Med Clin (Barc).

2012;138(10):422–428

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

Caracterı́sticas clı́nicas y evolución hospitalaria de los pacientes con sı́ndrome

coronario agudo en función del tabaquismo
Alberto Cordero a,*, Vicente Bertomeu-Martı́nez a, Pilar Mazón b, Enrique Galve c, Iñaki Lekuona d,
Fernando de la Guı́a e, Juan Cosı́n f, José Garcı́a Gómez g, Francisco Roncales h y
José Ramón González-Juanatey b
a
Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España
b
Complejo Hospitalario Universitario Clı´nico de Santiago de Compostela, A Coruña, España
c
Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España
d
Hospital de Galdakao, Bilbao, España
e
Hospital Marina Alta, Villa Joyosa, Alicante, España
f
Hospital Arnau de Vila Nova, Valencia, España
g
Hospital de Cartagena, Murcia, España
h
Hospital Gonzalo Blesa, Zaragoza, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N

Historia del artı´culo: Fundamento y objetivo: Los pacientes fumadores que presentan sı́ndromes coronarios agudos (SCA)
Recibido el 27 de octubre de 2010 suelen presentar mejor pronóstico durante la fase hospitalaria. El objetivo de este estudio fue analizar las
Aceptado el 20 de enero de 2011 caracterı́sticas y evolución hospitalaria de pacientes con SCA en función del tabaquismo.
On-line el 31 de marzo de 2011
Pacientes y método: Estudio observacional, multicéntrico y nacional de pacientes con SCA. Los
investigadores incluyeron el mismo número de pacientes fumadores y no fumadores. El objetivo
Palabras clave: primario fue la mortalidad hospitalaria y el secundario la combinación de muerte, angina o insuficiencia
Sı́ndrome coronario agudo
cardiaca.
Tabaquismo
Edad
Resultados: Se reclutaron 825 pacientes. Fueron fumadores activos 413 (50,1%) y éstos presentaron una
Complicaciones hospitalarias edad media 12 años inferior a los no fumadores, menor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad
cardiovascular previa. La tasa de complicaciones fue similar en función de los hábitos tabáquicos. El
análisis multivariante ajustado identificó la edad > 75 años (odds ratio [OR] 12,80, intervalo de confianza
del 95% [IC 95%] 1,35-41,44; p = 0,03) y el filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 10,20, IC 95%
1,06-97,92; p = 0,04) como los únicos factores de mortalidad. Los asociados al objetivo secundario fueron
edad > 75 años (OR 1,72, IC 95% 1,03-2,84; p = 0,04), FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 1,76, IC 95% 1,08-2,91;
p = 0,02) y el tabaquismo activo (OR 1,05, IC 95% 1,01-1,10; p = 0,02). Los pacientes fumadores con edad
> 75 años presentaron la mayor mortalidad (19,0%), seguidos de los exfumadores con edad > 75 años
(5,8%).
Conclusiones: Los pacientes fumadores que ingresan por SCA tienen una menor edad que los no
fumadores y una tasa de complicaciones similar durante la estancia hospitalaria.
ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Clinical features and hospital complications of patients with acute coronary

syndromes according to smoking habits
A B S T R A C T

Keywords: Background and objective: Current smoking patients with acute coronary syndromes (ACS) seem to have
Acute coronary syndromes better prognosis during hospital stay. The objective of this study was to describe the clinical
Smoking characteristics and complications of patients with ACS according to smoking habits.
Age
Patients and methods: Observational, multicentre and nationwide registry. Primary endpoint was
Hospital complications
hospital mortality and secondary endpoint was the combination of mortality, angina or heart failure.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: acorderofort@gmail.com (A. Cordero).

0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.016
 A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428 423

Results: 825 ACS patients were collected. Current smokers were 413 (50.1%) and their mean age was
12 years lower than the rest and also had lower prevalence of risk factors or previous cardiovascular
disease. Complications and mortality were similar according to smoking habits. Multivariate adjusted
analysis identified age > 75 (OR: 12.80, 95% CI 1.35-41.44; p = 0.03) and GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (OR:
10.20, 95% CI 1.06-97.92; p = 0.04) independently associated with mortality; age > 75 (OR: 1.72, 95% CI
1.03-2.84; p = 0.04), GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (OR: 1.76, 95% CI 1.08-2.91; p = 0.023) and current smoking
(OR: 1.05, 95% CI 1.01-1.10; p = 0.02) were independently associated with the combined end-point. Elderly
current smokers patients had the highest mortality rate (19.0%) followed by elderly former smokers
patients (5.8%).
Conclusions: Current smoker patients with ACS have lower mean age and have similar hospital
complications.
ß 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción disponibilidad de medios (Unidad Coronaria, Hemodinámica,

