VOLUMEN 28
NÚMERO 3. MAyo-JUNIO DE 1986
Modelos de sistemas de atención médica
Cordera Pastor A: Modelos de sistemas de atención médica. Salud Pública Méx., 1986; 28:
230-242.
Resumen: La complejidad de los sistemas de atención
médica, dada por la interacción de lo biológico, lo psico-
lógico y lo social conlleva a la coordinación con otros
sistemas, cuyo funcionamiento coherente es esencial para
C ada año, cientos o miles de profesionistas
que pertenecen a distintas disciplinas in-
gresan a instituciones de salud en nuestro país.
Cada uno de ellos tiene experiencias diferentes
en relación a los problemas que se presentan en
esas organizaciones, pero en general conside-
ran que sus conocimientos empíricos acerca de
la salud y los adquiridos profesionalmente son
los que van a orientar las acciones para lograr
resultados satisfactorios. Muy pronto descu-
bren que los sistemas de atención médica son
extraordinariamente complejos y que es nece-
sario hacer un esfuerzo deliberado y perma-
nente para lograr su comprensión.
En efecto los sistemas de atención médica
integran en forma compleja un conjunto de
elementos variados; entre ellos se pueden iden-
tificar aspectos políticos, económicos, tecnoló-
1 Miembro del Consejo Editorial de la Revista Salud
Pública de México.
230
DR. ARMANDO CORDERA PASTOR'
el bienestar colectivo. Los modelos de atención, como
expresión gráfica de dichas relaciones, permiten com-
prender, explicar y predecir un fenómeno y, por tanto,las
posibilidades de aplicación que se abren son múltiples.
gicos, administrativos y socio-culturales; yen-
tre estos últimos, los valores de la población,
de los prestadores de servicios y de las autori-
dades juegan un papel primordial, quizá por
eso algunos autores los han definido como "un
sistema de valores que interactúan con otros
elementos para prevenir, curar o controlar la
enfermedad" .
Los sistemas de atención médica, son un
producto reciente del desarrollo social y su
inicio lo ubicamos en legislaciones inmediatas
a la terminación de la Primera Guerra Mun-
dial, cuando se generalizó el concepto de la paz
universal a través de la justicia social. Dificil-
mente podríamos considerar a las organizacio-
nes religiosas o del sector público que funcio-
naron hasa el siglo pasado como sistemas, de
acuerdo con el concepto actual de lo que es un
sistema, que como es bien sabido se define
como "una totalidad, organizada y compleja;
un conjunto o combinación de elementos que
interactúan para lograr un objetivo".'!'
SAlVD P1JBLICA DE MEXICO
 Modelos de sistemas de atención médica
La complejidad de los sistemas de atención
médica es muy grande, ya que incluye la inte-
racción de lo biológico, lo psicológico y lo
social, lo cual obliga a la coordinación con
otros sistemas, públicos o privados, que tienen
responsabilidad en problemas demográficos,
de comunicaciones, del trabajo, tecnológicos,
vivienda, ingreso, educación, alimentos, agua
potable, saneamiento ambiental y otros, cuyo
funcionamiento coherente es esencial para el
bienestar del individuo, la familia y de la socie-
dad en general.
Sin embargo, aun cuando ya pudieron fun-
cionar algunas organizaciones en diversos paí-
ses con las características de un sistema, no fue
sino hasta después de la Segunda Guerra Mun-
dial cuando hubo un cambio importante en el
ambiente intelectual que incorporó conoci-
mientos de varias disciplinas y se comenzaron
a utilizar en el campo de la atención médica
nuevos conceptos que bien aplicados pueden
ser instrumentos poderosos para mejorar la
salud de la población. Así, actualmente apre-
ciamos que se mencionan constantemente tér-
minos tales como planificación, estrategias,
objetivos, políticas, normas, sistemas, modelos
y otros, que son producto de una reciente aper-
tura epistemológica. No obstante, es fácil apre-
ciar que en un alto por ciento son usados a la
ligera, perdiéndose entonces la posibilidad de
sacar provecho real de estos poderosos instru-
mentos intelectuales. Específicamente, en el
campo de los modelos se le escucha frecuente-
mente relacionándolo con una institución de
salud o con alguna de sus partes, pero la dupli-
cación gráfica o simbólica de la realidad que
trata de representar, o la teoría científica en la
que se apoya. están ausentes.
Las agencias internacionales que tienen un
particular interés en la salud, como son la Or-
ganización Mundial de la Salud, así como las
fundaciones que colaboran con ella y las uni-
versidades más prestigiadas de Estados Unidos
y de Europa, han enfatizado desde hace unos
quince años que la única forma de integrar los
múltiples y variados elementos de la atención
médica en un todo ordenado y coherente es
mediante el desarrollo de un modelo, ya que
éste tiene tres funciones esenciales: diagnósti-
ca, explicativa y predictiva.
Varios autores han intentado elaborar un
MAYO-JUNIO DE 1986
modelo, que en algunos casos se han centrado
en unas cuantas variables y en otros no se han
relacionado con leyes, teorías o conceptos que
señalen la conducta de cada una de ellas.
Sin embargo, lo más importante es que no
han definido el concepto de modelo y, por lo
tanto, su utilidad ha sido parcial ya que no se le
han sacado todas sus ventajas.
EL CONCEPTO DE MODELO
Un modelo se define como la "duplicación
gráfica o simbólica de una realidad empírica o
de una teoría científica". Es precisamente la
representación gráfica la que permite apreciar
las relaciones de orden y la interacción entre los
elementos, tan variados y complejos, de un
sistema de atención médica. En su manifesta-
ción más simple puede consistir en un dibujo,
en tanto que en el polo opuesto, estaría uno de
tipo maternático.t»
Se han propuesto numerosas clasificaciones,
una de las más aceptadas es la de Mary Brod-
beck,(3)que señaló los siguientes:
1. El de réplica.
2. Los de teorías.
3. Los fáctico-formales.
4. Los formales-fácticos.
El modelo de réplica trata de reproducir una
realidad concreta. En el caso de un objeto fisi-
co también puede aspirar a explicar su funcio-
.namiento, tal y como sucede con los modelos
de plástico para representar motores, o los de
aviones, que no sólo muestran su apariencia
general y sus partes, sino también sus princi-
pios de operacíón.i« Obviamente, no hay mo-
delo con esa precisión en los problemas socia-
les, que tienen que conformarse con abstrac-
ciones para representar una realidad compleja.
Los modelos de teorías especifican concreta-
mente las características primordiales que de-
ben cumplirse en la realidad y de esta forma
guían las acciones hacia fines claramente deter-
minados. El riesgo es que se idealice ese mode-
lo teórico y, por lo tanto, no sea factible de
imitar, perdiéndose la posibilidad de alcanzar-
lo. Es pues del máximo interés, elaborar mode-
los teóricos que puedan ser desarrollados en la
práctica y que guíen a una duplicación de la
realidad.
Los modelos formales-fácticos corres pon-
231

