara posterior notarás perfectamente la sensación táctil, pero no es la misma
sensibilidad a cuando presionas la cara anterior, que es más sensible y si la
presionas demasiado con la vejiga llena te darán ganas de orinar pues la
vejiga está delante de la vagina. Detrás de la vagina está el recto, por eso al
presionar la cara posterior vaginal, si hay heces puedes notar perfectamente
el bolo fecal en el recto. Cuando hay estreñimiento por tener las heces
demasiado duras masajear manualmente la cara posterior de la vagina
puede ayudar a reblandecerlas mecánicamente y facilitar la defecación, una
forma de hacerlo es sentada en el inodoro y metiendo los pulgares en la
vagina para masajear la cara posterior. En cuanto a la cara anterior, como ya
hemos dicho, notarás más sensibilidad que en las otras caras, aquí puedes
localizar perfectamente un área de sensibilidad mayor, esta sería lo que
llaman el punto G. Estimular el punto G puede producir ese orgasmo al que
llamaban orgasmo vaginal (que en realidad es un orgasmo por estimulación
de una parte del clítoris interno), siguiendo con la cara anterior de la vagina,
si llegas más adentro podrías notar esa otra área de gran sensibilidad que
sería el punto A.
Aunque siempre me gusta decir que no se trata de perderse en
coordenadas y puntos, cada cual tiene su mapa erógeno, no hay por qué
preocuparse si tu área favorita es una u otra, no hay un libro ni mapa erótico
fijo, no pasa nada si te gusta más el clítoris externo o el interno, si te gusta
más un punto más arriba o más abajo, se trata de disfrutar y no obsesionarse
con sentir lo que diga un manual. Es interesante autoconocerse y explorar
sin miedo ni vergüenza nuevos territorios y formas de estimulación de las
cuales puedes disfrutar tú misma, con juguetes eróticos y/o en pareja.
Si palpas con los dedos más profundamente en la vagina puedes alcanzar
el cérvix o cuello del útero. En la penetración profunda la estimulación del
cérvix produce más liberación de prolactina y puede añadir otras
sensaciones. Si durante todo el ciclo menstrual palpas cada día el cérvix
puedes comprobar que va cambiando de posición, y justo en los días
alrededor de la ovulación es cuando está más elevado y húmedo. El moco
cervical va cambiando durante el ciclo, siendo en la ovulación se mucho
más filante y transparente, parecido a la clara del huevo.
 Entonces, ¿hay diferentes tipos de orgasmos?

La respuesta sexual (deseo, excitación, meseta, orgasmo, resolución) en

una respuesta que involucra a todo el organismo, intervienen tanto el
sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) como el sistema
nervioso central.
A nivel neurofisiológico el orgasmo es la fase de la descarga del sistema
nervioso simpático (tras las fases de excitación y de meseta) y una
resolución posterior (vuelta a la calma), el orgasmo es una respuesta refleja
en la que la información del impulso nervioso viaja a través de los nervios
que vienen de la parte final de la médula espinal: la porción sacra de la
médula espinal. De alguna manera el clítoris (bien estimulando directa o
indirectamente, bien el clítoris externo o el interno) tiene que participar para
gatillar ese impulso nervioso a través de las raíces sacras para vehicular la
descarga orgásmica hacia los genitales y culminar los cambios que ya se
iniciaron con la plataforma orgásmica.
 Para contestar a la pregunta de si hay varios tipos de orgasmos hay que
aclarar dos cuestiones: la cuestión objetiva y la subjetiva. La cuestión
objetiva es aquello que podemos medir y analizar científicamente, la
cuestión subjetiva es la experiencia personal, algo que no se puede medir.
Pues bien, en términos objetivos el orgasmo es siempre uno, no se puede
hablar de diferentes tipos ya que siempre se trata de lo mismo: una descarga
con su resolución posterior (cosa objetivable a través de los cambios
neurofisiológicos) y que se gatilla por estímulo del pene en el hombre y de
la estimulación de alguna de las partes del clítoris externo o interno en la
mujer. Ahora bien, luego está la cuestión subjetiva, que son aspectos
cualitativos experienciales, la calidad con que se percibe el orgasmo, y
aunque a nivel neurofisiológico es siempre lo mismo, sin embargo la
experiencia subjetiva no resulta siempre igual, y en ese mapa de
posibilidades entran a participar diferentes formas de experimentar que
pueden añadir una gran cantidad de matices sensoriales a la experiencia
orgásmica. Antes del orgasmo, en las fases de excitación y meseta se
combinan los estímulos mentales junto a la estimulación genital, es decir,
hay una mezcla de acciones voluntarias (fantasías, formas de moverse,
juegos…) e involuntarias (lubricación, aumento de la tensión muscular,
aceleración del pulso…) y luego, el orgasmo, no es un acto voluntario sino
un acto reflejo involuntario conducido por los nervios que salen de la
médula espinal sacra. La médula espinal por un lado lleva el estímulo de
forma ascendente desde los genitales hacia el cerebro y por otro lado de
forma descendente llevan el impulso nervioso hacia los genitales
provocando los cambios genitales con su descarga posterior de la tensión
sexual.
Dependiendo de las formas de estimulación tanto físicas como mentales
los orgasmos pueden percibirse con diferentes matices sensoriales, más
intensos o menos intensos, más focalizados en los genitales o más
expandidos en el resto del cuerpo. Esta experiencia subjetiva de diferentes
tipos de orgasmos podría explicarse por la riqueza de inervación de las
diferentes áreas genitales y erógenas cuyas sensibilidades dependen de
diferentes plexos nerviosos, por eso la combinación simultánea de
estímulos en distintos mapas erógenos varían la calidad con que se percibe
de la experiencia orgásmica, a esto se añade también los aspectos
psicológicos y el tipo de interacción con la pareja (fantasías, tipo de
conexión, experiencia amorosa…).
Adentrándonos en la inervación sensorial diferencial de las diferentes
estructuras genitales, el clítoris está inervado por el nervio pudendo, la
vagina por el nervio pélvico y el cérvix por los nervios pélvico, hipogástrico
y vago. Existe un grado relativamente moderado de superposición
anatómica entre estos cuatro nervios principales (pudendo, hipogástrico,
pélvico y vago) que recogen la información del tracto genital femenino y
regiones periabdominales relacionadas. La estimulación de los nervios
sensoriales del clítoris, del cuello uterino, y también de otras zonas
erógenas más alejadas como las mamas, transmiten sensaciones a la médula
espinal y/o directamente al cerebro, y en esta estimulación variada y
combinada de todas esas regiones aportan diversas experiencias
autopercibidas en el orgasmo.
Entonces, aunque el orgasmo como tal no deja de ser un reflejo de la
médula espinal sacra, la experiencia subjetiva del mismo y su intensidad
está claro que no es necesariamente la misma para cada mujer, e incluso
puede ser diferente en cada experiencia en la misma mujer, y dependerá
mucho de la combinación de las regiones estimuladas además de los
factores psicológicos y del entorno asociados.
Komisaruk y colaboradores utilizaron resonancia magnética funcional
cerebral para ver qué áreas cerebrales se activaban al estimular el clítoris
externo (glande), la pared vaginal anterior y el cuello uterino, y vieron que
cada parte se correspondía con un área cerebral específica, aunque habían
puntos en que se solapaban estas áreas, lo que podría ser por la cercanía
anatómica que hay entre estas regiones estimuladas, pero lo curioso fue que
al estimular los pezones, vieron que se activaban las mismas regiones en el
cerebro que se correspondían con la estimulación de los genitales. Esta
superposición parcial de todas las zonas erógenas de procesamiento
somatosensorial podría potenciar la intensidad y riqueza de combinaciones
sensoriales. En cuanto a las zonas erógenas, para llegar al orgasmo unas
mujeres prefieren un tipo de estimulación (determinadas posturas o
movimientos o formas de estimular genitales y/o zonas erógenas…) y otras
otro, es simplemente un reflejo de la diversidad de experiencias que existen,
el mapa erótico en el cuerpo femenino es flexible y puede ir variando con
nuevas vivencias, puede que en una época de tu vida la estimulación de
pezones sea de lo más excitante y puede que en otra etapa descubras que
otras partes como las ingles o el cuello o cualquier otra zona sea aún más
excitante, puede que disfrutes unas veces con estimulación del clítoris
externo y otras con la penetración, es un proceso continuo de
descubrimiento en el que no hay manual de instrucciones, cada cual puede
descubrir sus propias «coordenadas» para acceder a su placer que además
pueden ir cambiando a lo largo de la vida.

La eyaculación femenina y el squirting

Existen registros históricos de más de 2 000 años en los que ya se

hablaba de expulsión de líquidos en la mujer con el orgasmo, sigue siendo
un fenómeno controvertido, donde se ha creado un paradigma en el que
cualquier expulsión fluida de líquidos durante las actividades sexuales se le
ha dado el nombre de «eyaculación femenina».
Hay mujeres que con la estimulación de la zona vaginal correspondiente
al punto G emiten un chorro de líquido muy diluido al que llamaron
squirting, la palabra squirt significa «chorro», ya que no se trata de una
lubricación abundante sino de un auténtico chorro de líquido emitido a
través de la uretra al estimular ciertas zonas sensibles de la vagina,
pudiendo coincidir o no con el orgasmo. Sigue habiendo mucho debate
científico con este tema en cuestión, sigue siendo un tema controvertido, al
principio había bastante confusión sobre si se trata de orina o si se trata de
una auténtica eyaculación femenina y aún hoy quedan muchos aspectos sin
dilucidar sobre el origen y la naturaleza del squirting. En los trabajos en que
comenzaron a analizar estos fluidos, al analizar el líquido emitido vieron
que había componentes propios de la orina (urea, creatinina…), por lo que
dedujeron que se trataba de orina, también vieron que a pesar de haber
vaciado la vejiga antes de la estimulación, a estas mujeres se les llenaban de
nuevo sus vejigas muy rápidamente con la excitación. En cambio, en otros
trabajos vieron que en este fluido había algo que no era propio de la orina y
que consistía en algo muy parecido a una sustancia emitida por la próstata
masculina llamada PSA. Esta sustancia que encontraron viene de las
glándulas de Skene, que están en la cara anterior de la vagina, por eso al
masajear la cara anterior de la vagina estas glándulas son estimuladas y
vierten su secreción hacia la uretra, entonces algunos autores concluyeron
que el squirting era una eyaculación femenina procedente de las secreciones
de las glándulas de Skene. Pero si en este líquido se ha demostrado que
existen componentes de la orina y que también tiene esa otra sustancia
segregada por las glándulas de Skene, entonces… ¿significa que el squirting
es orina y algo de secreción de las glándulas de Skene? ¿o se trata de
secreción de las glándulas de Skene con escasos restos de orina? Hay
poquísimos trabajos publicados sobre este fenómeno. En el debate
científico actual se diferencian varios tipos de fenómenos dentro del
espectro variado de emisión de líquidos:

♦ Eyaculación femenina . Actualmente en el debate científico se

considera como eyaculación femenina una secreción procedente de las
glándulas de Skene, son pocos mililitros de un líquido blanquecino
lechoso y espeso, como una lubricación muy abundante pero que nada
tiene que ver con los chorros. Las glándulas de Skene se estimulan a
través de la cara anterior vaginal, y su secreción vierte hacia la uretra, es
decir, el contenido sale por la uretra pero no es orina.
♦ Squirting. Se define como la expulsión orgásmica a través de la uretra
de décimas de mililitros de una forma de orina que es más diluida, más
transparente que la orina normal. En las mujeres que tienen esta
experiencia se ha comprobado que, aunque hayan orinado antes de la
estimulación sexual, también tienen emisión de squirting, pudiéndose
acompañar este líquido también con secreciones de las glándulas de
Skene, de ahí que en la mayoría de los casos de análisis de los chorros
encontraran tanto componentes de la orina como componentes de las
glándulas de Skene. Aunque estemos hablando de emisión de orina, no
se trata de un proceso patológico, para nada esto tiene que ver esto con
una incontinencia urinaria, no es que la mujer se haya orinado como tal,
 ya que hablamos de una orina distinta que parece más acuosa porque
está muy diluida. Lo que ocurre es que parece ser que hay un fenómeno
de hiperfiltración en los riñones aumentando muy rápidamente el llenado
de la vejiga urinaria, de ahí que es una orina distinta, menos concentrada
y más transparente. Podría ser que este proceso de hiperfiltración y
llenado rápido de vejiga que experimentan con la excitación sexual se
deba al baile de hormonas que hay detrás, teniendo en cuenta que tanto
la oxitocina (hormona que se descarga con el orgasmo) como la hormona
antidiurética o vasopresina vienen de la hipófisis posterior, ¿podría ser
que al subir tanto la oxitocina en algunas mujeres baje la hormona
antidiurética y que por eso se produce ese llenado rápido de vejiga que
tantas mujeres experimentan durante la excitación sexual? No he
encontrado ningún estudio que haya analizado esta cuestión, pero de
entrada las oscilaciones en los «desajustes» de la vasopresina podría ser
una hipótesis a investigar que quizá podría explicar este fenómeno.
♦ Incontinencia urinaria coital. Aquí está el meollo del asunto. A mí
personalmente no me gusta el cariz patológico que se le da a la
experiencia de emisión de líquidos al denominarlo así con estas palabras,
sobre todo si no se entienden bien los conceptos y se confunde
incontinencia (algo que es patológico) con squirting (algo que no es
patológico), y de hecho en el debate científico hay autores para los que
no existe el squirting y polarizan todo lo que es emisión de líquidos a
dos únicas opciones: una que sería la eyaculación femenina (secreción
escasa, blanca y espesa procedente de las glándulas de Skene) y la otra
que sería incontinencia urinaria coital (todo lo que sea emisión de
líquidos en forma de chorros), de manera que el squirting tal como lo
hemos explicado en el punto anterior no existe para estos autores pues al
tratarse de chorros lo consideran como una incontinencia urinaria y es
patológico. Hoy en día se establecen dos tipos de incontinencia urinaria
coital: una sería la incontinencia por penetración y la otra la
incontinencia orgásmica.
1. Incontinencia por penetración : la orina se escapa no con el orgasmo sino simplemente con
la penetración vaginal, ya que con el movimiento se movería también la uretra, a diferencia del
squirting no es una orina diluida sino que se ve claramente que se trata de una orina «de
 verdad» y así es como lo percibe la mujer. Esta forma de incontinencia se asocia a la
incontinencia urinaria de esfuerzo que es aquella que se produce porque los músculos del suelo
pélvico han perdido tono y con los esfuerzos (toser, estornudar, correr…) se escapa la orina.
Esto sería un caso claramente patológico que nada tiene que ver con el squirting, porque
estamos hablando de una incontinencia que no es que solo afecte a la esfera sexual sino que
también a la vida cotidiana en general ya que con los esfuerzos se escapa la orina y esto ya no
es normal, su tratamiento podría realizarse con fisioterapia de suelo pélvico, pesario o cirugía
en algunos casos.
2. Incontinencia orgásmica : esta es la parte más peliaguda en el sentido de que para muchos
autores el squirting no existe y lo consideran incontinencia orgásmica. Actualmente se
considera incontinencia urinaria orgásmica como una disfunción del músculo detrusor de la
vejiga (el músculo encargado de vaciar la vejiga al contraerlo cuando orinamos). Al igual que
la incontinencia por penetración la asocian a la incontinencia urinaria de esfuerzo, la
incontinencia orgásmica la asocian a la incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia
urinaria de urgencia es una patología que consiste en una hiperactividad del detrusor, en este
caso el escape de orina no se produce con los esfuerzos como ocurre con la incontinencia de
esfuerzo, sino que se debe a que de repente los músculos de la vejiga se contraen y en ese
momento entra tal urgencia por orinar que si no llegas inmediatamente al baño te lo haces
encima, es decir, este tipo de incontinencia no es por tener débil el suelo pélvico (como sucede
en la incontinencia de esfuerzo), sino por esa función anormal del músculo detrusor y se puede
tratar con reeducación vesical o fármacos que relajan la actividad de este músculo entre otros
tratamientos. Pues bien, la incontinencia orgásmica sería entonces una forma de incontinencia
urinaria de urgencia porque con el orgasmo se contrae involuntariamente el músculo detrusor.
Y el punto complicado del asunto sería: ¿cómo distinguir squirting de incontinencia
orgásmica? ¿Dónde se ponen los límites para diagnosticar una u otra cosa? Porque cuando se
trata de una incontinencia por penetración creo que es más fácil de distinguirla del squirting
(aunque habrá veces que existirán matices discutibles). Pero… ¿y la incontinencia orgásmica?
Habrá casos muy claros en que la mujer realmente ya de por sí padezca incontinencia urinaria
de urgencia y que esta se haya desarrollado paralelamente junto con la incontinencia
orgásmica, y que además, se vea que lo que expulsa es claramente esa orina «normal» y no esa
orina diluida propia del squirting. Pero seguramente no siempre sería tan fácil diferenciar una
cosa de la otra, y aquí el punto clave estaría en la experiencia subjetiva de la mujer junto con la
narrativa «patologizadora» o «despatologizadora» del profesional. Personalmente opino que,
por mucho que técnicamente se trate de una incontinencia en lugar de squirting, si no afecta a
ninguna parcela de la vida personal, es decir, si no tiene ningún tipo de incontinencia asociada
en su vida cotidiana (ni de esfuerzo ni de urgencia), no deberíamos darle más vueltas al asunto
y lo suyo sería tomarlo como una experiencia positiva y no como una enfermedad. Pero
también podría ocurrir que tenga las dos cosas: una incontinencia urinaria de esfuerzo o de
urgencia y que aparte tenga squirting con la estimulación sexual. ¿Cómo diferenciar si es una
cosa u otra? Creo que lo más importante de todo, más allá del debate científico y de si se trata
de un diagnóstico u otro, es que se corrija la incontinencia de esfuerzo o la de urgencia (si
existiera tal cosa) ya que son incómodas para la vida cotidiana, y en cuanto al sexo pues lo
suyo es que se disfrute siempre al máximo sin complejos ni vergüenzas, pensándolo bien si se
disfruta del sexo, ¿acaso importa mucho si el líquido emitido es orina más transparente o más
concentrada o si es secreción de las glándulas de Skene o no? ¿Para qué esa necesidad de
etiquetar una experiencia sexual con emisión de líquidos como algo patológico? Lo más
importante al fin y al cabo es la interpretación subjetiva que le da cada mujer, si la emisión de
líquidos con el orgasmo lo considera algo anormal o desagradable no lo disfrutará, si lo
 considera como algo placentero sin más le dará otro significado mucho más positivo. La
industria del porno ha puesto de moda el squirting y ahora se habla mucho de ello, y si bien
antes habían mujeres acomplejadas con esta emisión de líquidos con el orgasmo, cosa que se
debe desgraciadamente a esa actitud «patologizadora» por parte del desconocimiento
generalizado de la sexualidad femenina, ahora también nos encontramos con el extremo
opuesto: mujeres que a toda costa quieren experimentar el squirting, hay hasta talleres y cursos
sobre cómo conseguirlo, y aunque explorar nuevas experiencias siempre es muy saludable, no
es positivo en el sexo obsesionarse con querer experimentar algo y frustrarse por no
conseguirlo.

