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Serie: GUíAS TÉCNICAS

Directores: Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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ROSA MARÍA BAÑOS RIVERA CONXA PERPIÑÁTORDERA

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Introducción

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. La historia clínica

El psicopatograma y el examen del estado mental

1.3. La presentación y formulación clínica del caso

1.4. El informe psicológico

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Capítulo 2. Protocolo de aplicación

Objetivos

2.2. Evaluación

Aplicación: procedimiento básico y variaciones

2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación

y la conciencia de enfermedad

2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

2.3.4. Exploración de la memoria

2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

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2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

Exploración de la conciencia del sí mismo

2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones

2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta,

sexo, dolor y estado general.

2.3.11. Exploración de la inteligencia

2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales

2.3.13. Reacción del examinador

2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes

biológicos

2.5. Materiales para el terapeuta

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

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 El propósito de este libro es ofrecer una guía útil para realizar la
exploración psicopatológica. Para ello, se indica cómo describir, explorar,
identificar y organizar los signos y síntomas que una persona puede presentar
en un momento concreto, o en otras palabras, cómo obtener la instantánea del
estado mental actual del paciente.

Se trata por tanto de una guía que se enmarca dentro de la tradición de la

Psicopatología descriptiva y que se dirige tanto a profesionales de la salud
mental como a estudiantes de esta disciplina, para ayudarles en la formación
de un hábito importante como clínicos: aprender a analizar, en primer lugar,
las vivencias y experiencias anómalas de los pacientes. Esta actividad será
ineludible e imprescindible para poder llegar, en un segundo momento, a la
aplicación del diagnóstico sindrómico, a la clasificación que hace compartir
bajo un rótulo común una particular correlación de síntomas y signos.

Por otra parte, esta actividad clínica va a requerir no sólo del

conocimiento de determinados fenómenos, sino también de la utilización
correcta de un vocabulario específico, y de la habilidad para organizar dicha
información para poder ser transmitida certeramente a otros profesionales.

En el primer capítulo se ofrecen guías generales de los principales

documentos que cubren gran parte de la evaluación clínica: la historia, el
examen del estado mental o psicopatograma, la presentación y formulación
del caso y el informe, con el objetivo de dar sentido a todas las fases de la
evaluación. Por su parte, en el segundo capítulo se expone, de un modo más
detallado, cómo realizar el examen del estado mental, a qué atender, qué
explorar, cómo rotular y cómo organizar la información que se ha obtenido.
Por último, también ofrece algunos materiales que pueden resultar de utilidad
para el clínico.

El objetivo de este libro es eminentemente práctico. Por tanto, aunque

este trabajo tiene una deuda importante con muchos libros, artículos y

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trabajos científicos que han servido como soporte para la configuración de
sus distintos apartados, dado el carácter de la colección en la que se enmarca,
no se encuentran recogidos en la bibliografía, aunque sí en nuestro sincero
reconocimiento.

Por otro lado, no se pretende aquí realizar una revisión exhaustiva de toda
la Psicopatología descriptiva, ni mucho menos de las explicaciones, teorías y
modelos que han intentado e intentan comprenderla. Lo que el lector podrá
encontrar en las siguientes páginas es sólo un modo de llevar a la práctica
conocimientos que pertenecen a una disciplina básica, como es la
Psicopatología. Esta tarea, que puede parecer sencilla a simple vista, implica
un esfuerzo importante para el clínico en su quehacer cotidiano y supone
instaurar el hábito de analizar las experiencias anómalas, antes de verse
"atrapado" por la etiqueta diagnóstica.

Este libro no habría sido posible sin los alientos y apoyos de muchas
personas. Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento especial a la
profesora Amparo Belloch Fuster, quien durante muchos años no sólo ha
sabido transmitir conocimientos concretos de la Psicopatología, sino una
manera de abordar esta disciplina y una manera de trabajar dentro de ella.
Este libro es un pequeño ejemplo de lo que nos ha enseñado nuestra maestra.

Nuestro agradecimiento también a la profesora Cristina Botella Arbona.

Trabajando a su lado hemos aprendido la relación tan estrecha y necesaria
que la Psicopatología, una disciplina básica, tiene con otras disciplinas
clínicas aplicadas, y cómo el trabajo conjunto en ambos ámbitos no hace sino
enriquecer el uno al otro.

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 La exploración psicopatológica es una labor ineludible en el ámbito de la
Psicología Clínica y la Psiquiatría. Es más, la Psicopatología, desde un punto
de vista clásico, no se entiende sin la referencia continua de la anamnesis, la
semiología y la exploración clínica (Ruiz, M., Ruiz, E y Fernández Baca, P.,
1998). Es una práctica defendida por autores clásicos, como Eugen Bleuler o
Kurt Schneider quienes, al hacerlo así, modificaban la visión de Kraepelin de
que la clasificación sólo era posible en función del curso de la enfermedad
psiquiátrica.

Tal y como se entiende generalmente, la exploración psicopatológica es

una exploración "transversal", es decir, un rastreo comprensivo de la
sintomatología actual de una persona. Esta información es de enorme utilidad
para establecer una primera hipótesis sobre los problemas que tiene la
persona, especialmente por lo que se refiere a qué grupo diagnóstico concreto
pertenece esa problemática. Esta primera hipótesis habrá de ser revisada
posteriormente, utilizando toda la información longitudinal de que se
disponga (histórica, social, psicológica, biológica, genética, etc.). De esto se
desprende que la exploración psicopatológica es una parte muy importante de
la evaluación dentro del marco de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, pero,
obviamente, la evaluación no se reduce sólo a este aspecto, sino que se trata
de un proceso en el que se deben incluir otros elementos, como la historia, las
pruebas psicológicas y físicas pertinentes, entrevistas con el paciente,
familiares, etc.

En la exploración psicopatológica, el interés recae en la evaluación de la

presencia de signos y síntomas, más que de síndromes. De hecho, muchos de
los signos y síntomas más frecuentes (p. ej., alteraciones del sueño,
alteraciones de la atención, etc.) no son específicos de ningún grupo

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psicopatológico. Es más, puede que en algunos casos, ni siquiera formen
parte de los criterios diagnósticos de un determinado trastorno mental. Pero
sin embargo, son problemas que requieren de la atención del clínico e,
incluso, pueden llegar a ser también objetivo del tratamiento. Por tanto, si el
interés del profesional recae sólo en el diagnóstico categorial, es muy
probable que no se tenga en cuenta información muy valiosa sobre los
problemas de la persona.

