CUESTIONARIO PARA EVALUACIN EMOCIONAL

Nombre del nio:

Fecha:
Nombre del adre !"e re#onda el c"e#$ionario:
Las preguntas que responder a este cuestionario son absolutamente
confdenciales.
Tiene como propsito, hacer un anlisis muy preciso de que es
exactamente lo que pasa a su hijo y de esa manera, poder darle una
orientacin apropiada.
Responda las preguntas que aparecen a continuacin, de la manera ms
clara, concisa y sincera posible. Escriba al respaldo de la hoja si necesita
de ms espacio.
i hay preguntas que no se acomodan a las caracter!sticas de su hijo u
hogar "#or ejemplo, no tiene hermanos$ antelo.
%o deje ninguna pregunta sin responder y recuerde que de la exactitud
de sus datos depender que las conclusiones del estudio correspondan a
la realidad de las difcultades de su hijo.
En lo posible, cada uno de los padres debern llenar por separado el
cuestionario.
A% Ambien$e Familiar:
&. '(omo es la relacin entre los padres)
*. '(omo es la relacin entre los hermanos)
+. (omo es la relacin de cada uno de los padres con los hijos ",note si
hay especial atencin sobre uno de ellos por alguna ra-n$

.. (omo es la relacin de su hijo con personas de su misma edad)
&% Mane'o (i#cilinario ) A*ec$i+o:
&. 'Tiene su hijo satis/echa sus necesidades bsicas)
0 ,poyo "le se1ala negati2amente o lo castiga cuando comete errores$
0 ,ceptacin "le permite dar opiniones, le acepta iniciati2as, lo escucha
cuando quiere expresarle algo$
0,probacin "comenta en 2o- alta sus logros, lo /elicita por hacer algo
apropiado o conseguir una meta, le da pri2ilegios ocasionalmente por
hacer algo apropiado$
0,tencin y a/ecto "hay detalles cari1osos, habla con el /recuentemente,
le juega, lo mima$
0(omunicacin "lo escucha sin reprobarlo, le pregunta /recuentemente
sobre los asuntos personales y sus intereses$
0Responsabilidades "le asigna responsabilidades que estn a su alcance
y pueden gen3rale sentimiento de logro)$ cuales4
*. (omo es la manera mas /recuente con que cada uno de los padres
corrige al hijo cuando hace algo inapropiado)
+. 5e que manera habitualmente aprueba a su hijo cuando considera
que ha hecho algo inapropiado)
.. 6ndique cual de estos modelos de padres, lo describen mas
cercanamente a 7sted)
0 Laxo y a/ecti2o
0 Laxo y poco a/ecti2o
0 Estricto y a/ecti2o
0 Estricto y poco a/ecti2o
C% (eendencia
&. 8!sica4 %ecesita el ni1o continuamente ayuda en todas sus acti2idades
"2estirse, asearse, comer, etc$
*. Emocional4 El ni1o necesita constante atencin del adulto, de
mani/estaciones a/ecti2as, de aprobacin. 9uiere ser siempre el centro
de la atencin, busca que le rueguen, hace /recuentemente pataletas,
etc.)
+. 5ependencia de logro4 El ni1o esta preguntando constantemente si
las cosas le estn quedando bien, como hace para lograr algo, si es
apropiado o no algo que hi-o o har)
(% E+en$o# Tra"m,$ico# Ambien$ale#
,note cualquier suceso pasado, remoto o cercano que en su concepto,
/ue crucial para su hijo "2er escenas de 2iolencia, la desaparicin de un
ser querido, etc$
E% Cond"c$a# Problema:
&. (ual es la respuesta habitual del ni1o /rente a situaciones de
/rustracin "si se le pierde algo, se le niega una cosa, si se le exige, etc$
*. 9ue miedos o temores tiene su hijo)
+. u hijo muestra respuestas orgnicas de ansiedad) "sudoracin
cuando esta ner2ioso, trastorno de sue1o, trastorno de alimentacin, se
moja la cama los pantalones, si tiene susto, agacha la cabe-a cuando 2a
hablar, llora por cualquier moti2o, esta siempre retorci3ndose las manos,
etc.$
F% Comor$amien$o (ere#i+o:
,note si el ni1o con /recuencia4
&. 5ice que no se siente bien "esta aburrido o triste$
*. si hay llantos /recuentes por causas no /!sicas "no hay dolores o
en/ermedades /!sicas$
+. :abitualmente no intenta hacer algo de nue2o cuando pierde o ha
/racasado
.. ;erbali-a continuamente que no es capa- de hacer las cosas
<. (on regularidad dice que el no le gusta los dems
=. El piensa que hay mucha gente mala
>. ?uega poco, participa pocas 2eces en acti2idades, dis/ruta de muy
pocas situaciones
@. e 2e continuamente preocupado
A. Es muy solitario
&B. e duerme en clase
&&. e comporta agresi2amente sin un moti2o o por cosas tri2iales.
Arendi-a'e or Ob#er+aci.n
(alifque 6 o %C cada uno de los padres por aparte
&. e considera una persona con difcultades para las relaciones
interpersonales)
*. e considera una persona muy ansiosa, muy ner2iosa)
+. e considera un padreDmadre sobreprotector)
.. e deprime con /recuencia)
<. e considera una persona controlada "que no se exalta con /acilidad$
/% A"$oconce$o:
&. El ni1o tiene algEn problema o caracter!stica /!sica que le preocupe o
incomode)
*. u hijo cree que no es muy hbil para hacer ciertas cosas)
+. u hijo piensa que es menos inteligente que sus dems amigos)
.. u hijo se queja con /recuencia de que los dems ni1os no lo quieren
o no lo aceptan)
<. u hijo dice algunas 2eces que el quisiera ser di/erente en algEn
aspecto)
COMENTARIO
SOPA (E LETRA (E ANIMALES
Deben escribir el nombre de los animales en la columna que corresponda, segn vivan en
ambientes terrestres, acuticos o areos.
Ambiente terrestre Ambiente acutico Ambiente areo