Ni el querer experimentar el squirting, o sentir el punto G o el A ni

ningún otro punto o experiencias que hablemos en este libro (ni en ningún
otro libro) debería convertirse en algo obsesivo ni frustrante. El sexo es para
disfrutarlo y no para obsesionarse con puntos ni mapas ni emisiones de
líquidos. Por mucho que hablemos en términos de evidencias científicas al
fin y al cabo para nada el sexo es una sabiduría científica o racional sino
una sabiduría experiencial, intuitiva e instintiva, cuando se disfruta del sexo
sobran todos los análisis científicos y toda la racionalidad, el sexo es
cuestión de ganas, de un dejarse y atreverse a disfrutar del cuerpo lejos de
los tabúes y limitaciones mentales, el buen sexo es todo un arte: un explorar
qué te satisface, qué fantasías te estimulan, qué zonas te despiertan más
placer, una comunicación con el propio cuerpo y/o con el cuerpo de la
pareja, una forma de expresión del vínculo, del placer, del amor, y no todo
el mundo ha de sentir lo mismo con las mismas experiencias ni tampoco
con las mismas zonas del cuerpo, no a todo el mundo le excitan los mismos
estímulos, no por tener un tipo de orgasmo u otro significa que uno sea
mejor que otro, no pasa nada si no tienes squirting o cualquier emisión de
líquidos con el orgasmo, ni tampoco pasa nada si lo tuvieras, si la
experiencia se disfruta tener o no squirting será una cuestión totalmente
irrelevante. Mi recomendación es que si tienes emisión de líquidos (sea lo
que fuere este líquido), disfrútalo, y si no la tienes, disfrútalo. El placer es
una experiencia y no hay ningún mapa determinante igual para todas, es
más, el mapa de una misma mujer puede ir cambiando con los años a
medida que se abre a nuevas experiencias, la cosa es abrir la mente, aparcar
las vergüenzas limitantes, dejarse llevar por la sabiduría del cuerpo, ¡y a
disfrutar!
 Mi primera urgencia resuelta

Cuando terminas la carrera de medicina, si quieres hacer una

especialidad haces el examen MIR (siglas de Médico Interno
Residente) y si te da la nota empiezas la especialidad en el hospital.
Durante la residencia vas aprendiendo la especialidad a la vez que
trabajas. La de ginecología y obstetricia son 4 años de residencia.
En ese tiempo, al principio, en las primeras guardias estás siempre
pegada al médico adjunto para todo, para ir aprendiendo a resolver
las urgencias que llegan al hospital. La mayoría de las urgencias
que acuden al hospital no son verdaderas urgencias, así que
enseguida aprendes a resolver sola la mayoría de ellas.
 Yo estaba en un hospital que no era solamente de ginecología y
obstetricia, así que las mujeres que venían por urgencias pasaban primero
por un triaje, donde un médico valoraba si tenía que derivarla a una
especialidad u otra dentro del hospital. En la guardia en mi especialidad
estábamos siempre dos médicos adjuntos y un residente (algunos días
solamente eran dos médicos adjuntos), íbamos con un busca cada uno
(mucho más adelante se usaban móviles), y normalmente, si había residente
y no se trataba de una urgencia extrema, al primero que llamaban al busca
era al residente, que si podía resolver la urgencia no llamaba a nadie más, y
si no podía o dudaba en algo, llamaba a un médico adjunto. A medida que
pasaba el tiempo ibas resolviendo las urgencias sin ayuda, primero las más
fáciles, y así poco a poco cada vez necesitabas menos del médico adjunto
salvo para aquellas urgencias más complejas que requerían dos
especialistas, como por ejemplo hacer una cesárea de urgencia o cualquier
otra intervención que necesitara de dos profesionales.
Recuerdo los nervios de mi primera guardia, me pasé todo el tiempo
como si fuera la sombra del adjunto intentando aprender lo máximo,
atendíamos el trabajo del paritorio, las mujeres ingresadas en planta y las
mujeres que venían por urgencias a la sala de exploraciones (las que
derivaba el médico de triaje). Al llegar la noche ese día de mi primera
guardia, estaba el paritorio tranquilo, y como no había urgencias que
resolver a la una de la madrugada, nos fuimos a descansar un rato, me
tumbé con los ojos como platos, mirando mi busca todo el tiempo porque, a
no ser que viniera una urgencia extrema, era a mí a la primera que iban a
llamar. Sabía que esa noche seguramente tendría que llamar al adjunto para
todo, porque claro, yo todavía no tenía nada de rodaje, estaba más verde
que una lechuga. Era día festivo, un sábado, me dijeron que seguramente
por ser día festivo me llamarían para píldoras postcoitales, porque en
aquellos años se hacía así, tenían que ser recetadas por un médico y
normalmente la gente no esperaba a la mañana siguiente, era un poco
absurdo aquello porque algunas iban a los centros de salud pidiendo la
píldora postcoital pero había médicos que se negaban a recetarlas, así que
esas mujeres venían al hospital y acabábamos recetándoselas allí, era lo
único que yo pensaba que podría resolver. Quién me iba a decir que iba a
poder solucionar yo solita algunas urgencias más que surgieron aquella
noche.
A la media hora de estar tumbada me llaman al busca para acudir a la
sala de exploraciones. Bajé los escalones de tres en tres como si fuera a
salvar alguna vida o algo parecido, qué gracia me hace recordarlo. Antes de
abrir la puerta de la sala de exploraciones me encuentro en el pasillo
esperando a la paciente a la que había que atender, una chica de 20 años, un
poco más pequeña que yo, ella estaba hecha un cromo, con una cara de
preocupación extrema, con su madre al lado con la misma expresión. Pensé
«uff, seguro que tendré que llamar al adjunto, ¡esto pinta fatal!».
Entro en la sala de exploraciones, en aquella época (corría el año 2002)
todo se escribía a golpe de bolígrafo, así que cojo el papel que me llega del
médico de triaje y no entiendo nada su letra. La auxiliar hace pasar a la
chica a la sala, que entra llorando, y yo en lugar de empezar haciéndole la
historia clínica lo primero que se me ocurrió fue preguntarle «¿qué te
pasa?» y su respuesta fue «he tenido relaciones con mi novio y se me ha
quedado el preservativo dentro», me quedé ojiplática, de modo que… ¡ese
era todo el drama! Yo le contesté «¿pero por qué no te lo has sacado?» y su
respuesta «es que me da miedo intentarlo, me ha dicho mi madre que ni lo
intente, a ver si se va a ir demasiado arriba y me vais a tener que operar
luego para sacármelo». Yo no daba crédito, de modo que la pobre chica
debió de pensar que la vagina era una especie de pozo sin fondo que podría
llegar hasta ¿las amígdalas? Y lo que es peor, ¿su madre fue la que le dijo
aquello? Por lo visto después del incidente ella llamó a su madre, que
estaba plácidamente dormida, y muy preocupada la señora por si
tuviéramos que hacerle una operación a su hija se levantó para traerla a
urgencias, por cierto, el padre también se enteró de todo y estaba esperando
en casa con un disgusto tremendo. Y yo que había bajado tan nerviosa con
esto de ir sola a mi primera urgencia, después de ver la cara de drama de
madre e hija allí esperando, pensando que me iba a encontrar con un
problema serio, resulta que me encuentro con esta situación que parecía
surrealista, casi suelto una carcajada de alivio pero me aguanté por respeto a
ella, eso sí, me entró una tranquilidad tremenda y con una sonrisa cómplice
de mujer resuelta hecha y derecha que sabe resolver urgencias hospitalarias
le dije «¡No te preocupes! Esto tiene fácil solución, el preservativo de la
vagina nunca pasa». Pero no me conformé con sacarle aquel preservativo de
su vagina, sino que después le expliqué cómo resolver esto cada vez que
volviera a sucederle, le hice un dibujo en un papel representando la vulva,
la vagina y el útero. «Mira, la vulva es lo que vemos por fuera: los labios
mayores, los menores…, la vagina comienza en este orificio y es como tubo
elástico de unos 8 a 11 centímetros que llega hasta el cuello del útero, ¿ves?
El cuello está a continuación de la vagina pero está abierto menos de 1
milímetro, por lo que nunca puede pasar un cuerpo extraño como un
preservativo desde la vagina para arriba, y tus dedos puedes meterlos
profundamente en tu vagina todo lo que quieras hasta llegar a tocar el cuello
uterino, tus dedos pueden llegar igual que los míos, yo te he sacado el
preservativo sin utilizar ninguna técnica especial, solo mis dedos, y no son
diferentes a los tuyos». A continuación le receté la píldora postcoital y se
fue muy agradecida porque aparte de resolverle la urgencia ya sabía cómo
solucionarla ella misma sin necesidad de acudir a nadie para sacar cualquier
cuerpo extraño de su vahina. Sin darme cuenta acababa de dar mi primera
charla de autoconocimiento. Lo que no podía imaginar es que esta misma
situación se me diera tantísimas veces a lo largo de mi especialidad. A las
siguientes mujeres que venían por lo mismo ya no les sacaba yo el cuerpo
extraño, me di cuenta de que era mejor explicarles todo con un dibujo y
luego ellas mismas iban al baño y lo sacaban solas, sin ningún problema. En
una ocasión vino una mujer de más de 40 años de madrugada, decía que
llevaba todo el día con el preservativo dentro pero que venía a esas horas
por la vergüenza que le daba cruzarse con algún conocido en urgencias,
prefería ir a estas horas intempestivas para evitarse la vergüenza.
Adicionalmente a esto siempre me gusta explicar lo siguiente: «cuando
introduces los dedos y tocas el cuello del útero, puedes notar a ambos lados
y detrás del cuello lo que llamamos los fondos de saco vaginales, son como
unos repliegues que hace la vagina especialmente por detrás y a ambos
lados del cuello, si el cuerpo extraño está muy al final de la vagina en el
fondo de saco posterior puede que cueste llegar a alcanzarlo, un pequeño
truco es introducir los dedos con las piernas flexionadas, así se llega mejor
a esta zona: bien poniendo un pie encima de un escalón o en cuclillas o
tumbada en decúbito supino con las rodillas flexionadas teniendo la planta
de los pies apoyados.
He hablado del preservativo, pero esto vale para cualquier otro cuerpo
extraño. Hay veces que van a la consulta mujeres que han olvidado un
tampón dentro y pasan los días, no recuerdan que tienen el tampón y acaban
viniendo por tener un flujo con un olor insoportable, de color marronáceo o
grisáceo. Si se hubieran autoexplorado hubieran tocado el tampón y lo
habrían extraído ellas mismas. Los tampones cuando llevan tiempo dentro
huelen tan mal que cada vez que meto un espéculo y lo veo, ni lo toco,
vuelvo a sacar el espéculo y aviso a la auxiliar para que se ponga a mi lado
con una bolsa preparada, introduzco los dedos para cogerlo y nada más lo
saco lo meto en la bolsa que la auxiliar cierra a toda prisa para evitar el olor
tan desagradable, esto no lo hago tanto por mí (soy capaz de aguantar
cualquier olor) como por la paciente que lo pasa fatal cuando se ve causante
de semejante hedor, pasa mucha vergüenza, por eso intento que deje el
menor rastro oloroso posible. Recuerdo la primera vez de residente cuando
tuve que retirar el primer tampón olvidado, saqué aquello tan tranquila y lo
tiré al contenedor que tenemos allí, cuando se fue la paciente tuvimos que
abrir las ventanas, echamos ambientador y aun así ese olor no se fue hasta
algunas horas después. Después de pagar la novatada nunca más volví a
sacar un tampón olvidado con esa parsimonia.
 Vagina, útero y fondo de saco vaginal.

Ya desde mi primer día de guardia aprendí que la mayoría de urgencias

que van al hospital no son urgencias reales, y que muchas de ellas no
hubieran existido si simplemente cada mujer conociera su propia anatomía
y no tuviera miedo a mirarse qué tiene entre las piernas o tocarse dentro de
la vagina. En esa misma guardia recuerdo que también acudió una mujer
refiriendo que notaba un bultito en la vulva, era lo que vulgarmente
conocemos por un simple grano, si le hubiera salido en cualquier otra parte
del cuerpo no le habría dado importancia, pero al notarlo en la vulva no se
atrevió ni a mirarse siquiera del agobio que le entró. Aquella noche, como
festivo que era, receté algunas píldoras postcoitales como era de esperar,
menos mal que años después por fin pasaron a venderse estas píldoras sin
receta, una de las que vinieron solicitando la píldora postcoital era una
joven, era su primera relación sexual y no utilizó preservativo, venía
asustadísima y con varias copas de más, cuánta desinformación y cuánta
educación sexual de calidad falta en nuestra sociedad, pero de esto
hablaremos más adelante.
 Perder el miedo a explorarse a cualquier edad

Perder el miedo a explorarse es muy útil a cualquier edad, también a

mujeres muy mayores les he enseñado algunos trucos para utilizar
ocasionalmente en caso de prolapso para poder aliviar el estreñimiento o
para poder orinar bien. Para explicarlo volvemos a la anatomía: la vagina es
un espacio con forma de tubo, si mirásemos por dentro a la mujer de perfil,
justo delante de su vagina está la vejiga y justo detrás está el recto. Cuando
el suelo pélvico pierde tono, el recto puede abombarse hacia abajo y salir a
través de la vagina, esto es un prolapso al que llamamos rectocele, se nota
como un «globito» que sobresale por la parte posterior de la vagina. Puede
pasar exactamente lo mismo con la vejiga, en este caso sale a través de la
vagina esa especie de «globito» pero en la parte anterior y a esto se llama
cistocele. Y también puede prolapsarse el útero al descender por la propia
vagina y asomando el cérvix por fuera, y esto sería un prolapso uterino.
Hay casos leves, de prolapsos pequeños que no llegan a rebasar los
genitales, pero que en ciertos momentos sobresalen más, como cuando estás
mucho tiempo de pie y haciendo algún esfuerzo, ya que cuando aumenta la
presión intraabdominal salen más. Por eso para los prolapsos es mejor
evitar todo lo que aumente la presión intraabdominal como engordar
demasiado o los trabajos que requieren hacer demasiado esfuerzo, también
hay que evitar el estreñimiento ya que este hace que se haga demasiado
esfuerzo al defecar.
Los prolapsos pueden tratarse con fisioterapia pero en este caso lo ideal
es acudir a fisioterapeutas con especialidad en suelo pélvico. En algunos
casos en que el prolapso es más grande y molesto se pueden intervenir
quirúrgicamente, pero si la mujer no puede operarse (o no quiere) puede
utilizarse un aro que se llama pesario que sostiene todas las estructuras
dentro de la vagina, y que cambiamos cada 4 a 6 meses en la consulta. El
pesario es un aro rígido, los hay de varias tallas hasta de 10 cm de diámetro,
se introduce en la vagina y sujeta las estructuras que se han prolapsado. Lo
ideal sería enseñar a la paciente a ponerlo y quitarlo ella misma, pero para
ello hay que contar con una mujer que tenga interés en hacerlo ella misma y
que no tenga algún tipo de discapacidad que le impida hacerlo,
generalmente los que quitamos y ponemos en la consulta son a mujeres
muy mayores con alguna dificultad para hacerlo ellas mismas.
En los casos en que el prolapso impida en ciertos momentos orinar bien
o defecar y mientras no se haya corregido por la vía que se opte (cirugía,
fisioterapia, pesario), sería muy recomendable que una misma sepa
reducírselo cuando va a orinar o defecar. Si se defeca con un rectocele, al
aumentar la presión abdominal para empujar este saldrá más todavía hacia
afuera y las heces no podrán avanzar correctamente hacia el ano porque se
quedan atascadas en esa especie de globito que asoma por la vagina, en este
caso es recomendable reducirlo, es tan simple como introducir con los
propios dedos ese «globito» hacia dentro y lo mismo se puede hacer con el
cistocele antes de orinar para evitar que quede orina residual en la vejiga. Si
el prolapso es uterino y molesta para orinar o defecar también es fácil de
reducir simplemente subiéndolo para arriba con las propias manos. Algunas
mujeres intuitivamente se reducen los prolapsos ellas mismas sin que nadie
les explique nada, pero había algo que me resultaba llamativo y es que
muchas de ellas se ponían un guante de látex para hacerlo, yo les explicaba
después que los guantes nos lo ponemos los ginecólogos para explorar, pero
que una misma no necesita ningún guante para sí misma, solamente lavarse
las manos.

Tipos de prolapsos.
 Un truco para el estreñimiento. Cuando hay estreñimiento
porque las heces son demasiado duras y no pueden avanzar,
hay un pequeño truco que se puede hacer: introducir los dos
pulgares dentro de la vagina (igual que para reducir el
rectocele) y masajear con los dedos orientando las yemas
hacia atrás (hacia la pared posterior vaginal), ahí se nota
con los propios dedos el bolo fecal a través de la pared
vaginal y así puedes ablandar las heces por la propia
acción mecánica, y como de esta forma no estás tocando las
heces directamente (pues están los dedos en la vagina)
simplemente hay que lavarse bien las manos antes y después
de la maniobra, no se requiere ningún antiséptico especial
para ello.

¡Qué asco!