Por otra parte, la exploración no ha de centrase sólo en la presencia o

ausencia de un síntoma, sino que también hay que tener en cuenta la posición
de cada síntoma en relación con toda la información disponible. Para obtener
toda esta información, puede que se requieran varias sesiones de exploración.
Además, es muy conveniente que el clínico comente sus hallazgos y sus
hipótesis con otros colegas, dentro del marco de las sesiones clínicas, en las
que se expone la información estructuradamente y se discuten las hipótesis
posibles sobre la problemática de la persona.

Kurt Schneider, en su libro Psicopatología Clínica, escrito en 1946, decía:

La experiencia enseña que construir un diagnóstico psiquiátrico

a partir de hallazgos psicopatológicos presenta a menudo
dificultades muy grandes. Y es que en este caso no se trata de sumar
y combinar síntomas que pueden ser aprehendidos y mostrados
objetivamente, como en el caso del diagnóstico somático, sino de
dar un dictamen sobre declaraciones hechas por el sujeto
investigado, de usar como criterio de valoración el modo de portarse
y de comportarse del sujeto examinado y las impresiones recibidas
por el examinador [...1. A menudo lo que pasa es que el diagnóstico
clínico, por las razones que sean, va por delante, y que
posteriormente se valoran los síntomas en el sentido de aquel
diagnóstico previo [...1. De hecho, el camino correcto va en sentido
contrario: primero vienen el aprehender y el nombrar sin prejuicios
clínicos los síntomas y después viene el deducir de ellos el
diagnóstico.

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 El objetivo de este libro es ofrecer guías y pautas sobre cómo realizar la
exploración psicopatológica y sobre cómo ordenarla y presentarla. Como
antes se ha señalado, aunque la exploración es una parte imprescindible en la
evaluación clínica, ésta supone un proceso más amplio. Para comprender
mejor el lugar concreto que ocupa la exploración en este proceso, se
expondrán, en primer lugar, los formatos utilizados con más frecuencia en el
ámbito de la Psicología Clínica y Psiquiatría, describiendo la estructura
completa en la que se produce el proceso de evaluación. Así, a continuación
se exponen las guías para realizar la historia clínica, el psicopatograma o
examen del estado mental, la presentación y formulación del caso y el
informe psicológico. El segundo capítulo de este libro se dedica
exclusivamente a la exploración psicopatológica, lo que clásicamente se ha
denominado psicopatograma o examen del estado mental, presentando las
áreas que se han de explorar para poder obtener una información extensa y
comprensiva de los problemas que tiene una persona en un momento
concreto.

1.1. La historia clínica

La historia clínica es un documento que compila toda la información de

un paciente. Se trata de un registro de la vida de la persona que permite al
profesional describir y comprender quién es, qué le sucede y valorar la
gravedad y el pronóstico de su problema. Por tanto, la historia es el contexto
necesario en el que se ha de realizar el diagnóstico, así como la formulación
de un plan terapéutico específico. En ella se suele incluir:

a)La historia propiamente dicha (con todos los epígrafes que se exponen
más abajo).

b)El examen del estado mental o psicopatograma.

c)Los resultados obtenidos en la exploración del examen físico.

d)Los resultados obtenidos en las pruebas adicionales realizadas

(incluyendo tanto pruebas psicológicas como médicas).

13
 e)La formulación del caso (de este apartado se deriva la presentación y
formulación del caso).

f)El diagnóstico categorial, según los sistemas de clasificación oficiales.

g)El diagnóstico diferencial.

h)El tratamiento propuesto.

i)El pronóstico.

j)El resumen y las recomendaciones (de este apartado se puede derivar el

informe).

k)Las notas de progreso y seguimientos.

Muchas veces la historia incluye también otras fuentes de información

aparte del paciente (familiares, amigos, personal sanitario), que es
conveniente que se compilen en hojas separadas.

La historia es, por tanto, un documento en continua evolución y nunca

completado, dado que se va ampliando y modificando en función del estado
del individuo a lo largo de diferentes momentos (progresos, recaídas, nuevos
problemas, etc.). Es la visión diacrónica de la persona y su problemática. Para
ello, es necesario recurrir a los conocimientos de la Psicopatología. En
palabras de Jaspers: "Para aprender a hacer historias clínicas, junto a la
práctica, el camino único es: el estudio completo de la Psicopatología
científica" (Jaspers, 1913: 938).

En este apartado se desarrollará el contenido del primer punto de la

historia ("la historia propiamente dicha"), es decir, la recopilación de
información referente a la identificación de la persona y sus circunstancias
pasadas y presentes. Los aspectos que se incluyen en este punto son los
siguientes.

a)Datos de identificación del paciente. Además del nombre de la persona,

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 se debe incluir la información demográfica relevante como sexo, edad,
estado civil, profesión, religión y circunstancias actuales de la vida. A
veces se incluye en este apartado el lugar en el que se desarrolla la
entrevista.

b)Datos del referente y motivo de referencia. A veces, la persona viene

remitida por otro profesional, u otra institución, a un servicio concreto
para ser evaluado. En ese caso, hay que indicar quién lo remite y el
motivo de la referencia, así como las expectativas de la consulta o la
evaluación.

c)Queja (motivo de consulta). Las quejas del paciente hay que recogerlas
con sus propias palabras (normalmente, cuando es una expresión literal
del paciente se pone entre comillas); es decir, hay que establecer por
qué ha venido o ha sido traído. La queja debe registrarse aunque el
paciente sea incapaz de hablar, niegue tener cualquier tipo de problema
o haga afirmaciones extrañas. A veces, la queja del paciente no
coincide con el problema principal, especial mente en aquellos casos
en los que no existe conciencia de enfermedad.

d)Descripción del problema actual. Consiste en el relato de la presencia

de los signos y síntomas que está experimentando el paciente y de su
secuencia. Se trata de registrar qué le sucede, cómo y dónde le sucede,
el lugar y las circunstancias en las que aparece el problema o lo
exacerban, si existen variaciones circardianas, acontecimientos
inmediatos que precipitaron el episodio actual, etc.

e)Interferencias del problema en la vida de la persona. Hay que sondear

cuál es el impacto que el problema está ocasionando en la vida de la
persona (aislamiento social, problemas en el área laboral o educativa,
problemas económicos, deterioros en las relaciones sociales y
familiares, deterioro en el ocio y esparcimiento, etc.).

f)Historia y evolución del problema actual. Se trata del cuadro

cronológico y comprensivo del problema del paciente. Hay que

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 sondear desde cuándo le sucede, el tipo de comienzo (insidioso,
brusco), si existe relación con algún acontecimiento vital, la progresión
y el curso del problema.

