Clase Nº 12

Efecto de los Fá rmacos. Dra Tibisay Pacheco

Martes 08 de Junio 2010

Hoy vamos a estar revisando un tema sobre todo para definir unos términos importantes y
para tratar de resumir algunos aspectos que hemos estado revisando sobre todo lo que es la
farmacocinética de las drogas.

Cuando nosotros aplicamos un fá rmaco nosotros debemos saber qué tipo de efecto deseamos
lograr en un paciente en particular. Los objetivos que llevan al médico a administrar un
fá rmaco a un paciente en determinado momento. Lo hacemos con 3 posibilidades generales,
quizá s nosotros conocemos mas la aplicació n de los fá rmacos con fines curativos. Por ejemplo:

 Si tenemos un paciente con una infecció n respiratoria le damos un antibió tico y

nosotros esperamos que exista curación.
 Pero nosotros podemos aplicar algunas drogas o fá rmacos con intensiones
diagnosticas o con fines profilácticos, es decir un paciente de riesgo para desarrollar
una patología en particular cuando está sometido a una situació n clínica, puede referir
el uso de un fá rmaco de forma profilá ctica, por ejemplo el uso de antibió ticos en
paciente que le hicieron una apendicetomía para así evitar una sobre infecció n de la
herida.

Cuando se administra un fá rmaco existen dos posibilidades:

 Que tengamos el efecto deseado o el efecto que esperamos lograr cuando

administramos la droga.
 Que existan efectos adversos o no deseados o efectos colaterales, dependiendo de lo que
se presente, son consecuencia o no de la administració n del fá rmaco o droga.

Muchas veces nosotros tenemos que poner en una balanza si los efectos adversos pueden
tolerarse a pesar de que sabemos que se van a presentar y que eso depende de las
características de la enfermedad y de muchos aspectos importantes.

Por ejemplo si yo administro una droga a un paciente que tiene cefalea o migrañ a, pues es
esperable que existan ciertos efectos adversos de esa droga que está n relacionadas con el
mecanismo de acció n, quizá s boca seca, taquicardia, etc.; pero a un paciente con una simple
cefalea no le voy a administrar un fá rmaco que tenga repercusiones importantes como por
ejemplo las drogas que se utilizan en el cá ncer que implican que el paciente cambia su efecto
físico, que disminuya el sistema inmunoló gico del paciente o que pueda afectar a ó rganos en
particular, porque nosotros debemos poner una balanza: los efectos adversos con la patología
del paciente.
Efectos adversos:

Reacción Adversa a Medicamentos, cuyo acrónimo es RAM, es «cualquier respuesta a un

medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen
normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de
enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas».

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) una RAM es «cualquier reacción nociva
no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis,
diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas».

El área de la farmacología que se dedica al estudio de las RAM es la farmacovigilancia.

Extraído de wikipedia

Toda reacció n no deseada o no esperada que sucede cuando nosotros administramos un

fá rmaco, es bien importante saber que es a dosis terapéutica, es decir, por ejemplo cuando
nosotros sabemos que la aspirina se puede administrar 500 mg cada 6 horas y dentro de ese
rango de dosis terapéutica yo consigo que el paciente tiene un efecto no deseado como por
ejemplo que tenga un sangrado estamos hablando de un efecto adverso, pero si ese paciente
recibió 3 gramos de aspirina, que está por encima de la dosis terapéutica ya estamos hablando
de un efecto toxico no de un efecto adverso como tal.

De manera que la dosis o administrar esa dosis terapéutica es relevante para definir lo que es
un Efecto Adverso. Y de acuerdo a esto la Organizació n Mundial de la Salud define Efecto
Adverso como: toda respuesta no deseada que se presenta a la dosis habitual que se utiliza en
el humano, con los fines Profilá cticos, Diagnó sticos o Terapéuticos.

Siempre recordar que cuando hablamos de efectos adversos estamos hablando de Dosis
TERAPEUTICAS.

El efecto adverso es un efecto NO deseado pero que es esperable de acuerdo al mecanismo de

acció n, por ejemplo si nosotros sabemos que la aspirina ademá s de tener propiedades
antipiréticas, tiene la capacidad de bloquear ciertas rutas que inhiben la agregació n
plaquetaria, es esperable que si yo la administro para tratar de lograr un efecto antipirético
pero el paciente presenta sangrado por deficiencia en la agregacion de las plaquetas estamos
hablando de un efecto adverso que no lo espero que no lo deseo pero forma parte del efecto
farmacoló gico de la droga.

El efecto adverso hay que diferenciarlo en:

1) Efecto Adverso Tó xico: que se debe al uso de dosis superiores a las terapéuticas.
2) Efecto Adverso como tal que se evidencia a dosis terapéuticas.
Tenemos que diferenciar que algunas drogas aun a concentraciones bajas pueden ser TOXICAS
y eso lo dejamos para sustancias como los metales pesados: mercurio, o plomo, etc. Que son
sustancias o elementos que se administran y que tienen la capacidad de generar toxicidad. Es
decir que en ellas no hablaremos de efectos adversos porque ya de por si son toxicas.

Cuando hablamos de efectos adversos estamos hablando de reacciones no deseadas, utilizando

una dosis terapéutica y que forma parte o no del efecto farmacoló gico de la droga.