Es incomprensible que los pelos de la vulva, el flujo vaginal y la sangre

menstrual sean considerados como algo sucio. Esto en gran medida es
alimentado por la industria de las grandes marcas de tampones, compresas,
salvaslips, toallitas húmedas... que parece que las mujeres tengamos entre
las piernas una especie de fosa séptica que hay que tratar de camuflar de
alguna manera (entiéndase la ironía), también por la industria del porno
donde se exhiben vulvas completamente rasuradas con labios menores
pequeñitos y rosados. Y es que, señoras y señores, la industria que crea
modelos ideales de mujer al estilo 90-60-90 también ha llegado a nuestros
genitales, así es, ahora existe una nueva rama llamada ginecoestética, que
consiste en dar supuestas soluciones para que las vulvas entren en estos
patrones de belleza que se han creado para los genitales, ¡es tremendo! En
esta nueva especialidad, que cada vez va cogiendo más auge, mezclan un
poco de todo, bien es cierto que hay una parte de esta especialidad que se
dedica a corregir pequeños prolapsos, incontinencias leves o algunos
pequeños problemas que sí son reales, lo cual está muy bien, pero gran
parte se centra fundamentalmente en la estética pura y dura de los genitales:
labioplastias, infiltraciones de ácido hialurónico, hasta existe una técnica
para blanqueamiento anal, así tal cual, ¡blanquear el ano! También hacen
técnicas supuestamente para amplificar el placer como la infiltración de
ácido hialurónico en el punto G. No hay evidencias científicas que apoyen
la idea de que este tipo de cirugías aumenten el placer sexual.
Está de moda el rasurado vulvar integral sobre todo en mujeres muy
jóvenes, integral porque se refiere a no tener ni un solo pelo en toda la
vulva. Y yo, que soy muy curiosa, he preguntado muchas veces el porqué
de esta nueva moda. Vaya por delante que soy muy fan de que cada mujer
haga con su cuerpo lo que le plazca porque para eso su cuerpo es suyo, pero
mi sorpresa fue que la gran mayoría (no todas) no lo hacen por el simple
gusto propio sino por dos motivos que no me esperaba: o por vergüenza o
por asco o ambas cosas. Las de la vergüenza dicen que les parece feo tener
pelos en la vulva, vuelvo a repetir que estamos hablando de rasurado
integral, no me refiero a quitar los cuatro pelos de la ingle para que no
salgan por el bikini; pues bien, dicen que les resulta antiestético tener pelos
y que les da vergüenza tener relaciones sexuales así o incluso venir a una
consulta ginecológica con esos pelos. ¿De dónde nos viene esta nueva
manera de ver como antiestéticos los pelos de la vulva? ¿No teníamos
bastante ya con la depilación de las piernas y axilas y ahora tenemos esta
novedad? Luego están las que lo hacen por asco, dicen que les parecen
antihigiénicos estos pelos. Bien, aquí tendría que tirar de evidencias
científicas para desmontar que se trate de algo antihigiénico, más allá de lo
que parece el vello de esta zona no solo no es antihigiénico sino que tiene
una función protectora frente a infecciones, es la primera barrera defensiva
para la protección contra las infecciones vaginales y vulvares, retirar este
vello al completo aumenta la probabilidad de contraer infecciones de
transmisión sexual como verrugas producidas por el Virus del Papiloma
Humano (HPV) o lesiones por el Molluscum Contagiosum. Además el
rasurado completo aumenta la posibilidad de irritación de la zona por el
roce directo con la ropa (sobre todo con las prendas más ajustadas) al estar
la piel más expuesta. Por eso, no es para nada antihigiénico sino todo lo
contrario, pues nos protege de la exposición directa a microorganismos no
bienvenidos para esta zona del cuerpo y de la exposición directa al roce en
esta piel.
Y también la menstruación es otro de los ascos clásicos. Cuando hablo
de la copa menstrual, algunas lo primero que me dicen es que vaya asco el
manipular la sangre menstrual propia y que parece antihigiénico usar para la
regla un método reutilizable. La copa menstrual es un pequeño recipiente en
forma de campana de silicona o látex que se pliega como un tampón y se
introduce en la vagina, donde se abre con su forma de copa y va recogiendo
el flujo menstrual. A diferencia del tampón, no absorbe el flujo, sino que es
como un recipiente pasivo que solamente recoge la sangre. Se esteriliza
antes de utilizarla la primera vez y después de cada regla. Durante la regla
se puede sacar para vaciar el contenido y volver a introducir, siendo
necesario enjuagar bien una vez al día utilizando un jabón no abrasivo y
aclarando bien para evitar introducir restos de jabón en la vagina. Como nos
hemos acostumbrado al usar y tirar, muchas mujeres ven esto como algo
antihigiénico. Y nada más lejos. Para empezar, la vagina, al igual que la
boca, el intestino o toda nuestra piel, no es estéril, sino que está llena de
bacterias beneficiosas que actúan como barrera defensiva protegiéndonos
de infecciones, por eso simplemente es necesario que la copa esté limpia
para volver introducirse durante la regla en la vagina, bien higienizada pero
no es necesario que esté estéril (estéril es con ausencia total de gérmenes).
Esterilizar la copa al principio y después al final de cada regla es para el
buen mantenimiento de la misma. La copa, al no absorber -como harían los
tampones- es mucho menos irritativa para las paredes vaginales, de hecho,
para las mujeres con infecciones vaginales de repetición es muy
recomendable la copa precisamente porque no irrita la mucosa vaginal, no
la altera. Cuántas veces habré escuchado decir «¡qué asco!» al hablar de la
manipulación de la copa, cuando precisamente la sangre menstrual viene de
la descamación del endometrio, tejido que se prepara para recibir un
embarazo cada mes, ¿qué podría tener de asqueroso este tejido que
precisamente se prepara cada mes para recibir una posible nueva vida?
Y también con la regla hay muchos prejuicios para mantener relaciones
sexuales, no hay ningún problema por tener relaciones con la menstruación,
lo único que hay que tener en cuenta es que aumenta el riesgo de
transmisión de ETS, si hubiera algún riesgo de ETS sería conveniente
utilizar métodos de barrera que bajen dicho riesgo como el preservativo
masculino o el femenino, no sirven los diafragmas ni los capuchones para
evitar la transmisión de estas enfermedades. La sangre menstrual no deja de
ser un fluido más del cuerpo, solo que tiene el color que tiene, y claro,
obviamente mancha, pero para evitar ponerlo todo perdido nada como unas
toallas o mantener las relaciones en la ducha, otra idea es utilizar ciertas
copas menstruales diseñadas para poder utilizarse incluso durante la
penetración con total comodidad. Algunas mujeres refieren tener más placer
al mantener relaciones sexuales con la regla porque notan un aumento de la
sensibilidad en los genitales y esto les amplifica la sensación placentera.
Además hay otra ventaja: al tener orgasmos con la menstruación se
segregan grandes cantidades de endorfinas y oxitocina, que son hormonas
relacionadas con el bienestar, y que tienen efecto analgésico, por lo que los
orgasmos (con las relaciones o la masturbación) pueden ser un gran aliado
para el alivio del dolor menstrual.
Las propias multinacionales que venden productos de higiene íntima
retroalimentan este asco por la menstruación o por el flujo, hablan de
toallitas con perfumes, compresas y salvaslips para quitar el olor -como si el
flujo o la sangre apestaran-, utilizan líquidos azules para representar la
sangre, y ya no se trata de la ocultación de la sangre en sí sino de la
negación absoluta de esta fase del ciclo en la que normalmente necesitamos
más descanso, no es precisamente lo habitual tener esas ganas locas de
bailar que tienen esas mujeres de los anuncios de compresas como si las
propias compresas les llevara al éxtasis. Recuerdo un anuncio de tampones
en el que la chica espectacular salía de la piscina y el musculitos de turno
iba detrás babeando, y ella orgullosa le dice a él: «y tú ni lo notas»
refiriéndose al tampón, es el colmo que hasta para los productos de higiene
íntima en los medios audiovisuales se represente al hombre como referente
para dar da su visto bueno, como si tuviésemos que demostrar a los
hombres lo capaces que somos de ocultar nuestros procesos naturales.
En cuanto al olor del flujo, esa es otra, porque en estos anuncios siempre
hablan de camuflar olores con sus productos, cosa que no tiene sentido
ninguno. El olor depende de muchos factores, no se trata de un olor ni
bueno ni malo, solamente podríamos decir que huele mal cuando huele a
«pescado podrido», pero en este caso estaríamos hablando de un
desequilibrio en la microbiota vaginal llamada vaginosis bacteriana. Las
características, la textura, el olor, dependen del tipo de flora de cada mujer,
de los hábitos higiénico-dietéticos, del estado hormonal, del momento del
ciclo, del sudor… pero un flujo no patológico y en condiciones normales de
higiene no tiene mal olor, y no se necesitan toallitas perfumadas ni
desodorantes vaginales ni ningún producto químico especial que camufle
ningún olor.
Y a propósito de los ascos, he llegado a conocer mujeres que son
incapaces de ponerse un óvulo vaginal y le han pedido a sus parejas que lo
hagan porque les da asco tocar la textura de su propia vagina.
A continuación vamos a adentrarnos en el flujo vaginal sus
características y su microbiota.

El flujo vaginal y sus maravillosos bichitos: la microbiota

El flujo vaginal es producto del trasudado de las células epiteliales de la

vagina y de las secreciones del cuello uterino y las glándulas vestibulares.
Está formado en un 90-95 % por agua y el resto por glucosa, aminoácidos,
ácido láctico, vitaminas, enzimas, inmunoglobulinas, hierro, mucina… Los
nutrientes del flujo vaginal facilitan la colonización por las bacterias que
constituyen lo que llamamos la microbiota vaginal.

Microbiota vaginal

La microbiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan de

manera natural en la vagina. Los lactobacilos son los principales
responsables del mantenimiento del equilibrio del ecosistema. Pero también
pueden formar parte del ecosistema otros microorganismos como hongos
(cándidas) o bacterias menos beneficiosas como la bacteria Gardnerella
vaginalis, los cuales pueden permanecer en la vagina sin producir ningún
tipo de problema, eso sí, siempre y cuando no estén en grandes cantidades,
porque si se rompe el equilibrio bacteriano y bajan los lactobacilos, pueden
sobreproliferar las cándidas o las gardenellas u otras bacterias menos
beneficiosas y dar lugar a una infección vaginal: vulvovaginitis candidiásica
(si sobreproliferan las cándidas) o vaginosis bacteriana (si sobreproliferan
bacterias menos beneficiosas como la gardenella).
En el momento actual, se considera que la ruptura del equilibrio de las
bacterias de la microbiota vaginal es un pilar fundamental en la génesis de
las infecciones vaginales, esta pérdida del equilibrio en la microbiota se
denomina disbiosis. Hay mujeres que rompen este equilibrio de manera
cíclica por acción de las hormonas teniendo picores en los genitales en
ciertos momentos del ciclo y desapareciendo después al volver el equilibrio
de forma espontánea. Con los hongos pasa mucho: pueden estar en la
vagina sin producir daño alguno, pero antes de la regla, al cambiar el flujo
por la acción hormonal, se produce un sobrecrecimiento de hongos, y
entonces, comienzan los síntomas de picor y/o escozor, y al llegar la regla
se vuelven a aliviar los síntomas porque otra vez vuelve a disminuir la
multiplicación de hongos en vagina.
La microbiota vaginal normal es diferente en cada etapa de la vida
dependiendo del influjo hormonal de los estrógenos. En las niñas las
bacterias de la vagina proceden fundamentalmente de los microorganismos
de la piel y del intestino. Al iniciarse la edad fértil, aumentan los
estrógenos, y estos producen un aumento de glucosa y otros nutrientes en el
flujo, lo que favorece la colonización de nuevas bacterias procedentes del
intestino, principalmente los lactobacilos, que son los principales
responsables del mantenimiento del equilibrio de este ecosistema vaginal,
actuando como barrera defensiva para protegernos de infecciones
producidas por otros microorganismos menos beneficiosos, esta función de
barrera defensiva la realizan a través de las siguientes acciones:
1. Compitiendo con los hongos por los nutrientes, por eso un nivel adecuado de lactobacilus
impide el sobrecrecimiento de hongos.
2. Transformando la glucosa en ácido láctico, por lo que el pH vaginal es ácido, y esta acidez
protege a la vagina frente a la colonización de otros gérmenes.
3. Produciendo sustancias antibacterianas como las bacteriocinas.
4. Potenciando la inmunidad local mediante la secreción de mediadores que resultan cruciales
para la recuperación de las infecciones vaginales.

La disbiosis o ruptura del equilibrio de la microbiota puede generarse

por muchas causas, como el uso de antibióticos (porque los antibióticos
matan también bacterias beneficiosas), los anticonceptivos orales
combinados (por los estrógenos), el exceso de glucosa (abusar de alimentos
ricos en azúcares, la diabetes), el exceso de lavados y el uso de productos
sintéticos (por la alteración del pH), la falta de transpiración por uso de
salvaslips o prendas sintéticas…
Las dos infecciones vaginales más frecuentes son la vaginosis bacteriana
y la candidiasis vulvovaginal, ninguna de ellas son infecciones de
transmisión sexual.

Vaginosis bacteriana (VB)

En la VB se genera un aumento del flujo, haciéndose más acuoso y

maloliente, a veces (no siempre) se acompaña de síntomas irritativos como
prurito, ardor o escozor en la zona vulvar. El mal olor puede ser más intenso
con la regla o con las relaciones con eyaculado en vagina pues tanto la
sangre como el semen alcalinizan el pH y esto favorece la liberación de
aminas (sustancias volátiles que producen mal olor). La naturaleza de esta
infección es compleja, pues no se trata de una única bacteria que produce
una infección sino que es un fenómeno polimicrobiano, en el que hay una
ruptura del equilibrio de la microbiota vaginal con disminución de
lactobacilos y sobrecrecimiento de bacterias menos beneficiosas.
Aunque no se considera una enfermedad de transmisión sexual (puesto
que puede darse en mujeres que nunca han tenido contacto sexual), es más
frecuente a mayor número de parejas sexuales, y está demostrada la
presencia de bacterias características de la VB en las parejas sexuales
masculinas de las afectadas, todo esto sugiere que aunque no tiene por qué
ser una infección de transmisión sexual, sí puede existir un componente
sexual en la transmisión.
Si en la vagina hay una microbiota típica de VB pero sin producir
síntomas, puede considerarse como una microbiota más, una variante de la
normalidad. Hay trabajos en los que los autores consideran la VB como una
microbiota normal resultante de la forma natural de respuesta a la relación
sexual, donde el eyaculado eleva el pH vaginal (lo alcaliniza) en un intento
de proteger a los espermatozoides de los efectos del ácido láctico, y este
microambiente menos ácido favorecería la proliferación de la Gardnerella
vaginalis y otros microorganismos típicos de la VB.

Candidiasis vulvovaginal (CVV)

Es una vulvovaginitis (esto es, inflamación vulvar y/o vaginal)

secundaria a la infección por hongos, concretamente las cándidas. Como ya
hemos dicho, en la vagina pueden convivir perfectamente estas cándidas
con el resto de microorganismos sin producir ningún tipo de problema y sin
necesidad de tratamiento alguno. Pero factores como el exceso de
estrógenos, el exceso de azúcares, la bajada de la inmunidad… podrían
romper el equilibrio de la microbiota vaginal con el consiguiente descenso
de los lactobacillus y sobrecrecimiento de las cándidas dando como
resultado una vulvovaginitis candidiásica con todos sus síntomas
desagradables como el picor, escozor, ardor, enrojecimiento de la zona
genital, flujo grumoso parecido a la leche cortada... Puede cursar con más
afectación externa (vulvitis) o con más afectación interna (vaginitis) o
ambas. Si hay más afectación interna se altera más el flujo, si la afectación
es más externa que interna el flujo puede ser normal y los síntomas se
centran más en la inflamación de la vulva con sus síntomas irritativos
acompañantes.

El error frecuente de confundir candidiasis VV con cistitis y las

desastrosas consecuencias

Caso típico que veo prácticamente cada semana en mi consulta:

- Doctora, fui por urgencias porque tenía un escozor continuo en los genitales, me hicieron una
analítica de orina y me mandaron un tratamiento antibiótico porque me dijeron que tenía
infección de orina.
- Ya… y empeoraste con el tratamiento ¿verdad?
- ¡Oh! Sí, ¿cómo lo sabes? ¡Estoy muchísimo peor!
- Porque no era infección de orina sino infección por hongos en la vagina, has tomado
antibióticos (que matan bacterias) en lugar de antifúngicos (que matan hongos), al matar las
bacterias de la flora vaginal con los antibióticos se lo has puesto más fácil a los hongos, han
podido proliferar mucho más a sus anchas y por eso has empeorado. Es un error muy frecuente
confundir cistitis con candidiasis vulvovaginal si el diagnóstico se hace con prisas y sin apenas
escuchar bien los síntomas que refiere la paciente, cosa que sucede frecuentemente cuando los
servicios de urgencias generales están demasiado masificados y no da tiempo a nada. Y no
tiene absolutamente nada que ver una entidad con la otra, pero cuando a una mujer con
candidiasis la tratas como cistitis empeora muchísimo, y esto desgraciadamente ocurre mucho.

Vamos por partes. La cistitis es una infección urinaria, la vejiga se

inflama por una infección producida por bacterias. En cambio, la
candidiasis es una infección vaginal por hongos. Son infecciones distintas
por localización (una es en la vejiga y la otra en la vagina, ambos lugares
pertenecen a dos sistemas distintos: sistema urinario y aparato reproductor
respectivamente, aunque los orificios de comunicación al exterior acaban
muy cerquita uno de otro: el orificio de la uretra y el orificio vaginal están
muy cerca); y también son distintos los microorganismos causantes de cada
infección: las cistitis son causadas habitualmente por bacterias y las
candidiasis por hongos (concretamente, cándidas). Las bacterias se matan
con antibióticos y los hongos con antifúngicos, por eso si una mujer tiene
candidiasis y toma antibióticos lo que estamos haciendo es matar más
bacterias de su microbiota vaginal, ¿resultado? Más fácil se lo ponemos a
los hongos para multiplicarse, por tanto empeoran los síntomas.
 ¿El motivo de confundir candidiasis con cistitis en los servicios de
urgencias? Los síntomas son muy diferentes, es fácil distinguirlas si se
presta atención, pero si no se hace una correcta escucha e interpretación de
los síntomas podemos confundir una con otra ¿cuáles son los síntomas
típicos de cada cuadro? A continuación lo explicamos:
♦ La cistitis da tenesmo vesical, que es una sensación continua de ganas de orinar, parece que
vayas a orinar muchísimo cuando vas al baño pero luego no es así, apenas salen unas gotitas y
duele muchísimo, dando una sensación de escozor, ardor y dolor cada vez que orinas, pero si
no orinas no duele ni escuece igual, eso sí, las ganas constantes de querer orinar son muy
molestas porque parece que tienes orina para explotar y luego no se alivia orinando sino que
encima tienes disuria (disuria significa dolor/escozor al orinar).
♦ En cambio, con la candidiasis vulvovaginal se irritan la vagina y la vulva por la infección por
hongos (cándidas), si afecta mucho por dentro se forma un flujo característico con grumos que
parece leche cortada, y los síntomas que produce son de escozor, ardor y/o picor de forma
permanente, orines o no, lo único que al orinar puede acentuarse el escozor porque al estar el
orificio uretral tan cerca de la zona inflamada, la orina puede rozar la zona irritada y aumentar
el ardor/escozor.

Aquí en este punto es donde podemos confundir los diagnósticos, si con

las prisas vas a un servicio de urgencias por candidiasis y solamente dices
que tienes escozor en la zona de los genitales (no siempre pican los hongos,
a veces dan solo ardor y escozor) y te preguntan «¿al orinar?» y dices que
sí, si no se profundiza bien en todos los síntomas que hemos hablado –picor
y/o escozor permanentes aunque no orines, vagina y/o vulva irritada
pudiéndose acompañar o no de flujo anormal-, probablemente te lleves el
diagnóstico erróneo de cistitis porque se interpreta que tienes escozor al
orinar y ya; si no te miran la vagina ni preguntan si sin orinar también tienes
ese ardor/escozor o si tienes flujo anormal, te llevas como diagnóstico una
cistitis que no tienes y de tratamiento un antibiótico; el antibiótico matará
aún más bacterias en la vagina y empeorarán los síntomas de la candidiasis.
Y lo peor es que, a veces, además se afianza el falso diagnóstico porque te
hacen un sedimento de orina, esto es, una analítica de orina en la que se ve
si hay leucocitos (células defensivas), si los hay es porque se trata de una
infección, pero ¡ojo! sucede una cosa, y es que cuando hay hongos
vaginales lo más normal es que caiga en el bote junto a la orina un poco de
flujo, y claro, el flujo tiene leucocitos, con lo que finalmente este resultado
se interpreta erróneamente como leucocitos en orina, y se afianzamos
erróneamente el falso diagnóstico de cistitis.
Para distinguir candidiasis de cistitis, desde luego, el sedimento de orina
lo que hace es más confundir que otra cosa, distinto es el urocultivo, que es
una analítica de orina que se cultiva en un medio especial y se espera a que
crezca la bacteria causante de la infección urinaria, esta prueba te da como
resultado el nombre y apellido de la bacteria que provoca la infección y
además te dice a qué antibióticos es sensible, en cambio el sedimento sirve
para ver parámetros como la presencia de leucocitos, el inconveniente es
que el resultado del urocultivo lo tienes en unos días, no es inmediato como
el sedimento, aunque tiene mucha utilidad para aquellos casos más
complejos de diagnosticar o para personas que tienen infecciones de orina
de repetición porque así se puede saber de qué bacteria en concreto estamos
hablando y a cuáles antibióticos es sensible y a cuáles resistente, lo que nos
permite elegir el antibiótico más idóneo.