den realmente a los teóricos, ya que primero se
define el logro factible y posteriormente se lle-
van a cabo las acciones para alcanzar el
isomorfismo.
Los modelos fáctico-formales son equipara-
bles a los de réplica, ya que parten de hechos
reales que son identificados en su comporta-
miento e interrelaciones para ser mejor com-
prendidos. Parece deseable que este tipo de
modelos sean elaborados inicialmente en las
ciencias sociales y que, posteriormente, se ela-
bore uno teórico o formal-fáctico que sirva de
guía para el cambio positivo.
En el campo de la salud los modelos tienen
un amplio campo de acción, ya sea como repre-
sentaciones gráficas que explican el constante
intercambio entre la realidad y el modelo to-
mando como base datos bien relacionados; o
bien como modelos simbólicos o matemáticos
que utilizan abstracciones para representar
atributos que simulan la realidad, los cuales
son manipulables, ya que al agregar o sustraer
un dato se puede estudiar cuál es su efecto.
Los modelos actuales que se aplican a las
ciencias sociales se derivan de la regla de oro de
la perspectiva estructuralista: "Sólo se conoce
por diferencia'Y" diferencia entre la realidad y
el modelo, lo cual permite establecer un
diagnóstico.
La idea de diagnóstico es de uso natural en
medicinav" y su comprensión se hace más fácil
si recordamos que etimológicamente se forma
de día. a través y gnosos. conocimiento. En
efecto, el médico estudia cómo se inicia un
padecimiento y cuáles son sus causas; poste-
riormente, identificado cada signo o síntoma,
se le relaciona con las teorías o conceptos que
explican su conducta, hasta llegar al momento
actual. Al terminar de estudiar un fenómeno en
esta forma diacrónica se compara la realidad
con el modelo de normalidad y la diferencia
nos permite hacer un diagnóstico del tipo y
grado de patología; si no hubiera diferencias, el
diagnóstico será de normalidad.
Pero el concepto de modelo permite que no
sólo se tenga el diagnóstico, sino también una
explicación del porqué, ya que cada variable
independiente se relacionó con una teoría o
una ley que explican su conducta. Una teoría
científica explica la conducta de los fenómenos
en un tiempo dado y se inicia a partir del
232
Cordera Pastor A
análisis de hechos que se han presentado en el
pasado ya los cuales les da unaexplicaciónyun
orden. Es una construcción intelectual y no un
registro pasivo de los hechos.t" Al saber cómo
se desarrolló el fenómeno y tener las explica-
ciones pertinentes, se podrá predecir cuál va a
ser su curso futuro. Así, los modelos tienen una
función diagnóstica, otra explicativa y una más
predictiva; las posibilidades de acción positiva
a partir de un modelo son múltiples.
La construcción de un modelo es un proceso
creativo que parte de un conocimiento sólido
de la totalidad del sistema y de cada una de sus
partes, pero reconociendo que la importancia
que se le da a cada una de las variables que se
acepten está determinada por juicios de valor
del que lo propone.v" Su diseño se hace empíri-
camente, seleccionando los elementos impor-
tantes, los cuales tienen un alto grado de abs-
tracción, pero en cada uno de ellos se tienen
que identificar las leyes o teorías que gobiernan
su conducta, así como sus funciones e interac-
ciones básicas, lo cual permitirá integrarlos en
forma ordenada y coherente. Evidentemente,
el modelo ordena a los elementos y los interre-
laciona cuidando de que se mantenga la posibi-
lidad de compararlos con la realidad, con la
que guarda una isomorfia si se maneja a un
nivel adecuado de abstracción.
Este proceso creativo de la construcción de
modelos se realiza con la relación, la estruc-
tura, la forma y organización de los fenómenos
naturales, que es a lo que Bronowski considera
ciencia actual, o sea la creación de un orden yel
hallazgo de eslabones, similitudes o partes
ocultas en los fenó menos.í?'
Los modelos deben ser tan sencillos como
sea posible, explicando con claridad cuáles son
los nexos lógicos entre los diversos elementos.
Esta verdad, evidente por sí misma, ha sido
motivo de confusión por parte de algunas per-
sonas, que esperan que la representación gráfi-
ca de la realidad sea complicada, pues confun-
den lo sencillo con lo trivial. Desde luego, no se
trata de elaborar representaciones ingenuas de
lo obvio, sino abstracciones de la realidad que
se apoyen en teorías o conceptos que rigen su
conducta. Se trata de aplicar la antigua ley de
la parsimonia también llamada de Occam,
quien la propuso a principios del siglo XIV y