El efecto Adverso puede ser a su vez:

1) Secundario: Cuando hablamos de efecto secundario, hablamos de todos los efectos que se
producen como consecuencia de la acció n primaria. Ejemplo: Disbacteriosis: alteració n del
equilibrio bacteriano a nivel intestinal, cuando un paciente recibe antibió ticos por un tiempo
prolongado, si tenemos un paciente con una infecció n en la piel y le administramos un
antibió tico, nosotros deseamos que se eliminen las bacterias de la piel, pero inevitablemente
también van a eliminarse las bacterias que está n a nivel de la flora intestinal, entonces ese
paciente puede tener incluso diarreas por antibió ticos pero esa diarrea no es un efecto
colateral propiamente dicho sino que es un efecto secundario al hecho de que el antibió tico
también destruyó la flora bacteriana intestinal y tenemos como consecuencia un efecto
colateral porque esta relacionado con la acción primaria de ese fármaco.

2) Colateral: “todos los efectos que produce un fá rmaco DISTINTO al objetivo principal del
tratamiento”, hablamos de efecto colateral cuando observamos un efecto adverso que se
explica por el mecanismo de acció n de la droga pero que NO forma parte del objetivo principal
del tratamiento. Retomando el mismo ejemplo de un paciente que tiene fiebre y le
administramos 500 mg de aspirina, lo que queremos es un efecto antipirético pero el paciente
presenta un sangrado y eso forma parte del mismo mecanismo de la droga pero lo que vemos
es un efecto distinto al objetivo principal, nuestro objetivo es que disminuya la temperatura.
Nuestro objetivo No es que le paciente sangre.

Cuando administramos alguna droga como un ß-bloqueante, nuestro objetivo principal es que
disminuya la frecuencia cardiaca pero existe una serie de síntomas que pueden aparecer que
forman parte del mismo mecanismo de acció n de la droga y que me va a traducir en efecto
adversos.

Desde el punto de vista farmacoló gico lo importante es que nosotros sepamos las
consecuencias que pueden derivarse de la administració n de una droga.

Por ejemplo: Cuando administramos a un paciente con Cá ncer y se le administran drogas

antineoplá sicas, vamos a tener distintos efectos.

Cuando el oncó logo administra un antineoplá sico su objetivo es DESTRUIR LAS CELULAS
CANCEROSAS, pero dependiendo del mecanismo de acció n de esa droga de puede observar que
afecta también a otras células normales del organismo.
Entonces un efecto Colateral de es droga Antineoplá sica: seria que ademá s de destruir las
células cancerosas del lugar donde el paciente tiene la neoplasia, también destruya las células
de la médula ó sea, en donde se producen los eritrocitos y el paciente tenga una ANEMIA COMO
EFECTO COLATERAL.

Pero si en ese mismo paciente ademá s de destruir la células que van a formar a los gló bulos
rojos se destruyen también los gló bulos blancos, este paciente tienen una disminució n de su
sistema inmunoló gico, entonces ese paciente es mas susceptible a ser afectado por gérmenes
que normalmente no nos afectarían, por ejemplo una Candidiasis sistémica, entonces aquí
estamos hablando de un efecto secundario que no depende exclusivamente del mecanismo de
acció n sino que es consecuencia de la acció n principal de esta droga.

Curva Dosis Efecto: es la representació n grafica para interpretar el efecto de un fá rmaco de

acuerdo a la dosis, cuando se administra en un individuo. Cuando se evalú a el comportamiento
farmacocinético de una droga en un individuo como tal, yo voy a tener una curva dosis – efecto
que depende de algunas características bioló gicas en menor proporció n, pero casi
exclusivamente del las características del fá rmaco.

Se puede evaluar de acuerdo a la curva la potencia de la droga, el efecto má ximo y hay un punto
de la curva donde va a ser variable y esa variabilidad esta en relació n con el individuo. La
pendiente que esta relacionada con la capacidad de esa droga para generar segundos
mensajeros y nos permite evaluar sobretodo la Potencia, Afinidad por un receptor en
particular y el efecto máximo que vamos a lograr.

Esto es cuando lo hacemos en forma individual, de una droga en particular, y de las

características que pueda tener en un individuo en particular.

Intensidad
del efecto

Variabilidad

Efecto Máximo

Potencia

Dosis

Pero cuando se hacen evaluaciones colectivas de una droga en particular, la curva dosis
efecto, nos ofrece la utilidad como para poder interpretar cual es la dosis que necesito en
colectivos como tal, y de acuerdo a esto tenemos una curva que es la de TODO O NADA, que
simplemente evalú a la presencia o no de una respuesta, y se utiliza cuando estamos tratando
de evaluar el efecto de una dosis en particular en un grupo poblacional.

Si yo quiero evaluar cual es el efecto de 50 mg. de una droga como el Propanolol que es un
BETABLOQUEANTE en un grupo de personas, entonces para interpretar los resultados debo
utilizar una curva dosis – respuesta. ¿Que va a suceder si a todo un grupo de persona le
administro 50 mg. de propanolol?

Se pretende que con 50 mg. se disminuya la frecuencia cardiaca a 10 latidos por minuto, lo que
quiere decir que si tengo una frecuencia cardiaca promedio de 80 latidos por minuto, se
disminuya a 70. Ese es el objetivo de mi estudio.