g)Problemas mentales anteriores. Hay que recoger información sobre

otros episodios de problemas mentales previos, su cronología, su
sintomatología y diagnóstico, el grado de incapacitación que produjo,
el tratamiento que recibió, durante cuánto tiempo y su resultado. Si es
posible, es conveniente solicitar información a los centros en los que
fue tratado. Se debe determinar si el episodio actual tiene semejanzas
con episodios anteriores. En ese caso, se debe dar una especial
atención al primer episodio: precipitantes, posibilidades diagnósticas,
capacidad de adaptación, respuesta al tratamiento, etc. Se ha de anotar
igualmente si nunca recibió asistencia. También hay que explorar si en
la historia previa ha habido actos auto-lesivos o intentos de suicidio.

h)Historial médico. La extensión de la historia médica variará en función

de la edad del paciente (si es muy joven, se recopila información de
sus primeras etapas de desarrollo). Se ha de tomar nota de
enfermedades, traumatismos u operaciones que hayan sido relevantes o
que tengan alguna relación con el problema actual o su tratamiento, así
como los fármacos que fueron prescritos. También se ha de explorar el
uso de sustancias (legales e ilegales). Si es posible, es conveniente
solicitar información a los centros en los que fue tratado.

i)Historia personal (anamnesis). Es importante distinguir entre el

problema que presenta una persona, y lo que es su vida (aunque a
veces, para determinados problemas, ambas cosas son difíciles de
diferenciar). Este apartado se dedica a la comprensión biográfica y su
relación con el problema actual. Hay que destacar los acontecimientos
vitales importantes en el desarrollo del individuo. Se debe dar una
especial atención a las siguientes áreas: familiar, académica, laboral,
social, sexual y tiempo libre. También se ha de recoger información
sobre las condiciones de vida actuales: con quién vive, red social, etc.

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 j)Antecedentes familiares. Se ha de recoger información sobre antecedes
de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc.

k)Personalidad. Es necesario saber cómo era la personalidad previa al

inicio del problema y evaluar si ha habido un cambio drástico, así
como las actitudes hacia los demás en sus relaciones. Hay que explorar
el concepto que de sí mismo tiene la persona, sus actitudes morales y
religiosas, y cómo reacciona ante situaciones estresantes. También hay
que valorar si existe discrepancia entre la visión que el paciente da sí
mismo y la que dan los demás de él.

1.2. El psicopatograma y el examen del estado mental

Cuando se realiza un análisis transversal de la sintomatología que

presenta una persona, se está haciendo referencia al examen del estado mental
o al psicopatograma. Sin embargo, estos dos términos provienen de dos
tradiciones diferentes en la literatura psicopatológica, si bien finalmente
confluyen en el mismo propósito y objetivo.

Por lo que se refiere al vocablo "psicopatograma", aunque no existe como

tal en el diccionario de la Real Academia Española, sí que se pueden analizar
sus componentes. "Pato" significa padecimiento, enfermedad y "Gramma",
significa escrito, gráfico. De este modo, el psicopatograma (o
psicopatografía) podría definirse como el tratado descriptivo de los signos y
síntomas de los trastornos mentales (como opuesto a la Psicopato-logía, que
implicaría su tratado teórico).

En cuanto a su origen histórico, se puede encontrar una tradición

patográfica importante tanto en la Medicina de comienzos de siglo, como en
los orígenes de la Psicología. De hecho, las patografías tuvieron un gran
desarrollo e influyeron decisivamente en la elaboración e independencia de la
Psiquiatría y la Psicología. (Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P, 1998).
Este término surge de la tradición europea y, fundamentalmente,
fenomenológica, aunque el estudio del caso clínico (la biografía de la persona
en su contexto familiar y social) ha estado condicionado históricamente por

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las concepciones y teorías de la época. El análisis patográfico
(Daseinanalysee) fue aplicado inicialmente al ámbito clínico siguiendo la
metodología de Husserl y Heiddegger, obteniéndose análisis importantes en
la comprensión de los trastornos psicopatológicos (Ruiz, M., Ruiz, F. y
Fernández Baca, P., 1998). En definitiva, y desde esta perspectiva, se trataba
de salvar el escollo fenomenológico de comprender lo que esencialmente es
incomprensible, puesto que en el trastorno mental, la vida psíquica ha dejado
de tener continuidad. Su propósito era distinguir lo fundamental de lo
accesorio, la verdadera esencia del estudio del caso clínico.

Ahora bien, desde una perspectiva fenomenológica y también

psicodinámica, no se puede entender al individuo sino es desde su contexto.
De esta manera, la psicopatografía se utiliza como un medio para comprender
los fenómenos psicopatológicos y el diagnóstico de la enfermedad mental,
teniendo en cuenta el curso de la vida. Según Jaspers (1913: 830), las
patografías son: "Las biografías que persiguen el objetivo de exponer a los
psicopatólogos aspectos interesantes de la vida psíquica y de aclarar la
significación de estas manifestaciones y procesos para la génesis de las
creaciones de tales individuos". De esta manera, surge la tradición
psicopatológica de realizar una investigación entre la creación artística y la
vida psíquica, teniendo su máximo desarrollo en el análisis de los casos
clínicos de personajes famosos. Casos paradigmáticos han sido el caso clínico
de Strindberg para la fenomenología y el caso clínico de Schreber para el
psicoanálisis.

Una vez ubicada a la persona en su psicobiografía, la psicopatografía es el

medio que utiliza el clínico para conocer las crisis del trastorno de esa
persona dentro de su curso vital, señalando los síntomas y signos de
patología. Se trata de poder analizar estructuralmente su experiencia
psicopatológica y, para entenderla, se necesita de un sistema en el que estén
representadas en la conciencia determinadas funciones psíquicas (atención,
percepción, pensamiento, etc.). En resumen, el psicopatograma viene a
traducirse como un perfil de las distintas funciones psíquicas alteradas que
intenta ser sistemático (Polaino, 1991).

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 Por otra parte, desde el contexto psiquiátrico anglosajón (menos influido
por la fenomenología), no aparecen los términos de psicopatograma o
psicopatografía, sino el de examen del estado mental, utilizado como el
análogo del examen del estado físico, que realizan en sus quehaceres los
colegas médicos no psiquiatras. En su origen es mucho más operativo, puesto
que de lo que se trata es de conseguir una instantánea que el clínico toma del
paciente en un momento en concreto sobre su estatus mental. Es más, autores
como Trzepacz y Baker (1993) afirman que el examen del estado mental es
un componente objetivo de la evaluación del paciente, puesto que se basa en
las observaciones que el clínico realiza en una situación de entrevista;
mientras que la parte subjetiva sería la propia historia clínica (anamnesis), ya
que se basa en las experiencias del paciente, su relato y su memoria.