que recomendaba "mantener las cosas tan sirn-
SALl'D P1JBLlCA DE MEXICO
Modelos de sistemas de atención médica
pies como sea posible y no multiplicar
hipótesis".
Es importante tener en cuenta que un mode-
lo mal diseñado va a causar rechazo y confu-
sión, por lo que se debe elaborar con gran
atención y cuidado.
Langefors estableció para los sistemas en
general un principio que le llamó de la relativi-
dad, que se enuncia así: "Todo sistema sujeto a
influencias del ambiente en que está inmerso,
es un subsistema de otro mayor; y cada parte
de un sistema es potencialmente un sistema
completo de por si"."?' Esta idea puede ser
aplicada a la de modelo, ya que cada uno de los
elementos seleccionados puede ser objeto de
un modelo más detallado y así, cada una de las
partes podrá a su vez, ser objeto de un diagnós-
tico, una explicación y una predicción. Se debe
tener un límite cuando se estudian las partes,
ya que a un cierto grado, el modelo puede
perder su razón y convertirse en un instrumen-
to de confusión. En razón de su enfoque totali-
zador o parcial se les ha llamado a los primeros
macroanalíticos y a los que exploran un seg-
mento o un área más concreta se les denomina
microanalíticos, ya que utilizan instrumentos
más precisos, generalmente matemáticos, para
el estudio de detalle.
Seguramente que una de las mayores dificul-
tades que tiene la creación de un modelo es la
de identificar los elementos y relacionarlos en
base a las teorías o conceptos que los rigen; pero
el mayor reto es que estos últimos sean cohe-
rentes entre sí.
Piaget ha hecho notar que a menudo se hace
un uso impropio del nombre de modelo hasta
englobar en él todo un conjunto deductivo,
pero el término sólo adquiere su pleno sentido
hasta que intervienen las leyes del dominio
experimental estudiado y un marco de referen-
cia que ofrezca posibilidades de formulación y
previsión, así como una fuente de explicación
en la medida que las transformaciones opera-
torias del modelo correspondan a las transfor-
maciones reales del fenómenov.t!!' lo cual sólo
es posible si se identifican unas pocas variables
significativas que guardan una relación inter-
na. Es deseable que no sólo se tomen en cuenta
los hechos observables, pues en ese caso es
dificil que se alcance la realidad, formada tam-
bién por aspectos subjetivos,' 121 pero esta situa-
MAYO-JUNIO DE 1986
ción es dificil de lograr, por lo que se deben
concebir inicialmente modelos que ayuden a la
comprensión general de la situación.
La mejoría de un modelo debe ser perma-
nente, pues constantemente la realidad y las
teorías se van modificando a diversos niveles y
es necesario construir nuevas relaciones o ela-
borar ajustes, siempre apoyados en el conoci-
miento y la experiencia previas, pero actuali-
zando el modelo a la realidad.
ALGUNOS MODELOS DE SALUD
En el campo de la salud se han propuesto
varios modelos. Los más conocidos son los de
Donabedian, de Deniston y cols., el de De
Geyndt, y el de Barbara Starfield; menos difun-
dido ha sido el de la ESCAP (Economic and
Social Commission for Asia and the Pacific/
United Nations), los cuales revisaremos breve-
mente.
Avedis Donabedian, de la Universidad de
Michigan, fue uno de los primeros investigado-
res que se interesó en la época actual por eva-
luar la calidad de la atención médica y con ese
propósito elaboró un modelo con el enfoque de
la teoría de sistemas en el año de 1966, en el que
integró diversas variables para analizar la es-
tructura, el proceso y los resultadosv"
En 1968 Deniston, Rosenstock, Welch y
Getting, de la misma Universidad de Michi-
gan, propusieron un modelo para evaluar la
eficiencia'!" y en 1979 otro para evaluar la
efectividad.'!" Estos autores definen bien sus
términos y señalan las teorías o conceptos que
rigen las conductas de sus variables; sin embar-
go, su aceptación ha sido limitada. Proponen
cuatro categorías de medición: asignación de
recursos, su adecuación, efectividad yeficien-
cia.
Willy De Geyndt, quien era investigador de
la Universidad de Minesotta y actualmente
funcionario del Banco Mundial, propuso en
1970 un modelo para evaluar la atención médi-
ca basado en la definición de lo que es salud,
los análisis a nivel personal y comunitario, la
atención aguda y la de crónicos y las secuencias
que se siguen. En ese modelo, el autor introdu-
ce los conceptos de contenido o planificación,
el de resultado a corto y largo plazo, y el de
impacto social.i'?' Ese punto de vista fue refor-
233
 FIGURA I