¿Qué tipo de respuesta puedo yo conseguir con este estudio o este tipo de aplicaciones? Va a
haber un porcentaje de ustedes que si va a disminuir la frecuencia cardiaca a 10 latidos por
minuto con esos 50mg de propanolol, va a haber un porcentaje, quizá s menos de ustedes que
va a seguir con su frecuencia cardiaca igual, y va a haber otro grupo otro grupo que quizá s le
disminuya la frecuencia cardiaca mas de esos 10 latidos por minuto, es decir, que yo voy a ver
una curva de distribució n donde el mayor porcentaje va a estar distribuido como una campana.

La distribució n en campana: en el centro va a estar ocupado por el mayor porcentaje, los que
reaccionaron con la disminució n de los 10 latidos por minuto, en un extremo los que no se les
modifico la frecuencia cardiaca y en el otro extremos los que le disminuyo la frecuencia
cardiaca aun mas de los 10 latidos.

Este tipo de frecuencia acumulada y este tipo de curva dosis-respuesta, todo o nada, es lo que
nos permite evaluar la dosis de un fá rmaco cuando lo vamos a administrar a una població n y es
el tipo de estudio que se hace para llegar a la conclusió n de cuantos mg se necesitan para lograr
un determinado efecto por un fá rmaco, es decir, que al aplicar 50mg de propanolol se
disminuyen 10 latidos por minuto. Se sabe que de 100 pacientes 80 responden a los 50mg.

Entonces en esta curva dosis-respuesta todo o nada se evalú a si hay o no respuesta, si

disminuye o no la frecuencia cardiaca, se evalú a la frecuencia acumulada, se evalú a el efecto de
la droga en relació n con la concentració n en la població n como tal, es decir, se evalú a la
concentració n de la droga a la cual responde la mayoría de los pacientes o lo que se denomina
la distribución normal.

Durante todo el proceso que implica la aplicació n de una droga en los humanos, siempre se
busca cuales son las dosis de esa droga que tienen el mínimo efecto, el má ximo efecto, la dosis
letal y la dosis toxica para esa droga por que de acuerdo a todas estas características nosotros
vamos a saber si una droga es segura o no administrarla en humanos.

Vamos a revisar algunas definiciones como por ejemplo:

 La dosis efectiva 50: se aplica para definir esa dosis necesaria para lograr el efecto de una
droga en la mitad de la població n, es decir, que siguiendo el ejemplo del propanolol,
suponiendo que ustedes son 100 ahorita y yo me doy cuenta que para lograr que disminuya 10
latidos por minuto la frecuencia cardiaca yo necesito aplicar 40mg, la dosis efectiva 50 del
propanolol es 40mg, es decir, que si yo le administro 40 mg a todos ustedes yo esperaría que la
mitad de ustedes tenga respuesta a esta concentració n y eso sería la dosis efectiva 50, la dosis
que me produce el efecto en la mitad de la població n.

Por otra parte tenemos la dosis efectiva 100 o en algunos textos sale como 99 por que muchas
veces es difícil lograr el 100% por lo que se traslada el termino y diríamos que es la dosis
necesaria para lograr el efecto en la totalidad de la població n, por ejemplo: si yo les digo que la
dosis efectiva 50 del propanolol es 40mg, se sobreentiende que si se lo administro a todos
ustedes, la mitad tendrá efecto en la frecuencia cardiaca, pero se dieron cuenta en ese estudio
que para que yo tenga un efecto de disminució n en menos de 10 latidos en todos ustedes tengo
que administrar 80mg de propanolol, entonces la dosis efectiva 99 o 100, será la dosis
necesaria para alcanzar el efecto en la totalidad de la població n, es decir, independientemente
de las variaciones individuales, siguiendo el ejemplo, con 80mg todos deberían responder.

¿A que me refiero con las variaciones individuales? Que a lo mejor algunos de ustedes tiene lo
que es la parte metabó lica alterada para el propanolol, puede ser que existan pacientes con
alteraciones proteicas, puede ser que tengan algunos deficiencias en la absorció n y sumando
todas esas variables, la dosis que me produce el efecto en la mayoría es de 80mg.

La dosis letal 1, que es la dosis que puede producir el efecto en la minoría de la població n y la
dosis letal 50, que es la dosis necesaria para producir el efecto no deseado que puede ser
inclusive la muerte, en la mitad de la població n, similar a la dosis efectiva 50 pero traducido a
la dosis que causaría el efecto no deseado o el efecto adversos y dependiendo de la droga la
muerte en la mitad de la població n.

¿Qué importancia tiene que nosotros sepamos cual es la dosis efectiva 50?, ¿cuá l es la dosis
letal 1?, ¿la dosis letal 50? Simplemente lo utilizan en farmacología clínica para calcular cual es
el límite de la droga, que es una medida que si pudiéramos utilizar para orientarnos en
algunas situaciones y no es má s que la relació n que existe entre la dosis letal 50 y la dosis
efectiva 50, entre estas dosis se encuentra un margen o hay un espacio que es el que nos
permite quizá s actuar con tranquilidad o no, dependiendo de la droga.

El límite terapéutico, nos va a explicar la capacidad de la droga de generar el efecto deseado

con los mínimos efectos adversos posibles.