El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular estable-
cido1,2 que aumenta el riesgo de cardiopatı́a isquémica, enferme-
dades pulmonares y neoplasias3–8. Sin embargo, los fumadores
activos suelen presentar un buen pronóstico, en términos de
mortalidad y complicaciones, en la fase hospitalaria de los
sı́ndromes coronarios agudos (SCA)9–13. Esta observación se ha
denominado la ‘‘paradoja del tabaquismo’’ y se ha atribuido
principalmente a la menor edad de los fumadores en el momento
del SCA y mayor tasa de revascularización y optimización del
tratamiento médico9,10,12,13.
La ‘‘paradoja del tabaquismo’’, además de trasladar un mensaje
confuso para la prevención cardiovascular, tiene algunos puntos
débiles a tener en cuenta. Primero, esta hipótesis se ha extraı́do de
subanálisis de estudios diseñados con otros objetivos10,13,14.
Segundo, la prevalencia de exfumadores es habitualmente muy
elevada, suele englobar un grupo muy heterogéneo de pacientes
definido arbitrariamente que, además, suelen presentar una
incidencia de complicaciones elevada10,13,15–17. El estudio
TABARCA es un registro multicéntrico y extensión nacional que
fue diseñado especı́ficamente para analizar el pronóstico de los
pacientes con SCA en función de sus hábitos tabáquicos. El objetivo
del presente trabajo fue describir el perfil clı́nico y las complica-
ciones de pacientes con SCA en función del tabaquismo con la
hipótesis de que la ‘‘paradoja del tabaquismo’’ se podrı́a explicar
fundamentalmente por el efecto de la edad y las complicaciones de
los exfumadores.
Método
Diseño del estudio
El estudio TABARCA (TABAquismo y Riesgo de complicaciones
cardiovasculares en pacientes con sı́ndrome Coronario Agudo) es
un registro observacional, multicéntrico y de extensión nacional de
pacientes con SCA diseñado y coordinado por un comité de
investigadores de la Sección de Hipertensión Arterial de la
Sociedad Española de Cardiologı́a. El protocolo y consentimiento
informado fueron aprobados por el Comité Ético del Hospital
Universitario de San Juan, en Alicante. Se reclutó una muestra
aleatoria de investigadores a través de los miembros de las
secciones cientı́ficas de la Sociedad Española de Cardiologı́a. Los
componentes están relacionados en el anexo. Se estimó que serı́an
necesarios al menos 400 pacientes fumadores para encontrar
diferencias significativas en eventos y las caracterı́sticas clı́nicas;
en consecuencia, se calculó que se precisarı́an al menos 40
investigadores que incluyendo 22 pacientes cada uno reclutarı́an >
800 pacientes. Se invitó por carta y mail a participar a los
investigadores y 48 accedieron a participar y 42 incluyeron
pacientes finalmente en el estudio. No se realizó ningún tipo de
selección de centros en función del volumen de pacientes ni
Cirugı́a Cardiaca, etc.). Entre mayo y noviembre de 2009 los
investigadores debı́an incluir todos los pacientes consecutivos que
ingresaran en sus unidades de hospitalización y fueran diagnosti-
cados de SCA; los investigadores debı́an reclutar 11 pacientes
consecutivos fumadores y 11 no fumadores.
El protocolo del estudio constó de la visita de inicio durante la
fase de inclusión del SCA y 2 revisiones, a los 3 y 12 meses, tras el
alta hospitalaria. El objetivo primario del estudio fue la mortalidad
hospitalaria y el objetivo secundario la combinación de muerte
por causa cardiaca, angina o insuficiencia cardiaca. Todos los
pacientes firmaron el consentimiento informado en la visita de
inclusión.
Los criterios de inclusión fueron edad > 18 años, diagnóstico
de SCA definido como la presencia de al menos 2 de los 3
siguientes criterios diagnósticos: dolor torácico tı́pico de  20
minutos, cambios dinámicos en el electrocardiograma compati-
bles con isquemia miocárdica o elevación de los marcadores
séricos de daño miocárdico. Los criterios de exclusión fueron:
embarazo, denegación del consentimiento informado o consumo
de sustancias o drogas ilegales (cocaı́na, anfetaminas, heroı́na,
etc.).
Evaluación clı´nica
En todos los pacientes se recogieron los factores de riesgo,
antecedentes clı́nicos y tratamientos en un cuestionario electró-
nico, al igual que la presentación clı́nica del SCA, tratamientos
empleados y las principales complicaciones durante la fase
hospitalaria. Se definió a los pacientes ancianos como edad > 75
años18,19. Una parte del protocolo constaba de preguntas
especı́ficas acerca de los hábitos tabáquicos; en los pacientes
fumadores y exfumadores se interrogó acerca de los años de
consumo, cigarrillos consumidos al dı́a, intentos de abandono,
métodos utilizados, etc.
Los pacientes que referı́an haber fumado al menos 1 cigarrillo al
dı́a hasta el momento del ingreso fueron definidos como
fumadores; los que referı́an haber fumado en el pasado se
codificaron como exfumadores, recogiendo el tiempo desde el
abandono completo del tabaquismo. Se registró la presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) si constaba tal
diagnóstico en informes médicos previos o si los pacientes seguı́an
tratamiento especı́fico. Las muestras sanguı́neas se recogieron en
los primeros 3 dı́as de hospitalización. El filtrado glomerular (FG)
se estimó por la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease)20 y se consideró disfunción renal un valor de FG < 60 ml/
min/1,73 m2.
Las complicaciones clı́nicas se recogieron en el protocolo
elaborado por los coordinadores del estudio. La angina se definió
como la presencia de dolor torácico acompañado de cambios
dinámicos en el electrocardiograma o elevación de los marcadores
séricos de daño miocárdico21. La insuficiencia cardiaca se registró
cuando aparecieron signos y sı́ntomas de disfunción cardiaca
424 A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428

