ANATOMIA CLINICA

Rótula y tejido circundante  :  la rótula es triangular con el vértice dirigido

distalmente (Foto 1 y Figura 1 y Figura 2). El polo superior de la rótula sirve
como sitio para la inserción del tendón del cuádriceps, que es la
confluencia de los cuatro tendones del músculo cuádriceps (recto femoral,
vasto interno, vasto intermedio y vasto lateral). El tendón del cuádriceps
envuelve la rótula y se convierte en el tendón de la rótula distalmente,
insertándose en la tuberosidad tibial. Las fuerzas ejercidas por los
músculos cuádriceps sobre la rótula (p. Ej., Al aterrizar de pie después de
una caída desde una altura moderada) pueden provocar una fractura
indirecta y una retracción proximal de la pieza de fractura superior, si hay
una rotura completa del hueso o el tendón.
El retináculo rotuliano medial es una extensión del tendón vasto medial
que se une al borde superomedial de la rótula y distalmente al cóndilo
medial de la tibia. El retináculo rotuliano lateral es una extensión del vasto
lateral y se une al borde superolateral de la rótula y distalmente al cóndilo
lateral de la tibia. Si los retináculos medial y lateral están intactos después
de una fractura de rótula, el paciente puede conservar la capacidad de
extender activamente la rodilla.
Las anastomosis de las arterias geniculadas superior, media e inferior
sirven como riego sanguíneo primario a la rótula (imagen 2). Las ramas de
estas arterias ingresan al hueso a través de la rótula central y el polo
distal. Por tanto, las fracturas a través de la rótula media pueden
comprometer el suministro de sangre al polo superior y aumentar el riesgo
de necrosis avascular [ 1 ]. La anatomía de la rodilla se analiza con mayor
detalle por separado. (Consulte "Examen físico de la rodilla", sección
"Anatomía" ).
Rótula bipartita  :  la rótula se desarrolla con un solo centro de osificación
el 80 por ciento de las veces. En el 20 por ciento restante, pueden existir
dos o tres centros separados de osificación. La rótula se desarrolla en dos
piezas separadas (es decir, rótula bipartita) cuando uno de estos centros de
osificación no se fusiona con la rótula principal. Se informa que la
incidencia de rótula bipartita oscila entre el 0,2 y el 6 por ciento [ 2 ]. La
incidencia de rótula bipartita unilateral no está clara. Algunos afirman que
es un fenómeno poco común, mientras que otros informan que la
incidencia se acerca al 60 por ciento [ 2-4 ]. Es más común en hombres que
en mujeres [ 2 , 4, 5 ].
La rótula bipartita se puede diferenciar de las fracturas rotulianas agudas
por el aspecto radiográfico y la ubicación. Ambas piezas de una rótula
bipartita tienen bordes lisos y bien corticados y hay una separación mínima
entre ellos. Además, los centros de osificación secundarios aparecen en
lugares específicos. La clasificación de Saupe de centros de osificación
secundarios identifica tres tipos en orden ascendente de frecuencia (figura
3):
●Tipo 1: polo inferior (5 por ciento)
●Tipo 2: lateral o vertical (20 por ciento) (imagen 1)
●Tipo 3 - Superolateral (75 por ciento) (imagen 2)