Tenemos una grafica en la cual estamos relacionando dosis en relació n con el % de individuos
que son sometidos al procedimiento, suponiendo que estamos administrando una droga que
tiene como propiedad anestesia local, vemos que la línea amarilla seria la parte terapéutica, es
decir, la concentració n a la cual yo logro el efecto terapéutico deseado que sería en este caso la
hipnosis, pero que puede ser cualquier otra característica que yo quiera estudiar.
Y el rojo seria la dosis a la cual se empiezan a observar los efectos adversos como por ejemplo
un efecto letal, en este caso el fallecimiento, cuando nosotros vemos la línea amarilla
calculamos má s o menos la dosis efectiva 50 que es la dosis a la que la mitad de la població n
reaccionó efectivamente al fá rmaco y al evaluar este pará metro podemos decir por ejemplo
que la dosis efectiva 50 es de 100mg mas o menos.

Por el contrario, la dosis letal 50, es decir, la dosis a la que la mitad de la població n va a tener el
efecto adverso, en este caso el fallecimiento, es de 400mg, y nosotros vemos que hay una
distancia entre lo que es 100 y 400mg, es decir, dosis letal sobre dosis efectiva, 400/100 que da
un índice terapéutico de 4, si por el contrario tenemos esta droga pero me dicen que la dosis
letal 50 es de 200, el índice terapéutico es 2, ¿Qué nos debemos llevar con esto?

“Debemos entender que cuando tenemos una droga, cuyo índice terapéutico se acerca má s a 1,
es una droga má s peligrosa”

Si yo tengo una droga A con un índice terapéutico de 2, y una droga B con un índice terapéutico
de 4, ¿Cual tiene má s riesgo de efectos adversos? O, ¿cual es potencialmente la má s peligrosa?
¿La A o la B?….. (Alumnos responden la A) eso se entiende?

Si yo tengo este paciente, que se le administro 100mg de la droga, o perdó n a nivel poblacional,
y decimos que la mitad de la població n responde a la hipnosis con 100mg, pero la mitad de la
població n cuando se expone a 400mg va a tener efectos adversos o letales. Tenemos otra
droga, con características similares pero que, ya con 200mg tiene el 50% de la població n
efectos letales, se supone que, si hay una distancia de 100mg, por decirlo de alguna manera, en
una droga, y en la otra, la diferencia son 300mg, significa que esta droga ultima, la de 300 mg,
es relativamente mas segura que la otra, cierto? Porque, para que se logre el efecto adverso
existe una posibilidad mas amplia de administrar el fá rmaco, y si en cambio a los 200mg ya la
mitad de la població n tiene efectos adversos o letales ya es una droga mucho mas peligrosa.

Entonces, si por el contrario yo tengo esta droga, o mas o menos con características similares, y
yo digo, la dosis letal 50 es de 800, el índice terapéutico es 8, eso me quiere decir que la droga
es relativamente segura, porque, a pesar de que exista la posibilidad de un efecto adverso, la
cantidad de mg que va a recibir ese paciente en particular para tener un efecto adverso, por
supuesto es mucho mas amplia que la dosis terapéutica, de manera que, mientras mas cerca el
índice terapéutico esta de la unidad, mas peligrosa potencialmente es esta droga, mas cerca
esta la dosis efectiva 50 de la dosis letal 50, y un concepto que está relacionado con el índice
terapéutico es el margen de seguridad.

Margen de seguridad es la dosis que oscila entre la dosis letal mínima y la dosis má xima
terapéutica, es decir, cuando yo administro un fá rmaco tiene una dosis má xima a la cual voy a
conseguir un efecto, es decir, si yo quiero disminuir a 10 latidos la frecuencia cardiaca yo
puedo administrar 120mg de Propranolol, esta es mi dosis efectiva 99, si yo administro 200mg
esto ya no me va a influir en la frecuencia cardiaca, ya eso es un efecto, probablemente ya lo
que voy a tener son efectos tó xicos, porque yo vi que la má xima dosis que me disminuye la
frecuencia es hasta 120, después de 120 ya no hay ningú n tipo de respuesta.
Si yo le voy a administrar a un paciente, por ejemplo, un antibió tico, se ha determinado que, de
por ejemplo, de 250 a 500 mg cada 8 horas es la dosis, si yo le doy al paciente 1g cada 8 horas
igualito no voy a tener una mayor respuesta que la dosis má xima terapéutica, lo que voy a
tener ya son efectos adversos, entonces, hay una distancia entre la má xima dosis terapéutica y
la dosis mínima letal o toxica del paciente, esa diferencia entre la má xima dosis terapéutica y la
mínima dosis letal me va a dar lo que es un margen de seguridad.

Por ejemplo, si nosotros tenemos esta grafica (señ ala una lamina), vemos en amarillo los
efectos terapéuticos y en rojo los efectos adversos, en relació n con la misma droga que
está bamos revisando en la grafica anterior, yo calculo que en este punto tengo la dosis efectiva
99 y si lo relaciono mas o menos con el porcentaje en mg yo veo que son 200mg; cuando veo lo
que es la dosis letal, yo veo que voy a tener efectos adversos inclusive antes de la dosis efectiva
99, es decir que mas o menos a 150mg ya yo puedo tener efectos adversos, la diferencia o la
relació n que exista entre ese espacio (la mínima dosis letal y la má xima terapéutica) me va a
dar el margen de seguridad; mientras mas amplio sea ese margen, por supuesto la droga será
mas segura.