acompañados de una prueba de imagen (verificación radiológica Resultados

de congestión pulmonar o hallazgos ecocardiográficos de disfun-
ción ventricular izquierda sistólica o diastólica). La hemorragia
mayor se definió como todo sangrado intracraneal, el cual supuso
un compromiso hemodinámico del paciente o caı́da de > 5 g/dl de
hemoglobina o precisó transfusión de hemoderivados. En los casos
en que se realizó cateterismo, el protocolo del estudio registró el
número y localización de arterias con lesiones > 50%, la realización
de intervenciones coronarias percutáneas y el número y tipo de
stents implantados. Para la mejor estratificación del SCA en todos
los pacientes se calculó la escala GRACE (Global Registry of Acute
Coronary Events)22, que es una de las más extendidas para predecir
la evolución hospitalaria e incluye la edad, presión arterial sistólica
y la frecuencia cardiaca al ingreso, el máximo grado Killip, la
creatinina plasmática, la presencia de alteraciones en el electro-
cardiograma, la elevación de enzimas cardiacas y la parada
cardiaca extrahospitalaria.
Análisis estadı́stico
Los datos obtenidos mediante el cuestionario online fueron
exportados a una base centralizada por una empresa externa y fue
remitida a los coordinadores del estudio. El análisis estadı́stico se
realizó con el paquete estadı́stico SPSS 15.0 software (SPSS Inc,
Chicago, IL, EE.UU.). Las variables cuantitativas se presentan como
media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentajes. Se
utilizó el test de t-student para comparar las medias de las
variables cuantitativas y de Ji al cuadrado para las variables
cualitativas. El análisis multivariante se llevó a cabo mediante
regresión logı́stica binaria y los resultados se presentan en forma
de odds ratio (OR) (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]); para este
análisis todos los factores que fueron considerados posibles
factores de confusión y/o los que obtuvieron valores de p  0,25
en el análisis univariante inicial fueron introducidos en el modelo
multivariante. Se consideró significación estadı́stica valores de
p < 0,05.
Se reclutaron 825 pacientes, de los cuales 423 (50,1%; IC 95%
47,2-53,0) eran fumadores activos. El tiempo medio (DE) desde el
inicio del tabaquismo hasta el SCA fueron 33,2 (12,4) años y el
54,4% fumaban > 20 cigarrillos al dı́a; el tiempo medio desde el
abandono del tabaquismo en los exfumadores fue 16,0 (10,2) años
y únicamente el 4,2% lo habı́an abandonado en el año previo al SCA.
El 16,6% de los pacientes tenı́an edad > 75 años y este colectivo fue
especialmente elevado en los pacientes exfumadores. Como se
observa en la tabla 1, los pacientes fumadores presentaron una
edad media 12 años inferior a los nunca o exfumadores y, además,
presentaron menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascu-
lar, enfermedad cardiovascular previa o neoplasias; por el
contrario, tenı́an más frecuentemente EPOC o SCA sin elevación
del segmento ST.
La media en la escala GRACE de los pacientes fumadores fue
significativamente inferior comparada con el resto y esto fue
debido únicamente al criterio de edad; al excluir este criterio, la
media de puntuación fue igual (p = 0,72) en los 3 grupos: 86,1
(24,0) en los no fumadores, 85,2 (24,0) en los exfumadores y 87,1
(25,0) en los fumadores activos. En relación a los resultados de las
analı́ticas, puede observarse que los fumadores activos presenta-
ron valores inferiores de glucemia y lipoproteı́nas de alta densidad
(HDL); además, presentaron valores más elevados de FG, hemo-
globina y hematocrito (tabla 2). No se observaron diferencias en el
número de lesiones coronarias en los pacientes en los que se realizó
cateterismo ni en la tasa de revascularización percutánea.
La incidencia de complicaciones y mortalidad durante la fase
hospitalaria fue similar en los pacientes en función del hábito
tabáquico (tabla 3). Los pacientes con edad > 75 años presentaron
una mortalidad significativamente superior (5,7%, IC 95% 5,5-5,9) y
la combinación de muerte, angina o insuficiencia cardiaca: 45,4%
(IC 95% 30,7-60,0) frente a 29,1% (IC 95% 27,9-30,3) (p < 0,01). El
análisis multivariante, ajustado por edad, factores de riesgo,
tratamientos y revascularización, identificó que los factores de