MECANISMO DE LESIÓN Y PATRÓN DE FRACTURA La

mayoría de las fracturas de la rótula son el resultado de fuerzas directas,

como una caída sobre una rodilla flexionada o una rodilla que golpea el
tablero durante un accidente automovilístico [ 3 ]. En casos de traumatismo
cerrado de alta energía (p. Ej., Colisión de un vehículo motorizado [MVC]),
el médico debe evaluar cuidadosamente el fémur, la cadera y la pelvis en
busca de lesiones, además de la rótula.
Las fracturas también pueden resultar de una fuerza indirecta aplicada a la
rótula a través de una contracción repentina y contundente del
cuádriceps. Esto puede ocurrir cuando alguien aterriza de pie después de
saltar desde una altura moderada o se detiene repentinamente después de
un sprint completo. Si la fuerza generada por los cuádriceps excede la
fuerza de la rótula, a menudo se produce una fractura por avulsión. Es
probable que dicha fractura se desplace si los retináculos medial y lateral
también se desgarran como resultado del traumatismo indirecto.
Las fracturas de rótula se clasifican como desplazadas si hay más de 2 mm
de separación articular o 3 mm de separación de los fragmentos de la
fractura (es decir, diástasis) (imagen 3). Las fracturas desplazadas se
remiten para su tratamiento. (Consulte 'Indicaciones para la derivación
ortopédica' a continuación y "Principios generales del tratamiento de
fracturas: curación ósea y descripción de la fractura", sección sobre
'Descripción de la fractura' ).
El mecanismo de la lesión determina el patrón de fractura. El traumatismo
directo y cerrado a menudo causa fracturas estrelladas conminutas
(imagen 4). Estos son más frecuentes en los ancianos debido a su hueso
debilitado y una mayor propensión a las caídas. El traumatismo indirecto
suele causar una fractura transversal, pero también puede provocar
fracturas por avulsión del polo inferior o del polo superior. Las fracturas
transversales suelen afectar el tercio central o distal de la rótula y, a
menudo, hay una rotura asociada de los retináculos medial y lateral. Los
pacientes con estas fracturas tienden a ser más jóvenes. La diástasis a
menudo se produce cuando la contracción del cuádriceps tira del
fragmento de fractura superior en sentido proximal.
Las fracturas verticales son mucho menos comunes que las fracturas
transversales o estrelladas y pueden producirse por fuerzas directas e
indirectas. Las lesiones osteocondrales y condrales pueden deberse a un
traumatismo directo y, en los adultos más jóvenes, pueden deberse a una
subluxación o dislocación de la rótula. Las fracturas por sobrecarga son
infrecuentes, pero se pueden observar en deportistas.

PRESENTACIÓN Y EXAMEN CLÍNICO Se debe considerar una

fractura de rótula siempre que un paciente se presente con una rodilla

muy inflamada y dolor en la rótula después de un traumatismo directo o
indirecto en la parte anterior de la rodilla. En tales casos, es muy
importante que el médico evalúe cuidadosamente la función del
mecanismo extensor de la rodilla y busque cualquier signo de una fractura
abierta. Cualquier sospecha de lesión interna concomitante significativa (p.
Ej., Abdominal o torácica) después de un traumatismo directo amerita una
evaluación en el servicio de urgencias. (Ver "Manejo inicial del trauma en
adultos" ).
El examen del paciente con fractura de rótula típicamente revela derrame
de la articulación de la rodilla o hemartrosis y sensibilidad focal de la
rótula. Es posible que el paciente no pueda extender la rodilla contra la
gravedad y que se palpe un espacio en el mecanismo extensor.
El examen del mecanismo extensor de la rodilla es importante porque la
rotura requiere reparación quirúrgica. El mecanismo extensor de la rodilla
se puede evaluar haciendo que el paciente doble la rodilla, ya sea
permitiendo que la pierna lesionada cuelgue sobre el costado de la mesa
de exploración o colocando toallas debajo de la rodilla lesionada, y luego
haciendo que el paciente extienda la rodilla contra la gravedad. Esta
maniobra debe realizarse con suavidad después de que se alivie el
dolor. Otra forma, posiblemente menos dolorosa, de evaluar el mecanismo
extensor es una elevación de la pierna estirada. Esto se realiza haciendo
que el paciente en decúbito supino mantenga la rodilla en extensión
completa y luego levante la pierna afectada unas 6 pulgadas (15 cm). La
aspiración articular puede ser necesaria para aliviar el dolor de un derrame
tenso o hemartrosis, pero generalmente es innecesaria a menos que el
dolor sea intenso. Inyección intraarticular de un analgésico (p.
Ej.,bupivacaína ) puede ser necesaria para determinar si la incapacidad de
un paciente para extender la rodilla se debe al dolor más que a la
interrupción del mecanismo extensor.
Las laceraciones y abrasiones superpuestas suelen estar presentes cuando
el mecanismo de la lesión implica una caída sobre la rodilla. En esta
circunstancia debe excluirse la posibilidad de comunicación intraarticular
(es decir, fractura abierta). Esto se puede hacer inyectando solución
salina con una pequeña cantidad de tinte azul de metileno en la
articulación lejos de la laceración o herida punzante en cuestión y
buscando extravasación de la herida.

