CERTIFICADO DEL TALLER

R.D. 866/2010

ANEXO III

D , expresamente autorizado por la empresa

, domiciliada en , provincia de
, calle , nº ,teléfono ,
dedicada a la actividad de con nº de registro industrial y nº de registro
especial (1) .

CERTIFICA

Que la mencionada empresa ha realizado la/s siguiente/s reforma/s, y asume la responsabilidad de la ejecución,
sobre el vehículo marca , tipo , variante , denominación comercial
matrícula y n. º de bastidor , de acuerdo con:

- La normativa vigente en materia de reformas de importancia de vehículos.

- Las normas del fabricante del vehículo aplicable/s a la/s reforma/s llevadas a cabo en dicho vehículo.
- El proyecto técnico de la/s reforma/s, adjunto al expediente. (en su caso)

OBSERVACIONES:

Instalación de un dispositivo limitador de potencia a 25/ 35KW marca alpha Technik con referencia
(Referencia del artículo comprado)
RELACIÓN DE PIEZAS Y ELEMENTOS MONTADOS:
A) Dispositivo limitador (Al poner 0 no poner referencia. Con 1, 2 o 4 es obligatorio poner la referencia grabada en la pieza)
1) 0 x arandelas, con referencia
2) 0 x tope de acelerador con referencia
3) 0 x módulo MCR con referencia

B) Sistema anti-manipulación
1) Precinto, n°. de serie
2) Hilo de acero inoxidable trenzado de 1 mm

C) En el caso de que la reforma sea efectuada por un fabricante se indicará N/A.

Se garantiza el cumplimiento de lo previsto en el Art. 6 del Reglamento General de Vehículos y, en su caso, en el Art. 9 del Real
Decreto 1457/1986 de 10 de Enero, por lo que se regula la actividad industrial en talleres de vehículos automóviles, de equipos y sus
componentes, modificado por 455/2010, de 16 de Abril, por lo que se modifica el Real Decreto 1457/1986, de 10 de Enero, por el que se
regulan la actividad industrial y la prestación de servicios en los talleres de reparación de vehículos automóviles , de sus equipos y
componentes.
a de de

Firma y sello

Fdo.:
Instrucciones para cumplimentar el Certificado:
1.- En el campo de observaciones, se deberá:
- Describir la reforma/s realizadas
- La marca, Modelo, referencia y el número de homologación de la pieza o piezas utilizadas, incorporadas, sustituidas o desmontadas.
2.- La cumplimentación del certificado deberá ser legible.
3.- No se admitirá certificados con correcciones, enmiendas, tachaduras o añadidos.
4.- La firma y el sello deben ser originales.

Alpha Technik GmbH & Co.KG / Kronstaudener Weg 1 / D- 83071 Stephanskirchen / Alemania