Tabla 1
Caracterı́sticas generales de la población en función de los hábitos tabáquicos

Total Nunca fumadores Exfumadores Fumadores activos p

N (%) 825 206 (25,0%) 206 (25,0%) 413 (50,0%)

Edad, años 61,4 (12,5) 68,2 (12,1) 66,0 (11,2) 56,1 (10,6) <0,01a
Edad > 75 años (%) 135 (16,6%) 62 (31,8%) 52 (26,8%) 21 (5,0%) <0,01
Varones 79,6% 51,3% 93,3% 86,3% 0,01
Dı́as de estancia 8,6 (9,6) 9,0 (7,1) 8,1 (9,4) 8,7 (10,7) 0,72
IMC (kg/m2) 28,3 (4,8) 29,3 (4,8) 28,2 (3,9) 27,9 (5,1) <0,01b
Perı́metro abdominal 100,0 (11,3) 99,7 (12,3) 101,4 (10,3) 99,5 (11,1) 0,20
Diabetes 28,7% 36,9% 34,0% 22,4% 0,01
Dislipidemia 57,8% 58,5% 57,2% 57,7% 0,57
Hipertensión 56,8% 72,3% 61,9% 47,3% 0,01
CI previa 23,9% 24,6% 34,5% 18,7% <0,01
ACTP previa 11,1% 11,8% 16,0% 8,5% 0,06
IC previa 4,6% 6,2% 7,7% 2,4% 0,02
Fibrilación auricular 4,8% 9,2% 6,2% 2,1% <0,01
ACV previo 5,8% 6,2% 7,2% 5,0% 0,70
EPOC 10,1% 1,6% 10,8% 12,3% 0,03
EAP 5,5% 4,1% 8,8% 4,7% 0,13
Neoplasias 6,2% 8,7% 10,3% 3,1% 0,03
SCASEST 45,1% 41,0% 30,4% 53,7% 0,01
Fibrinólisis 30,3% 31,3% 16,9% 33,5% 0,05
ACTP primaria 48,9% 36,3% 47,5% 53,7% 0,09
SCA anterior 27,7% 30,8% 29,9% 25,3% 0,01
Cateterismo 76,5% 71,3% 76,3% 79,0% 0,01
GRACE score 140,0 (31,5) 150,3 (30,6) 146,2 (30,9) 132,1 (30,1) <0,01a

Los datos se presentan como media (DE) o porcentajes.

ACTP: angioplastia coronaria percutánea; ACV: accidente cerebrovascular; CI: cardiopatı́a isquémica; EAP: enfermedad arterial periférica; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardiaca; IMC: ı́ndice de masa corporal; SCA: sı́ndrome coronario agudo; SCASEST: sı́ndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST.
a
Para la comparación entre fumadores activos y el resto.
b
Para la comparación entre nunca fumadores y el resto.
 A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428 425

Tabla 2
Resultados de las analı́ticas en función del tabaquismo

Total Nunca fumadores Exfumadores Fumadores activos p

Glucosa (mg/dl) 121,0 (49,7) 126,2 (59,9) 127,4 (57,1) 115,6 (39,1) 0,04a
Colesterol total (mg/dl) 176,7 (50,8) 180,2 (46,5) 167,8 (45,6) 179,1 (54,6) 0,06
LDL (mg/dl) 108,3 (39,4) 110,8 (37,3) 101,0 (36,9) 110,3 (41,1) 0,05
HDL (mg/dl) 38,5 (11,7) 41,7 (11,2) 39,7 (12,0) 36,4 (11,3) 0,01a
Triglicéridos (mg/dl) 152,7 (81,4) 143,4 (62,6) 154,2 (97,8) 156,7 (81,5) 0,23
Creatinina (mg/dl) 1,1 (0,5) 1,1 (0,8) 1,0 (0,4) 1,0 (0,4) 0,03b
FG (mg/ml/min) 83,3 (33,3) 74,1 (26,4) 78,7 (25,1) 89,9 (38,0) 0,01a
FG < 60 (mg/ml/min) 17,4% 28,6% 20,4% 10,5% <0,01
Hemoglobina (g/dl) 13,6 (1,8) 13,1 (1,7) 13,5 (1,6) 13,9 (1,8) <0,01b; 0,04c
Hematocrito (%) 42,4 (28,8) 39,1 (7,7) 39,1 (6,0) 45,5 (39,0) 0,01a

Los datos se presentan como media (DE).