Genotipo .- __

P<J>O ... I
L"ru.,,,u 11".. 1--
~qUlpo
Orpn .... <lón
S;>t~m.a d< informaCIón
fi""",,;'m,cn'o

Conducta de - Reconoc.m
.. nu,-
dd prohlema
Pr""3ción d.
los pacientes dl3g00.,¡c"
L:o ... r><160

, --------
Admin .. traci6n
Evaluación

I PaCltn,,,, I

Recepción d.
L-~~:"'-"::-J-,
Acept:u:'lln
Comp.<n"ón
la aleación C..mpl' ........'"

~.........
A ....">d>d
COnrO"

""_.
S.",f ••• ,.x.
Enf.,moodad

F1.. ibll,dad

Modelo propuesto por B. Starfleld (1973).

zado por el mismo autor y señalado con mayor
precisión gracias a un trabajo similar presenta-
do en el campo de la educación por Stuffle-
beam en 1972,(17) que le dio mayor claridad al
planteamiento de De Geyndt, quien en 1976
hizo notar que la evaluación de resultados debe
medirse con diversos criterios inmediatamente
después de que terminó el proceso, a mediano
o largo plazo y que si se quieren obtener resul-
tados consistentes se debe evaluar también el
proceso; pero aun cuando esa etapa sea bien
efectuada desde un punto de vista técnico, si la
planeación, a la que él llama contenido, no fue
correcta, el resultado será malo. Aún más, una
buena planeación y un buen proceso pueden
dar resultados negativos si no se estudió el
contexto adecuadamente.')')
Barbara Starfield propuso su modelo para
evaluar el estado de salud de la población en
1973. Su nivel de abstracción es muy alto pues
intenta definir el genotipo de la población, las
conductas de los pacientes, el ambiente fisico y
social, así como las características de la prácti-
ca médica 1 19) (figuras 1 y 2.)
Este modelo representó un gran avance con-
ceptual pero aún requiere de discusiones acer-
ca de los elementos, pues su ubicación correcta
dependerá de que se relacione con teorías o
conceptos ya que, por ejemplo, la estructura se
ubica antes del diagnóstico, y el ambiente fisico
y social parece que sólo tiene importancia para
el paciente. Sin embargo, este modelo marcó
un avance importante en la comprensión de los
sistemas de atención médica.
La ESCAP ha desarrollado un macro mode-
lo que interrelaciona el sistema socio-económi-
co, los modos de producción, la fuerza de tra-
bajo, los medios de producción, las relaciones
obrero-patronales, las ideas sociales, las con-
ductas de la población, las necesidades huma-
nas y otros. En otros modelos estudian el siste-
ma político y los mecanismos del cambio so-
cial. Todos los componentes los relacionan con
su impacto en la salud. Los modelos los han
utilizado como base para sus cursos regionales
de capacitación para el sureste de Asial'O)(fi-
gura 3.)
PROPUESTA DE UN MODELO
TOT ALlZAOOR
Aun cuando mucho se ha avanzado en la ela-
boración de modelos para sistemas de salud,
parece que aún estamos lejos de encontrar un
modelo sencillo que pueda ser fácilmente com-
prendido por el personal directivo que se inte-
gra a estas organizaciones. Mientras tanto, te-
nernos que ir desarrollando, cada día con ma-

234 SALVO PUBLICA DE MEXICO

Modelos de sistemas de atención médica

FIGURA 3
UN MODELO FUNCIONAL DEL SUBSISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD

A B e
Insumos Proceso Resultados

-
Recursos humanos
Recursos ñsicos
Estruct ural
I I Funcional

Equipo r
Material de consumo Acción Apoyo
Recursos financieros Programas de salud
Información Actividades de salud
Nivel central 1-- Acciones y tareas
» Estadística Planificación
Zonas Población saludable
» Administrativa Suministros
Afeas Mejoramiento del
» Científica Comunicaciones
Hospitales estado de salud
» Política Construcciones
Centros de de la población
.. Conductual etc.
salud. etc.
L..
-

Actitudes de
la población
Ingreso
Agricultura.
Modelo propuesto por ESCAP. etc.

yor claridad y precisron, un modelo que
permita hacer más evidentes las relaciones
complejas entre tantos elementos que compo-
nen el sistema.
En respuesta a este desafio intelectual, en
este trabajo se ha desarrollado un modelo inte-
grador, en el que se toman las ideas de los
autores previamente mencionados, pero cen-
trado en la utilización inicial de elementos de
primer grado que son analizados en relación a
las leyes o teorías que rigen su conducta, de los
cuales se derivan algunas categorías de segun-
do grado que también son estudiadas para dar-
les, a su respectivo nivel, el orden correspon-
diente y mantener la coherencia externa e inter-
na.(21.22)
El macro modelo, que sólo acepta los ele-
mentos de primer grado se representa en la
figura 4.
La diferencia fundamental de este macro-
modelo con los que previamente se han pro-
puesto, es la importancia que se le da al diag-
nóstico de la situación como base de la definí-
ción de las necesidades sociales y la toma de
decisiones para solucionar los problemas reales
de una población.
La premisa es que un sistema de atención
médica existe para beneficio de la población y
por lo tanto, tenernos que analizar cuáles son
las causas genéricas que dan lugara problemas
de salud, pues no ha sido raro hasta ahora que
se traten de copiar acrítica mente programas
que han sido útilesen otros países, sin tomaren
cuenta que las condiciones demográficas, so-
ciales y económicas, son totalmente diferentes
a las de México. Si nuestro diagnóstico situa-
cional es correcto, habremos avanzado un
enorme camino en la definición de las acciones
pertinentes para satisfacer las necesidades so-
ciomédicas de la población.
Muy importante en estas definiciones bási-
cas es ubicar al sistema dentro de una categoría
que sea la base para tomar decisiones positivas
con criterios válidos. Los sistemas de atención
médica dentro de las instituciones de seguridad
social que otorgan servicios directos en Arnéri-