RESULTADOS RADIOGRÁFICOS

Radiografías simples  :  una fractura de rótula se diagnostica mediante

una radiografía. La evaluación radiográfica estándar incluye vistas
anteroposterior (AP), lateral y al amanecer (imagen 5 y imagen 6 y imagen
4). La vista lateral es generalmente más útil para evaluar el desplazamiento
(imagen 7). La vista del amanecer puede ser difícil de obtener si hay un
gran derrame o dolor intenso, y puede ser innecesaria si la fractura es
claramente visible en otras vistas. Una vista tangencial puede ser útil para
identificar fragmentos osteocondrales y evaluar fracturas verticales
(imagen 8). Las vistas contralaterales pueden confirmar la rótula bipartita
(8 por ciento de la población). Sin embargo, es importante recordar que la
incidencia de rótula bipartita bilateral puede ser tan baja como el 40 por
ciento (imagen 2 y imagen 1). (Consulte 'Rótula bipartita' más arriba).
Ecografía musculoesquelética  : la  ecografía se puede utilizar para
evaluar el mecanismo extensor de la rodilla y para detectar fracturas
rotulianas. El examen de ultrasonido de la rodilla se analiza en detalle por
separado. (Consulte "Ecografía musculoesquelética de la rodilla" ).
Para evaluar el mecanismo extensor, se coloca un transductor lineal de alta
frecuencia (10 mHz) en la configuración de eje largo, cefálico al polo
superior de la rótula y directamente sobre el tendón del cuádriceps. Luego
se mueve caudalmente sobre el tendón del cuádriceps distal (imagen 9),
rótula (imagen 10) y el tendón rotuliano (imagen 11), lo que permite la
visualización de todo el mecanismo extensor.
Una fractura se identifica por la rotura de la interfaz brillante (hiperecoica),
normalmente continua, entre el hueso y el tejido blando. La identificación
de una colección hipoecoica (oscura), sugestiva de un hematoma, puede
ayudar a guiar al médico al sitio de la rotura cortical [ 6 ]. Los resultados de
algunos estudios prospectivos preliminares realizados en pacientes con
traumatismo agudo de rodilla sugieren que la ecografía
musculoesquelética tiene una sensibilidad relativamente alta para
diagnosticar fracturas ocultas de rodilla [ 7 ]. Se necesitan estudios clínicos
adicionales bien realizados para confirmar estos hallazgos.
Advanced Imaging  -  rara vez se necesitan estudios de imagen
avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) o resonancia
magnética (IRM) para evaluar únicamente una fractura de rótula. La
resonancia magnética se puede utilizar si es necesario para evaluar la
lesión del cartílago articular o los tejidos blandos (p. Ej., Ligamentos
cruzados) y puede identificar fracturas no visibles en la radiografía
simple. Las gammagrafías óseas pueden excluir la rara fractura por estrés
en un atleta. (Consulte "Descripción general de las fracturas por estrés",
sección sobre "Diagnóstico" ).

INDICACIONES PARA REFERENCIA ORTOPÉDICA Se

recomienda la derivación para reparación quirúrgica en las siguientes

circunstancias [ 1,8 ]:
●Fracturas con más de 2 mm de separación articular (es decir,
desplazamiento) (imagen 3)
●Fracturas con más de 3 mm de separación de fragmentos (es decir,
diástasis) (imagen 3)
●Fracturas conminutas, con o sin desplazamiento de la superficie
articular
●Interrupción del mecanismo extensor.
●Cualquier fractura abierta o déficit neurovascular persistente requiere
una derivación quirúrgica inmediata.
Resultados