Desde ambas tradiciones, bien se llame psicopatograma, bien examen del

estado mental, esta exploración es una parte esencial de la valoración clínica.
Para poder utilizar esta herramienta, el clínico requiere de conocimientos, de
habilidades de exploración y de un vocabulario. Por tanto, el evaluador ha de
saber hacer surgir, detectar, integrar y organizar todos los datos clínicamente
significativos. Su metodología se basa en el registro de los hallazgos actuales
y no debe estar contaminada con los datos de la historia del epígrafe
anteriormente comentado. De hecho, mientras que los datos de la historia
clínica permanecen estables, el estado mental del paciente, dependiendo de la
psicopatología, puede cambiar de hora a hora. De este modo, esta exploración
es muy útil para clarificar la fiabilidad de muchos de los datos recogidos en la
historia y es absolutamente imprescindible para realizar el diagnóstico y el
diagnóstico diferencial. Los cambios en el estatus mental del paciente
reflejarán el cambio en su situación y, por tanto, en la evolución de su
diagnóstico o tratamiento.

Existen diversos protocolos tipificados de examen del estado mental, y su

uso es bastante común, especialmente en los ámbitos psi quiátricos, hasta el
punto de que han aparecido incluso versiones más reducidas que facilitan su
aplicación y minimizan el tiempo invertido. Así, el mini-examen del estado
mental es uno de los instrumentos más ampliamente utilizados para rastrear

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deterioros cognitivos en pacientes psiquiátricos, especialmente en la
evaluación de demencias. Este instrumento fue elaborado por Folstein,
Folstein y McHugh en 1975, con el objetivo de contar con una evaluación
breve y objetiva del funcionamiento cognitivo y de sus cambios. Se puede
administrar en 510 minutos y se emplea tanto en contextos clínicos, como en
encuestas comunitarias y estudios epidemiológicos, pero donde más se ha
aplicado y estudiado es, sin duda, en pacientes aquejados de demencias,
limitándose a explorar su funcionamiento cognitivo.

Aunque, como se acaba de comentar, existen diversos formatos de

psicopatograma y de examen del estado mental, la mayoría de ellos suelen
incluir los siguientes apartados:

•Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de

enfermedad.

•Conciencia, alerta, orientación, atención.

•Memoria.

•Percepción e imágenes mentales.

•Forma del pensamiento, el lenguaje y el habla.

•Contenido del pensamiento: creencias anómalas.

•Conciencia de sí mismo.

•Afectos y emociones.

•Actividad motora y conducta intencional.

•Funciones fisiológicas.

•Inteligencia.

•Área social y relaciones interpersonales.

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 •Reacción del examinador.

Como el objetivo central de este libro es, precisamente, la exposición de

su metodología, el desarrollo concreto del protocolo de aplicación del
psicopatograma se expone en el capítulo 2.

1.3. La presentación y formulación clínica del caso

Una vez que el clínico ha recogido la información pertinente, es necesario

que resuma clínicamente sus hallazgos. Es el momen to de realizar la
formulación del caso. Pero, para formular un caso, primero hay que
presentarlo; es decir, recopilar y presentar la información específica y
relevante a otros colegas en las sesiones clínicas. Es importante que en el
momento de la presentación no se haga ningún tipo de inferencia o
explicación, sino que se ha de proporcionar una descripción lo más precisa y
objetiva posible. El propósito es que cualquier colega pueda tener la
información precisa para conocer al paciente y su problemática, aunque
nunca haya tenido contacto con él. Se incluye información resumida sobre el
motivo de referencia, la queja o motivo de consulta, el comportamiento
durante la entrevista, la descripción del problema actual, su curso y
evolución, otros problemas mentales previos, la historia médica y personal,
los resultados del examen del estado mental o psicopatograma, del examen
físico y de cualquier otra prueba adicional que se haya realizado.

Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, en la que el

clínico pasa de la mera descripción a la interpretación, planteando inferencias
y formulando sus hipótesis. El objetivo de la formulación del caso es el de
intentar comprender a la persona y sus problemas. Se trata de hacer una
conceptualización clara de qué es lo que le ocurre al individuo, en la que el
clínico ha de intentar relacionar todos los datos de que dispone, procurando
explicar por qué se han desarrollado las dificultades o problemas que presenta
el paciente, y proporcionando predicciones basadas en esa información. Hay
que tener en cuenta que la formulación, no sólo se ocupa del trastorno, sino
también de comprender cómo las experiencias a lo largo de la vida de la
persona han influido en su personalidad y en sus modos de reaccionar a la

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adversidad (Gelder, Gath y Mayou, 1991). Para ello, es necesario evaluar y
valorar las áreas problemáticas clave, junto con aquellos factores del
desarrollo que sean relevantes, y las circunstancias sociales de la persona. Se
ha de incluir los factores relevantes predisponentes, precipitantes y
perpetuantes del trastorno, así como sus manifestaciones cognitivas,
somáticas y conductuales.

El propósito de la formulación es, por tanto, clarificar la presentación del

caso y dirigir el tratamiento a aquellas áreas que son clínicamente relevantes,
ya que la planificación terapéutica y el éxito de las estrategias de intervención
que se realicen dependen, en gran medida, de la capacidad de hacer una
buena formulación del problema. En la situación clínica ideal, cada
intervención debe ría hacerse con la formulación en mente. Las ventajas de
hacer una formulación de caso son muchas, ya que ayuda al clínico a
clarificar sus ideas con respecto al paciente, forzándole a identificar sólo la
información que es de importancia para el tratamiento. Además, como se ha
de ir revisando y actualizándose con la información adicional que va
surgiendo en las sesiones de tratamiento, le ayuda también a recordar la
información y valorar el progreso, especialmente cuando los casos son largos.
Es importante incidir que no es algo que sólo se escribe una vez en la
evaluación inicial.

La formulación ha de ser concisa, pero ha de trascender al resumen, ya

que se deben discutir ideas alternativas sobre el diagnóstico, la etiología, el
tratamiento y el pronóstico, y los argumentos a favor y en contra de cada
alternativa (Gelder et al., 1991). Aunque una buena formulación se basa en
hechos y no en especulaciones, sin embargo debe contener hipótesis
verificables sobre aquellos aspectos de los que no hay certeza en el momento
de su elaboración.

