E.S.E.

HOSPITAL REGIONAL DE II NIVEL - SAN MARCOS

Nit No. 800191643-6

Código de Habilitación: 707080033101

Fecha Ing.: 03/feb/2021 Fecha Egreso: 03/feb/2021 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA Nº: HSM015390
Ciudad: Bogotá Servicio: Urgencias
Fecha Venc.: 27/mar/2021
Teléfono: 432 2760 Contrato No.: SOAT2021 Fecha Impresión: 10/03/2021
NIT: 901037916-1 Caso: AD336980 Fecha Fact.: 10/feb/2021

Atención No.: Fecha gen.: 10/02/2021 9:10:09

Forma de Pago: 45 Días
:
Cliente: ADRES Póliza No.

Dirección: Avenida Calle 26 No. 69-76,

Historia Clinica No. : 10877700 Identificación Pcte.: CC - 10877700 Nombre y Apellidos: JULIO EMIRO MONTIEL FLOREZ
Carnet: Sexo: M Edad: 56 AÑOS Nivel: 1 Régimen: Subsidiado Tipo de Usuari Beneficiario
Dirección: BARRIO SAN MARQUITOS Teléfono: 3126589642

CENTRO ATN.: E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE II NIVEL - SAN MARCOS | PLAN: ADRES(20170023) - Manual Tarifario:
-
Fecha Autorización Código Detalle Cant. Vlr.% % Vlr. Unit. Tar. IVA Vlr. Total
03/02/2021 38925 SALA DE OBSERVACION DE URGENCIAS DE 1 0 0 85,700 0.00 85,700
COMPLEJIDAD MEDIANA SOD
03/02/2021 890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA 1 0 0 74,600 0.00 74,600
GENERAL
03/02/2021 S33302 TRASLADO TERRESTE MEDICALIZADO DE 1 0 0 1,538,000 0.00 1,538,000
PACIENTES SIMPLE DE SAN MARCOS A
SINCELEJO
03/02/2021 21102 RADIOGRAFIA DE BRAZO PIERNA RODILLA 1 0 0 76,200 0.00 76,200
FEMUR HOMBRO OMOPLATO
03/02/2021 21102 RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL 1 0 0 76,200 0.00 76,200
03/02/2021 19942779- DEXAMETASONA ACETATO 8 MG ML AMP Ampolla 1 0 0 1,667 0.00 1,667
12 11
03/02/2021 19936280- DIPIRONA SODICA Ampolla 2.5 gr / 5 ml 2 0 0 2,500 0.00 5,000
03
03/02/2021 00029423- CLORURO DE SODIO EN SSN AL 09 POR CIENTO 1 0 0 3,600 0.00 3,600
5 Solución Inyectable 500 11 / 5 cc
03/02/2021 37902-1 DICLOFENACO SODICO Ampolla 75 9 / 75 45 1 0 0 1,000 0.00 1,000
03/02/2021 MI0403090 CATETER ABOCATH N 18 Unidad 1 1 0 0 2,900 0.00 2,900
094
03/02/2021 MI0403090 JERINGA DESECHABLE 10 CC 1 1 1 4 0 0 500 0.00 2,000
278
03/02/2021 MI0403090 EQUIPO MACROGOTAS Unidad 1 1 0 0 8,200 0.00 8,200
220
03/02/2021 MI0403090 EQUIPO BURETROL MARCA BAXTER Dispositivo 1 0 0 7,700 0.00 7,700
208 Medico 1
03/02/2021 MI0403090 CATETER HEPARINIZADO TAPON VENOSO 1 1 1 1 0 0 1,500 0.00 1,500
092

Observación:

JSANTAMARIA

Autorizado por Recibido por Fecha Entrega Elaborado por

Código Único de la Factura Electrónica (CUFE): d0c6a718dde7b066e2bc5f74daad1d478ec9efdd6ca3879769f88

Firma Digital del Facturador Electrónico: dc1fa573bbc199b7c6cab95071dd2e0eb54e1349dc1fa573bbc199b7c6
Fecha de la Firma: 2021-02-10

La presente factura de compra - venta se asimila en todos sus efectos a una letra de cambio de acuerdo a los art. 621-774 del código de
comercio. En caso de mora en el pago de esta factura se causarán a la tasa maxima legal autorizada. Software de Facturación SIOS 2.0
Empresarial Licenciado por SYSNET LTDA.
CLL 22 No 20-22 Impreso por: DALVAREZ
Teléfono - San Marcos
Pagina: 1 de 2
contacto@esehospitalregionalsanmarcos.gov.co
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Nit No. 800191643-6

Código de Habilitación: 707080033101

Fecha Ing.: 03/feb/2021 Fecha Egreso: 03/feb/2021 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA Nº: HSM015390
Ciudad: Bogotá Servicio: Urgencias
Fecha Venc.: 27/mar/2021
Teléfono: 432 2760 Contrato No.: SOAT2021 Fecha Impresión: 10/03/2021
NIT: 901037916-1 Caso: AD336980 Fecha Fact.: 10/feb/2021

Atención No.: Fecha gen.: 10/02/2021 9:10:09

Forma de Pago: 45 Días
:
Cliente: ADRES Póliza No.

Dirección: Avenida Calle 26 No. 69-76,

Historia Clinica No. : 10877700 Identificación Pcte.: CC - 10877700 Nombre y Apellidos: JULIO EMIRO MONTIEL FLOREZ
Carnet: Sexo: M Edad: 56 AÑOS Nivel: 1 Régimen: Subsidiado Tipo de Usuari Beneficiario
Dirección: BARRIO SAN MARQUITOS Teléfono: 3126589642

Total Plan: 1,884,267.00

SubTotal: 1,884,267.00
Iva: 0.00
Cuota Moderadora 0.00

SON: UN MILLON OCHOCIENTOS OCHENTA Y CUATRO MIL Copago 0.00

DOSCIENTOS SESENTA Y SIETE PESOS M/L.
Pago Compartido: 0.00

Descuento: 0.00

Retención: 0.00

TOTAL 1,884,267.00

Detalles Recaudo:

Valor Efectivo:

Valor Pendiente de Pago:

Prestadores: MARIA PAULA REGINO JARAVA

Observación:

JSANTAMARIA

Autorizado por Recibido por Fecha Entrega Elaborado por

Código Único de la Factura Electrónica (CUFE): d0c6a718dde7b066e2bc5f74daad1d478ec9efdd6ca3879769f88

Firma Digital del Facturador Electrónico: dc1fa573bbc199b7c6cab95071dd2e0eb54e1349dc1fa573bbc199b7c6
Fecha de la Firma: 2021-02-10

La presente factura de compra - venta se asimila en todos sus efectos a una letra de cambio de acuerdo a los art. 621-774 del código de
comercio. En caso de mora en el pago de esta factura se causarán a la tasa maxima legal autorizada. Software de Facturación SIOS 2.0
Empresarial Licenciado por SYSNET LTDA.
CLL 22 No 20-22 Impreso por: DALVAREZ
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