FG: filtrado glomerular; HDL: lipoproteı́nas de alta densidad; LDL: lipoproteı́nas de baja densidad.
a
Para la comparación entre fumadores activos y el resto.
b
Para la comparación entre fumadores activos y nunca fumadores.
c
Para la comparación entre fumadores activos y exfumadores.

Tabla 3
Complicaciones durante la fase hospitalaria de acuerdo a los hábitos tabáquicos

Total Nunca fumadores Exfumadores Fumadores activos p

Insuficiencia cardiaca 6,2% 7,7% 6,2% 5,4% 0,69

Angina 10,6% 9,2% 16,5% 8,5% 0,02
Fibrilación auricular 4,6% 7,7% 5,2% 2,8% 0,08
ACV 0,2% 1,0% 0,0% 0,0% 0,11
Hemorragia mayor 1,6% 1,5% 2,6% 1,2% 0,61
Parada cardiaca 2,6% 2,6% 1,5% 3,1% 0,71
Mortalidad 1,1% 1,0% 1,5% 0,9% 0,83
Mortalidad, angina o insufiencia cardiaca 31,4% 28,7% 38,7% 29,3% 0,04

Las tasas se presentan como porcentajes.

*Para la comparación entre fumadores activos y el resto.
**Para la comparación entre exfumadores y el resto.
ACV: accidente cerebrovascular.

riesgo de mortalidad eran edad > 75 años (OR 12,80, IC 95% 1,35-
41,44; p = 0,03) y FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 10,20, IC 95% 1,06-
97,92; p = 0,04); los factores asociados al objetivo secundario
fueron edad > 75 años (OR 1,72, IC 95% 1,03-2,84; p = 0,04),
FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 1,76, IC 95% 1,08-2,91; p = 0,02) y el
tabaquismo activo (OR 1,05, IC 95% 1,01-1,10; p = 0,02).
Finalmente, se analizó el efecto de la edad y los hábitos
tabáquicos, observándose que el grupo de pacientes fumadores con
edad > 75 años fue el de mayor mortalidad de la cohorte (p < 0,01
para la tendencia), seguidos de los ancianos exfumadores (fig. 1);
resultados similares se observaron, aunque con menores diferen-
cias, en el objetivo secundario (fig. 2).
Discusión
Los principales hallazgos de este análisis del estudio TABARCA
son que los pacientes fumadores activos que ingresan por un SCA
tienen un pronóstico similar al resto, a pesar de tener una edad 12

20% 19,0%

16%

12%

8%
5,8%

4%
1,6%
0,8%
0,0% 0,0%
0%
Edad <75, Edad <75, Edad <75, Edad <75, Edad <75, Edad <75,
nunca exfumadores fumadores nunca exfumadores fumadores
fumadores activos fumadores activos