MAYO-JUNIO DE 1986 235


FIGURA 4
MACRO MODELO DE SISTEMA DE SALUD
Análisis Definición Programas
de la de de cobertura
situación problemas prioritarios
Modelo propuesto por el autor
ca Latina son los llamados "administrativo-
profesionales" en los que profesionistas de di-
versas disciplinas interactúan para definir las
necesidades sociomédicas de la población dere-
chohabiente'V' y organizan los servicios para
satisfacer, o cuando menos neutralizar, esas
necesidades.P" No deben tomarse los valores
de la medicina privada que se guía por las leyes
de la oferta y la demanda.O" y que por lo
mismo, su equivalente al diagnóstico situacio-
nal sería simplemente un estudio de mercado.
EL DIAGNOSTICO SITUACIONAL
En relación al primer elemento del macro-
modelo, o sea el diagnóstico situacional, es de
interés primordial definir cuáles son las varia-
bles independientes que vamos a utilizar para
identificar las necesidades socio médicas de
la población derecho habiente. Se propone una
representación gráfica como la de la figura 5.
A su vez, cada uno de los elementos o varia-
bles que se consideran en el contexto, son sus-
ceptibles de ser manejados en un nuevo modelo
más concreto, pues ya hemos aceptado que:
236
Cordera Pastor A
Planificación
Organización
Proc eso Operación
Control
Res u!tado
'-
I
"Todo sistema es un subsistema de otro ma-
yor; y cada parte es potencialmente un sistema
completo por sí mismo"."" Sin embargo. no
debemos de construir modelos cuando razona-
blemente no permitan un diagnóstico, una ex-
plicación, o una predicción útiles al sistema
total.
En lo relativo a los elementos considerados
en el análisis situacional del contexto, vamos a
señalar en forma genérica cuá les son los con-
ceptos básicos que los rigen:
La demografia es esencial para conocer los
grupos por edad y sexo que tienen riesgos espe-
cíficos relacionados con su salud.
El conocimiento de las condiciones econó-
micas de la población es esencial para identifi-
car cuáles son las medidas positivas que pue-
den tomarse para protegerla y cuáles son las
limitaciones que tenernos.
Algunos aspectos geográficos, relacionados
con el clima, pueden ser causa de enfermedades
y otros, de orden físico, ayudan o restringen las
comunicaciones con áreas vecinas.
Los aspectos socioculturales tienen que co-
nocerse para saber los que son positivos y dañi-
SALVO PIJBLlCA DE MEXICO
Modelos de sistemas de atención médica

FIGURA 5 durante su capacitación formal; y las autorida-

LOS ELEMENTOS QUE SE DEBEN ANALIZAR des pueden orientarse a uno u otro enfoque,
PARA ELABORAR
EL DIAGNOSTICO SITUACIONAL
pero sin olvidar los aspectos económicos y le-
gales con los que tienen que cumplir.
Demograflc
Las características del sistema de atención
médica serán totalmente diferentes si están
Saneamiento ambiental orientadas a la satisfacción de las necesidades
Panorama epidemiológico
sociomédicas, o si se guían por la demanda. En
Valores sociales el primer caso podrán estimular la demanda
que sea útil para satisfacer las necesidades y
~
Características del
3' disuadir el uso frívolo de los servicios+"! en el
•e
-c sistema de atención el ,
o
segundo caso. orientarán sus acciones a conse-
o médica o
~
.;: §" o
~ guir más recursos físicos o a capacitar más
's:
e
-c ,
5;
a¡;
.0 'u -e O
e ee Necesidades y
o
g' personal para satisfacer una demanda que no
~ "-
" :¡¡
e
e
1:
o
e,
demanda sociales e, =. será, necesariamente, útil para mejorar la salud
o

"' o
~ eo "
------------ e
a "
~ Disponibilidad !l:
.5 Acceso ~ o-
Aceptación x-:>
Calidad s o·
Costo
De las autoridades
Comunicaciones
Geogral1a
nos para la salud.
Derivado de los anteriores elementos, se
pueden apreciar otros igualmente importantes:
-Un saneamiento ambiental correcto dismi-
nuye riesgos; por contra, la falta de agua pota-
ble, drenaje, recolección de basura y otros,
causa problemas diversos.
El panorama epidemiológico es de particu-
lar interés para conocer la morbilidad y la
mortalidad general y sus diversas causas.
El ingreso familiar y su distribución, el em-
pleo, la vivienda, la alimentación, la educación
de la población, las comunicaciones por carre-
tera, fluviales, así como las de teléfono yotras,
ayudan a comprender algunas situaciones so-
ciales concretas que son causa de riesgos espe-
cíficos para la salud.
La interpretación de la situación fáctica de-
pende de los valores sociales de diversos gru-
pos. La población tiende a considerar como
más importante el problema médico familiar o
personal más reciente; los prestadores del ser-
vicio relacionan los hechos con sus conoci-
mientos y los valores profesionales adquiridos
;l de la población.
m La disponibilidad se refiere a los recursos de
e
diversa índole, técnicos, humanos y econórni-
g
O.
e
cos, para satisfacer las necesidades sociales. La
forma de organizar un recurso dado puede dar
resultados diferentes de productividad.
El acceso se considera como la eliminación
de barreras culturales, económicas, de comuni-
caciones, y otras, para que la población llegue
oportunamente al servicio que requiere.
La aceptación por el servicio debe ser anali-
zada en la población usuaria, en los prestado-
res del servicio yen las autoridades.
La calidad se refiere a "el tipo de atención
que ejercen y enseñan los médicos líderes de
una comunidad, la cual es aceptada por la
población't.P" Por lo tanto, tiene que ser defi-
nida a nivel local o regional, aunque en algunos
hospitales de alto nivel, pudiera ser propuesta
en bases técnicas de carácter nacional o re-
gional.
El costo se analiza en base al presupuesto
asignado y al estudio de los centros de costo
que tienen mayor importancia.
DEFINICION DE PROBLEMAS
Y PROGRAMAS
El funcionario médico que hace el análisis con
base en los elementos anotados, tiene la obliga-
ción de dar un paso adelante para hacer una
síntesis y definir la situación sincrónica y sus
problemas en relación a la salud, para entonces
enunciar cuáles son los programas de cobertu-
ra y cuáles los prioritarios, que deben tener una
asignación de recursos congruentes con su im-

MAYO-JUNIO DE 1986 237

 Cordera Pastor A

FIGURA 6
LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA PLANIFICACION, EL PROCESO Y LA EVALUACION

Leyes
Recursos
Limitantes de impacto
Planificación Propósitos de producto
{
Objetivos
Políticas
Planes estratégicos