La cistitis. Mitos y verdades

Las infecciones urinarias las dividimos en infecciones de vías bajas: las

cistitis, que son infecciones localizadas en la vejiga, y de vías altas: las
pielonefritis, que son infecciones que llegan al riñón. Las cistitis dan los
síntomas de disuria y tenesmo que hemos hablado en el punto anterior y en
ocasiones sangre en la orina, esto último con frecuencia asusta mucho
porque la sangre es bastante escandalosa, pero no añade ninguna gravedad
adicional, es una consecuencia de rotura de algún vaso de la pared de la
vejiga inflamada, pero no es nada grave y una vez tratada la infección
desaparecerá. Las pielonefritis, en cambio, son infecciones de orina pero
que están más arriba: en los riñones; aparte de los síntomas de cistitis
cursan también con dolor en la zona de los riñones, fiebre y un gran
quebrantamiento general.
La infección en la vejiga (cistitis) puede afectar a tejidos vecinos (como
cuando tienes un flemón), pudiendo causar inflamación en uretra (uretritis)
y en vagina (vaginitis), por eso a veces pueden confundirse los síntomas de
cistitis y vulvovaginitis, aunque siempre que hagamos una valoración
detallada de los síntomas pueden diferenciarse perfectamente vulvovaginitis
de cistitis como ya hemos dicho, lo más característico y diferenciador entre
una entidad y otra es que en la cistitis hay tenesmo vesical y disuria, es
decir, esas ganas continuas de orinar y que luego cuando vas al baño salen
dos gotas y ves las estrellas.
Hay gente que cree que las cistitis se contagian por orinar en baños
públicos, otra gente cree que es por mala higiene de su pareja, y hasta
quienes piensan que se contraen por coger frío. Nada de esto es cierto. La
cistitis es más frecuente en mujeres porque tenemos la uretra más corta y
está todo más cerca (uretra, vagina, ano), y generalmente se debe a una
infección producida por nuestras propias bacterias del intestino
(enterobacterias). Las enterobacterias son bacterias que tenemos en las
heces y que, en el caso de la cistitis, por algún motivo colonizaron el periné
y posteriormente ascendieron por la uretra hasta llegar a la vejiga donde se
multiplican y producen la infección.
La acidez natural de la vagina y sus bacterias beneficiosas sirven como
barrera contra las bacterias que vienen del intestino, por eso puede ocurrir
que cuando bajan las bacterias beneficiosas en vagina pueda resultar más
fácil contraer cistitis. Muchas veces las enterobacterias aprovechan para
ascender la fricción en la zona con las relaciones sexuales, por eso hay
mujeres que tienen cistitis tras las relaciones sexuales (lo que le llaman
cistitis de la luna de miel), pero esto no significa que su pareja le haya
contagiado nada, porque son sus propias bacterias que viven en su intestino
y que, tras colonizar su periné, aprovecharon el rozamiento con la relación
coital para subir por la uretra hasta la vejiga. Otras veces por excesiva
fricción con el papel higiénico podemos hacer ese arrastre de bacterias del
intestino, sobre todo si el papel ha rozado el ano y después con el mismo
papel la entrada de la uretra trayendo restos de heces desde atrás hacia
adelante, quizá por eso algunas achaquen la cistitis a haber orinado en
baños públicos pero no es porque se contagie de nada en el baño, sino
porque quizá al orinar con determinadas posturas para evitar apoyarse y/o la
fricción con el papel de alguna manera haya facilitado el acercamiento de
las enterobacterias a la uretra. Otras condiciones que pueden favorecer la
cistitis son el prolapso por no vaciar bien la vejiga y dejar orina residual,
también el rozamiento en la zona con compresas pueden facilitar el arrastre
de enterobacterias, el cúmulo de secreciones y poca transpiración por uso
de tejidos sintéticos pueden fomentar ese nido de bacterias que
posteriormente pueden acceder a las vías urinarias, las compresas y
salvaslips por la misma razón también contribuyen a lo mismo, por eso en
mujeres con predisposición a padecer cistitis es preferible utilizar para la
menstruación compresas de tejidos naturales como el algodón o copa
menstrual. En la menopausia la atrofia genitourinaria, con la consiguiente
pérdida de elasticidad de los tejidos de la zona genitourinaria y el descenso
de las estructuras del suelo pélvico, también pueden contribuir a facilitar la
entrada de enterobacterias en el sistema urinario.
Los mecanismos naturales para prevenir ese avance de enterobacterias
del intestino a las zonas cercanas a la uretra son la microbiota y el pH
vaginal adecuado, y para prevenir el ascenso de las bacterias hacia la vejiga,
tener unos tejidos no atrofiados ni prolapsados, también el propio chorro de
la orina cuando orinamos impide a las bacterias subir; entonces, basándonos
en esto, las medidas preventivas de las cistitis son:
♦ Una adecuada higiene en esta zona evitando los excesos (evitar toallitas húmedas, geles no
apropiados, exceso de lavados, exceso de fricción con papel higiénico), como es lógico
siempre hay que limpiar desde adelante hacia atrás y no al revés para evitar traer los gérmenes
de las heces hacia adelante.

♦ Mejorar la transpiración de la zona (bragas de algodón, evitar el contacto de tejidos sintéticos,

evitar prendas demasiado ajustadas).

♦ Beber mucho, de 1 a 2 litros de agua al día para que haya buen chorro miccional que arrastre
los gérmenes hacia afuera.

♦ Orinar cada 2 – 3 horas, para evitar sobreproliferación de gérmenes en la orina y para arrastrar
con el chorro miccional las bacterias que puedan estar al acecho.

♦ Orinar tras las relaciones sexuales, sobre todo es beneficioso en esos casos de mujeres con
continuas cistitis de la luna de miel.

♦ Cuidar el suelo pélvico para prevenir prolapsos, cuidar la hidratación de la zona cuando llega
la menopausia para evitar la atrofia genitourinaria.

♦ En caso de cistitis de repetición, aparte de estas medidas preventivas podrían añadirse

suplementos que acidifiquen la orina como suplementos de vitamina C y/o el extracto de
arándanos.
 Con frecuencia algunas mujeres acaban con el pack completo y tras el
tratamiento antibiótico adecuado, una vez curada la cistitis, a continuación
comienzan con una candidiasis vulvovaginal (porque por el antibiótico se
perdieron muchas bacterias beneficiosas de la vagina ocasionando el
sobrecrecimiento de hongos y la consiguiente vulvovaginitis candidiásica).

La relación entre microbiota intestinal y microbiota vaginal

Como ya hemos dicho, tanto en la vaginosis bacteriana (VB) como en la

candidiasis vulvovaginal (CVV) existe una disminución de la barrera
defensiva que proveen las bacterias beneficiosas como los lactobacilos, y
por ello, para la prevención de estas infecciones hemos de fomentar el
equilibrio de la microbiota con buenos hábitos higiénico-dietéticos, y en el
caso de infección, además de tratar la VB o la CVV, habría que favorecer la
repoblación de esa microbiota con lactobacilos para evitar nuevas recaídas.
La microbiota del intestino es importante para mantener el equilibrio de
la microbiota vaginal, ya que las bacterias beneficiosas de la vagina
proceden del intestino. Aunque la variedad de bacterias de la microbiota
intestinal comienza a programarse desde el nacimiento (el parto vaginal y la
lactancia materna favorecen la diversidad de bacterias beneficiosas), para
que la microbiota intestinal mantenga su equilibrio, se necesita mantener
hábitos saludables como: evitar el estrés, evitar el consumo innecesario de
antibióticos, una dieta saludable sin abusar de alimentos procesados y
azúcares refinados, consumo de probióticos y prebióticos.

¿Qué son los prebióticos y probióticos?

Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se ingieren en

las cantidades adecuadas, pueden aportar beneficios para la salud de quien
los consume, se trata de bacterias o levaduras que están presentes en
alimentos: en los yogures, kéfir, chucrut, kimchi y muchos otros alimentos
fermentados. Los prebióticos son compuestos, que nuestro organismo no
puede digerir –como la fibra-, pero que son fermentados en el tracto
gastrointestinal y así utilizados como «alimento» por las bacterias
intestinales beneficiosas (bifidobacterias y lactobacilos). Dicho más fácil: el
probiótico es el microorganismo y el prebiótico es el alimento del
microorganismo.
Los desequilibrios en la microbiota vaginal pueden favorecer las
infecciones recurrentes, tomar preparados con lactobacillus ayuda a
recuperar nuevamente el equilibrio de la diversidad bacteriana, ya que al
ingerirlos van al intestino y posteriormente migrarán desde el intestino a la
vagina.
La vida humana no sería posible si no fuera gracias a nuestra simbiosis
equilibrada con las bacterias. Millones de bacterias colonizan nuestro
cuerpo: la piel, las mucosas, el tubo digestivo…, y son imprescindibles para
nuestra salud, pues forman parte de múltiples funciones relacionadas con la
regulación metabólica e inmunitaria.
En los últimos años múltiples investigaciones se acercan cada vez más a
un mejor conocimiento del complejo e importantísimo papel para la salud
que desempeñan las bacterias que colonizan nuestro cuerpo. En el caso del
intestino, cuando hay un desequilibrio de la microbiota intestinal
(disbiosis), este desequilibrio puede generar no solamente patologías del
propio intestino, sino también múltiples enfermedades muy variadas que
van más allá del intestino que a continuación explicaremos.

¿Cómo la disbiosis intestinal puede ocasionar enfermedades

intestinales y extraintestinales?

La disbiosis produce inflamación en el intestino, dicha inflamación a su

vez:
♦ Repercute en el metabolismo de los nutrientes.
♦ Aumenta la permeabilidad intestinal pasando sustancias nocivas al torrente sanguíneo.
♦ De lo anterior se deriva un ambiente sistémico pro-inflamatorio y una disfunción del sistema
inmunológico.

Por eso la disbiosis intestinal, al alterar el metabolismo de los nutrientes

y el sistema inmunológico, puede ser causante de enfermedades crónicas
metabólicas, autoinmunes, inflamatorias, neoplásicas, etc.
La mibrobiota intestinal se comienza a programar incluso antes del
nacimiento: en el útero materno, por eso la salud materna es clave para la
programación de la microbiota del bebé; el embarazo, el tipo de parto y la
lactancia materna influirán en el tipo de bacterias que colonizarán el
intestino del recién nacido. Durante el paso del bebé por el canal del parto,
las bacterias de la vagina y el intestino de la madre comienzan a colonizar
el intestino del bebé, después a través de la leche materna (también rica en
bacterias) ingiere más bacterias que influirán en su microbiota. Los bebés
nacidos a término que nacen vaginalmente y que son amamantados
exclusivamente tienen una microbiota intestinal más «beneficiosa» (el
mayor número de bifidobacterias y el menor número de C. difficile y E.
coli).
Muchos de los hábitos de la vida moderna pueden alterar el equilibrio de
la microbiota intestinal: el estrés, el uso excesivo de antibióticos, un
elevado consumo de azúcares refinados, un bajo consumo de fruta y
verdura, comer demasiados alimentos procesados, el exceso de grasas de
mala calidad (las grasas hidrogenadas o grasas trans), la lactancia artificial,
los ambientes excesivamente estériles en la infancia con baja exposición a
bacterias… pueden contribuir a una microbiota pro-inflamatoria que afecta
al intestino.

La hipótesis del intestino permeable

Existe una creciente evidencia de que el aumento de la permeabilidad

intestinal desempeña un papel central en diversas enfermedades sistémicas.
Además de factores genéticos y ambientales, la pérdida de la función de
barrera intestinal es un factor que puede desencadenar la autoinmunidad
propia de las enfermedades autoinmunes.
Los hábitos de vida poco saludables pueden promover el desarrollo de
una microbiota intestinal pro-inflamatoria, esta inflamación intestinal
aumenta la permeabilidad del intestino escapando al torrente circulatorio
moléculas que no deberían pasar, dichas moléculas son causantes de la
activación de diferentes mediadores inflamatorios e inmunocomplejos, y
este desequilibrio inmunológico podría favorecer la aparición algunas
enfermedades por exceso o por defecto de inmunidad.
Sobre la teoría de la permeabilidad intestinal, el doctor Alessio Fasano
ha aportado múltiples trabajos de investigación. Fasano es director del
Centro de Investigación de Celiaquía y del Centro de Investigación de
Biología de las Mucosas, ha estudiado el origen intestinal de muchas
enfermedades extraintestinales, y también la relación entre el gluten y la
permeabilidad intestinal. Para abordar el tema del gluten convocó una
conferencia de consenso en Londres junto a expertos de todo el mundo para
aclarar conceptos relacionados con la sensibilidad al gluten. Durante mucho
tiempo se ha observado que muchas personas que no reunían los criterios
para ser diagnosticadas de celiaquía, sin embargo, al retirarles el gluten
mejoraban sus síntomas.
En esta reunión se habló del tema de la sensibilidad no celíaca al gluten,
en estos casos no aparecen las lesiones intestinales características que se
producen en los celíacos, pero el gluten aumenta la permeabilidad intestinal
pudiendo escapar al torrente circulatorio moléculas que alteran el sistema
inmunológico produciendo distintas enfermedades autoinmunes,
inflamatorias o neoplásicas, dañando así a otros órganos del cuerpo más allá
del intestino.
Aunque queda mucho por dilucidar sobre la teoría del intestino
permeable, sobre su relación con el gluten, el tipo de microbiota intestinal,
el tipo de alimentación, los hábitos…, lo cierto es que ya hay un creciente
número de trabajos que muestran cómo muchísimas enfermedades
extraintestinales se inician en el intestino, puesto que de la microbiota
intestinal depende mucho el equilibrio del sistema inmunológico y el
metabolismo de los nutrientes.
Incluso hasta la regulación hormonal puede alterarse en el intestino, de
hecho el metabolismo de los estrógenos está influenciado por el tipo de
microbiota intestinal, si llegamos a entender con estudios más amplios
cómo se relacionan los tipos de bacterias intestinales con los estrógenos
sistémicos se podrían identificar nuevas dianas terapéuticas para
enfermedades relacionadas con el hiperestronismo como el cáncer de
mama, en modelo animal ya se ha demostrado el efecto protector para el
cáncer de mama la suplementación con prebióticos y con el probiótico
Lactobacillus plantarum (Kassayová M).

Las bacterias de la leche materna. Cómo se producen las

mastitis

La diversidad bacteriana intestinal del bebé se beneficia de la lactancia

materna, la leche materna tiene gran cantidad de bacterias que colonizarán
su intestino en favor de una microbiota intestinal beneficiosa. La mastitis es
una inflamación de la glándula mamaria que generalmente es secundaria a
una infección. La glándula mamaria de la mujer lactante contiene gran
cantidad de bacterias que en condiciones normales también mantienen su
propio equilibrio (estafilococos, estreptococos y otras bacterias lácticas).
Sin embargo, cuando se rompe el equilibrio se produce una disbiosis
microbiana, con un espectacular aumento de la concentración de la bacteria
que causa la infección y baja la concentración del resto de las bacterias.
Esto provoca la inflamación y obstrucción de los conductos galactóforos
dando lugar a la mastitis. Las mastitis pueden cursar con una sintomatología
muy florida (dolor, enrojecimiento, calor en la mama y fiebre), en ocasiones
puede llegar a formarse un absceso; sin embargo, con gran frecuencia, el
único síntoma es un dolor intenso en forma de pinchazos y/o lesiones en el
pezón, en este caso estamos hablando de lo que llamamos mastitis atípicas,
muy desconocidas hasta hace relativamente poco, con lo frecuentes que son
y la de lactancias que se suspenden por este motivo. El problema de las
mastitis es que hasta hace nada se desconocía totalmente la microbiota
normal de la leche materna.
Aquí puedo hablar no solo como profesional sino como paciente, creo
que mi experiencia es bastante ilustrativa de lo que fue este
desconocimiento de las mastitis atípicas y por qué hasta hace nada se
manejaban tan mal. Varios años antes de conocerse la microbiota de la leche
materna tuve a mi primera hija, y padecí una mastitis atípica, cosa que no
supe hasta años más tarde, ¡siendo ginecóloga! En nuestros libros la
mastitis se describía como un episodio muy florido en el que la mama se
ponía roja, caliente y muy dolorosa al tacto. Entonces recuerdo que mi caso
no encajaba con ese diagnóstico, pues lo que sentía un dolor inmenso como
si te clavaran mil agujas a través del pezón, era un dolor insoportable. Pero
erre que erre yo seguía con la lactancia y cuando llegaba al hospital por las
mañanas a trabajar preguntaba a mis compañeros que qué me podía estar
pasando, y nada, ninguno sabíamos nada de nada. Recuerdo que en una
ocasión una matrona me dijo que podían ser hongos y me traté sin éxito,
durante mucho tiempo se creía que estos síntomas que yo tenía eran
producidos por cándidas en el pezón hasta que, por fin, unos años después
de aquello comenzó a estudiarse la microbiota de la leche materna, y se
supo al fin de la existencia de este tipo de mastitis: las mastitis atípicas.
Es incomprensible que siendo la mastitis la causa más frecuente de
abandono de la lactancia materna apenas hemos sabido nada de ellas hasta
hace tan poco tiempo, y lo más llamativo es que el primer investigador que
hizo un estudio serio de la microbiota de leche humana fue ¡un veterinario!
El Dr. Juan Miguel Rodríguez Gómez, investigador del departamento de
Nutrición Humana y Bromatología de la Facultad de Veterinaria de la
Universidad Complutense de Madrid, que junto con su grupo de
investigación analizaron miles de muestras de leche humana durante varios
años para estudiar sus bacterias. Según Rodríguez y otros investigadores, en
el tercer trimestre de embarazo comienza a poblarse la glándula mamaria de
bacterias procedentes del intestino de la madre. Las mastitis se producen
por una disbiosis (desequilibrio de la microbiota), y según Rodríguez las
mastitis atípicas suelen estar ocasionadas por otras bacterias que son más
resistentes a los antibióticos que se utilizaban para las mastitis típicas, por
lo que recomienda que ante la sospecha de mastitis aguda antes de tratar se
realice cultivo de leche. Actualmente ya se comercializan desde hace unos
años probióticos diseñados para la prevención de las mastitis atípicas que
aportan la diversidad bacteriana que necesita la mama para que así la
mibrobiota de la leche materna permanezca en equilibrio. Una de las causas
del alto porcentaje de mastitis es el uso indiscriminado de antibióticos, ya
que mata bacterias beneficiosas de la leche materna y genera esa ruptura del
equilibrio bacteriano.
 Infecciones e irritaciones vaginales crónicas, un problema
frecuente que requiere otro enfoque más allá de la ginecología

Seguro que tienes alguna amiga que está desesperada porque cada dos
por tres dice que tiene una infección vulvovaginal, que ha ido a muchos
ginecólogos y que unas veces le dicen que son hongos, otras veces que son
vaginosis y otras veces le dicen que no hay ninguna infección porque el
cultivo de flujo vaginal sale negativo, quizás se haya puesto media farmacia
de medicamentos en la vagina y quizás la derivaron alguna vez al
dermatólogo pensando que pudiera ser una enfermedad dermatológica y
quizás este tampoco le encontró nada y le mandó alguna crema de
corticoides (que es un antiinflamatorio muy potente). El caso es que
después de todo quizás siga con infecciones e irritación/inflamación en los
genitales cada dos por tres (le escuece, le pica, se le irrita…) y no sabe ya
qué ponerse (que si probióticos, que si antifúngicos, que si antisépticos, que
si corticoides…, de todo).
Si vemos este caso desde otra perspectiva más allá de la vagina, desde el
funcionamiento del sistema inmunológico podremos entender mejor qué le
está ocurriendo. El sistema inmunológico es muy complejo, pero para
simplificar vamos a centrarnos en el equilibrio de la inmunidad Th1 y Th2
para comprender este problema tan frecuente de las infecciones e
irritación/inflamación de repetición que no cede a pesar del tratamiento, y
lo explicaré a continuación de una forma muy sencilla para que pueda
entenderlo cualquier persona.
La inmunidad Th1 y la inmunidad Th2 han de estar en equilibrio, y
cuando una de ellas sube la otra baja y viceversa. La Th1 es la que nos
defiende especialmente todo aquello que son «bichos»: hongos, bacterias y
virus. Y la Th2 puede luchar contra algunos microorganismos pero su fuerte
es luchar sobre todo contra todo lo que «no son bichos», por ejemplo, si
entra en el cuerpo algo que es inerte (una mota de polvo, una sustancia
química…), sería la inmunidad Th2 la que se encargaría de neutralizarlo,
dicho en plan facilón: la Th1 va contra lo vivo y la Th2 contra lo inerte.
Vuelvo a insistir que las acciones de Th1 y Th2 son más complejas que lo
que escribo aquí pero trato de hacerlo lo más didáctico y sencillo posible
para que lo pueda entender cualquier persona.

Cuando hay un exceso de inmunidad, esta, en lugar de

protegernos, nos ataca al propio cuerpo, si el exceso de
inmunidad es Th1 generalmente da lugar a enfermedades
autoinmunes en ciertos órganos, como por ejemplo la
enfermedad de Crohn (atacando al intestino), el
hipotiroidismo autoinmune (atacando a la tiroides)…, y si
el exceso de inmunidad es Th2 generalmente da lugar a
enfermedades relacionadas con hiperreactividad a sustancias
que se comportan como alérgenos como las alergias, el asma
o la atopia (los alérgenos son sustancias inocuas pero que
el cuerpo con exceso Th2 lo interpreta como algo peligroso,
por ejemplo para un alérgico al polen su alérgeno sería el
polen). Si aumenta la reactividad Th1 disminuye la Th2 y
viceversa.

