Yo, __________________________________________; de Nacionalidad

____________________________, de estado civil

_______________________, mayor de edad, titular de la Cédula de
Identidad No. _____________________, domiciliado en la Ciudad de
Mérida, Estado Mérida, sector
____________________________________, de __________ de edad;
trabajador de Laboratorios Valmor, C.A. con el cargo de
______________________, por el presente documento, libre de
voluntad y conciencia, Bajo Fe de Juramento y exponiendo la
verdad, declaro para que así conste a los efectos oportunos que: Los
fondos que recibo en este acto de Laboratorios Valmor, C.A. , por la
cantidad de Bolívares
_______________________________________________________________
____________________________________, (Bs. _________________),
conforme a cheque signado con el Numero ____________________,
girado a mi orden , para ser pagado por el Banco
______________________, los cuales solicite en calidad de préstamo a
Laboratorios Valmor, C.A. , conforme consta de solicitud escrita de
fecha __________________________, serán utilizados por mi persona
única y exclusivamente para :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________.

En fe de lo antes expuesto, así lo digo, expreso, declaro y juro, en

Mérida a los _______________ días del mes de __________________ del
año Dos Mil Dieciocho (2018)

Nombre y Apellido ___________________________________

Cedula de Identidad __________________________________

Firma_______________________________________________