Funciones
Tecnología
Organización
Estructura
{ Personal

Grupos
motivación
Proceso Operación roles
Programas
comunicación
conflicto
supervisión

de objetivos
Control del presupuesto
{

a corto plazo
Estado de salud
{ a largo plazo
de la población
Evaluación de:
.. Resultados Estado de satisfacción:
.. Calidad .. de la población
.. de prestadores de servicios
.. de autoridades

portancia. una vez localizados, llevar a cabo todas las

La selección de programas busca la satisfac-
ción de necesidades sociales, o cuando menos
su neutralización. Sabernos que en ningún lu-
gar del mundo habrá recursos suficientes para
satisfacer todas las necesidades socio médicas,
por lo que tendremos que definir cuáles serán
los programas extensivos o de cobertura, cuya
finalidad es la atención discreta y cuáles otros
serán prioritarios, o sea a los que asignaremos
mayor cantidad de recursos para obtener el
máximo impacto social. Desde luego, en un
programa prioritario debemos hacer una pes-
quisa para encontrar todos los casos posibles y
acciones médicas pertinentes para lograr el me-
jor resultado posible. Es frecuente que la bue-
na voluntad de los directivos les conduzca a
seleccionar más programas prioritarios que los
recursos reales de los que dispone la institu-
ción; actitud comprensible, pero no justifica-
ble, ya que programas sin recursos técnicos,
metodológicos, económicos, y otros, sólo lle-
van al fracaso y la frustración.
PLANIFICACION
Cuando tenernos los programas decididos, se-

238 SALVO PUBLICA DE MEXICO

Modelos de sistemas de atención médica
rá necesario que cada uno de ellos sea estudia-
do con los siguientes pasos del modelo; el pri-
mero se refiere a la planificación, que se define
como el "proceso por el cual se adoptan deci-
siones racionales acerca de objetivos futuros y
líneas de conducta futuras, apoyándose en la
enseñanza explícita de las repercusiones y las
implicaciones en el orden de los valores que
tienen las distintas líneas de conducta posibles;
proceso que requiere, a su vez, de una evalua-
ción explícita de los distintos conjuntos posi-
bles objetivo-acción equivalentes en un mismo
terreno, así como una elección explícita entre
ellos".(29) Este enfoque no es el único, pero las
demás definiciones son esencialmente simila-
res en su contenido en las que denominan los
mismo términos: "deliberado", "concertado
de la acción", "conjunto de planos, programas
y declaraciones polí ticas que tienen por objeto
servir de guía a la acción pública o privada", o
finalmente "como aplicación de la previsión
con vistas a la realización de ciertos objetivos
preestablecidos'v'?' (figura 6).
La primera acción planificadora será el estu-
dio del programa en relación a los aspectos
legales del país y de la institución en el que se
llevará a efecto. En el caso del Instituto Mexi-
cano del Seguro Social, habrá que analizarlo
en relación a la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de
Salud, la Ley de Planeación y la Ley del Seguro
Social. En la historia institucional se identifi-
can algunos programas que fracasaron por no
ser acordes a nuestras leyes.
A continuación se volverán a analizar los
recursos necesarios para el programa y su dis-
ponibilidad. Tan importante como este último
análisis, es el estudio deliberado y explícito de
las limitantes técnicas, humanas y económicas,
pues no ha sido raro que en algunos programas
médicos se requieran especialistas que no exis-
ten ni en calidad ni en número, o bien que
falten espacios físicos. camas o quirófanos pa-
ra programas muy bien intencionados y ambi-
ciosos. Otras limitan tes pueden ser socio-cul-
turales, las cuales tienen una diferente repre-
sentación en cada caso, pero genéricamente las
podemos identificar como educativas. religio-
sas, o simplemente actitudes ante la vida.
Una vez definido el grado en que podemos
llevar a cabo el programa. habrá que señalar
MAYO-JUNIO DE 1986
cuáles son sus proposrtos. Los propósitos se
dividen en los de impacto, los cuales afectan
positivamente a la sociedad y los de producto,
que son aquellos que favorecen a la institución
o a los prestadores del servicio. Es indispensa-
ble hacer este paso metodológico por el riesgo
o la tendencia a enunciar exclusivamente los de
producto.
De cada uno de los propósitos se derivan
uno o más objetivos, metas o resultados. Los
tres términos se enuncian como sinónimos en
otros idiomas y aun en castellano en la mayoría
de los países, pero en México se dice que el
objetivo tiene un carácter cualitativo, en tanto
que la meta debe ser cuantitativa; el concepto
de resultado se usa poco en nuestro medio. La
definición de objetivo operativo puede extra-
polarse de la propuesta por Bloorn"! y dice así:
"El enunciado de un resultado unívoco, claro.
preciso, factible y medible , una vez que ha
terminado el proceso".
Enunciar un objetivo es una tarea ardua, que
requiere de mucha experiencia en su elabora-
ción y el conocimiento exacto de lo que se
quiere alcanzar. Se cometen muchos errores al
enunciar un objetivo, pero sin duda el más
frecuente es el de tratar de señalar muchos
resultados posibles. lo cual se aprecia por el
uso de conjunciones, las cuales producen con-
fusión, pues el que tiene que cumplir con el
objetivo se encuentra con varios posibles, los
cuales no pueden cumplir las otras característi-
cas necesarias de precisión, claridad, factibili-
dad y ser medibles.
Una vez enunciados todos los objetivos para
alcanzar el impacto social y la buena marcha
institucional, se definirán las políticas, las cua-
les se consideran como "un principio o varios
principios, relacionados entre sí, con sus consi-
guientes reglas de acción, que condicionan y
gobiernan ellogro de objetivos hacia los cuales
se dirigen" ,o:!l
Las políticas orientan las acciones en forma
ordenada por parte de todas las unidades insti-
tucionales: son medios importantes para lo-
grar un trabajo uniforme.
De los objetivos y políticas se derivan las
estrategias. Se tiene la convicción de que este es
un concepto que encierra una gran riqueza, por
lo cual es motivo de estudio actual de parte de
muchos expertos en administración de la sa-
239