Pues bien, en los casos en los que hay recaídas constantes de infecciones
e irritaciones vaginales, el clásico ejemplo de mujeres que alternan
constantemente episodios de candidiasis de repetición, vaginosis bacteriana,
irritación vaginal sin infección (esto último es que se irrita la vagina/vulva
pero no hay infección), puede ser debido a una disfunción inmunológica por
hiperreactividad Th2 (y por tanto, baja la Th1). Entonces si hay exceso de
Th2 y defecto de Th1 puede ocurrir en sus genitales lo siguiente: por un
lado la vagina y/o la vulva responde inflamándose por cualquier producto
que entre en contacto con ella: geles, excipientes de cremas, determinados
tejidos, preservativos… en ocasiones hasta el mismo semen puede producir
reacción inflamatoria, y por otro lado, como baja la Th2 (la inmunidad que
generalmente ataca los «bichos»), es más fácil que se produzca cualquier
infección por hongos o bacterias.
Estas mujeres acaban por ponerse en su vagina todo tipo de antifúngicos,
probióticos, antiinflamatorios, etc. y unas veces en sus cultivos de flujo
vaginal sale una infección (debido a la bajada de Th1) y otras veces no sale
ninguna infección a pesar de la inflamación (debido al exceso de Th2). Con
frecuencia, estas mujeres, cuando tienen hongos, aunque se traten con el
antifúngico adecuado que mata a ese hongo, reaccionan poniéndose peor,
inflamándose aún más la vagina (más escozor y ardor) y esto sucede por la
propia reacción excesiva Th2 contra los excipientes de la crema u óvulo
vaginal utilizado, debido a que su inmunidad interpreta esos excipientes
como un agente extraño contra el que hay que luchar (hiperreactividad
Th2). Por eso cada vez que se tratan los hongos o vaginosis bacterianas en
estas pacientes lo ideal es escoger los productos que maten al hongo pero
que a su vez lleven los menos químicos posibles en su composición, como
por ejemplo los comprimidos vaginales de ácido bórico.
Normalmente, estas mujeres con recaídas constantes de episodios de
picor, ardor, escozor en sus vaginas/vulvas que acaban poniéndose todo tipo
de tratamientos sin solucionarse su problema, acaban respondiendo bien al
tratamiento cuando dejamos de ver su afección como algo exclusivamente
localizado en su vagina y ampliamos la mirada a su sistema inmunológico y
a su microbiota vaginal e intestinal. Así de entrada, en estas pacientes con
infecciones e irritaciones vaginales recurrentes, suelo sospechar que tienen
hiperreactividad Th2 cuando me cuentan ciertos detalles relacionados con el
exceso de Th2 y el defecto de Th1. El exceso de Th2 se asocia con ciertos
problemas como tener una piel demasiado sensible, dermatitis atópica
(aunque haya sido en la infancia), asma, alergias, migrañas (las migrañas en
muchos casos se relacionan con el exceso de histamina), no es necesario
que tengan todo el listado de lo que he dicho, con que tengan alguno de
estos antecedentes ya es sospechoso. El exceso de Th2 en la zona genital
puede generar ese exceso de respuesta a cualquier gel, fibra sintética,
toallitas húmedas, semen… de manera que se irrita fácilmente la vulva y/o
la vagina, y el defecto de Th1 (la inmunidad contra los «bichos») se
manifiesta en ser muy propensas a infecciones en cualquier parte del
cuerpo: además de sus infecciones vaginales recurrentes, suelen tener más
recurrencia de otras infecciones en otras localizaciones como infecciones
urinarias, catarros, gripes…
 Recuperar el equilibrio inmunológico va de la mano con devolver la
microbiota intestinal a su equilibrio, ya que la microbiota es crucial para el
equilibrio inmunológico. Para recuperar la necesaria homeostasis, en primer
lugar habría que evitar los malos hábitos como el tabaco, el alcohol, el
estrés, y además llevar una alimentación saludable rica en antioxidantes
(para disminuir el estrés oxidativo), probióticos y prebióticos, retirar los
alimentos procesados y los azúcares refinados. Varios estudios han revelado
que una dieta más rica en fibra, prebióticos, probióticos y omega-3 puede
mejorar la tolerancia inmunitaria y proteger a los individuos de las alergias.
En mi experiencia, en la mayoría de los casos de pacientes con infecciones
e inflamaciones genitales de repetición por hiperreactividad Th2,
simplemente retirando los alimentos procesados y los azúcares refinados y
suplementando con probióticos, antioxidantes y omega-3, se acaba
solucionando su problema, y en algunos casos en los que no mejoraron del
todo, sí lo hicieron al llevar una dieta aún más estricta a través de una
nutricionista especialista en nutrigenómica que le suele eliminar algunos
alimentos más (individualizándose según cada caso).
La primera vez que utilicé este enfoque con una paciente que tenía
hiperreactividad Th2 (estaba ya desesperada porque llevaba más de cuatro
años con picor y escozor crónico en la vulva y vagina), no me creía ni yo el
resultado obtenido. Aparte de la pauta que le puse con suplementación
(omega 3, probióticos y antioxidantes), retiramos durante tres meses no solo
azúcares y procesados, sino también gluten y lácteos (fuimos a saco a ver
qué pasaba, ya que no había nada que perder) y no solo respondió
positivamente desapareciendo el problema ginecológico en pocas semanas
sino que además desaparecieron sus migrañas y decía que se sentía con más
energía y más saludable. Yo no daba crédito con aquella respuesta tan
rápida y favorable después de pasar más de cuatro años arrastrando ese
problema. Después fuimos reintroduciendo los alimentos poco a poco, ella
decía que no le costaba nada haber cambiado su alimentación dado la
respuesta tan buena que había teniendo, no podía creer que pudiera verse
libre de ese malestar constante que tuvo durante tantos años. Pero lo mejor
de todo era que aprendió a distinguir qué alimentos y qué hábitos le hacían
recaer con los síntomas, por eso cuando alguna vez volvía el picor/escozor
ya no le agobiaba tanto porque sabía perfectamente qué se lo había
provocado y ella misma sabía volver a sus buenos hábitos sin necesitar
acudir nunca más a una consulta de ginecología por este motivo (hasta
entonces estuvo cada dos por tres yendo a consultas por esto).
Esta es la parte más bonita de mi profesión, conseguir que la paciente
logre esa autosuficiencia para que pueda tomar las riendas y la
responsabilidad de cuidar de su salud a través del autoconocimiento, en este
caso literalmente aprendió a curarse ella misma, hasta entonces no había
parado de ir a un rosario de consultas ginecológicas y de recibir múltiples
tratamientos sin éxito.
Si bien es cierto que este enfoque más global desde la inmunología y
estableciendo pautas de autocuidados no es lo que todo el mundo quiere,
hay pacientes que prefieren no poner nada de su parte y que cada vez que
tienen algo quieren solucionarlo tomando medicación, no tengo problema
alguno para hacerlo, cada cual decide cómo quiere enfocar su salud y no
todo el mundo quiere hacerlo de la misma manera, me parece muy
respetable cualquier opción siempre que sea una decisión de la paciente una
vez esté bien informada de las opciones posibles para solucionar su
problema.
Lo bueno es tener claro qué quieres hacer con tu salud, sea lo que sea
pero tenerlo claro y ser parte activa de las decisiones, si eliges tratamientos
más conservadores o más intervencionistas, si prefieres más autocuidados y
menos medicamentos o viceversa, si prefieres tomar más las riendas de tu
salud siendo parte activa o ser parte pasiva… todo esto es completamente
respetable bajo el principio de autonomía del paciente. Pero luego están las
personas (que todo hay que decirlo) que no saben qué quieren, que no
quieren responsabilizarse de nada y que encima piden milagros; les explicas
los abordajes posibles pero demandan lo imposible: no poner nada de su
parte, no cuidarse nada (hasta aquí me parece todo muy respetable), pero
que a su vez exigen les pongas un tratamiento «mágico» que les solucione
su problema de salud (que para eso hay muchos adelantos, eso dicen), y si
no se lo solucionas con una pastillita milagrosa se enfadan con el mundo,
como si tuviéramos la culpa de todos sus males, como si la ciencia médica
fuera pura magia. Esta ignorancia me parece también muy respetable, es el
modelo de atención antiguo de siempre donde es el profesional el que
decide todo, hay gente que por el motivo que sea no quiere saber nada y
prefiere que sea el profesional quien tome todas las decisiones sobre su
salud, pero otra cosa diferente es la mezcla de la ignorancia con exigencias
«mágicas» culpando a todo el mundo mundial de todos sus achaques… esto
ya es distinto, porque como se suele decir, o llueve o no llueve, lo que no se
puede llover y no llover a la vez.
 Por qué las mujeres somos cíclicas

Durante la edad fértil, desde la primera a la última regla, hay un

ciclo que se repite en el que las hormonas sexuales femeninas van
fluctuando de una regla a otra de manera cíclica, estas hormonas
engruesan el endometrio (capa más interna del útero), y este se
descama al final del ciclo con la regla, volviendo a afinarse. La
menstruación es el cambio más evidente, pero estas hormonas
sexuales femeninas, además, tienen efecto no solo en el endometrio
sino también en todos los sistemas del cuerpo y la mente.
 El ciclo menstrual normal se considera de entre 21 y 35 días,
aproximadamente dos semanas antes de la regla se produce la ovulación.
Para explicar la fluctuación de las hormonas pongamos el ejemplo de un
ciclo menstrual de 28 días. En la primera mitad de ciclo predominan los
estrógenos sobre la progesterona y en la segunda fase al revés: la
progesterona es la que predomina sobre los estrógenos. Dos semanas antes
de la regla (en un ciclo de 28 días sería el día 14 del ciclo), se produce un
pico de una hormona llamada LH, producida en el cerebro, concretamente
en la hipófisis.
Este pico de la LH es el que da lugar a la ovulación (salida del óvulo que
podría ser fecundado): se rompe el folículo que alcanzó el mayor tamaño (el
llamado folículo dominante, el cual maduró el óvulo en su interior) y se
transforma en cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo comienza a producir la
progesterona de la segunda fase del ciclo.
En general, los estrógenos y la progesterona tienen efectos antagónicos
en los distintos sistemas sobre los que actúan, por eso, para que todo esté en
equilibrio debe de haber una correcta alternancia entre los estrógenos y la
progesterona. Los conceptos de estar elevadas o bajas las hormonas son
relativos, las hormonas se valoran en su conjunto comparando sus niveles si
están bien compensados o no, por ejemplo los estrógenos, aunque
estuvieran en niveles bajos su efecto en el cuerpo podría ser como si los
tuvieras altos simplemente porque la progesterona sea aún más baja y no
contrarreste la acción estrogénica, es lo que llamaríamos hiperestronismo
relativo como ocurre en la perimenopausia: los estrógenos empiezan a bajar,
pero si la progesterona es aún más baja predominarían los efectos de los
estrógenos hasta tal punto de tener síntomas de un exceso de estrógenos
(excesos de sangrado, hinchazón, tensión mamaria…).
Los síntomas del síndrome premenstrual derivan del exceso de
estrógenos y, sin embargo, estos síntomas se producen desde la ovulación
en adelante (en la segunda fase del ciclo), cuando precisamente es la fase en
la que hay más progesterona que estrógenos, pero esto se debe a que la
progesterona se segrega en cantidades insuficientes para compensar el
efecto estrogénico que hubo en la primera fase del ciclo, por eso la no
compensación de estrógenos con niveles acordes de progesterona acentúan
los síntomas de hiperestronismo del síndrome premenstrual.
Vamos a describir la acción de los estrógenos y la progesterona en
diferentes tejidos, sistemas o funciones del cuerpo:

1. ACCIÓN EN EL ENDOMETRIO

Como ya hemos dicho, el endometrio es la capa más interna del útero,

esta se engruesa y después de la descamación se afina de nuevo, y así
ocurre cíclicamente durante la edad fértil. ¿Qué hacen exactamente las
hormonas en el endometrio? En la primera fase del ciclo (fase de
predominancia estrogénica), los estrógenos tienen un efecto proliferativo
sobre las células endometriales, esto significa que multiplican estas células,
de manera que el endometrio se va engrosando. Después de la ovulación, la
progesterona de la segunda fase tiene otro efecto diferente en el endometrio,
concretamente tiene tres efectos: un efecto antiproliferativo, es decir, de no
multiplicación de las células endometriales (contrarrestando el efecto de los
estrógenos), el aumento de determinadas secreciones en el endometrio
enriqueciéndolo por si se produjera un embarazo, y el tercer efecto de la
progesterona en el endometrio es mantenerlo en el útero, es decir, que no se
descame. Si no se produce embarazo al final del ciclo habrá una bajada de
progesterona, con lo cual el endometrio deja de mantenerse en el útero y se
descama, por tanto, es la bajada de progesterona la que da lugar a la
menstruación.
Cuando se toman anticonceptivos hormonales lo que se está dando son
las mismas hormonas que producen el ovario pero en su versión sintética,
por lo que el ovario entra en reposo y deja de producir hormonas, entonces
el ciclo hormonal se realiza artificialmente con las hormonas sintéticas
suministradas. Los más utilizados llevan estrógenos y porgestágenos
sintéticos juntos, y se toman 21 días y se descansan 7, al tomarse a la vez
los estrógenos y progestágenos 1 sintéticos, estos engruesan menos el
endometrio que en el ciclo hormonal natural donde primero actúan los
estrógenos y luego la progesterona, por este motivo con los anticonceptivos
se sangra menos, por la sencilla razón de que se genera menos endometrio
para descamar, y este efecto suele ir en aumento, es decir, a más tiempo
utilizando anticonceptivos menos aún prolifera el endometrio y por tanto
menos regla. Y todavía se afina más el endometrio si se utilizan los
anticonceptivos combinados (estrógenos y progesterona sintéticos) en pauta
continua, es decir, sin esos siete días de descanso, algunas mujeres me
preguntan «¿dónde va esa regla entonces?». La respuesta es que el
endometrio se acaba afinando tanto que deja de haber endometrio para
descamar, por lo que si no hay endometrio no hay nada que expulsar, no hay
regla, no se queda ninguna regla dentro, simplemente no hay nada para
descamar. Los efectos secundarios que pueden dar los anticonceptivos
combinados (pueden leerse en cualquier ficha técnica) son los mismos tanto
si se toman sin descanso y sin regla como si se toman con descanso y con
regla. Hay otro anticonceptivo al que llamamos minipíldora que solo lleva
un derivado sintético de la progesterona, no lleva ningún estrógeno y no se
hace descanso. En este caso, como estamos constantemente produciendo el
efecto de la progesterona en el endometrio, a medida que pasa el tiempo el
endometrio se va afinando, pudiendo retirarse la regla, pero esto depende de
la producción de estrógenos que tenga cada mujer, es decir, hay mujeres que
a pesar de estar tomando la minipíldora engruesan algo su endometrio por
los estrógenos propios, y en este caso puede tener pequeños sangrados
impredecibles, ya que hay un desorden en las fases de engrosamiento-
descamación del endometrio y por ello no se puede predecir cuándo van a
sangrar. En cualquier caso, con los anticonceptivos hormonales siempre se
descama lo que tienes, es decir, si no hay regla es porque no hay endometrio
para descamar, la regla no es algo que se va a acumular dentro o que va para
otra parte como algunas mujeres me han transmitido que creían. Los efectos
adversos de los anticonceptivos van más allá de lo que pase con la regla, de
si tienes más o menos regla o si dejas de sangrar, esto es, los efectos
adversos posibles no van a ser ni peores ni mejores en base a lo que
sangres: puedes no sangrar y tolerarlos bien sin padecer efectos adversos o
viceversa: tener la regla muy normalizada y sin embargo experimentar
algunos efectos adversos. Por ejemplo, si a una mujer le da depresión la
toma de un anticonceptivo hormonal combinado, esta se dará de igual modo
independientemente de lo que sangre con la regla, independientemente de si
usa pauta con descanso semanal o pauta continua, tener o dejar de tener la
regla no significará que esté más o menos expuesta al riesgo de depresión o
de cualquier otro efecto adverso del anticonceptivo.
En la perimenopausia, hasta que definitivamente caigan los niveles de
estrógenos, suele haber desórdenes hormonales, como en algunas jóvenes
cuando comienzan con sus primeras reglas. Lo que sucede en estos
desórdenes de la perimenopausia o en la adolescencia es que no se produce
el pico de LH y por tanto no hay ovulación, al no haber ovulación no habrá
suficiente progesterona en la segunda fase, al no compensar la progesterona
a los estrógenos de la primera fase, se desordena el ciclo endometrial,
dando lugar a irregularidades de sangrado menstrual, unas veces por exceso
de sangrado y otras por defecto (dependiendo de los estrógenos que
produzca, a más estrógenos más sangrado ya que estos multiplican las
células endometriales). En el caso de que los estrógenos estén bajos no
habrá suficiente engrosamiento endometrial y por tanto se sangrará por
defecto (retrasos menstruales o reglas escasas), pero si están muy altos
habrá mucha proliferación endometrial y se sangrará por exceso (reglas
muy abundantes). Puede haber retrasos menstruales pero cuando llega la
regla demasiado abundante, esto sucede porque ha habido mucha
producción de estrógenos proliferando mucho el endometrio pero la bajada
de progesterona (que es lo que hace que el endometrio se descame) ha
tardado en producirse, en el momento en que baja se descama el
endometrio.

Hay veces que existe un desorden tan grande entre los

estrógenos y la progesterona subiendo y bajando sin ritmo
cíclico alguno, que al endometrio lo volvemos «loco» y está
todo el tiempo proliferando y descamando: células en fase
de proliferación y células en fase de descamación todas
 mezcladas, son los típicos casos de mujeres que están
sangrando casi todo el ciclo: unos días poca cantidad,
otros días muchísima, algunos días paran de sangrar y así
constantemente sin ritmo alguno, llegando a la anemia por
tanta pérdida de sangre. En estos casos de tanta pérdida un
tratamiento eficaz sería algún fármaco con efecto
progestágeno, recordemos que la progesterona tiene una
acción antiproliferativa en el endometrio y de mantererlo
«quieto» dentro del útero, es decir, lo mantenemos sin
engrosar y sin descamar.

Una medida farmacológica que puede utilizarse en estos desórdenes con

excesivo sangrado es tomar un progestágeno (fármaco con acción como la
progesterona) durante 20 días (o más, dependiendo de cada paciente), en
este tiempo el endometrio estará sin engrosarse y sin descamarse, y al
dejarlo de tomar (la bajada de la progesterona recordemos que es lo que
hace que se descame el endometrio) se descamará el endometrio de una vez
(y no a ratos y desordenadamente) y además no habrá demasiado sangrado
porque no hemos dejado durante esos días que prolifere más.
Posteriormente a este tratamiento de choque de 20 días, si queremos
mantener durante un tiempo el endometrio con una descamación ordenada,
podemos poner el progestágeno solamente en la segunda fase del ciclo, lo
que conseguimos con esto es que en la primera fase del ciclo los estrógenos
propios engrosarán el endometrio como lo tengan que engrosar y en la
segunda fase reforzaremos el efecto antiproliferativo y no descamativo del
endometrio, sabiendo que vendrá la menstruación ordenadamente y sin
excesivo sangrado cada vez que dejamos de tomar el progestágeno.
El DIU hormonal que se usa para retirar la regla lleva un fármaco
progestágeno (un derivado sintético de la progesterona), como la
minipíldora, por eso, afina el endometrio (efecto antiproliferativo) y acaba
por desaparecer la regla en la mayoría de los casos. Entonces se deja de
sangrar porque no hay endometrio para descamar, no porque la regla se
vaya a otra parte o se acumule dentro. Otra cosa que hay que aclarar es que
en los casos de ausencia de regla por este DIU hormonal o por la
minipíldora, el hecho de no sangrar nada tiene que ver con estar provocando
una menopausia. Algunas mujeres, preocupadas, me han preguntado, ¿si
llevo el DIU hormonal esto me provoca menopausia? La respuesta es no, la
menopausia es una etapa en la que los ovarios dejan de producir hormonas,
y al no tener estrógenos, no hay engrosamiento endometrial y no hay regla.
Pero el DIU hormonal no hace que el ovario entre en menopausia, en este
caso se retira la regla por la acción directa del derivado de la progesterona
sobre el endometrio.
Cierro este punto aclarando que solo he tratado de explicar los efectos de
las hormonas en el ciclo hormonal natural y cómo actúan las hormonas
sintéticas en el endometrio sin meterme en los efectos adversos de las
mismas, como todo fármaco tienen sus indicaciones y sus
contraindicaciones, sus efectos beneficiosos y sus efectos adversos, todo
esto puede leerse en cualquier ficha técnica, sobra decir que su uso depende
la valoración riesgos-beneficios de cada situación concreta.