Si en esa misma grafica yo tuviera que los efectos adversos empezarían por ejemplo aquí en
400, yo veo bueno, la dosis efectiva 99 o la má xima dosis terapéutica es 200 y empiezo a ver
efectos adversos ya cuando se administran 400mg, es una droga que es segura porque yo no
voy a administrarle al paciente mas de 200mg porque ya yo se que con 300 voy a conseguir la
misma respuesta que con 300, entonces para que le voy a dar 300 si ya yo se que no voy a
conseguir una mejor respuesta, lo dejo allí en esa dosis má xima.

Sin embargo, si yo tengo una dosis letal que esta antes de la dosis má xima ya es una droga a la
cual yo tengo que tenerle mucho cuidado, porque si yo quiero lograr un efecto má ximo, puedo
ya empezar a ver efectos adversos con esa dosis má xima, mientras má s amplio es el margen de
seguridad o el índice pues mas segura es la droga como tal.

¿Qué importancia tiene que nosotros sepamos si una droga tiene un índice terapéutico
estrecho o no, o si la droga es segura o no? ----} La importancia esta cuando, por alguna
circunstancia individual esa droga pueda aumentar la concentració n, por ejemplo:

La penicilina que es un antibió tico conocido por todos, es una droga que tiene un índice
terapéutico y un margen de seguridad amplio, por ejemplo la penicilina cristalina, yo puedo
administrar cantidades amplias, la dosis má xima de la penicilina no me va a tener efectos
letales porque la dosis letal esta muy lejos de la dosis má xima permitida, sin embargo existen
otras drogas, que tienen índices terapéuticos mas estrechos, y cualquier cosa que me altere la
farmacocinética, la unió n a proteínas, el metabolismo hepá tico o la eliminació n, puede hacer
que aumente la concentració n de la droga y acercarse a la concentració n toxica, o la
concentració n que me genere un efecto adverso.

Entonces cuando yo administro penicilina a un paciente, y existe alguna condició n en

particular, como por ejemplo, que el paciente tenga proteínas bajas, quizá s no me preocupo
tanto de que el paciente vaya a tener efectos adversos porque hay un amplio margen entre la
dosis má xima y el efecto adverso. Sin embargo si el margen de seguridad es estrecho, cualquier
cosa que me altere, incluso una interacció n farmacoló gica puede hacer que yo tenga efectos
adversos, entonces esa es la importancia de yo saber si la droga tiene un índice terapéutico de
2 por ejemplo, eso es importante saberlo sobre todo cuando vamos a combinar fá rmacos.

Ahora bien, cuando nosotros administramos un fá rmaco, y nos han dicho los estudios que, si yo
administro 80mg de Propranolol yo voy a tener en esa paciente la respuesta a nivel
cardiovascular que yo desee, pero es posible que tenga una respuesta exagerada a esos 80mg o
que por el contrario no exista una respuesta como yo lo deseo a esos 80mg, y eso va a
depender de que existan variaciones individuales que me condicionan alteraciones
farmacocinéticas o inclusive farmacodinamicas, de manera que, entonces tengo que modificar
la dosis, disminuirla o aumentarla dependiendo de la característica; es por eso que ustedes van
a estar escuchando de aquí en adelante que hay que individualizar al paciente.

Tenemos dos pacientes de 30 añ os, los dos tienen taquicardia, y a los dos les vas a administrar
Propranolol para disminuir la frecuencia, le diste a uno 40mg y disminuyo la frecuencia, le
diste a otro 40mg y no disminuyo la frecuencia, le das 80mg y no disminuye la frecuencia, le
das 120, y a 120 es que ese paciente va a tener disminució n de la frecuencia; ¿cuá l es la
diferencia entre uno y otro? Hay una diferencia probablemente farmacocinética que hace que
un paciente responda a una dosis y a otras no.

Entonces, cuales son esas variaciones individuales y colectivas que pueden determinar la
dosis? Por supuesto la parte bioló gica que es bien relevante, y, nosotros podemos ver en un
solo individuo, observar variaciones, en la respuesta de una droga, dependiendo de las
condiciones patoló gicas.

Por ejemplo, nosotros vemos que pueden desarrollarse tolerancias, o puede modificarse el
metabolismo de las drogas y esto puede hacer que un mismo paciente a una misma dosis no
responda a una droga en particular, el ejemplo, quizá s uno de los que a lo mejor ya han tenido
conocimiento, es el efecto de la morfina que es un, que tipo de droga es la morfina? Es un
opioide, y tiene dentro de sus características la capacidad de desarrollar tolerancia, entonces,
un paciente con un dolor severo recibe una dosis de morfina y la primera vez que la recibe va a
recibir una respuesta analgésica potente, y, si existe una respuesta repetida a esta misma dosis
va a llegar un punto que el paciente va a decir, ni si quiera la morfina me calma el dolor, porque
existen variaciones en ese paciente, sobre todo en la parte farmacocinética que hacen que ya
no existan respuestas ante una droga en particular.

Entonces, las variaciones individuales son de un paciente a otro o e inclusive en el mismo

paciente y vamos a ver que existen ciertas variaciones que pueden condicionar que en algú n
momento dado un paciente responda o no a un tratamiento en particular.