ludo Hasta ahora lo comprendemos con el en-
foque de las empresas y la definición que me
parece la más aceptable es la propuesta por
Ansoff, y se expresa así: "El conjunto de rela-
ciones entre la organización y su entorno. Tie-
ne relación con la definición de objetivos, la
diversificación de las áreas de producción y las
prioridades que necesariamente tienen un im-
pacto social en el cual se encuentra ubicada la
organización". En breve, como poner los re-
cursos internos en relación con el impacto so-
cial que se pretende lograr.(J3)
EL PROCESO
En esta etapa es necesario definir cuántos pla-
nes necesitamos para hacer operativo el pro-
grama. Al conjunto de planes se le llama pla-
neación y se le identifica por un alto contenido
técnico y metodológico.
Cada plan debe estudiarse por separado, pe-
ro orientado a los objetivos, políticas yestrate-
gias generales previamente definidos. En cada
uno de ellos será necesario señalar cuáles son
las funciones que habrán de cumplirse. Una
función es el conjunto de actividades iguales o
diferentes que dan un resultado definido. Las
funciones que lleva a cabo un sistema de aten-
ción médica son: 1) médico asistencial, orienta-
da a la prevención de lo prevenible y la cura-
ción de lo curable; el control, con una buena
calidad de vida, de las enfermedades crónicas y
.. degenerativas, y si lo anterior no fuera posible,
cuando menos paliar y consolar; 2) administra-
tivas, que incluyen una gran variedad de accio-
nes; 3) educativas, las que se dirigen a pobla-
ción o a prestadores del servicio; y 4) de investi-
gación de los problemas significativos y Suchman.!"! en trabajos separados. ya habían
trascendentes de la población y/o de la institu-
ción. Cada función requiere de una técnica
apropiada al desarrollo social, económico y
cultural de cada país. (34)
Si conocernos las funciones y la tecnología,
podremos diseñar la mejor estructura organi-
zacional, que es la asignación formal de res-
ponsabilidades a los distintos grupos jerárqui-
cos de una institución.
Una vez que sabernos cuáles son las funcio-
nes, la tecnología y la estructura de la organiza-
ción podremos reclutar, seleccionar y capaci-
tar al personal que va a llevar a cabo la opera-
240
Cordera Pastor A
ción. Es bien sabido que, posteriormente, estos
cuatro factores van a interactuar y que el análi-
sis de esos cuatro elementos tiene un alto
grado de complejidad.
La operación del sistema tal como fue pla-
neado y organizado, exige una gran variedad
de acciones para formar grupos de trabajo in-
tegrados, dirigir la acción con el estilo más útil,
motivar a sus colaboradores, modelar la con-
ducta, definir los roles, manejar el conflicto y
probablemente lo más importante: supervisar,
entendiendo que se refiere a la orientación,
guía o consejo para corregir las acciones y
lograr resultados positivos. Por lo tanto, la
supervisión exige de expertos en el tema y no se
debe confundir con otras actividades de visita
o inspección. Una alta calidad es siempre el
producto de una adecuada supervisión.
El control se debe hacer sobre los objetivos y
sobre el presupuesto. Debe ser periódico y su
frecuencia dependerá del programa o plan su-
jetos a esa verificación para "apreciar que todo
haya ocurrido de conformidad con la regla
establecida y con el pedido expreso".""
EVALUACION
La evaluación es considerada en las empresas
como una actividad del control, seguramente
porque los fines en la producción de bienes son
mucho más claros que en la producción de
servicios, en los cuales frecuentemente el per-
sonal no está consciente del resultado final de
sus acciones. Dumbaugh':"" hizo notar que el
objetivo básico de las empresas productoras de
bienes es la de obtener una ganancia y ésta se
convierte en un claro indicador. Drucker'V' y
hecho notar que puede haber una evaluación
de objetivos, pero que, en las instituciones so-
ciales es más útil dar juicios de valor acerca de
resultados en forma sistémica, ya que eh el
proceso intervienen una gran cantidad de va-
riables que no pueden ser controladas. Etzio-
ni"9) agregó que las organizaciones sociales
necesitan sobrevivir y mejorar constantemente
en varios aspectos por lo cual no se pueden
limitar a medir los objetivos.
La evaluación debe considerar los resulta-
dos y la calidad. La evaluación de resultados se
refiere principalmente a padecimientos agu-
SAll'D PUBLICA DE MEXICO
 Modelos de sistemas de atención médica
dos, los cuales son muy numerosos en nuestro
país. La evaluación de la calidad se refiere
principalmente a los padecimientos crónicos o
degenerativos y se centra en el proceso.
Los resultados pueden referirse al estado de
salud de la población y a la satisfacción de la
misma población por los servicios recibidos, o
a la satisfacción de los prestadores de servicio
en relación a la forma como ellos han actuado.
Además, se tiene que determinar en qué mo-
mento serán evaluados esos resultados, pues
no es lo mismo hacerlo tres días después de ser
dado de alta el paciente, o un mes después, o un
año más tarde. Habitualmente las evaluacio-
nes a corto plazo son más útiles para dar juicios
acerca de los procedimientos técnicos y las de
largo plazo sirven mejor para conocer su im-
pacto.
CONCLUSIONES
El uso de un modelo permite un estudio totali-
Cordera Pastor A: Modelsfor medical care systems. Salud Pública Méx., 1986; 28: 230-242.
Summary: The complexity of medical care svstems inclu-
ding actions concerning biological, psychological and
social factors, requires coordination wnh othe r systems
which are also essential forthe welfa re of the cornmuruty.
ModeJs of care based on graphic re presentation of the
BIBLJOGRAFIA
l. Beishon J. Peters G: Svstems Bchaviour. Harper &
Row. Lid. Londcn. 1972.
2. Cordera A. Bobenrieth M: Adminisrracián de S¡s-
lemas de Salud. México: A. Cordera Ed .. 1983.
MA YO-JUNIO DE 1986
zador del sistema, el cual es analizado en forma
ordenada. El hecho de asociar teorías o con-
ceptos a cada uno de los elementos que compo-
nen el sistema. permite explicar las causas y
efectos de cada variable.
El mayor problema que ha tenido el desarro-
llo de modelos se relaciona con la coherencia
de las teorías y conceptos que explican las con-
ductas de cada elemento. El modelo que aquí
se propone cumple con las caracteristicas de
ser sistémico, ordenado y coherente, pero se
reconoce que requiere de mejorías constantes
en razón de la evolución teórica y empírica de
los sistemas de salud, empresa que requieredel
apoyo de diversos expertos. Así lograremos
tener un modelo que nos permita elaborar
diagnósticos más claros y precisos, explicacio-
nes más útiles y, finalmente, predecir o antici-
par conductas positivas para lograr una mejor
salud de la población.
relations betwecn creas permits the understanding, c x-
planation. and prediction of such phenomena. For these
reasons formal modeling associated with medical care
systems has many possibiliries for useful application.
3. Brodbeck M: Models. meaning s and thcories. En:
Gross IEd l N. Symposium on Sociological Theories.
Harper !' p ...w Pub. New York. 1959.
4. Bross 1, Models DJ: Dimensions in communication.
241
 Cordera Pastor A