2. ACCIÓN EN EL SISTEMA INMUNOLÓGICO

Aunque es mucho más compleja la interacción hormonas-sistema

inmunológico, podemos resumirla diciendo que los estrógenos aumentan la
vigilancia inmunológica y la progesterona la bajan. Una de las teorías del
porqué las mujeres somos más longevas que los hombres es porque tenemos
un sistema inmunológico más vigilante gracias a nuestros estrógenos.
Pero por la misma razón que tenemos esta ventaja de tener un sistema
inmunológico que nos hace más longevas, también tenemos la otra
desventaja: las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en las
mujeres que en los hombres. El exceso de inmunidad es tan malo como el
defecto, el exceso favorece que nuestro sistema inmunológico luche contra
nuestros órganos (autoinmunidad) o contra cualquier alérgeno (atopia) y el
defecto favorece que sea más fácil tener infecciones. Como las mujeres
tenemos esta ciclicidad hormonal, nuestro equilibrio estaría en que en la
primera fase nuestra inmunidad está más alta y en la segunda fase más baja,
en una saludable alternancia cíclica. Tiene su lógica, porque cuando tras la
ovulación se produce un embarazo es bueno que baje la inmunidad para
evitar que la gestación se interprete por el sistema inmunológico como algo
extraño contra lo que luchar. Los estrógenos favorecen especialmente la
inmunidad Th2, la progesterona reduce especialmente la inmunidad Th1.
De ahí que el hiperestronismo (del que hablaremos más adelante) puede
estar relacionado con la hiperreactividad Th2 (y por consiguiente descenso
de la inmunidad Th1), de la que ya hemos hablado.

3. ACCIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las hormonas ováricas tienen acción moduladora sobre diferentes

sistemas de neurotransmisores: catecolaminas, endorfinas, dopamina, gabba
y serotonina. Resumiendo mucho podríamos decir que los estrógenos son
estimulantes neurales y la progesterona tiene un efecto inhibidor de la
mayoría de la actividad neuronal.
♦ Interacciones con el sistema serotoninérgico . La serotonina es un neurotransmisor que está
relacionado con el ánimo, de hecho en la depresión su regulación está alterada. Los estrógenos
aumentan la actividad de la serotonina, mientras que la progesterona la disminuye, quizá por
eso en la primera fase del ciclo estemos más activas que en la segunda fase, y especialmente
cuando se acerca la ovulación (que parece que tengamos más ganas de comernos el mundo) ya
que en ese momento de hay un pico mayor de estrógenos.
♦ Interacciones con los opioides endógenos . Tanto los estrógenos como la progesterona
incrementan la actividad de las beta-endorfinas, que son unas hormonas relacionadas con el
placer y bienestar, además, estas hormonas se comportan como analgésicos naturales. El
descenso brusco de la progesterona al final de la segunda fase del ciclo provoca una supresión
opiácea, esta disminución de opioides endógenos es más acentuada en mujeres que tienen
síndrome premenstrual (SPM), lo cual podría explicar buena parte de los síntomas de dolor en
el SPM.
♦ Interacciones con el GABA . El ácido gammaaminobutírico (GABA) es el principal
neurotransmisor inhibidor cerebral, tiene un efecto sedante. La alopregnanolona (metabolito de
la progesterona) se fija al receptor del GABA-A incrementando su sensibilidad al GABA, lo
que daría un efecto de sedación. Niveles bajos de alopregnanolona y de GABA en la segunda
fase del ciclo han sido relacionados con síntomas como la ansiedad e irritabilidad en mujeres
con síndrome premenstrual.
♦ Interacciones con las catecolaminas . Las catecolaminas son neurotransmisores que
aumentan en situaciones en que hay gasto de energía (sistema nervioso simpático). Los
estrógenos disminuyen y la progesterona aumenta la acción de las enzimas encargadas de la
degradación de las catecolaminas: monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-o-metiltransferasa,
por lo que en la primera fase habrá más catecolaminas que en la segunda fase del ciclo.
 La saludable alternancia que se produce en el sistema nervioso central
es: más energía en la primera fase - más calma en la segunda fase.
¿Por qué en algunas mujeres en lugar de más calma en la segunda fase
del ciclo tienen más irritabilidad o ansiedad? Esto sucede en el síndrome
premenstrual, una de las explicaciones que se le da es que se quedan
demasiado bajos los niveles de progesterona en la segunda fase del ciclo
(recuerda que en la segunda fase del ciclo la progesterona debe estar en sus
niveles más altos). Entonces, si la progesterona se queda demasiado
insuficiente en esta segunda fase no se contrarrestarán los efectos de los
estrógenos que ya hicieron su función en la primera fase, y de ahí vienen los
síntomas propios del hiperestronismo como la hinchazón, la tensión
mamaria..., A lo que se añade el hecho de que, al haber menos
progesterona, habrá menos alopregnenolona (metabolito de la
progesterona), hemos dicho que la alopregnenolona es la que actúa en los
receptores cerebrales GABA produciendo un efecto sedante, si no hay
suficiente progesterona no habrá suficiente actividad GABA, no habrá ese
efecto sedante o de calma y de ahí la irritabilidad y ansiedad como parte del
síndrome premenstrual de algunas mujeres.

4. EFECTOS EN SISTEMA URINARIO Y SISTEMA

CARDIOVASCULAR

Los estrógenos estimulan el Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona

(SRAA) favoreciendo la retención de líquidos, mientras la progesterona
tiene la acción contraria (acción natriurética). La saludable alternancia
sería: más retención de líquidos en la primera fase del ciclo y menos
retención de líquidos en la segunda fase. Entonces, en el caso de niveles
demasiado bajos de progesterona en la segunda fase o de descenso brusco
de la misma justo antes de la menstruación, se favorecería la retención de
líquidos.
La frecuencia cardiaca en reposo y tras el esfuerzo es mayor en la
segunda fase del ciclo (progesterona) que en la primera (estrógenos).

5. EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO

 El metabolismo es un conjunto de procesos físicos y químicos que
ocurren en las células, que convierten a los nutrientes de los alimentos en la
energía necesaria para que el cuerpo cumpla con todas sus funciones vitales.
Los estrógenos favorecen más el anabolismo, la progesterona el
catabolismo. En el metabolismo volvemos a encontrarnos nuevamente con
la saludable alternancia: predominio de anabolismo en la primera fase del
ciclo - predominio de catabolismo en la segunda fase.
El anabolismo son las reacciones que producen moléculas grandes a
partir de otras más sencillas para almacenar energía, por ejemplo:
transformar las moléculas de glucosa en glucógeno, almacenar proteínas a
partir de los aminoácidos... y el catabolismo es justo lo contrario: formar
moléculas más pequeñas a partir de otras más grandes, sería algo así como
tirar de los depósitos de almacén que tenemos en el cuerpo cuando
necesitamos obtener energía. Por eso en la segunda fase se fomenta más
«sacar la energía del almacén» por si se produjera el embarazo, para nutrir
al mismo, y además, la progesterona tiene una acción termogénica, esto
significa que sube la temperatura basal, lo cual puede aprovecharse para
saber si se ha producido la ovulación, si hay ovulación significa que habrá
buenos niveles de progesterona, lo cual se detecta por ese leve aumento de
la temperatura basal en la segunda fase del ciclo.
Hasta aquí un resumen de algunas de las funciones de los estrógenos y la
progesterona, que durante la edad fértil van realizando cíclicamente su
acción en los distintos sistemas. Un desajuste a favor de los estrógenos
(hiperestronismo) podría favorecer la aparición de diferentes enfermedades
y condiciones. Hablaremos de ello a continuación.

¿Qué es el hiperestronismo?

El hiperestronismo no es una enfermedad como tal, sino una condición,

en la que hay un desequilibrio en el balance estrógenos-progesterona a
favor de los estrógenos. Este desequilibrio puede ser producido:

♦ Porque los estrógenos están elevados.

♦ Porque la progesterona esté baja (hiperestrogenismo relativo).

En el segundo caso, el exceso de estrógenos no sería por los estrógenos

en sí, sino por estar altos con respecto a la progesterona, es decir, siempre se
valoran uno respecto al otro y no de forma aislada, por tanto hay situaciones
en las que, aunque no aumenten los estrógenos, si la progesterona es
demasiado baja y no compensa bien a los estrógenos, ya estaríamos
hablando de un hiperestronismo.
El hiperestronismo es una condición que, aparte de síntomas
desagradables como la hinchazón o la tensión mamaria, puede fomentar
(junto con otros factores genéticos y ambientales) la aparición de muy
diferentes patologías ginecológicas como: síndrome premenstrual (SPM),
endometriosis, alteraciones en el sangrado menstrual, hiperplasia de
endometrio, mastopatía fibroquística, miomas, cáncer de mama, cáncer de
ovario, cáncer de endometrio… También puede alterar el equilibrio
inmunológico, favoreciendo especialmente las enfermedades relacionadas
con el exceso de inmunidad Th2.

¿Cómo se produce el hiperestronismo?

El hiperestrogenismo puede producirse por:

1. Déficit de progesterona (hiperestrogenismo relativo).
2. Exceso de producción de estrógenos.
3. Déficit de eliminación de estrógenos.
4. Exceso de estrógenos exógenos (disruptores endocrinos).

1. Hiperestronismo por déficit de

progesterona (hiperestronismo relativo)

El hipotálamo produce la hormona GnRH, que estimula la producción en

la hipófisis de la FSH y LH, que a su vez estimulan la producción de
estrógenos y progesterona en el ovario. Hay un perfecto equilibrio en este
eje llamado hipotálamo-hipófiso-ovárico, en el que se generan distintos
mecanismos de retroalimentación para que finalmente se establezca la
alternancia del ciclo hormonal: con su primera fase en la que dominan los
estrógenos y la segunda en la que domina la progesterona, y al final de la
segunda fase, la caída de la progesterona que descamará el endometrio
(menstruación). Para que ambas fases del ciclo hormonal estén equilibradas,
es necesario que se produzca un pico de producción de hormona LH, el cual
dará paso a la ovulación, y tras esta, se forma el cuerpo lúteo que da paso a
la segunda fase del ciclo (fase lútea). Si no hay pico de LH no se produce
ovulación, por tanto no habrá cuerpo lúteo, la consecuencia de esto es que
no se formará suficiente progesterona, y como hemos dicho antes, si no hay
suficiente progesterona estaríamos en una situación de hiperestronismo
relativo. Por eso, en distintos cuadros en los que hay ciclos anovulatorios
(sin ovulación), como por ejemplo en el síndrome de ovarios poliquísticos 2
, suele haber un déficit de progesterona, con el consiguiente
hiperestronismo que justificaría todos esos síntomas premenstruales como
dolor abdominal, hinchazón, irritabilidad, dolor y tensión mamaria, y un
largo etcétera.
Durante la perimenopausia, aunque los estrógenos comiencen a bajar, al
no haber ovulación, con frecuencia hay un hiperestronismo relativo, con
todos sus síntomas típicos del síndrome premenstrual (dolor mamario, dolor
premenstrual, hinchazón…) y/o alteraciones en el patrón de sangrado. Algo
similar ocurre en las mujeres muy jóvenes en las que con relativa frecuencia
se dan estos ciclos anovulatorios con su consiguiente hiperestronismo
relativo, generalmente ocurre durante los primeros ciclos hormonales desde
su primera regla, puede durar estos desajustes unos años hasta que al fin
comienzan equilibrar su eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Este hecho de
desajustes del eje en la adolescencia y en la perimenopausia es totalmente
fisiológico (normal), si la regla viene irregularmente no preocupa para nada
cuando se sangra es por defecto (que sangra menos cantidad de lo normal,
que dura poco tiempo, o que se retrase la regla), solamente nos preocupa
cuando la irregularidad es por pérdida excesiva de sangre (reglas demasiado
abundantes o que se adelantan mucho o que duran mucho tiempo) ya que el
exceso de pérdida de sangre podría ocasionar anemia. La irregularidad
menstrual de la adolescencia o la perimenopausia es algo que preocupa a
muchas mujeres, siempre les digo que en estas etapas la irregularidad
menstrual no es ningún problema salvo si pierden demasiada sangre, pero
que si se les atrasa o viene poca regla y no hay ningún otro síntoma no es
necesario acudir a una consulta.

2. Hiperestronismo por exceso de producción

de estrógenos

Los estrógenos son sintetizados a partir de precursores andrógenicos

(testosterona y androstenediona). Las enzimas que intervienen en la
conversión de andrógenos a estrógenos son las aromatasas. Estas enzimas
se encuentran en el ovario, en el tejido adiposo, en la piel y en el cerebro.
Algunos tumores (benignos o malignos) estrógeno-dependientes presentan
una mayor expresión de esta enzima, como los miomas, la endometriosis y
especialmente el cáncer de mama, es decir, que el mismo tumor al tener más
enzimas aromatasas producirán localmente más estrógenos. Por esta razón
los fármacos inhibidores de la aromatasa son utilizados en algunas de estas
enfermedades estrógeno-dependientes como el cáncer de mama.
Hay factores que aumentan la actividad de las aromatasas, lo que trae
como consecuencia un incremento de la producción de estrógenos a partir
de los andrógenos que vienen de las glándulas renales. Son los siguientes
factores los que aumentan esta actividad de la atomatasa:
♦ La obesidad: en el tejido adiposo hay muchas aromatasas, la obesidad aumenta la expresión de
aromatasas. incrementando así la producción de estrógenos.
♦ La insulina: más adelante hablaremos de la resistencia a la insulina y entenderemos cómo esta
produce hiperestronismo.
♦ El alcohol: no hay más que ver cómo los alcohólicos en seguida desarrollan ginecomastia (que
es ese aumento característico de glándula mamaria).

3. Hiperestronismo por déficit de

eliminación de los estrógenos
 Los estrógenos, para ser eliminados, sufren una serie de cambios,
pasando a transformarse en metabolitos que se agrupan en dos tipos: los 16-
hidroxiderivados y 2-hidroxiderivados. Una parte de los metabolitos de los
estrógenos se excretan a través de la orina y otra parte siguen sufriendo
transformaciones en el hígado, donde se metilan y conjugan para pasar
después a través de los ácidos biliares al intestino. Una adecuada función
hepática permitiría eliminar bien los estrógenos, de hecho hasta en los
hombres se ve a simple vista que cuando tienen una insuficiencia hepática o
una cirrosis desarrollan ginecomastia (agrandamiento de las mamas), esto
es secundario al hiperestronismo por la no eliminación de estrógenos
debido a que no les funciona bien el hígado.
La proporción de 2-hidroxiderivados debería ser mayor que la de 16-
hidroxiderivados, pues los segundos tienen un efecto estrogénico y
proliferativo elevado (a diferencia de los 2-hidroxiderivados, que tienen
actividad antiestrogénica), si la proporción de estos metabolitos está a favor
de los 16-hidroxiderivados aumentaría el riesgo de enfermedades
relacionadas con el hiperestronismo. Que predomine la metabolización a
favor de unos derivados u otros está influenciado en gran medida por la
dieta.
Algunos metabolitos de los estrógenos en el intestino vuelven a
reabsorberse (circulación enterohepática), el equilibrio en la microbiota
intestinal influye en este mecanismo. El desequilibrio de la microbiota
intestinal (disbiosis) al producir inflamación en el intestino y alterar el
proceso de absorción puede alterar el metabolismo de los estrógenos, existe
una creciente evidencia de que la relación entre el tipo de bacterias que
colonizan el intestino y los niveles de estrógenos sistémicos, actualmente
está en estudio la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas a través del uso
de determinados probióticos para evitar el hiperestronismo y las
enfermedades derivadas del mismo.

4. Hiperestronismo por exceso de estrógenos

exógenos. Los disruptores endocrinos
 Los disruptores endocrinos son sustancias químicas (Alquitenoles,
Bisfenol A, Ftalatos, Sustancias perfluoradas, Pirorretardantes bromados,
Parabenos, Filtros ultravioleta, Pesticidas organoclorados…) capaces de
alterar el sistema hormonal del organismo (tanto en seres humanos como en
animales): al imitar o alterar el efecto de las hormonas, pueden enviar
mensajes confusos al organismo ocasionando diversas disfunciones.
Muchos de ellos actúan como estrógenos, tomando la denominación de
xenoestrógenos, estos, además de los numerosos problemas ambientales
que producen en la flora y fauna, pueden generar en los seres humanos
problemas en la reproducción (infertilidad, malformaciones congénitas),
tumores y otras enfermedades en órganos hormono-dependientes (mama,
próstata, testículo, tiroides), enfermedades metabólicas (diabetes, obesidad)
e inmunológicas y alteraciones en el desarrollo del sistema neurológico,
entre otras. El bisfenol-A (BPA) es un disruptor endocrino presente en los
plásticos, también tiene un comportamiento como estrógeno, pudiendo
aumentar el riesgo de una serie de enfermedades relacionadas con el
hiperestronismo como la endometriosis, cáncer endometrial, cáncer de
próstata, cáncer de mama,…

La OMS, desde su informe en 2012 «State of the Science

of Endocrine Disrupting Chemicals», nos alerta sobre el
conjunto de sustancias tóxicas presentes en el aire, los
alimentos, las viviendas y en productos de uso común (desde
detergentes y cosméticos a utensilios de cocina, juguetes,
cortinas, plaguicidas de jardines y huertos), que llegan al
organismo humano en dosis continuadas y que se comportan
como disruptores endocrinos. Según la OMS, las medidas más
eficaces para evitar o reducir la exposición humana a
dioxinas (que es un disruptor muy ubicuo) serían aquellas
que instauren controles rigurosos de los procesos
industriales con miras a minimizar la formación de
dioxinas. Una dieta equilibrada, con cantidades adecuadas
 de fruta y verduras, también contribuye a evitar una
exposición excesiva.

Algunos alimentos específicos que pueden ser

buenos aliados contra el hierestronismo

Unos buenos hábitos: dieta equilibrada, evitar los tóxicos ambientales,

evitar el estrés, mantener una buena microbiota intestinal, son buenos
aliados para evitar el hiperestronismo, a continuación añadimos algunos
alimentos más específicos que mantienen los estrógenos más a raya:
1. Las crucíferas (la coliflor, el brócoli y coles de Bruselas). Poseen Indol 3 carbinol (I3C),
responsable de favorecer el metabolismo de los estrógenos hacia los 2-hidroxiderivados, de ahí
su efecto antiestrogénico, y por tanto, es protector frente a enfermedades relacionadas con el
hiperestronismo como el cáncer de mama.

2. Los lignanos . En alimentos como las semillas de lino, también ejercen efectos favorables
sobre el metabolismo de los estrógenos: inhiben la aromatasa y reducen la circulación
enterohepática de los estrógenos y sus metabolitos.

3. Las isoflavonas. Presentes en el trébol rojo, el té verde y el negro, la uva: a pesar de la

actividad estrogénica de las isoflavonas, dicha actividad es débil, 50 veces menor que el
estradiol. Además, se conocen dos tipos de receptores estrogénicos: alfa y beta. El receptor alfa
se relaciona con acciones proliferativas en mama y endometrio, en cambio el receptor beta se
relaciona más frecuentemente con acciones antiproliferativas. Las isoflavonas tienen afinidad
principalmente por el receptor beta, lo cual da otra posibilidad biológica al efecto protector.
También favorece el metabolismo de los estrógenos, a favor de los metabolitos protectores
(bajan los 16-hidroxyderivados). El resveratrol (contenido en uvas y bayas) en altas dosis tiene
un efecto antiproliferativo en el endometrio.

4. Los flavonoides. Como la crisina o la naringenina, son inhibidores de la aromatasa. La crisina

está presente en la miel y propóleo, también en la pasiflora (se vende como infusión para el
sueño, pero lo cierto es que también tiene una potente función antiestrogénica). La crisina es el
flavonoide con mayor potencia en la inhibición de la aromatasa, pero además, diversos
estudios han demostrado muchos otros efectos que son muy beneficiosos para la prevención de
diferentes enfermedades: efectos antioxidantes, anti-inflamatorios, anti-alérgicos, anti-
diabéticos, antibacterianos y antitumorales. Por otro lado, la naringenina es otro flavonoide
presente en los cítricos, también es un potente inhibidor natural de la actividad de la aromatasa
y tiene propiedades antiinflamatorias.

5. Alimentos de la familia allium (ajo, cebolla, puerro, cebolletas…). Contienen quertecina, que
ha demostrado disminuir la endometriosis en modelo animal. Son bien conocidos los efectos de
 inmunomodulación y el efecto antiinflamatorio del ajo. El extracto de ajo negro envejecido
arroja resultados prometedores en la prevención y tratamiento de la endometriosis, según un
trabajo de Kim, KH y cols. publicado en 2013 y que está disponible en Pubmed.