Figura 1. Mortalidad hospitalaria en función de la edad y el tabaquismo (p < 0,01 para la tendencia).
426 A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428
70%
60%
50%
40%
31,7%
30%
24,8%
20%
10%
0%
Edad <75, Edad <75,
nunca exfumadores
fumadores
Figura 2. Incidencia del objetivo secundario (muerte de causa cardiaca, angina o insuficiencia cardiaca) durante la fase hospitalaria en función de la edad y el tabaquismo (p <
0,01 para la tendencia).
años inferior, y que es precisamente la edad avanzada el principal
determinante de mortalidad en estos pacientes. El estudio
TABARCA fue diseñado especı́ficamente para analizar las caracte-
rı́sticas clı́nicas, manejo y pronóstico de los pacientes con SCA en
función de sus hábitos tabáquicos y, por tanto, sus hallazgos
deberı́an ser más fiables que los subanálisis de estudios diseñados
con otros objetivos. La edad media, prevalencia de factores de
riesgo y presentación clı́nica de los SCA es similar a los de registros
previamente publicados9–13,15–17,23, aunque la mortalidad global
es inferior y esto pudo deberse al peculiar diseño del estudio.
La presentación clı́nica y el pronóstico del SCA de los fumadores
en nuestra cohorte fueron similares al resto, a pesar de tener una
edad llamativamente inferior; además, en la mayorı́a de pacientes
fumadores el SCA supuso el primer acontecimiento cardiovascular.
Estos datos coinciden con publicaciones previas9–13,23,24 y, además,
el análisis mediante la escala GRACE permitió aclarar que la
presentación clı́nica del SCA fue igual, independientemente de los
hábitos tabáquicos, siendo la edad la única diferencia significativa.
Estos datos podrı́an reflejar que los fumadores suponen un
colectivo de pacientes de alto riesgo cardiovascular porque
presentan SCA con menor edad, la mayorı́a sobreviven, pero son
susceptibles de presentar nuevas complicaciones en el futuro. De
hecho, los estudios que han realizado seguimiento a largo plazo de
pacientes con cardiopatı́a isquémica han demostrado que los
fumadores activos tienen peor pronóstico, aunque las diferencias
pueden empezar a aparecer a partir de los 4 años o más17,25, y que
la expectativa de vida se reduce de forma significativa26.
Creemos que nuestros resultados cuestionan la denominada
‘‘paradoja del tabaquismo’’, que podrı́a explicarse por la elevada
incidencia de complicaciones de los exfumadores. La definición de
exfumadores aplicada en publicaciones previas es casi siempre
arbitraria y el intervalo considerado desde el abandono del
tabaquismo puede variar desde 113,23, 417 y 12 meses16 o incluso
no mencionarse10,15. Algunos estudios diseñados más especı́fica-
mente han demostrado que las alteraciones del perfil lipı́dico
asociadas al tabaquismo se pueden normalizar en el primer mes
tras el abandono del tabaco27, pero la normalización de la
disfunción endotelial puede perdurar hasta 6 meses después28 y
algunas alteraciones hematológicas pueden mantenerse hasta 5
años después29. Más aun, el estudio INTERHEART estimó que los
57,7%
42,1%
37,1%
29,2%
Edad <75, Edad <75, Edad <75, Edad <75,
fumadores nunca exfumadores fumadores
activos fumadores activos
exfumadores mantenı́an un riesgo elevado de presentar infarto
agudo de miocardio hasta 20 años después de abandonar el
tabaquismo30. En nuestro estudio, los exfumadores presentaron
más frecuentemente EPOC, SCACEST y la mayor incidencia del
objetivo combinado de angina, insuficiencia cardiaca o muerte, a
pesar de tener la misma tasa de mortalidad; este hallazgo
explicarı́a que, en conjunto, el grupo de no fumadores (nunca
fumadores y exfumadores juntos) tenga una elevada tasa de
complicaciones, pero por la influencia de los exfumadores. Este
hecho podrı́a ser clave para contradecir la denominada ‘‘paradoja
del tabaquismo’’, como ya han apuntado algunos otros estudios15.
La edad es uno de los factores pronósticos de mortalidad y
complicaciones más potentes en los pacientes con SCA11,21,22,31,32 y
esto se observó también en nuestro estudio. Aunque nuestra
cohorte tuvo una baja mortalidad, la edad fue uno de los
principales factores de esta, además de la disfunción renal; por
otra parte, cuando se asociaron la edad avanzada con el
tabaquismo activo la mortalidad fue la más alta de todos los
subgrupos. Los estudios coinciden en que los pacientes ancianos
son más frecuentemente exfumadores33 y nuestro estudio
identificó que los pacientes ancianos con SCA tienen mucha mayor
mortalidad si son fumadores activos o exfumadores.
Nuestros resultados también reflejan que los fumadores activos
tienen algunas caracterı́sticas clı́nicas diferenciales, como menor
ı́ndice de masa corporal (IMC) y HDL, sin diferencias en el
perı́metro abdominal. El tabaquismo induce modificaciones en
enzimas relacionadas con la resistencia insulı́nica y el metabo-
lismo lipı́dico que explicarı́an estas alteraciones y parte del riesgo
cardiovascular asociado27. Además, también se ha descrito que el
tabaquismo activo se asocia a patrones alimentarios menos
saludables y más sedentarismo34. Estos datos, añadidos al efecto
inductor de la termogénesis y lipólisis del tabaquismo, explicarı́an
los resultados de menor IMC e igual perı́metro abdominal, que es el
parámetro de obesidad más estrechamente relacionado con la
enfermedad cardiovascular35.
La principal limitación de nuestro estudio es la baja mortalidad
hospitalaria observada, que podrı́a reflejar un sesgo de selección. El
estudio TABARCA es un registro multicéntrico y nacional, pero ni
los coordinadores ni los patrocinadores pudieron controlar