ASPECTOS A EVALUAR:
  Cumplimiento del tratamiento, interrogar al paciente, si se le administra la droga cada 6
horas, si se lo está recibiendo cada 6 hrs.
 Si existe alguna interferencia en lo que es la parte de Absorció n.
 Si el paciente está recibiendo antiá cidos o fá rmacos similares.
 Si existe alguna alteració n en la eliminació n de las drogas, por cualquiera de las vías.
 Si existe alguna condició n patoló gica, enfermedad renal, enfermedad hepá tica.
 Si existe deficiencia de proteínas o genéticas que me condicionen que exista una
alteració n y la droga no pueda llegar a su sitio de acció n en forma adecuada
 O que inclusive, la interacció n de la droga con su receptor este alterada y no podemos
tener una intensidad del efecto deseado.

Cuando tenemos drogas que tienen metabolismo de primer paso, vamos a tener variaciones
entre un paciente y otro. ¿Porque? Porque nosotros Podemos tener drogas que sufren
metabolismo de primer paso y quizá s el porcentaje de metabolismo de primer paso es distinto
en un paciente y otro.

POR EJEMPLO:

El propanolol, Es una droga que sufre metabolismo de primer paso, quiere decir, gran parte de
esta droga se metaboliza en tejido hepá tico y la biodisponibilidad depende del porcentaje de
metabolismo de primer paso, vamos a tener que entonces existen diferencias en un paciente a
otro. Quizá s un paciente tiene un amplio metabolismo al propanolol y el tendrá
concentraciones de la droga menor que un paciente que tiene un metabolismo de primer paso
bajo. Y allí se describe la diferencia: Con 40 mg lo controlo a él y Para el otro paciente le tengo
que dar 120mg. Porque Entre un paciente y otro existen diferencias en el metabolismo cuando
las drogas se metabolizan ampliamente, por ejemplo, a nivel del tejido hepá tico.

GENETICA:

Por supuesto influye mucho, la capacidad que tiene nuestro organismo de metabolizar algunas
drogas puede variar y existen términos, como por ejemplo:

Acetiladores lentos, acetiladores rá pidos: se refiere a Grupos de pacientes que tienen la

capacidad de acetilar drogas, sugieren tipos de metabolismo de forma má s rá pida y hay otro
grupo que lo hace en forma lenta. De manera que Allí tendremos influencias ya genéticas en el
efecto de una droga.

Si hay enfermedad renal o hepá tica por supuesto esto va a alterar la parte de la
farmacocinética.

EDAD:

Es bien importante. Cuando administramos una droga, nosotros vemos que hay fá rmacos que
no se han probado en edades pediá tricas, pero hay otros que si, y siempre la dosis debe
calcularse por peso, o la mayoría de las veces por kg de peso. Esto se da porque en el niñ o hay
una serie de condiciones que modifican el efecto de las drogas, lo que es el porcentaje de una
proteína, el metabolismo, acuérdense que, sobre todo en el neonato todo lo que son las
enzimas de biotransformació n está n inmaduras, al igual que todos los procesos de
conjugació n, y, por otra parte lo que son los procesos de eliminació n también pueden estar
disminuidos en los niñ os, por eso las dosis se calculan en base a peso, hasta aproximadamente
30 kilos, luego de 30 a 35 kilos en adelante siempre se hace extrapolació n y se da la misma
dosis que al adulto.

En el anciano existen también variables, por ejemplo:

 Hay una disminució n del flujo a nivel del aparato intestinal,.

 Hay una disminució n de la Absorció n
 Las paredes de la parte intestinal está n atró ficas, y puede disminuir la absorció n de la
droga.
 Son pacientes que tienen una menor distribució n de agua corporal total, lo que
condiciona que la distribució n de la droga va a ser distinta.
 Es un paciente que en la medida que van pasando los añ os va disminuyendo la tasa de
filtració n glomerular.
 Disminuyen lo que son las enzimas de Biotransformacion.

De manera que:

En un paciente de 90 añ os que tenemos que darle un antibió tico, debemos evaluar bien todas
esas variables, porque muy probablemente es riesgoso darle la dosis completa terapéutica a un
paciente de 90 añ os. Y eso lo debemos evaluar a la hora de administrar fá rmacos.

DIFERENCIAS DE GÉNERO:

No han sido relevantes a la hora de decidir cuá l es la dosis.

PARTE GENETICA:

Ya lo he comentado, Hay deficiencias genéticas para biotransformar drogas, para metabolizar

ciertas sustancias. Y Eso va a influir en la dosis que le administramos al paciente esto por
supuesto dependiendo del defecto genético que tiene.

IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES FARMACOCINETICAS:

 Si nosotros tenemos una droga que por ejemplo, debe absorberse a un pH acido, y le
administramos otra droga que modifica el pH, como las drogas que se administran
para-------- terapéutica, voy a tener una alteració n en la absorció n de esa droga.
 Si yo tengo drogas que compite por el mismo sitio de la unió n de la albumina a nivel
plasmá tico voy a tener una interacció n farmacocinética.
 Si yo tengo drogas que interfieren o compiten por el mismo sitio enzimá tico de
biotransformacion voy a tener interacció n farmacocinética.
  Si yo tengo drogas que se eliminan por la misma vía y utilizan un transporte activo va a
haber competencia y va a haber una interacció n farmacocinética.

