CUESTIONARIO EVALUACIÓN EMOCIONAL

NOMBRE DEL NIÑO: _________________________________________________________

EDAD: _____________________ FECHA: __________________________

NOMBRE DEL PADRE/MADRE QUE RESPONDE EL CUESTIONARIO: ____________________

_________________________________________________________________________

Las preguntas que responderá a este cuestionario son absolutamente

confidenciales. Tienen como propósito hacer un análisis muy preciso de qué
es exactamente lo que le pasa a su hijo y de esa manera poder darle una
orientación apropiada.
Responda las preguntas que aparecen a continuación de la manera más clara,
concisa y sincera posible. Escriba al respaldo de la hoja si necesita de más
espacio.
Si hay preguntas que no se acomodan a las características de su hijo u hogar
(por ejemplo, no tiene hermanos) anótelo.
No deje ninguna pregunta sin responder y recuerde que de la exactitud de
sus datos dependerá que las conclusiones del estudio correspondan a la
realidad de las dificultades de su hijo.

En lo posible, cada uno de los padres deberán llenar por separado el

cuestionario.

A. AMBIENTE FAMILIAR

1. ¿Cómo es la relación entre los padres? ____________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________

2. ¿Cómo es la relación del niño con sus hermanos? ___________________

 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________

3. ¿Cómo es la relación de cada uno de los padres con los hijos (Anote si
hay especial atención sobre uno de ellos por alguna razón) ____________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

4. ¿Cómo es la relación de su hijo con personas de su misma edad? _______

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

B. MANEJO DISCLIPLINARIO Y AFECTIVO

1. ¿Tiene su hijo satisfechas sus necesidades básicas?

- Apoyo (¿le enseña negativamente o lo castiga cuando comete

errores?) _________________________________________________

- Aceptación (¿le permite dar opiniones, le acepta iniciativas, lo escucha

cuando quiere expresarle algo?) _____________________________

- Aprobación (¿comenta en voz alta sus logros, lo felicita por hacer algo
apropiado o conseguir una meta, le da privilegios ocasionalmente por
hacer algo apropiado?) ______________________________________

- Atención y afecto (¿hay detalles cariñosos, habla con él

frecuentemente, le juega, lo mima?) ____________________________
 - Comunicación (¿lo escucha sin reprobarlo, le pregunta frecuentemente
sobre los asuntos personales y sus intereses?) ______
__________________________________________________________

- Responsabilidades (¿le asigna responsabilidades que están a su alcance

y pueden generarle sentimiento de logro?) ¿Cuáles?: ______________
______________________________________________________

2. ¿Cómo es la manera más frecuente con que cada uno de los padres
corrige al hijo cuando hace algo inapropiado? ______________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________

3. ¿De qué manera habitualmente aprueba a su hijo cuando considera que

ha hecho algo apropiado? ______________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________

4. Indique ¿cuál de estos modelos de padres, lo describen más

cercanamente a Usted?:
- Laxo y afectivo: __________
- Laxo y poco afectivo: __________
- Estricto y afectivo: __________
- Estricto y poco afectivo: __________

C. DEPENDENCIA

1. Física: ¿necesita el niño continuamente ayuda en todas sus actividades

(vestirse, asearse, comer, etc.)? __________________________________
2. Emocional: ¿El niño necesita constante atención del adulto, de
manifestaciones afectivas, de aprobación?, ¿quiere ser siempre el centro
de la atención, busca que le rueguen, hace frecuentes pataletas, etc.? ___
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3. Dependencia de logro: ¿el niño está preguntando constantemente si las

cosas le están quedando bien, si es apropiado o no algo que hizo o hará?,
¿cómo hace para lograr algo? ____________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________

D. EVENTOS TRAUMATICOS AMBIENTALES

Anote cualquier suceso pasado, remoto o cercano que en su concepto, fue

crucial para su hijo (ver escenas de violencia, la desaparición de un ser
querido, etc.) _________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

E. CONDUCTAS PROBLEMA:

1. ¿Cuál es la respuesta habitual del niño frente a situaciones de frustración

(si se le pierde algo, se le niega una cosa, si se le exige, etc.)? __________
____________________________________________________________
_________________________________________________________

2. ¿Qué miedos o temores tiene su hijo? ____________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

3. ¿Su hijo muestra respuestas orgánicas de ansiedad? (sudoración cuando

está nervioso, trastorno de sueño, trastorno de alimentación, se moja en
 los pantalones, si tiene susto, agacha la cabeza cuando va a hablar, llora
por cualquier motivo, está siempre retorciéndose las manos, etc.) ______
____________________________________________________________
__________________________________________________________

F. COMPORTAMIENTO DEPRESIVO
Anote si el niño con frecuencia:

1. Dice que no se siente bien (está aburrido o triste). __________________

____________________________________________________________
_________________________________________________________

2. Si hay llantos frecuentes por causas no físicas (no hay dolores o

enfermedades físicas) ________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________

3. Habitualmente no intenta hacer algo de nuevo cuando pierde o ha

fracasado. _________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________

4. Verbaliza continuamente que no es capaz de hacer las cosas. __________

____________________________________________________________
_________________________________________________________

5. Con regularidad dice que él no le gusta a los demás __________________

____________________________________________________________
_________________________________________________________

6. Él piensa que hay mucha gente mala. ______________________________

____________________________________________________________
___________________________________________________________
7. Juega poco, participa pocas veces en actividades, disfruta de muy pocas
situaciones. ________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________

8. Se ve continuamente preocupado. ______________________________

____________________________________________________________
__________________________________________________________

9. Es muy solitario _____________________________________________

____________________________________________________________
___________________________________________________________

10. Se duerme en clase. ________________________________________

____________________________________________________________
_________________________________________________________

11.Se comporta agresivamente sin un motivo aparente o por cosas triviales.

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Aprendizaje Por Observación

Califique SI o NO cada uno de los padres por aparte:

1. ¿Se considera una persona con dificultades para las relaciones

interpersonales? _______
2. ¿Se considera una persona muy ansiosa, muy nerviosa? ________
3. ¿Se considera un padre/madre sobreprotectora? _______
4. ¿Se deprime con frecuencia? ______
5. ¿Se considera una persona controlada (que no se exalta con facilidad)? __
G. AUTOCONCEPTO

1. ¿El niño tiene algún problema o característica física que le preocupe o

incomode? _______________________________________________
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__________________________________________________________

2. ¿Su hijo piensa que es menos inteligente que sus demás amigos? ____
__________________________________________________________
_______________________________________________________

3. ¿Su hijo cree que no es muy hábil para hacer ciertas cosas? _________
__________________________________________________________
_______________________________________________________

4. ¿Su hijo se queja con frecuencia de que los demás niños no lo quieren
o no lo aceptan? __________________________________________
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______________________________________________________

5. ¿Su hijo dice algunas veces que el quisiera ser diferente en algún
aspecto? __________________________________________________
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Muchas gracias