la inclusión de pacientes, que dependı́a únicamente de los
 A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428
investigadores. Por protocolo, los investigadores debı́an incluir el
mismo número de pacientes consecutivos fumadores y no
fumadores del estudio y esto pudo llevar a un sesgo de inclusión.
Independientemente de esto, la edad media y prevalencia de
factores de riesgo son similares a los de registros pre-
vios9,10,12,13,15–17 y todos los pacientes presentaron SCA, por lo
que los resultados relacionados con las complicaciones y su
relación con el tabaquismo, en un muestra con baja mortalidad,
deberı́an ser extrapolables al resto de población. Además, el
seguimiento prospectivo a un año de esta muestra de pacientes
aclarará su pronóstico cardiovascular real. Otra limitación
importante es que la clasificación de los pacientes se realizó
según el hábito tabáquico referido por los mismos; esto puede
haber clasificado erróneamente a algunos pacientes por no ser
veraces. El protocolo del estudio incluye la determinación del
monóxido de carbono exhalado para verificar la abstinencia al
tabaco obligatoriamente durante el seguimiento, pero no era
obligatorio en la visita de inclusión puesto que este parámetro se
normaliza en 48-72 horas y muchos pacientes habrı́an pasado esas
horas en unidades de cuidados intensivos. Por último, los
coordinadores del estudio decidieron no valorar el tabaquismo
pasivo para facilitar la recogida de datos y esto puede haber
infraestimado el efecto del tabaquismo en los no fumadores o
exfumadores.
En conclusión, los fumadores activos que ingresan por un SCA
tienen una edad mucho menor, pero aquellos de edad avanzada
son los que presentan mayor mortalidad. El avance sociocultural y
sanitario experimentado con las medidas dirigidas al control
poblacional del tabaquismo36,37 que ha llevado a reducciones en la
incidencia del SCA no deberı́a ser menoscabado por el mensaje
confuso de la denominada ‘‘paradoja del tabaquismo’’.
Conflicto de intereses
El estudio TABARCA cuenta con una beca no condicionada de
laboratorios Pfizer, España.
Appendix A. Anexo I
Investigadores del estudio (por orden alfabético de apellido):
Manuel Abeytua (Madrid), Juan Acosta (Sevilla), Vicente Arrarte
(Alicante), Rayco Cabeza (Las Palmas de Gran Canaria), Lucas Cano
(Cádiz), Alberto Cordero (Alicante), Cecilia Corros (Madrid), Juan
Cosı́n (Valencia), Ernesto Dalli (Valencia), Fernando de la Guı́a (Villa
Joyosa), Isabel Dı́az (Madrid), Lorenzo Fácila (Castellón), Jaime
Fernández de Bobadilla (Madrid), Ignacio Ferreira (Barcelona),
Ramón Fito (Granollers), Antonio Garcı́a (Las Palmas de Gran
Canaria), José Garcı́a (Cartagena), M Jesús Garcı́a (Tenerife), Xavier
Garcı́a-Moll (Barcelona), Alberto Gómez (Albacete), Olga Guri
(Hospitalet de Llobregat), Pedro Hernández (Valladolid), Victoria
Jacas (Barcelona), Abdoul Wahab Karoni (Madrid), Héctor Marrero
(Las Palmas de Gran Canaria), Pilar Mazón (Santiago de Compostela),
Dolores Morales (Madrid), Roger Moreno (Mallorca), Nekane Murga
(Bilbao), Augusto Ordoñez (Tarragona), Emilio Paredes (Vigo),
Milone Prado (Madrid), Tomás Ripoll (Mallorca), Francisco Roncales
(Zaragoza), Diego Roldán (Córdoba), Rafael Romero (Santa Cruz de
Tenerife), Francisco Roncales (Zaragoza), Marta Ruiz (Santander),
Miriam Salim (Valencia), Lorenzo Silva (Madrid), Laura Suárez (Las
Palmas de Gran Canaria), Ana M Testa (Lugo), Francisco Torres
(Oviedo), Juana Umaran (Bilbao), Juan Carlos Yañez (A Coruña).
Bibliografı́a
1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of
potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52
countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:
937–52.
427
2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, de Simone G, et al. Heart
disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart
Association. Circulation. 2010;121:e46–215.
3. Guallar-Castillón P, Rodrı́guez F, Dı́ez L, Banegas JR, Lafuente P, del Rey J.
Consumo de tabaco y salud subjetiva en España. Med Clin (Barc).
2001;116:451–3.
4. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in
2000. Lancet. 2003;362:847–52.
5. Asaria P, Chisholm D, Mathers C, Ezzati M, Beaglehole R. Chronic disease
prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake
and control tobacco use. Lancet. 2007;370:2044–53.
6. Oliveira A, Barros H, Maciel MJ, Lopes C. Tobacco smoking and acute myocardial
infarction in young adults: a population-based case-control study. Prev Med.
2007;44:311–6.
7. Kenfield SA, Wei EK, Rosner BA, Glynn RJ, Stampfer MJ, Colditz GA. Burden of
smoking on cause-specific mortality: application to the Nurses’ Health Study.
Tob Control. 2010;19:248–54.
8. Banegas JR, Dı́ez-Gañán L, Bañuelos-Marco B, González-Enrı́quez J,
Villar-Álvarez F, Martı́n-Moreno JM, et al. Mortalidad atribuible al consumo
de tabaco en España en 2006. Med Clin (Barc). 2011;136:97–102.
9. Grines CL, Topol EJ, O’Neill WW, George BS, Kereiakes D, Phillips HR, et al. Effect
of cigarette smoking on outcome after thrombolytic therapy for myocardial
infarction. Circulation. 1995;91:298–303.
10. Hasdai D, Holmes Jr DR, Criger DA, Topol EJ, Califf RM, Wilcox RG, et al. Cigarette
smoking status and outcome among patients with acute coronary syndromes
without persistent ST-segment elevation: effect of inhibition of platelet gly-
coprotein IIb/IIIa with eptifibatide. The PURSUIT trial investigators. Am Heart J.
2000;139:454–60.
11. Andrikopoulos GK, Richter DJ, Dilaveris PE, Pipilis A, Zaharoulis A, Gialafos JE,