INTERACCION FARMACODINAMICA:

Se refiere al efecto de la droga ya a nivel del receptor. Hay drogas que pueden competir por el
mismo sitio de acció n o que tienen efectos antagó nicos entonces vamos a tener efectos
adversos por interacciones farmacodinamicas.

EFECTO PLACEBO:

Se denomina a ese fá rmaco que estamos administrando, que desde el punto de vista
bioquímico farmacoló gico es inerte. No tiene propiedades farmacoló gicas. Lo que le atribuye el
poder a la droga placebo es La relació n que puede existir entre el médico y el paciente.

EXTRAIDO DE INTERNET:

Efecto Placebo: Fenómeno por el cual los síntomas de un paciente pueden

mejorar mediante un tratamiento con una sustancia placebo, es decir, una
sustancia sin efectos directamente relacionados con el tratamiento de lo que
estaría causando (etiología, conocida o no) los síntomas del paciente en un
primer lugar. La explicación fisiológica postulada para este fenómeno sería la
estimulación del núcleo accumbens situado en el cerebro que daría como
resultado la mejoría del cuadro sintomático del paciente que afirma estar
aquejado por un mal a su salud.

Vamos a ver, o Uds. se van a topar con algunos pacientes que tienen ciertas patologías y
muchísimas veces tenemos que administrar un Placebo. Si nosotros tenemos un paciente con
un trastorno emocional o mental y nosotros estamos seguros que el paciente se está quejando
de un dolor X, pero nosotros ya corroboramos que no existe tal alteració n, sino q es mental,
existe la presencia del fá rmaco.

Van a revisar o van a ver muchísimos pacientes, claro no podemos a la ligera catalogar a los
pacientes, este es un ptt, debemos revisarlo con seriedad, porque muchísimas veces decimos
que un paciente es------- cuando hay realmente una patología.

Pero Muchísimas veces nosotros vemos que hay pacientes que se quejan de una sintomatología
que Sabemos que no es real, y cuando ya estamos seguros que no es real se lo administramos y
le decimos con toda esa fe:

“Mira Te estamos administrando un fármaco o un medicamento, porque no le vamos a decir al

paciente fármaco, que es buenísimo y veras que en 5 minutos te calmara el dolor”
 Si el paciente confía en el medico es probable que si experimente algo. El fá rmaco o el efecto
placebo o la droga placebo también se utiliza en estudios de investigació n, hay un grupo
poblacional, a algunos pacientes se les está dando la droga farmacoló gicamente activa, y a otros
grupos de pacientes se es esta dando “aguita”. Pero la presentació n es igualita, de manera que
no sabe el paciente que no está recibiendo una droga real.

TOLERANCIA FARMACOLOGICA

Ya les había comentado que podemos tener tolerancia farmacoló gica cuando ya no hay la
respuesta de una dosis en particular. Por ejemplo: cuando tenemos un paciente con asma y le
administramos una droga inhalada, es posible que en la medida que vaya pasando el tiempo, el
paciente no sienta alivio con la misma dosis, es decir le decimos al principio, va a inhalar una
vez en la mañ ana y una vez en la noche y el paciente siente una mejor respuesta respiratoria,
al pasar el tiempo, el paciente va a sentir que con esas dos dosis diarias ya no hay una
respuesta y esto se debe a que existe una tolerancia farmacoló gica.

La tolerancia puede ser cruzada, esto quiere decir que si yo tengo una droga que también se
utilice para el asma y el paciente recibe una primera droga hace tolerancia es decir el
organismo hace una serie de adaptaciones que hace que esa primera droga no le provoque el
efecto deseado, si le administramos una droga similar desde el punto de vista farmacoló gico y
es posible que también exista tolerancia. Voy a ver tolerancia a los efectos adversos de una
droga, lo cual puede ser deseable en un momento dado, por ejemplo si yo le administro a un
paciente un fá rmaco anticonvulsivo, los primeros días el paciente va a tener somnolencia o los
ansiolíticos (o tranquilizantes) que podemos usarlos por ejemplo para trastornos
generalizados el paciente puede experimentar en un principio sueñ o, en la medida que pasen
los días va a ver tolerancia hacia ese efecto adverso de manera tal que va a mejorar la ansiedad
y el paciente no va a sentir tanto deseo de dormir porque hubo tolerancia al efecto adverso, en
este caso es una tolerancia deseada.

La tolerancia farmacocinética, cuando hablamos de la farmacocinética es cuando aumenta la

biotrasnformació n de la droga, por ejemplo la carbamazepina es una droga que se utiliza entre
otras cosas como anticonvulsivante pero tiene la capacidad de inducir el sistema P450 y de
autoinducir su metabolismo, esto quiere decir que si yo le administro a un paciente en un
principio una dosis de 300 mg va a lograr el efecto terapéutico que es lograr evitar el proceso
convulsivo, pero por la capacidad que tiene la droga de inducir su propio metabolismo va a
llegar un punto en que no se alcanza la concentració n plasmá tica deseada para ejercer el efecto
anticonvulsivante y tengo que aumentar la dosis para lograr el efecto deseado.