En: CampbelJ. James H. and Hepler. Hall W. Ed. (Netherlands): Planning. dcvclopment and health. Re-
Wadsworth Pub. Col. Inc. Belmoru. CA. 1966. port of the Third Course: An approach to training.
5. Levi-Strauss C: El pensamiento salvaje. Fondo de Bangkok. 1983.
Cultura Económica. México. 1975. 21. Cordera Pastor A: Un modelo de administración de la
6. Apezechea H: El sistema educativo uruguayo: elemen- salud. Gaceta Médica 1983; 119: 503-506.
tos para un diagnóstico. C.I.E.P. Montevideo. 1976. 22. Op. Cit. No. 2.
7. Bronowski JA: Sense of the future. The MIT Press. 23. Campbell A: Medicine. health and social justíce.
Cambridge. 1975. Churchill Livingstone. Edinburgh. 1978.
8. Berger PL. Luckman T: The social constructíon of 24. Donabedian A: Aspects of mcdical cate administra-
Reatitv. Doub1eday Garden City. N.Y. 1967. tion. Harvard Universlty Press. Cambridge. Mass.
9. Op. Cit. No. 7. 1973.
10. Langefors B: Theoretical anatvsts of informatíon 25. Op. Cit. No. 23.
sysrems. En: Zimmerman. Patricia J .. Principios de 26. Op. Cit. No. 10.
diseño para sistemas de información. Cinterfor 27. Royal Commission on The National Health Service.
O.I.T. No. 50 Montevideo. enero-abril. 1980. H.M.S.O. London. 1979.
11. Piaget J: En: Tendencias de la investigocián en las 28. Lee R. Iones L: The fundamental of good medical
Ciencias Sociales. Unesco 1970. Alianza Editorial. careo The University of Chicago Press. Chicago. 111..
S.A. Madrid. 1973. 1933.
12. Bachelard G: La poética de la ensoñación. Fondo de 29. American Society of Planning Officia1s: En Castells
Cultura Económica. México. 1982. Manuel. Problemas de' invcstigacián en sociología ur-
13. Donabedian A: Evaluating the qualiry ofmedical ca- bana. Madrid: Ed. Siglo XX 1. 1973.
re. Milbank Mem Fund Quartely 1966; 44: 166-206. 30. Castells M: Ibid.
14. Oeniston OL. Rosenstock l M. Welch W. Getting 31. Bloom BS: Taxonomia de tos objetivos de la educa-
VA: Public health repons. 1968: 83: 603-610. ción. Buenos Aires: Ed. El Ateneo. 1971.
15. Deniston O. Rosentock 1. Getting V: Evaluation of 32. Davis R. citado por Steiner. George: Top manage-
program effectiveness. Program evaluation in health mcnt ptanning. The Mc Millan Co. New York. 1969.
Jields. Edited by H. Schulberg .. A. Sheldon and F. 33. Ansoff HI: Corporate strategv. New York: Mc Graw
Baker. Behavioral Publications. New York. 1969. Hi!! Book Co .. 1965.
16. De Geyndt W: Five approachcsfor assessing thc qua- 34. Steiner G: Op. cit. No. 32.
ttsy ofcare. Hosp Admin 1970; 15: 2142. 35. Fayol H: General 1I1U/ industrial management, Sir
17. Stufflebea m O: Thc retevancc of the Clpl=cvaluotion Isaac Pitman and Sonso Ltd. London. 1949.
model for educational arcountobititv. Citado por Sel- 36. Oumbaugh KA: The evatuaüon of pcrformance in thc
muck , R.A. et al. Organization Oevelopment in management of health can' organizations. I n Kovner,
School. National Press Books. 1972. A.R. and Neuhauscr D. Hcalth Services Manage-
18. De Geyndt WM: Reunión del Grupo de Técnicos en ment. Hcalth Adm. Press. Ann Arbor. Mich. 1978.
Metodotogia para la Evaluación de Programas de Edu- 37. Drucker PF: The practice of management. London:
cación en Administración de Salud. Organización Pa-
Pan Books. 1979.
namericana de la Salud. Washington. O.e. 1976.
19. Starfield B: Health serviccs rcscarch: A working mo- 38. Suchman EA: Evaluatíve researeh. The Russe1 Sage
det. The New England Joumal of Medicine. 1973: 289: Foundation. New York, 1967.
132-136. 39. Etzioni A: Account abilityín healIh admínistration. lo
20. Economic and Social Commission for Asia and the Education for Health Administration, Vo!. 11.Health
Pacific (Bangkok) and Royal Tropical Insntute Adm. Press. Ann Arbor, Mich. 1975.

242 SALVO PUBLICA DE MEXICO