1 . Los estrógenos son un grupo de hormonas (estrona, estradiol y estriol), los progestágenos otro
(progesterona, pregnenolona, 17-hidroxiprogesterona y 17-hidroxipregnenolona). A veces utilizo la
palabra «progesterona» aunque técnicamente sea más adecuado decir «progestágenos». Pero al ser
la progesterona el progestágeno principal, utilizo indistintamente los términos estrógenos-
progesterona y estrógenos-progestágenos.

2 . Para más información sobre el SOP, puedes consultar el libro Conocer el síndrome de ovarios
poliquísticos, disponible en Amazon: https://www.amazon.es/CONOCER-EL-SÍNDROME-
OVARIOS-POLIQUÍSTICOS/dp/1797056158/ .
La inflamación sistémica de bajo grado y la resistencia a la insulina

El cuerpo humano es un todo en el que absolutamente todas sus

partes están interconectadas. En este capítulo vamos a desgranar
qué relación existe entre el metabolismo, la inflamación y el sistema
endocrino (hormonas). Para ello primero aclararé los conceptos
de: 1- inflamación sistémica de bajo grado, 2- resistencia a la
insulina, 3- función del tejido adiposo (tejido donde acumulamos la
grasa del cuerpo), una vez entendidos estos tres conceptos veremos
qué relación tiene todo esto con las enfermedades crónicas, que
cada vez son más prevalentes en nuestra sociedad moderna:
obesidad, diabetes, hipertensión, e incluso el cáncer y la depresión.
 1. Inflamación sistémica de bajo grado

La inflamación es un mecanismo que pone en marcha el sistema

inmunológico con el objetivo de reparar una lesión, por ejemplo: si me doy
un golpe o me infecto, en el lugar dañado se generará una reacción
inflamatoria para reparar el daño. A veces, cuando hay demasiada
inflamación, esta puede llegar a deteriorar al órgano afectado, pudiendo dar
lugar a la pérdida de la función del mismo, cosa que ocurre sobre todo
cuando ha habido un daño demasiado intenso (que provocará como
consecuencia una inflamación muy intensa), o bien cuando existe un
problema inmunológico de base que genera más inflamación de la debida
en el órgano afectado en cuestión.
Otras veces ocurre lo siguiente: en lugar de haber un estímulo dañino
intenso y de poca duración en el tiempo, tenemos lo contrario: un estímulo
dañino pero menos intenso y mucho más mantenido en el tiempo, como
sucede cuando tenemos malos hábitos (estrés, dietas no saludables,
sedentarismo…), estos estímulos dañinos no son lo suficientemente
intensos como para causar un deterioro rápido de la función de los órganos,
pero al estar de forma sostenida en el tiempo generan lo que llamamos
inflamación sistémica de bajo grado. Esta consiste en una elevación de
factores pro-inflamatorios en la sangre, así como un aumento en la
infiltración de macrófagos y otras células inflamatorias en los tejidos. A
diferencia de la inflamación aguda, la inflamación sistémica de bajo grado
no induce la pérdida de la función de los órganos infiltrados, pero posee una
estrecha relación con la resistencia a la insulina que a continuación
explicaré en el siguiente punto.

2. Resistencia a la insulina

La insulina es una hormona que, entre sus muchas funciones, está la de

introducir la glucosa dentro de las células, así, cuando aumenta la glucosa
en sangre, la insulina se encarga de bajarla. Para ello actúa sobre unos
receptores celulares (receptores de insulina) e introduce la glucosa en el
interior de las células. La inflamación sistémica de bajo grado producida
por los malos hábitos de vida infiltra los tejidos y generan resistencia a la
insulina. Para entender qué es la resistencia a la insulina imaginemos que
esos receptores de insulina son unas «puertitas» que tienen las células y que
la insulina las «abre» para introducir la glucosa en el interior. Si estas
«puertitas» están demasiado «cerradas» (resistencia a la insulina), entonces,
cuando aumenta la glucosa en sangre (glucemia), la insulina no es capaz de
«abrir» esas «puertitas» que están tan cerradas a cal y canto; con lo cual,
para poder abrirlas, comienza a aumentar muchísimo la insulina en sangre
(hiperinsulinemia), y de esta forma, con grandes cantidades de insulina en
tropel, se podría conseguir «abrir» las «puertitas» y disminuir así la glucosa
en sangre. Cuanto más «cerradas» las «puertitas», es decir, cuanto mayor es
la resistencia a la insulina, más insulina se necesita (hiperinsulinemia) para
vencer dicha resistencia.
La insulina, además de encargarse de introducir la glucosa dentro de las
células, tiene otras acciones como aumentar los triglicéridos, aumentar la
retención de sodio y elevar la tensión arterial, entre otras. Por este motivo la
hiperinsulinemia que deriva de la resistencia a la insulina, a largo plazo no
solo predispondrá a la diabetes mellitus (que ocurre cuando el páncreas ya
no consigue producir insulina suficiente para vencer la resistencia de los
receptores), sino que también predispondrá a la aparición de otras
enfermedades cardiometabólicas como hipertensión arterial,
arteriosclerosis, obesidad, dislipemia…

3. Función del tejido adiposo

El tejido adiposo no es un simple almacén de grasa sino que se comporta

como un auténtico órgano endocrino, participando en la regulación
metabólica. En el tejido adiposo confluyen las vías endocrino-metabólicas e
inflamatorias pues puede liberar tanto hormonas como mediadores de la
inflamación (citoquinas):
♦ Hormonas : como la leptina (que disminuye el apetito) y la
adiponectina (favorece la acción de la insulina), la resistina (aumenta la
resistencia a la insulina),
♦ Citoquinas (mediadores de la inflamación): como el TNF α y la IL-6,
que favorecen la resistencia a la insulina.

Los malos hábitos de vida (estrés, mala alimentación, obesidad,

sedentarismo…) generan inflamación sistémica de bajo grado, y esta infiltra
el tejido adiposo alterando su función endocrina y metabólica y aumentando
la resistencia a la insulina. A su vez, las células «enfermas» del tejido
adiposo liberan al torrente sanguíneo más sustancias proinflamatorias. Es
un círculo vicioso lo que se genera con la obesidad: la propia obesidad
genera resistencia a la insulina e inflamación sistémica y viceversa: la
inflamación sistémica, al infiltrar el tejido adiposo, favorece la resistencia a
la insulina y la obesidad.
¿Pueden tener las personas delgadas resistencia a la insulina y síndrome
metabólico? La respuesta es sí, la obesidad puede generar inflamación
sistémica de bajo grado y resistencia a la insulina, pero también, aun
estando delgada la persona, su grasa igualmente puede «enfermar» por los
malos hábitos y generar resistencia a la insulina, pudiendo llegar a largo
plazo a enfermedades como diabetes o hipertensión sin obesidad. Por ello la
resistencia a la insulina no es cosa solo de obesos sino que se correlaciona
directamente con los malos hábitos. Hay un factor que aumenta la
resistencia a la insulina por sí mismo y que no podemos cambiar: la edad. A
mayor edad más resistencia a la insulina. Pero los demás factores sí pueden
evitarse, como dietas ricas en procesados y azúcares, el sedentarismo, el
estrés, el insomnio, los hábitos tóxicos y la obesidad.

Podríamos decirlo así de forma esquemática:

Malos hábitos
 inflamación sistémica de bajo grado -tejido adiposo «enfermo» → resistencia a
la insulina → inflamación sistémica de bajo grado.
Este círculo vicioso no se rompe si no se abandonan los malos hábitos de
vida, y a la larga ese hiperinsulinismo e inflamación sistémica mantenidos a
largo plazo favorecería la aparición de las enfermedades crónicas propias del
síndrome metabólico: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
arteriosclerosis, obesidad, etc.

Desde hace mucho se ha correlacionado epidemiológicamente la

obesidad con el aumento de riesgo de diversos tipos de cánceres, ¿por qué
sucede esto? Porque la misma inflamación sistémica de bajo grado que se
produce en la propia obesidad tiene relación con el cáncer, a lo que se añade
que en la grasa está la aromatasa -enzima que convierte la testosterona en
estrógeno-, por eso en personas obesas hay más tejido graso y con ello más
aromatasa, tendrá una mayor conversión de los andrógenos a estrógenos, la
elevación de los estrógenos puede aumentar el riesgo de enfermedades
estrogenodependientes como el cáncer de mama o el de endometrio.
También la obesidad, como ya hemos dicho, aumenta la resistencia a la
insulina con el consiguiente hiperinsulinismo, pues bien, la insulina tiene un
efecto directo aumentando in situ los estrógenos en mama y en endometrio
favoreciendo así tumores benignos y malignos en útero y mama:
fibroadenomas, miomas, cáncer de mama, cáncer de endometrio.
Otra acción que tiene la insulina es la de aumentar la producción de
testosterona en las glándulas suprarrenales y en los ovarios, pero esto ocurre
más especialmente en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos
(sus ovarios tienen mayor sensibilidad a la insulina y esta altera la
producción hormonal ovárica en favor de los andrógenos); de ahí que las
mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos cuando tienen malos hábitos
y aumentan la resistencia periférica a la insulina empeoran mucho su
desorden hormonal al estar expuestos sus ovarios al hiperinsulinismo. El
síndrome de ovarios poliquísticos es básicamente un desorden hormonal
que empeora cuanta más resistencia periférica a la insulina haya, digamos
que las mujeres con este desorden lo que tienen es un «chivato hormonal»
de su estado metabólico, es decir, cuando empeoran hormonalmente en
realidad esto les informa que su resistencia a la insulina ha aumentado, así
por ejemplo si se cuidan y no tienen resistencia a la insulina tienen menos
síntomas y cuando tienen situaciones de más estrés o comienzan a tener
sobrepeso/obesidad o comen peor enseguida notan que empeora su ciclo
menstrual y/u otros síntomas virilizantes (como el acné, hirsutismo,
alopecia…), el tratamiento ideal en este caso sería en primer lugar tener
buenos hábitos enfocados a disminuir la resistencia a la insulina, y a veces
requieren un tratamiento adicional (suplementos o fármacos) para
sensibilizar los receptores de insulina.
Como podemos ver, hay una alta conexión entre malos hábitos,
inflamación sistémica de bajo grado, resistencia a la insulina, y todas las
enfermedades cardiometabólicas (diabetes, hipertensión, arteriosclerosis,
obesidad, dislipemia…) e incluso con otras enfermedades relacionadas con
el hiperestronismo y el cáncer. Todo esto deriva de la interrelación entre las
vías inflamatorias, metabólicas y hormonales.

El cerebro y la resistencia a la insulina

En las últimas décadas se han involucrado mecanismos inflamatorios

con la depresión, existen sólidas evidencias de la relación existente entre la
resistencia a la insulina y la inflamación sistémica de bajo grado con esta
enfermedad. El modelo terapéutico actual imperante en la psiquiatría es el
psicofarmacilógico, considerándose la depresión como un resultado del
desequilibrio en los neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y
dopamina), y si bien es cierto que hay un desequilibrio en los
neurotransmisores, en realidad esto se sitúa al final de la cascada de los
acontecimientos de la inflamación sistémica y el daño oxidativo. Se ha
demostrado en varios metaanálisis que las personas deprimidas tienen un
elevado nivel de citocinas proinflamatorias en sangre y se ha comprobado
cómo la respuesta a los antidepresivos está relacionada con la disminución
de citocinas, de manera que quienes no responden a los antidepresivos se
debe a que no presentan una disminución de la inflamación sistémica.
Existen evidencias de que el efecto de los antidepresivos es modestamente
superior al placebo, de ahí que la depresión debería abordarse desde una
perspectiva más global contemplando la psicoterapia e interviniendo en
hábitos de vida saludables como el ejercicio físico y la dieta (ya hablaremos
de la dieta antiinflamatoria al final del libro). Actualmente varias líneas de
investigación apuntan a la asociación entre depresión y déficit de ácidos
grasos omega-3, la suplementación con omega-3 disminuye la inflamación
y el estrés oxidativo mejorando la neurotransmisión de la dopamina y la
serotonina, algunas sociedades científicas como la Asociación Británica de
Psicofarmacología plantean los omega-3 como un tratamiento eficaz para
las personas que no responden a la terapia convencional con antidepresivos.

La psicóloga e investigadora Kathleen Kendall-Tacket ha

demostrado la relación que hay entre la depresión postparto
e la inflamación. Según concluye, los factores físicos y
psicológicos adversos que acontecen alrededor del parto
aumentarían la inflamación la cual a su vez aumenta el
riesgo de depresión, por eso la lactancia materna al
atenuar el estrés y modular la respuesta inflamatoria
ejerce un efecto protector sobre la salud mental materna.
La lactancia materna de hecho baja la resistencia a la
insulina e inflamación sistémica de bajo grado, de ahí que
protege no solo al bebé sino a la madre de tantísimas
enfermedades derivadas de la resistencia a la insulina e
inflamación sistémica de bajo grado como la diabetes, la
obesidad, el cáncer de mama…
También se ha relacionado la inflamación con otras
enfermedades mentales y con enfermedades neurológicas
degenerativas como el Alzheimer, hasta el punto de que al
Alzheimer se le denomina diabetes tipo 3 dado que se asocia
con los mismos factores de riesgo que la diabetes y es bien
conocida la relación entre neuroinflamación y la
resistencia a la insulina a nivel cerebral. A propósito de
la neuroinflamación, ya desde los años 90 en los niños
 epilépticos que no respondían al tratamiento, se comenzó a
utilizar las dietas cetogénicas para disminuir las crisis
convulsivas con muy buenos resultados, ya que en estas
dietas se aumentan las grasas saludables y se disminuyen
los hidratos de carbono, de manera que el cuerpo utiliza
como principal combustible las grasas y no la glucosa, lo
cual disminuye la resistencia a la insulina y los
perjudiciales picos de insulina.

Resistencia a la insulina y microbiota intestinal

Aclarada esta interconexión: inflamación de bajo grado, resistencia a la

insulina y función del tejido adiposo, podemos ahora añadir a todo este
entramado lo que ya hemos mencionado sobre la microbiota intestinal: la
disbiosis genera inflamación en el intestino y aumento de su permeabilidad
causando el paso de sustancias dañinas hacia la sangre que estimulan al
sistema inmunológico causando inflamación y favoreciendo la inflamación
sistémica de bajo grado. Y volvemos de nuevo a la teoría del Doctor
Fasano: que el inicio de muchas enfermedades no intestinales está en el
intestino, como ya hemos hablado anteriormente. Actualmente sigue abierto
un amplio campo de investigación que estudia los tipos de bacterias
intestinales que predisponen a unas enfermedades u otras, incluso se está
investigando el trasplante fecal (sí, leíste bien, trasplante de caca) para
recuperar la diversidad bacteriana de la microbiota.
Ahora está muy de moda hablar del eje intestino-cerebro, ya que ciertos
tipos de bacterias intestinales podrían predisponer a enfermedades mentales,
bien a través de la vía inflamatoria que ya hemos hablado (el intestino
permeable) o bien a través de la microbiota, ya que esta interviene en el
metabolismo del Triptófano (precursor de la serotonina). La serotonina es
un neurotransmisor que en la depresión está disminuido, pues bien, el 90 %
de la serotonina se fabrica en el intestino, una alteración en la microbiota
puede disminuir la producción de serotonina, neurotransmisor importante
para el buen estado de ánimo.

¿De dónde vienen los antojos de comer dulces?

Hay personas que continuamente tienen necesidad de comer alimentos

ricos en azúcar, detrás de estos constantes antojos suele haber una
resistencia a la insulina. ¿Por qué sucede esto? Al comer algo rico en
azúcares hay un aumento brusco de la glucosa en sangre (hiperglucemia), si
hay resistencia a la insulina se tendrá que aumentar muchísimo de forma
compensatoria la insulina (hiperinsulinemia) para poder introducir la
glucosa en las células y bajarla en la sangre. Cuando al fin la insulina vence
esa resistencia y comienza a «abrir» estos receptores, tiene la mala
costumbre de abrirlos todos a la vez: de repente, toda la glucosa entra de
golpe en las células provocando una caída brusca de glucosa en sangre
(hipoglucemia reactiva). Esta bajada de glucosa (hipoglucemia) produce
nuevamente sensación hambre, pero sobre todo necesidad de comer dulces
para volver a aumentar esa glucosa que ha disminuido tanto. Al comer
nuevamente dulces otra vez estamos en el mismo círculo vicioso:

Comer alimentos azucarados → hiperglucemia → hiperinsulinemia → hipoglucemia

reactiva → hambre → comer alimentos azucarados.

Después, toda la glucosa que entra en el interior de las células que no sea
utilizada como combustible se transformará en triglicéridos. Es decir, el
azúcar ingerido que no se «quema» se transforma en grasa. De esta forma,
si no rompemos este círculo vicioso que produce estar comiendo
constantemente azúcares, la hiperinsulinemia mantenida a largo plazo
aumentará los triglicéridos en sangre además de predisponer a todas esas
enfermedades propias del síndrome metabólico: obesidad, hipertensión,
dislipemia, diabetes, con todas sus complicaciones. Aquí en este punto
podemos entender esta frase de moda de «el azúcar es inflamatorio», y esto
es porque la hiperinsulinemia mantenida que produce la constante ingesta
de azúcares, favorece la inflamación sistémica de bajo grado, y esta a su vez
favorece la resistencia a la insulina.
Muchas mujeres refieren estos antojos por comer dulces de una forma
más acentuada en la segunda fase del ciclo, antes de que baje la regla. Esto
sucede porque en el ciclo hormonal en esa alternancia cíclica de la que ya
hemos hablado, en cuanto al metabolismo se refiere, en la primera fase
predomina el anabolismo y en la segunda el catabolismo, la insulina es una
hormona anabolizante, pues bien, en la primera fase del ciclo habrá una
mayor sensibilidad a la insulina y en la segunda fase aumenta la resistencia
a la insulina, de ahí que si ya hay resistencia a la insulina, esto se hará aún
más evidente antes de la regla dando más antojos por los dulces.
La única forma de romper este círculo vicioso sería evitando el exceso
de insulina, la forma de evitar este hiperinsulinismo es a través de dos vías:
1. Disminuyendo la ingesta de azúcares, es obvio que si evitamos excesos de glucosa en sangre
evitaremos esos picos excesivos de insulina.
2. Bajando la resistencia de los receptores de insulina, pues a menor resistencia tengan esos
receptores a la acción de la insulina, menos tiene que aumentar la insulina (menor
hiperinsulinismo compensatorio).