Tolerancia farmacodinamica, aquí estamos hablando de modificació n en la unió n droga-

receptor, bien sea porque disminuye el numero de los receptores, porque se altera la afinidad
de la droga con el receptor o porque se modifica el aspecto funcional del receptor, entonces la
tolerancia farmacodinamica, por ejemplo si yo le administro a un paciente una droga que tiene
un efecto de agonista y el paciente desarrolla tolerancia es decir ya esa dosis no le proporciona
el efecto deseado, muy probablemente es porque hubo disminució n del numero de receptores,
por lo tanto ya no hay el mismo nú mero de receptores interactuando con la molécula para
ejercer el efecto farmacoló gico, de manera que se necesita aumentar la dosis para lograr el
efecto.

Taquifilaxia, Es mas rá pida, acelerada, aparició n rá pida de la disminució n del efecto de una
droga, es decir si yo se que con la morfina el paciente desarrolla tolerancia a las dos semanas
de estar recibiendo una dosis, ya esa dosis no genera el efecto deseado, pero si la
administramos la dosis terapéutica de morfina a un paciente y a los tres días me dice que la
misma dosis no le genera el efecto, estamos hablando de una rá pida apasió n de tolerancia, en
este caso hablamos de taquifilaxia, es decir es un tipo de tolerancia que se desarrolla desde un
punto de vista cronoló gico, un poco mas corto.

El efecto acumulado es el que se obtiene cuando administramos una droga de una forma muy
repetida y vamos viendo que los efectos posteriores a la primera dosis son mayores que los
que se consiguieron, por ejemplo si yo le administró a un paciente 40 mg de propranolol, la
primera dosis hizo que disminuyera la frecuencia cardiaca a 60 latidos por minutos, pero si el
paciente tiene dos semanas ya consumiendo la droga la frecuencia esta en 45, hay un efecto
acumulativo, que es mayor al efecto de la primera dosis que el paciente recibe.

Toxicidad como efecto principal: hay drogas que de por si tienen la capacidad de generar dañ o,
es el caso por ejemplo de los metales pesados como el mercurio, el plomo, que de por si tiene
efectos tó xicos en el organismo.

Reacciones idiosincrá ticas: sor reacciones que dependen de características genéticas del
individuo y que no está n relacionadas con la dosis, es decir si yo le administro a un paciente la
dosis de propranolol que es de 40 mg a 120 mg (dosis terapéutica) y yo espero quizá s que el
paciente tenga efectos adversos cuando le administro mas de 120 mg/dl; peor si yo tengo un
paciente que le administro 20 mg de propranolol y tengo efectos adversos, eso me hace pensar
que no depende de la dosis sino de características propias de ese individuo, probablemente en
la parte farmacocinética o generalmente en la parte de biotrasnformació n que me esta
haciendo que responda de una forma exagerada a una dosis en particular, de manera que
cuando hablamos de reacciones idiosincrá ticas, estamos hablando de reacciones que no
depende de la dosis sino de características propias del individuo.

Hipersensibilidad e hipersusceptibilidad: en ambas hay una respuesta exagerada a una droga o

un fá rmaco, la diferencia es que en la hipersensibilidad ya hay el contacto previo del paciente
con la droga, por ejemplo cuando un paciente refiere alergia a la penicilina, muy
probablemente ya estuvo en contacto con la droga y cuando se expone en una segunda
oportunidad, ya existe una sensibilizació n de su sistema inmunoló gico que responde
probablemente a través de una respuesta anafilá ctica y genera una respuesta exagerada.

Cuando asociamos fá rmacos la limitació n de dos sustancia, puede quedar tanto la parte
farmacocinética como la farmacodinamica, y ya vimos en las primeras clases la capacidad de
una droga de potenciar el efecto de otra, por ejemplo el caso de antibió ticos que hay algunos
que potencian el efecto de otro, y tenemos que saber cuando existe un efecto por potenciació n
o por adició n, sobre todo porque puede ser que una droga tenga un efecto de potenciació n
sobre otro o aditivo en lo que respecta a la parte de efecto deseado pero que le podemos
potenciar un efecto toxico, por ejemplo si yo tengo un paciente con asta y yo le doy un
anticolinergico y un agonista beta 2 vamos a tener un efecto aditivo, los dos van a generar
broncodilatació n y vamos a tener un efecto farmacoló gico deseado; yo puedo tener dos drogas
antibió ticas cuando las combino una es bactericida y otras es bacteriostá tica cuando las
combina voy a tener un efecto bactericida potente, estamos potenciando un efecto deseado,
pero si yo combino dos drogas que tiene un efecto toxico puedo también potenciar el efecto
toxico, por ejemplo si yo le doy aminomicocido a un paciente afecta la funció n renal, si le doy
bancomicina al paciente puede afectar la funció n renal, si le doy ambos antibió ticos al paciente
la potencialidad de toxicidad renal son mayores que de cada una de estas drogas por separado.

Como vamos a saber si vamos a quimionizar al paciente, para esto es importante saber las
características del paciente, de la presencia o no de enfermedad, presencia o no de patología de
los ó rganos excretores, de las características de una droga, donde se absorbe que
características tiene a la hora de generar un efecto farmacoló gico, de la gravedad de la
enfermedad, de en que fase está n, y la selecció n del fá rmaco no es solo en base a la enfermedad
sino en base al paciente, que características individuales tiene ese paciente que me hacen que
tenga que elegir una droga o no en particular.

Existen formulaciones que viene dos drogas o preparados en una sola tableta, en esas
condiciones tenemos que revisar si se ajustan o no al paciente.