et al. In-hospital mortality of habitual cigarette smokers after acute myocardial
infarction; the ‘‘smoker’s paradox’’ in a countrywide study. Eur Heart J.
2001;22:776–84.
12. Gourlay SG, Rundle AC, Barron HV. Smoking and mortality following acute
myocardial infarction: results from the National Registry of Myocardial Infarc-
tion 2 (NRMI 2). Nicotine Tob Res. 2002;4:101–7.
13. Weisz G, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, Guagliumi G, et al. Impact of
smoking status on outcomes of primary coronary intervention for acute myo-
cardial infarction–the smoker’s paradox revisited. Am Heart J. 2005;150:358–
64.
14. Hasdai D, Lerman A, Rihal CS, Criger DA, Garratt KN, Betriu A, et al. Smoking
status and outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial
infarction. Am Heart J. 1999;137:612–20.
15. Gottlieb S, Boyko V, Zahger D, Balkin J, Hod H, Pelled B, et al. Smoking and
prognosis after acute myocardial infarction in the thrombolytic era (Israeli
Thrombolytic National Survey). J Am Coll Cardiol. 1996;28:1506–13.
16. Cullen P, Schulte H, Assmann G. Smoking, lipoproteins and coronary heart
disease risk. Data from the Munster Heart Study (PROCAM). Eur Heart J.
1998;19:1632–41.
17. Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A, Boyko V, Matetzky S, Shotan A, et al.
Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death
in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med. 2003;163:
2301–5.
18. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina man-
aged invasively versus by optimized medical therapy: four-year follow-up of
the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients
(TIME). Circulation. 2004;110:1213–8.
19. Bardaji A, Bueno H, Fernández-Ortiz A, Cequier A, Auge JM, Heras M. Trata-
miento y evolución a corto plazo de los ancianos con infarto agudo de miocardio
ingresados en hospitales con disponibilidad de angioplastia primaria. El regis-
tro TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos). Rev Esp
Cardiol. 2005;58:351–8.
20. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:1–266.
21. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F,
et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:1598–660.
22. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al.
Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events.
Arch Intern Med. 2003;163:2345–53.
23. Van Spall HG, Chong A, Tu JV. Inpatient smoking-cessation counseling and all-
cause mortality in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J.
2007;154:213–20.
24. Violaris AG, Thury A, Regar E, Melkert R, Serruys PW. Influence of a history of
smoking on short term (six month) clinical and angiographic outcome after
successful coronary angioplasty. Heart. 2000;84:299–306.
25. Van Domburg RT, op Reimer WS, Hoeks SE, Kappetein AP, Bogers AJ. Three life-
years gained from smoking cessation after coronary artery bypass surgery: a
30-year follow-up study. Am Heart J. 2008;156:473–6.
26. Streppel MT, Boshuizen HC, Ocke MC, Kok FJ, Kromhout D. Mortality and life
expectancy in relation to long-term cigarette, cigar and pipe smoking: the
Zutphen Study. Tob Control. 2007;16:107–13.
27. Chelland CS, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessation – the
relationship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: a
review. Atherosclerosis. 2008;201:225–35.
428 A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428
28. Hosokawa S, Hiasa Y, Miyazaki S, Ogura R, Miyajima H, Ohara Y, et al. Effects of
smoking cessation on coronary endothelial function in patients with recent
myocardial infarction. Int J Cardiol. 2008;128:48–52.
29. Van Tiel E, Peeters PH, Smit HA, Nagelkerke NJ, Van Loon AJ, Grobbee DE, et al.
Quitting smoking may restore hematological characteristics within five years.
Ann Epidemiol. 2002;12:378–88.
30. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, et al. Tobacco use
and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a
case-control study. Lancet. 2006;368:647–58.
31. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, et al. Utilization of
early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-seg-
ment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality
Improvement Initiative. JAMA. 2004;292:2096–104.
32. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, Gore JM, Fox KA, Montalescot G, et al. Impact of
age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations
from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2005;
149:67–73.
33. Devlin G, Gore JM, Elliott J, Wijesinghe N, Eagle KA, Avezum A,
et al. Management and 6-month outcomes in elderly and very elderly
patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes:
The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J. 2008;29:
1275–82.
34. Kvaavik E, Meyer HE, Tverdal A. Food habits, physical activity and body mass
index in relation to smoking status in 40-42 year old Norwegian women and
men. Prev Med. 2004;38:1–5.
35. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al.
Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52
countries: a case-control study. Lancet. 2005;366:1640–9.
36. Pérez-Trullén A, Bartolomé CB, Banegas JR. Nuevas perspectivas en el diag-
nóstico y la evolución del consumo de tabaco: marcadores de susceptibilidad y
lesión. Med Clin (Barc). 2006;126:628–31.
37. Meyers DG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans on smoking in
public places: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol.
2009;54:1249–55.