Hay muchos modos de hacer formulaciones, y la que aquí se expone sigue

las directrices de Gelder et al. (1991). Se empieza con una afirmación concisa
de las características esenciales del caso (dos o tres frases); después se
considera el diagnóstico diferencial, listando las posibilidades razonables en
orden de probabilidad, y evitando listar todos los diagnósticos concebibles

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que no sean próximos al caso. Se ha de indicar cuál es la evidencia a favor y
en contra de cada diagnóstico, con una evaluación del resultado e indicando
las conclusiones del diagnóstico más probable. Después se abordan los
aspectos de la etiología, identificando los factores predisponentes,
precipitantes y mantenedores. Los predisponentes se consideran en orden
cronológico, mostrando cómo cada factor puede añadir algo a los anteriores.
Las conclusiones sobre el diagnóstico y la etiología se resumen con un listado
de los problemas y de cualquier otra exploración que se necesite. Finalmente,
se realiza el diagnóstico utilizando los criterios de un manual diagnóstico de
carácter oficial (CIE o DSM). Luego, se perfila el plan de tratamiento de un
modo conciso. Por último, se hacen afirmaciones sobre el pronóstico,
realizando predicciones sobre cuál es el curso más probable en función del
tratamiento, y cuáles los factores que pueden entorpecerlo.

Como puede verse, la formulación del caso es mucho más que la

afirmación de un diagnóstico. El objetivo es crear un modelo de
comportamiento individual del paciente, y poder así perfilar un tratamiento
también individualizado, por lo que debe proporcionar la estructura dentro de
la cual se pueda aplicar un tratamiento y se pueda predecir un pronóstico.

La formulación debe estar anclada temporalmente, incluyendo notas de

progreso y cambios. En los ámbitos hospitalarios, suelen redactarse en dos
ocasiones: una semana después del ingreso, tras haber abierto (o reabierto) la
historia y realizado el examen del estado mental, objeto de la primera sesión
clínica y, en segundo lugar, cuando el paciente va a ser dado de alta,
incluyendo el juicio clínico del profesional responsable, otros puntos de vista
y la respuesta del paciente al tratamiento.

1.4. El informe psicológico

Una vez se ha completado el proceso de evaluación, se ha de organizar y

escribir el informe psicológico correspondiente. Aunque se trata de un paso
más del proceso evaluador, en la práctica cotidiana se suele realizar cuando
es solicitado, bien por la persona que ha sido evaluada, bien por otro
profesional o institución. En él deben aparecer los datos de filiación del

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profesional que lo realiza, así como el nombre de la persona evaluada y el de
quién lo solicita. En caso de que el proceso de evaluación hubiese sido
requerido con un fin concreto, también deben especificarse los objetivos
propuestos.

Se han de mencionar los instrumentos y técnicas utilizados, y si se han

empleado instrumentos estandarizados de evaluación, se tiene que indicar el
tipo de material usado para las puntuaciones normalizadas. El contenido del
informe debe expresarse en términos que puedan ser contrastados, y
atendiendo a criterios de neutralidad y objetividad. Las conclusiones que se
señalen deben estar justificadas y relacionadas con los objetivos propuestos.
Aunque el lenguaje utilizado ha de ser preciso, no se ha de olvidar que
también debe ser comprensible para la persona a la que va dirigido.

Es necesario resaltar que, como todo documento del proceso de

evaluación, el informe es un documento confidencial, del que no se puede
disponer sin permiso del evaluado y que éste tiene derecho a conocer su
contenido.

Existen muchos modelos de informe, pero en todos ellos se suelen incluir

los siguientes puntos: datos de identificación, motivo de referencia y
planteamiento de los objetivos, observaciones generales (datos biográficos
relevantes, información de trasfondo, etc.), procedimientos de evaluación,
conductas y observación de examen, resultados e integración,
recomendaciones y resumen.

Cuadro resumen

El objetivo de la evaluación, dentro del ámbito de la Psicología Clínica y la

Psiquiatría, es tanto el de determinar el estado psicológico actual de la
persona (con fines diagnósticos, clasificatorios y de pronóstico), como el de
obtener información sobre las variaciones que se producen a lo largo del
tiempo, para poder conocer las relaciones existentes entre el problema de la
persona y determinadas condiciones, situaciones, tratamientos, etc.

En el proceso de evaluación se debe recoger información que permita el

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conocimiento preciso de la persona y de sus problemas, en su presente, pero
desde su historia y su contexto. La exploración psicopatológica es una parte
del proceso de evaluación en el marco de la Psicología Clínica y de la
Psiquiatría. Se trata de una exploración "transversal", en la que el interés
recae en la evaluación de la pre sencia de signos y síntomas, y la posición de
cada síntoma en relación con toda la información disponible.

Existen diversos protocolos para recoger toda esta información, y que

constituye la"historia clínica" de la persona, pero en todos ellos se suele
incluir la siguiente información. La que a continuación se presenta está
basada, con modificaciones, en Kaplan y Sadock (1997).

1. Historia

1.Datos de identificación del paciente

2.Datos del referente y motivo de referencia

3.Queja (motivo de consulta)

4.Descripción del problema actual

5.Consecuencias del problema actual

6.Historia y evolución del problema actual

7.Problemas mentales anteriores

8.Historial médico

9.Historia personal (anamnesis)

10.Antecedentes familiares

11.Personalidad

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II. Examen del estado mental o psicopatograma (exploración psicopatológica)

U.Otros estudios adicionales, pruebas psicológicas y médicas

IV. Otros documentos:

A.Presentación y formulación del caso

1.Datos de identificación e información del referente

2.Conducta durante la entrevista

3.Descripción de los problemas. Curso y evolución

4.Historia personal (datos relevantes)

5.Resultados del examen del estado mental (hallazgos sobresalientes por

normalidad o anormalidad)

6.Resultados de otras exploraciones adicionales: médicas, psicológicas,

etc.

7.Diagnóstico y diagnóstico diferencial

8.Formulación del caso: hipótesis etiológicas

9.Estrategias terapéuticas propuestas

10.Pronóstico

B.Informes: en cualquier momento del proceso

C.Resumen y recomendaciones

1.Motivo de referencia

2.Queja o motivo de consulta y descripción del problema actual

26
 3.Otros problemas mentales previos

4.Historia personal

5.Resultados del examen del estado mental

6.Resultado de otras pruebas adicionales

7.Diagnóstico según un sistema de clasificación DSM-IV (ejes) o CIE-10

(incluyendo diagnóstico diferencial)

8.Pronóstico

V.Tratamiento

VI. Notas de progreso (han de estar firmadas y fechadas)

27
Datos de identificación de la persona, datos del referente y motivo de
referencia. F.T. es una mujer de 23 años, soltera, con estudios primarios, cuya
ocupación es ayudar en las tareas del hogar y que vive con su padre y dos
hermanos de 18 y 16 años. F.T. fue traída a Urgencias por su padre, quien se
encontraba asustado por su estado de agitación y la conducta extraña que
presentaba.

