nombre de la empresaNIT: xxxxxx

Doc. No. PROTOCOLÓ DE PREVENCIÓN Y CONTROL CORONAVIRUS / COVID 19 PREVENTION PROTOCOL (EN CUMPLIMIENTO REQUERIMIENTOS LEY COLOMBIANA ) REV. PAG.

Doc. No. ANEXO 1 1 de 1

1 HA VIAJADO FUERA DE COLOMBIA
Nombre y apellido N° DE IDENTIFICACIÓN EDAD EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS
2. HA RECIBIDO ATENCIÓN
5. FAMILIARES Y/O PERSONAS 7. ¿EN LOS ÚLTIMOS TRES DÍAS A RECIBIDO O 8. ¿SU FAMILIA EN LOS ÚLTIMOS TRES DÍAS HA
MEDICA POR SÍNTOMAS 4. ANTECEDENTES CLÍNICOS QUE POTENCIEN RIESGO FRENTE 6. HA TENIDO FAMILIARES O AMIGOS DE
3. PRESENCIA DE CERCANAS CON SÍNTOMAS HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS TENIDO CONTACTO CON PERSONAS DE
RESPIRATORIOS Y POR AL COVID-19 (Ver convenciones) SU CONVIVENCIA Y CONTACTO
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, PROVENIENTES DE LOS MUNICIPIOS EN PROVENIENTES DE LOS MUNICIPIOS EN
FIEBRE EN LOS ÚLTIMOS 14 QUE HAN ESTADO LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS FIRMA
RESPIRATORIOS INCLUIDA FIEBRE DONDE SE TIENE REPORTE DONDE SE TIENE REPORTE DE CASOS
DÍAS? POR FUERA DE COLOMBIA?
DE CASOS POSITIVOS DE COVID-19? POSITIVOS DE COVID-19?

>65 O F EP EC EA D HA ER C E N

CONVENCIONES:

>65 Mayor de 65 años

O Obesidad
F Fumador
EP Enfermendad pulmonar
EC Enfermedad Coronaria
EA Enfermedades Autoinmunes
D Diabetes
HA Hipertensión Arterial
ER Enfermedad Renal Aguda
C Cancer
E Embarazo
N Ninguna