En cuanto al punto primero, en primer lugar decir que los azúcares están
en el grupo de los hidratos de carbono, pero no es lo mismo unos hidratos
de carbono que otros: no es lo mismo los de la pasta o el arroz que los
hidratos de carbono de las verduras. La diferencia fundamental está en que
unos hidratos de carbono se asimilan muy rápido y otros más lentamente.
Los de asimilación rápida (como los azúcares refinados) producen como
consecuencia un aumento brusco de la glucosa en sangre, lo cual
secundariamente generará un pico muy elevado de insulina; los hidratos de
carbono de asimilación lenta elevan la glucosa a la sangre pero de forma
más lenta de manera que no producen estos picos tan bruscos de glucosa e
insulina.
 El índice glucémico sirve para indicarnos la capacidad del alimento para
elevar la glucosa en sangre una vez lo ingerimos, de manera que a mayor
índice glucémico del alimento más capacidad para disparar la glucosa y por
tanto más hiperinsulinemia producen. Dentro de los hidratos de carbono de
más índice glucémico están los azúcares refinados como el azúcar de mesa,
las harinas, las pastas…
Hay otra variable a tener en cuenta, y es que el cocinado o preparación
de los alimentos puede modificar el índice glucémico de los mismos, así por
ejemplo una naranja dispara su índice glucémico cuando la tomas en forma
de zumo, pues al exprimirla le quitas toda esa fibra que amortigua la
liberación rápida de glucosa en sangre, y también, en forma líquida tomas
más cantidad que cuando tomas el alimento completo, la fruta siempre
debería tomarse completa (y no en zumos) para evitar disparar el índice
glucémico. La pasta tiene alto índice glucémico pero aún es mayor si
procede de harina blanca y aún mayor cuanto más cocción tenga, la pasta al
dente tiene menor índice glucémico que la pasta muy cocida. La patata está
entre los alimentos de elevado índice glucémico, pero si por ejemplo
cuando después de cocerla se enfría, se mete en el frigorífico y se consume
después fría o levemente recalentada, el almidón que contiene se transforma
en un tipo de hidrato de carbono que llamamos almidón resistente, este es
un hidrato de carbono que no se absorbe, esto significa que no pasa a la
sangre una vez esta llega al intestino y por ello se reduce mucho su índice
glucémico, pero además, el almidón resistente es un buen prebiótico porque
alimenta a las bacterias beneficiosas del intestino.
En cuanto al punto segundo (bajar la resistencia de los receptores de
insulina), se hace a través de dos vías: bajando la inflamación sistémica de
bajo grado, lo cual se consigue eliminando los malos hábitos (sedentarismo,
estrés, insomnio, dietas con excesos de azúcares y procesados…) o
utilizando sensibilizadores de receptores de la insulina. En cuanto a los
sensibilizadores de receptores de insulina, los hay farmacológicos como la
metformina que es un antidiabético oral, y los hay naturales como los que
se encuentran en los alimentos como el magnesio, o el mioinositol.
El ayuno intermitente también puede ser una estrategia para disminuir la
resistencia a la insulina. En la ingesta de alimentos debería respetarse el
ritmo circadiano: la lógica de comer por el día y descansar por la noche
(nada de levantarse a darse un atracón de madrugada), y se puede
aprovechar el natural ayuno nocturno ampliándolo más número de horas
cenando temprano y/o desayunando tarde, pues el ayuno activa otras rutas
metabólicas en las que se utilizan las grasas como combustible (las grasas
no necesitan de insulina para entrar y aportar energía a las células, con lo
cual se rompería ese círculo vicioso de la necesidad constante de azúcar del
que hemos hablado) y, además, con el ayuno se estimula la autofagia,
fenómeno descubierto por el japonés Yoshinori Ohsumi y por lo que fue
galardonado con el Premio Nobel de Medicina 2016. La autofagia es como
un sistema de limpieza para la reparación y regeneración celular en el que
se lucha contra el deterioro del envejecimiento; la autofagia al favorecer la
eliminación de los componentes dañados tiene un impacto positivo en
múltiples enfermedades degenerativas, además de aumentar la sensibilidad
a insulina. En un trabajo muy interesante de la Universidad de California
realizado por Catherine R. Marinac y publicado en JAMA Oncology con
una muestra de 2413 mujeres con cáncer de mama y sin diabetes, se
concluyó que hay una disminución del riesgo de recurrencia del cáncer en
las mujeres que estaban 13 horas o más de ayuno nocturno con respecto a
las que estaban menos de ese tiempo, es decir, pasar 13 horas o más desde
la cena hasta el desayuno del día siguiente disminuía el riesgo de
recurrencia del cáncer, también en el mismo trabajo se vio que había una
mejor regulación del azúcar en sangre. Esto sucede porque el ayuno,
además de favorecer la autofagia, baja la resistencia a la insulina por lo que
se disminuyen esos picos de insulina, recordemos que la insulina tiene un
efecto en la mama aumentando los estrógenos in situ, por lo que si evitamos
el hiperinsulinismo evitaríamos el efecto estrogénico proliferativo que tiene
la insulina en las mamas, y esto a su vez protegería de la recurrencia del
cáncer de mama. En definitiva, el ayuno intermitente podría ser una buena
estrategia para la prevención o mejoría de muchas enfermedades que
derivan de la insulinresistencia y de enfermedades oncológicas.

La confusión entre cetosis y cetoacidosis

 Las dietas low carb son dietas en las que se bajan los hidratos de
carbono y se suben las grasas. Estas dietas tienen muy mala prensa porque
tradicionalmente hemos confundido dos conceptos que nada tienen que ver
uno con el otro: la cetosis y la cetoacidosis.
La cetoacidosis es aquello que les pasaba a los diabéticos
insulindependientes cuando no se les suministraba insulina. No es lo mismo
la diabetes mellitus insulindependiente que la no insulindependiente. En la
no insulindependiente lo que sucede es que hay una gran resistencia a la
insulina y el páncreas ya no puede fabricar suficiente insulina para vencer
esta resistencia, con lo cual al tomar fármacos sensibilizadores de
receptores de insulina puede controlarse la glucemia. La diabetes
insulindependiente es aquella en la que ya no se fabrica insulina, bien
porque la resistencia a la insulina llegó hasta tal punto en que el páncreas ya
no podía más, o bien porque hay una enfermedad autoinmune (diabetes tipo
1) en que las células del páncreas que fabrican la insulina son destruidas. En
cualquier caso, en la diabetes insulindependiente se necesita insulina, en la
no insulindependiente lo que se necesita es sensibilizar receptores.
Si a un diabético insulindependiente se le deja de administrar insulina se
moriría por cetoacidosis. Esto le pasa porque no es capaz de introducir la
glucosa en sus células para aportarles energía; entonces como no le llega
ese combustible a las células, comienza a tirar de los depósitos de
glucógeno aumentando todavía más la glucosa en sangre, pero sin insulina
es imposible que entre la glucosa en las células y entonces también se
intenta tirar de las grasas elevándose los cuerpos cetónicos (que son el
combustible que deriva de la grasa, y que no necesitan de ningún receptor
para entrar en las células). Así, por esos niveles tan elevados de glucosa y
de cuerpos cetónicos se genera lo que se denomina cetoacidosis (que no
cetosis), y si la situación se mantiene acaba muriendo no por la cetosis sino
por la acidosis que generan esos niveles tan elevados de glucosa.
El combustible que primero gasta el organismo es la glucosa, si
entramos en una gran resistencia a la insulina entonces pasamos a ese
círculo vicioso de comer dulces y pasar de hiperglucemias, hiperinsulinemia
e hipoglucemias y vuelve el hambre, y toda la glucosa que no se «quema»
se almacena en forma de grasa. Entonces, llegando a este punto, una forma
de romper ese círculo vicioso podría ser obligando al cuerpo a utilizar como
combustible principal las grasas, en este caso el efecto tras alimentarse será
más saciante y no exponiéndose a esas constantes hiperglucemias e
hipoglucemias y esa sensación permanente de hambre. Las grasas se
transforman en cuerpos cetónicos y estos son usados como combustible. La
cetosis (que no cetoacidosis de un diabético insulindependiente) es un
estado metabólico en el que el cuerpo utiliza las grasas como principal
combustible y la glucosa se utiliza solamente para los aportes extra de
energía. Los cuerpos cetónicos para nada son dañinos, ni tienen nada que
ver con la cetoacidosis. El cerebro los utiliza como su fuente de energía
preferida, de hecho las dietas cetogénicas mejoran trastornos neurológicos
como la epilepsia y ejercen un efecto protector en enfermedades
neurodegenerativas como el Alzheimer. Al estar en cetosis, disminuimos la
insulina (que es la que inhibe la lipolisis evitando que usemos las grasas
como combustible), y entonces al aumentar la lipolisis en las reservas de
grasas del cuerpo pasarán los ácidos grasos a la sangre para utilizarse como
fuente de energía cambiando así el perfil metabólico (menos triglicéridos,
menos resistencia a la insulina, menos efecto proliferativo en mamas y
endometrio, menos enfermedades cardiometabólicas como hipertensión,
diabetes, obesidad…).
Como ya hablamos de aquellos estudios que se silenciaron por la
industria azucarera, son los azúcares y no las grasas los causantes de la
epidemia de obesidad y otras enfermedades cardiometabólicas derivadas del
hiperinsulinismo.

Alimentos y suplementos que ayudan a disminuir la

inflamación

Como ya hemos visto, hay formas de alimentarse que ayudan a bajar la

inflamación; contribuyendo a bajar la inflamación sistémica de bajo grado,
mejorarán la sensibilidad de los receptores de insulina. A continuación,
vamos a ver un listado de alimentos o suplementos alimenticios que ayudan
a disminuir la inflamación.
 Ácidos grasos esenciales

En la dieta necesitamos ingerir unos lípidos que se llaman ácidos

grasos esenciales, cuyo aporte es imprescindible porque no podemos
fabricarlos por nosotros mismos. Dentro de los ácidos grasos esenciales
tenemos los omega-3 y los omega-6. Los omega-3 (el EPA y el DHA), entre
otras funciones fundamentales tienen la de disminuir la inflamación y
mejorar la respuesta a la insulina, los omega-6 (GLA y AA) también tienen
funciones importantes en la regulación del metabolismo y promueven la
respuesta inmunológica (entre ellas la inflamación) 1 .
Tanto omega-3 como omega-6 son fundamentales para la salud, y para
que la función que desarrollan en el cuerpo sea óptima han de estar ambos
en equilibrio, el problema es que los alimentos procesados de la industria
alimentaria tienen grandes cantidades de omega-6, de manera que aportan
20 veces más omega-6 que omega-3 y este desequilibrio favorece la
inflamación.
Las grasas omega-6 beneficiosas están en aguacates, legumbres,
semillas, frutos secos, carnes rojas, cerdo, embutidos y mantequillas;
aunque una fuente importante de omega-6 los encontramos en las grasas no
saludables que encontramos en los aceites vegetales que se encuentran en
alimentos procesados como el aceite de girasol, de maíz o de soja.
Los omega-3 podemos encontrarlo en el aceite de linaza, las semillas de
chía, de cáñamo, en nueces, pipas de calabaza, algas y en pescado marino
graso.
Un consumo elevado de estos alimentos ricos en omega-6 acompañado
de un bajo consumo de alimentos ricos en omega-3 provoca un fuerte
desequilibrio entre ambos ácidos grasos a favor de la inflamación y de las
prostaglandinas de la serie 2. Las prostaglandinas son un grupo de
sustancias que se producen a partir de los ácidos grasos que ingerimos en la
dieta y que ejercen funciones muy diversas, se diferencian en tres grupos:
♦ Prostaglandinas de serie 2: son las responsables de la inflamación y de las contracciones de la
musculatura lisa. En el útero producen contracciones de la musculatura lisa, responsable de los
dolores menstruales.
♦ Prostaglandinas de serie 1 y 3: sus efectos son contrarios a las de serie 2: se comportan como
antiinflamatorios y causan la relajación de la musculatura lisa, y así evitan el dolor.
 Un adecuado aporte de ácidos grasos esenciales omega 3 y omega 6
procedentes de grasas saludables es fundamental para la salud, el exceso de
grasas industriales provoca un fuerte desequilibrio a favor de los omega 6,
aumentando por tanto la formación de las prostaglandinas de la serie 2 que
son las responsables de la inflamación.

Aceite de oliva

El llamado oro líquido de nuestra dieta mediterránea está dentro del

grupo de las grasas saludables, es rico en ácidos grasos insaturados que son
bien tolerados en el tubo digestivo (es la grasa mejor tolerada, no favorece
el reflujo gastroesofágico) y cuyas propiedades en el sistema inmunológico
(propiedades antiinflamatorias) y en el sistema cardiovascular (propiedades
anti-ateroscleróticas) son ampliamente conocidas, disminuyendo el riesgo
cardiovascular. También es rico en polifenoles y vitamina E, con
propiedades antioxidantes, disminuyendo el estrés oxidativo. Igualmente
son conocidos sus efectos emolientes en la piel gracias a sus ácidos grasos
esenciales. Para mantener todas estas propiedades debe consumirse sin
refinar y sin cocinar (en crudo).

Cúrcuma, pimienta y otras especias

Numerosos estudios han documentado los efectos antioxidantes,

antiinflamatorios e inmunomoduladores de las especias. Varias especias son
potenciales fuentes para la prevención y el tratamiento de cánceres, como:
cúrcuma, jengibre, ajo, azafrán, pimienta negra, ají y comino negro, que
contienen varios compuestos bioactivos importantes, tales como la
curcumina, la piperina y la capsaicina y la timoquinona. En múltiples
trabajos, la curcumina presente en la cúrcuma ha demostrado ser activa
contra varias enfermedades crónicas, incluyendo varios tipos de cáncer,
diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
neurológicas y enfermedades autoinmunes. El problema de la curcumina es
su baja biodisponibilidad, es decir, que una vez la ingerimos nos llega en
cantidades ínfimas al torrente circulatorio, para aumentar su
biodisponibilidad y que nos llegue en mayor cantidad, una opción natural
sería tomarla junto a la piperina (presente en la pimienta negra): utilizar
cúrcuma y pimienta negra para especiar los alimentos sería una buena
opción. La canela tampoco puede faltar en este listado, por su potentísimo
efecto antiinflamatorio, además de ser un perfecto regulador de la insulina y
glucemia.

Vitamina D

Se encuentra de forma natural en algunos alimentos, aunque siempre

aportando cantidades limitadas, siendo mucho mayor el aporte a través de la
piel gracias a la acción de los rayos de luz solar ultravioleta sobre un
derivado del colesterol. Por eso es necesaria la exposición solar diaria para
tener unos adecuados niveles de esta vitamina, pero con sentido común,
porque tampoco es bueno exponerse al sol durante demasiadas horas porque
puede causar daños en la piel, la exposición ideal dependerá del tipo de piel,
el horario de exposición y el lugar donde vivas, si el tiempo de exposición
enrojece la piel significa que ya te has pasado de sol, cada cual su tiempo
óptimo de sol diario, y habrá quienes no puedan tomarlo en absoluto, pero
en general unos 15 o 20 minutos al día de exposición solar podría generar
más beneficios que riesgos generando adecuados niveles de vitamina D.
Entre sus funciones, está implicada en el metabolismo óseo, contribuyendo
a la mineralización ósea. Interviene en la regulación del fósforo y el calcio
en sangre y juega un papel importante en el sistema nervioso, muscular e
inmunitario. Es un modulador eficaz del sistema inmunitario y desempeña
un papel crucial en el control de muchas enfermedades inflamatorias. Por
todas estas funciones, su déficit puede ligarse a numerosas enfermedades
inflamatorias, neoplásicas y autoinmunes.

Antioxidantes. Cómo aumentar el glutatión

 Los antioxidantes son sustancias (que produce el cuerpo o que son
ingeridas en los alimentos) que disminuyen el estrés oxidativo. El estrés
oxidativo genera radicales libres, estos van dañando las células,
favoreciendo el envejecimiento y las enfermedades crónicas. En general la
fruta y la verdura son alimentos ricos en antioxidantes que ayudan a
proteger a las células del daño que producen los radicales libres.
El glutatión es un antioxidante, concretamente se trata de una proteína
que se sintetiza en el cuerpo, por tanto es un antioxidante endógeno, está
compuesto por tres aminoácidos, nos protege a de los radicales libres y
mantiene el efecto antioxidante de los antioxidantes exógenos como las
vitaminas C y E, juega un papel fundamental en el sistema inmunológico y
en la reparación de los daños del ADN, detoxifica el cuerpo de múltiples
tipos de tóxicos. La disminución de glutatión está asociada con el
envejecimiento y las enfermedades degenerativas. Buenos niveles de
glutatión nos protegen de muchísimas enfermedades crónicas,
degenerativas y además nos ayudan a eliminar los tóxicos.
Podríamos pensar que ingiriendo glutatión podemos reponer los
depósitos, pero no es así, porque una vez se ingiere se digiere en el tubo
digestivo y no llega nada de glutatión a las células. Dentro de las formas
posibles para aumentar la síntesis de glutatión está tomar alimentos
proteicos ricos en el aminoácido cisteína, a partir de este, una vez dentro del
organismo, se sintetizaría glutatión; el problema de la cisteína es que, en
cuanto el alimento que la contiene es cocinado, esta se desnaturaliza, por lo
que no serviría para la síntesis de glutatión. En general una alimentación
rica en vegetales frescos, frutas frescas, frutos secos, semillas, especias y
proteínas de alta calidad favorece unos buenos niveles de glutatión.
También se puede elevar el glutatión utilizando suplementos como el ácido
lipoico o la N-Acetilcisteína (NAC).

Melatonina

La melatonina es una hormona que se libera en la glándula pineal en la

oscuridad y que, además de intervenir en los ciclos circadianos, es un
potentísimo antioxidante. Según la hora en que se produce su pico máximo,
nos hace más madrugadores o más trasnochadores, su producción desciende
por los trastornos del sueño, el envejecimiento o por enfermedades
inflamatorias, con la edad comienza a disminuir su producción. Las
personas con trastornos del ritmo del sueño que se despiertan y luego no
vuelven a conciliar el sueño pueden beneficiarse tomando un suplemento de
melatonina, con la ventaja de que la melatonina no genera tolerancia ni
adicción como los ansiolíticos.
Hoy existe demasiada contaminación lumínica debido a la luz artificial
que nos rodea y la abusiva exposición a las pantallas, lo que trae como
consecuencia una menor liberación de melatonina y esto a su vez pasa
factura al sistema inmunológico, al sistema endocrino y al metabolismo
pudiendo traer como consecuencia más predisposición a múltiples
enfermedades, por lo que sería necesario sincronizarnos a un ritmo de luz lo
más parecido al sol evitando el uso de pantallas por la noche.
Su efecto antioxidante se extiende también a la ovulación: disminuye el
estrés oxidativo en el folículo, aumenta los receptores de LH y estimula la
producción de progesterona (por lo que en la edad fértil favorece el
equilibrio hormonal cíclico), por este motivo la melatonina también se
utiliza como suplemento para favorecer la fertilidad en aquellas mujeres
que tienen problemas con la ovulación o con la calidad de los óvulos.

Cuidarnos y cuidar

Esta lista de alimentos y suplementos que tienen efecto antiinflamatorio

podríamos seguirla ampliando, hay muchísimos más, pero como norma
general para evitar el efecto inflamatorio deberíamos tener una dieta variada
con alimentos de verdad, evitando al máximo ingerir alimentos industriales
procesados. Y tampoco hay que olvidar el descanso, respetando los ciclos
circadianos, evitando el estrés, así como hacer ejercicio físico.
Y ya que estamos con los cuidados, para la salud no es todo
autocuidados para adentro, es preciso hacer hincapié en los beneficios de
cultivar las buenas relaciones, esto es un pilar fundamental para nuestra
salud, de hecho, la soledad no es sana. El aislamiento nos hace enfermar
como ya se ha demostrado en múltiples estudios (en realidad es algo que
intuitivamente sabe cualquier persona y no sería necesario que nos lo diga
ningún estudio científico, pero para quien a estas alturas necesite evidencias
científicas para esta afirmación, por supuesto que las hay), y esto se debe a
que somos seres que necesitan contacto, necesitamos dar y recibir amor
para nuestra salud y por supuesto para desarrollarnos como personas. Por
eso debemos fomentar las redes de apoyo que verdaderamente merezcan la
pena, hacer alguna actividad de manera altruista, establecer vínculos
saludables, en definitiva, todo lo que es el amor en todas sus múltiples
manifestaciones y formas de expresión (amor de amigos, labores
humanitarias, altruismo, el agradecimiento, el contacto piel a piel, el amor
de pareja, los besos, los abrazos, las caricias, el sexo, los orgasmos…)
fomenta la liberación de oxitocina y endorfinas, promoviendo un efecto
beneficioso en cascada en todos los sistemas: sistema inmunológico,
sistema nervioso, sistema endocrino, sistema cardiovascular, mejora la
inflamación sistémica de bajo grado y absolutamente todos los parámetros
de la salud.
No dejemos que nuestra sociedad tan individualista nos convierta en
islas, no tengamos miedo a los vínculos, no tengamos miedo a vivir y a
experimentar este regalo que es la experiencia humana y sobre todo, ¡que
corra la oxitocina!
Si la sonrisa, los besos y los abrazos pudieran ser empaquetados en
formato blíster, no te quepa la menor duda que estos serían los tres
suplementos milagrosos más importantes que se venderían a precio de oro
para la prevención, el tratamiento y como adyuvante para cualquier
problema de salud. Si ya has llegado hasta aquí me despido de ti agradecida
con un fuerte y apretado abrazo

1 . EPA es ácido eicosapentaenoico, DHA es ácido docosahexaenoico, GLA es ácido

gammalinolénico y AA es ácido araquidónico.