Quejo (motivo de consulta); descripción del problema actual. Durante la

entrevista de admisión F.T. se mostraba inquieta (gesticulando, moviendo sin
cesar las piernas, etc.), negando que tuviera un problema mental, salvo que
estaba muy preocupada y asustada por lo que le estaba ocurriendo. Según
ella, el problema era que la estaban "incordiando desde los infiernos y tengo
miedo de que los demonios me castiguen". Decía que no sabía por qué la
acosaban, porque ella nunca había hecho nada malo, al menos no para que la
martirizaran así. En entrevistas posteriores, F.T. indicó que uno de los
"martirios" a los que se veía sometida era que le ,,aplicaban corrientes
eléctricas" en los genitales, "para hacerme daño", aunque posteriormente
también comentaba que era para "tentarme". Otra forma de castigarla era
llamarla "sucia perra". Eran voces susurrantes pero nítidas y claras, como las
que cualquier persona puede oír.A veces, se hacían pasar por su madre o por
la misma Virgen, pero ella sabía que la estaban engañando y que eran unos
impostores. Otras veces, las voces le hacían decir en voz alta "¡Cambio y
corto!" una y otra vez. En ocasiones las voces hacían un comentario
sarcástico de lo que ella estaba haciendo. La paciente relataba que no deseaba
morir y que nunca había contemplado la posibilidad de acabar con su vida,
pero que temía que los artífices de las voces pudieran dañarla o incluso
matarla. En un momento de la entrevista, se negó a continuar el relato y
evidenció parte de su irascibilidad, puesto que el clínico, al igual que el resto
del personal, "sabían perfectamente qué es lo que estaba pasando por su
cabeza, porque todos tenían conocimiento de sus más íntimos pensamientos".
Cuando se le animó a seguir, comentó que algunos de esos pensamientos de
hecho no eran suyos, sino que "me los ponen ahí los demonios". Cuando se le

28
preguntó sobre por qué sólo quiere alimentarse de huevos batidos
(información que había proporcionado su padre), refirió que no se fía de lo
que pongan de comer en casa por si sus familiares han hecho algún pacto con
los demonios. Los huevos "como son los'gérminidos' de la vida" están a
salvo.

Consecuencias del problema actual. Desde el inicio de este episodio, F.T.

empezó a desatender las tareas domésticas y dejó de participar de la vida
familiar. Hay que tener en cuenta que el nivel de funcionamiento social de
F.T. era ya deficitario antes de este episodio.

Historia y evolución del problema actual. Su padre refirió que desde poco
antes de estas Navidades (hacía 2 semanas) la paciente comenzó a hablar
sola, a ratos se quedaba absorta, inmóvil, como si estuviera hablando con ella
misma. Además, su conducta comenzó a ser extraña para la familia, ya que
salía o entraba de casa sin decir nada y la mayor parte del tiempo prefería
quedarse en cama. Hace cuatro días empezó a alarmar a los familiares pues se
puso a gritar fuera de sí: "¡Cambio y corto!, ¡soy la madre de Dios!,
¡llamadme sor F.!, ¿por qué me he condenado?". Dejó de comer y sólo
consentía tomar huevos batidos. Su padre también refería que hablaba con su
madre (que había fallecido varios años antes) y con la Virgen.

Problemas mentales anteriores. Hace tres años (cuando tenía 20) tuvo un
episodio por el que estuvo a punto de ingresar. En aquel momento también
manifestaba una conducta extraña: no quería comer y hablaba sola.
Continuamente manifestaba que sentía unas cadenas alrededor de ella que
querían matarla. En aquel momento fue diagnosticada de "Esquizofrenia
Paranoide" y tratada mediante fármacos antipsicóticos, siendo buena la
respuesta al tratamiento. Desde entonces, F.T. no había tenido ningún
episodio más, aunque su comportamiento, según indica su familia, nunca
había sido "como el de una chica normal", ya que apenas salía, era muy
retraída y sólo se dedicaba a ayudar en las tareas de casa.

Historial médico. No hay ninguna enfermedad que merezca una especial

consideración. No se encontró evidencia en las exploraciones físicas ni de

29
condición médica general ni de uso de sustancias.

Historia personal (anamnesis). El nacimiento y la infancia fueron

normales, no mostrando retraso en su desarrollo. Su familia la consideraba
como una persona sociable, aunque dominante y últimamente irascible. Entre
los 13 y 14 años de edad empezaron a notar que "no estaba bien", que no se
mostraba al igual que sus compañeras. Tenía un carácter nervioso y, si se le
contrariaba, se enfadaba mucho. Cuando acabó sus estudios primarios, sus
padres decidieron que se quedara en casa con la familia y que ayudara a su
madre a las tareas del hogar. Desde que su madre falleció, hacía dos años, era
ella quien se ocupaba de las comidas, limpieza, etc.

Antecedentes familiares. No constan.

30
 Para realizar una adecuada exploración psicopatológica es necesario que
el clínico posea habilidades para la entrevista, así como que esté
familiarizado con algunas técnicas e instrumentos. Sin embargo, es
importante remarcar que, además de las estrategias concretas, es totalmente
ineludible el conocimiento amplio en psicopatología. Como señala Jaspers:
"Se puede preguntar bien sólo cuando en lo general se tiene un rico saber"
(1913: 993).

2.1. Objetivos

El objetivo de la exploración psicopatológica es realizar un análisis del

estado mental actual de la persona. Para ello, el clínico ha de rastrear todos
los procesos psicológicos y actividades mentales e identificar el déficit o la
alteración que se presenta en cada área evaluada, pero sin perder de vista la
articulación global de la psicopatología del paciente. En este sentido,
Trzepacz y Baker (1993) llegan a manifestar que el examen del estado mental
es similar a la habilidad que tiene el experto en música para poder reconocer
y analizar el sonido de cada instrumento particular en una sinfonía, sin perder
de vista a la orquesta en general.

El análisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente en la

exploración y en las observaciones que realiza el examinador durante la
entrevista (o, en su caso, durante el ingreso). El resul tado final será, por
tanto, la descripción del conjunto de todas esas observaciones sin que estén
contaminadas con los datos históricos.

2.2. Evaluación

31
 La evaluación es el proceso de recogida de información sobre la que se
fundamentan las decisiones del evaluador o de las personas a quienes se
comunican los resultados. El clínico ha de recoger la información que sea
apropiada, puesto que se van a tener que emitir juicios razonados a partir de
lo que se ha evaluado y se van a tomar decisiones importantes en función de
esos resultados.

