NOTAS DE ENFERMERIA

DATOS MAS RELEVANTES A TENER EN CUENTA:

1. Escribir legible y claramente.

2. cuando se comete un error borrar ni utilizar líquido borrable.

Ejemplo de lo que se debe hacer: Paciente recibe dieta y tolera (error - YM)
no tolera, provocando vomito y nauseas.

3. No dejar entrelineas. Ejemplo:

Paciente recibe dieta la tolera y manifiesta estar cómodo.
No dejar este espacio
Paciente Recibe tratamiento: dipirona 1 gr por vía intravenosa, no presenta
eventos adversos.

4. Si se dejan espacios en blanco pasar línea de relleno. Ejemplo:

Paciente recibe dieta la tolera y manifiesta estar cómodo.

Paciente Recibe tratamiento: dipirona 1 gr por vía intravenosa, no presenta

eventos adversos.

5. Cuando recordamos algo que no ha anotado sebe escribir apenas se

recuerde anteponiendo ¨nota tardía¨ seguida de fecha y hora del suceso.
Ejemplo:
¨nota tardía¨ 4/6/2021 9:00 a.m. Paciente recibe visita de familiar. Notificado
al doctor en turno XXXXXX enfermera. María Perez.

6. Terminación nota de enfermería:

Queda paciente en su unidad, en posición fowler, con vena canalizada en
dorso de la mano del miembro superior izquierdo, queda tranquilo y en
compañía de familiar. Y.
Montañez, Enfermera.

EJEMPLO DE NOTA DE NEFERMERIA:

Para tener en cuenta:

¿Cómo se encuentra el paciente?
 ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
¿Qué le hace?
¿Cómo lo deja?

CASO CLINICO:
Hombre de 36 años de edad ingresa al servicio de urgencias por sus propios
medios en compañía de su esposa. Responde al nombre de Carlos Pérez y
refiere dolor torácico de 5 días de evolución. Decide ingresar porque ¨no
aguanto el dolor¨

Medico realiza valoración cefalocaudal.

Ordena:
Tramadol 40 mg subcutáneo.
Hemograma completo
Parcial de orina
Rayos X de tórax
Revaloración con resultados de pruebas diagnósticas.

Nota de enfermería:
FECHA HORA REPORTE DE ENFERMERIA FIRMA
10:43
4/6/2 am Ingresa paciente al servicio de urgencia por sus propios
1 medios en compañía de familiar, su esposa, con dolor en la
región torácica, refiriendo ¨no aguanto el dolor¨
se procede a tomar y registrar signos vitales: TA 150/100
mmHg FC: 110 pulsaciones por minuto, T: 37°C, FR: 18
respiraciones por minuto.
Y.
Médico general de turno Rafael Tinoco realiza valoración y
Montañez,
ordena: Tramadol 40 mg subcutáneo, Hemograma
Enfermera.
completo, Parcial de orina, Rayos X de tórax, Revaloración
con resultados de pruebas diagnósticas.
11:00
am
Se administra tratamiento ordenado por Medico General
Rafael Tinoco, Tramadol 40 mg IV.
11:20
am
No se presentan eventos adversos luego de la
administración del fármaco.
11:30
am
Se realiza toma de laboratorios clínicos por bacterióloga de
turno Carmen García.
1:00 m.
Queda paciente en su unidad en el servicio de urgencias,
en posicion Fowler, en compañía de familiar, esposa. Se
Y.
encuentra a la espera de realizacion de rayos X de toráx y
Montañez,
revaloración con resultados de pruebas diagnosticas por
Enfermera
medico general de turno.