En la exploración psicopatológica se pueden utilizar diferentes

herramientas de evaluación, pero no cabe duda de que la entrevista es la más
utilizada. Independientemente de que se obtenga información con otras
técnicas, nada puede reemplazar la versatilidad de la entrevista. Escapa al
propósito de este libro explicar las técnicas de entrevista; sólo incidir en que
es un instrumento insustituible para recoger información, en la que el
entrevistador estructura el examen, escucha atentamente a lo que se dice y a
lo que no se dice, anota las reacciones del paciente, así como las reacciones
que el paciente despierta en él. Es la oportunidad que tiene el clínico, no sólo
de recabar información, sino también de observar a la persona en una
interacción social y dar apoyo. La duración de las entrevistas suele oscilar
entre 45 y 60 minutos, pudiendo recogerse la mayor parte de la información
en dos sesiones, al margen de las pruebas adicionales que se soliciten, aunque
esto no es válido para el caso de pacientes que acuden a urgencias o van a ser
ingresados.

2.3. Aplicación: procedimiento básico y variaciones

A la hora de organizar la exploración psicopatológica, no existe un

protocolo estándar, aunque en todos los casos se incluye una información
similar. La organización que aquí se expone pretende rastrear los diversos
procesos psicológicos y actividades mentales que pueden estar alterados en
un individuo. Esta organización no es la única ni la mejor, pero es la que se
recoge en la mayoría de los textos psicopatológicos actuales. Hay que tener
en cuenta que hacer una clasificación psicopatológica no es fácil y ello, al
menos, por dos motivos. En primer lugar, algunas alteraciones concretas se
han clasificado históricamente en diferentes procesos o funciones. Por

32
ejemplo, en clasificaciones psiquiátricas de corte tradicional, la agnosia se ha
llegado a entender como un trastorno perceptivo; sin embargo, según los
acercamientos más actuales de la Psicología cognitiva, la agnosia se explica
mejor como una anomalía en los procesos de reconocimiento y, por tanto,
dentro de la psicopatología de la memoria. En segundo lugar, y más
importante, el fragmentar y manejar los procesos como si fueran categorías
con límites precisos es totalmente artificial. De hecho, en una misma
alteración pueden estar implicados varios procesos, y ello será más probable
en tanto en cuanto el proceso implicado sea de rango superior. Por ejemplo,
el delirio de transformación puede estar en el apartado de alteraciones del
pensamiento en cuanto a su contenido (juicios y creencias), pero también
puede formar parte de las alteraciones en la identidad, ya que también implica
una alteración de la individualidad de la persona. Es esto mismo lo que
expresa Kurt Schneider en su obra Psicopatología Clínica en el año 1946:

Es cierto que hemos fraccionado en cierta medida la unidad

psíquica de las funciones, pero lo hemos hecho únicamente porque,
si uno quiere en general tener experiencia de algo, ha de ir mirando
de una función a otra... Tampoco el botánico que va describiendo la
forma, el color, la hechura superficial, etc. de una hoja, piensa que
ésta se componga de la suma de estos elementos. Pero si quiere dar
una descripción tendrá también que realizar un análisis, pues no le
es posible decir todo de una sola vez. Exactamente así, y sólo así,
entendemos nosotros nuestro análisis. De ello resulta que a veces se
difuminarán y entrecruzarán necesariamente los límites de las
diversas secciones [...1. Es decir, es posible considerar aisladamente
una única manifestación, incluso será menester hacerlo, pero ella
misma no es algo aislada.

Finalmente hay que insistir en que, el examen del estado mental no sólo
es una manera de explorar, sino que también es una manera de describir y
transmitir información para el conocimiento del caso. Por tanto, en cuanto a
su exposición, se recomienda una organización sistemática en torno a algún
principio rector, con el fin de facilitar tanto su comprensión al lector, como la

33
rápida localización de la información que se requiera. La manera de ordenarla
que aquí se expone es una propuesta basada en el rastreo de los diversos
procesos psicológicos (antes funciones psíquicas) y actividades mentales.
Además, dado que el psicopatograma o el examen del estado mental pueden
llegar a ser, en aquellas situaciones que lo requieran, un documento legal del
estatus mental de una persona, su redacción tiene que ser cuidadosa. Ha de
escribirse de una manera profesional, objetiva y con una terminología
psicopatológica precisa y bien definida; por el contrario, se evitará cualquier
descripción o sentencia que implique juicios de valor en un sentido moral.

2.3. 1. Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación

y la conciencia de enfermedad

Este apartado se suele resumir como "Aspecto y Conducta" (en la

bibliografía anglosajona se resume como A + B: Appearance and Behavior).
Este punto requiere del clínico un especial cuidado con los adjetivos que
utiliza por lo que respecta a juicios de valor.

La apariencia o el aspecto se refiere a las características físicas del

paciente, incluyendo rasgos morfológicos distintivos, estilo de vestir y
arreglarse y modo de presentarse ante los demás. El aspecto puede ser una
primera hipótesis en relación con el estado de ánimo del paciente, su estado
cognitivo y su estado físico general. Se trata, en definitiva, de la primera
impresión del clínico. En este punto se suele incluir información acerca de:
edad (la real y la que aparenta); vestimenta (apropiada, inapropiada, limpia,
sucia, etc.); aseo (olor corporal, higiene, maquillaje, corte de pelo, etc.);
características y marcas físicas (defectos, tatuajes, etc.); postura (en cama, de
pie, al borde de la silla, retraído, etc.), contacto ocular (mirada huidiza, mirar
hacia abajo, mirar atentamente a un objeto inexistente, etc.) y una descripción
general de su nivel de conciencia (alerta, distraído, etc.).

La actitud hace referencia a la disposición que tiene el paciente hacia la

entrevista y al evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir variando),
se podrá confiar o poner en tela de juicio los datos que el paciente vaya
relatando durante la exploración. La actitud del paciente se va entretejiendo

34
con la información pro veniente del contacto ocular, la postura, el tono de
voz, la manera de responder, etc. La falta de cooperación puede revelar
trastornos de personalidad, del estado de ánimo, psicosis, o problemas de
atención y conciencia, entre otros. Los adjetivos que se suelen emplear en
este punto suelen ser: cooperador, hostil, suspicaz, negativo, resistente,
dependiente, etc.

Conciencia de enfermedad es el grado de apercibimiento que la persona

tiene de su problema y de su gravedad. Dependerá, en gran medida, de si los
síntomas son egodistónicos o egosintónicos y del grado de contacto o ruptura
que el paciente tenga con la realidad. Es interesante anotar cómo la persona
describe su problema de manera espontánea, cómo lo califica y si sus
actitudes son realistas o no.

En algunos protocolos de exploración se incluye en este apartado la

actividad, describiendo aquí los movimientos del paciente. Si bien se pueden
señalar algunos movimientos que sean de especial relevancia a juicio del
clínico, la descripción psicopatológica de la actividad tiene, en este libro, su
propio apartado en los trastornos motores que se describen a continuación.

2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional

Los movimientos de la persona pueden dar información acerca de su

estado de ánimo, nivel de conciencia, nivel de energía, actitud, y también de
problemas orgánicos, además de ser una manifestación de los efectos
secundarios de la medicación antipsicótica. Por otra parte, la manera de
actuar del individuo expresa sus pensamientos y sentimientos en
determinadas situaciones, es decir, su experiencia inmediata.

En el sistema motor participan el sistema de vías piramidales

(movimientos voluntarios), el sistema extrapiramidal (movimientos
involuntarios), las vías nerviosas aferentes y eferentes y el aparato locomotor,
compuesto por huesos, músculos, articulaciones y tendones. Hay muchas
maneras de clasificar este apartado. Aquí se seguirán, fundamentalmente, las
directrices de Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker (1993), organizando la

35
información en tres grandes bloques, atendiendo a los aspectos cuantitativos,
cualitativos y a la mímica.

A) Aspectos cuantitativos

-Con respecto al rango de actividad, ésta puede oscilar desde la

inmovilidad total a la hiperactividad. La ausencia o reducción del
movimiento en alguna parte del cuerpo se denomina acinesia (p. ej.,
ausencia del movimiento rítmico del brazo al caminar, consecuencia de
los efectos extrapiramidales de los neurolépticos). La acinesia suele
acompañarse también de una disminución de la expresión facial. Puede
ser un efecto secundario de la medicación antipsicótica, pero también
puede manifestarse en la esquizofrenia, en la depresión o en los
cuadros orgánicos. Se aplica el término parálisis o paresis para indicar
ausencia de movimiento localizado en una zona concreta del cuerpo
debido a daño cerebral. Entre las características asociadas a la parálisis
se encuentran las siguientes: los músculos afectados se encuentran
atróficos y flácidos; se pierde el tono muscular del miembro afectado
en respuesta a movimientos pasivos (atonía o hipotonía); y los reflejos
osteotendinosos están ausentes o muy disminuidos. El término
pseudoparálisis se reserva para las parálisis en el trastorno de
conversión. Por último, la cataplejía indica la pérdida momentánea e
involuntaria del tono muscular (en un estado de conciencia lúcida), lo
cual produce bien la caída de los objetos que en ese momento sostenga
el paciente, bien su propio derrumbamiento. Suele estar asociado con
emociones intensas, como miedo, cólera o risa. Puede darse en tumores
cerebrales, encefalitis, traumatismos y enfermedades cardiovasculares.
En algunos manuales se incluye en este apartado el estupor, dado que
implica una inmovilidad total o el mantenimiento de posturas
estereotipadas, sin reacción a los estímulos exteriores, razón por la que
aquí se tratará más extensamente en las alteraciones de conciencia. El
tono muscular en el estupor puede variar desde la flacidez hasta una
marcada tensión, lo que hace que el paciente tenga un aspecto como de
madera. A veces contrasta su cara inexpresiva con la viveza de sus

36
 ojos, sobre todo en el estupor catatónico, mientras que en el estupor
depresivo predomina una expresión de abatimiento con un tono
muscular normal. Puede estar presente la incontinen ciaurinaria y fecal,
siendo más habitual en el estupor catatónico.

-Enlentecimiento de la actividad motora. En el caso de que la actividad

motora esté enlentecida tanto en su velocidad como en el inicio del
movimiento, se aplica el término hipocinesia o bradicinesia (por
ejemplo, en el síndrome de Parkinson). A diferencia de la parálisis, en
este caso no existe debilidad muscular.

Algunos autores reservan el término retraso (o retardo)

psicomotor sólo para cuando el enlentecimiento motor no se deba a
causas físicas (p. ej., en la depresión o en la esquizofrenia
catatónica). El retraso psicomotor puede tener su máxima expresión
en la obstrucción, una especie de obstáculo en medio del flujo de la
actividad psíquica y motora. Mientras que el enlentecimiento se
puede comparar a una desaceleración, la obstrucción sería como
poner de repente un palo entre los radios de una rueda. El paciente
que experimenta obstrucción se detiene en la mitad de su actividad.
Tras una pausa continúa con lo que estaba haciendo. A veces se
encuentra asociada "la reacción del último momento", en la que el
examinador pide que el paciente haga determinada actividad varias
veces sin obtener respuesta y, justo cuando lo va a dejar, el paciente
lo hace. Estos fenómenos, en sus formas más extremas, pueden
acabar en estupor y son frecuentes en la catatonia.

Actividadmotora excesiva e inapropiada. En este caso se aplican los

términos hipercinesia o agitación, y en sus formas menores, también se
denomina inquietud. La manifestación de esta hiperactividad varía en
función del cuadro: en los trastornos de ansiedad, la persona se
retuerce las manos y se muestra muy inquieto en la silla; en la
depresión agitada, el movimiento suele ir acompañado de quejas y
lamentaciones; en la manía, el paciente se mueve constantemente,
incapaz de permanecer sentado; en la esquizofrenia de tipo catatónico,

37
 el paciente puede salir bruscamente de su estupor y mostrar su
agitación huyendo, gritando, golpeándose o atacando (raptus).
También puede presentarse en síndromes de intoxicación y abstinencia
y en el delirium o la demencia. El término "hiperactividad" se refiere
más apropiadamente a una descrip ción objetiva del comportamiento,
mientras que el de "agitación" implica la connotación subjetiva del
estado psíquico del paciente que se demuestra en su expresión física.
El potencial agresivo que en muchas ocasiones conlleva la agitación, la
convierte en una de las causas más frecuentes de ingreso y hay que
explorar la posibilidad de cuadros orgánicos.

Por último, la acatisia, en sentido estricto, es la experiencia

subjetiva del paciente de su inquietud motora, concretamente de las
piernas (como efecto colateral de los neurolépticos) y, por tanto, se
basa en sus quejas, aunque también es posible observar su postura
temblorosa y nerviosa. En general, el término se refiere al síntoma
extrapiramidal consecuencia de los antipsicóticos. Cuando hay
movimientos repetitivos, es más probable que sean manifestación de
la acatisia que de la agitación.

B) Aspectos cualitativos

Alteracionesen los movimientos inducidos. Son anomalías que se

manifiestan al inducir al paciente a realizar alguna acción o
movimiento. El negativismo es la resistencia del paciente a realizar lo
que se le pide (pasivo), pudiendo incluso hacer una acción totalmente
contraria a lo demandado (activo), como por ejemplo, apretar la boca
cuando se le pide que la abra. También se manifiesta en el mutismo. El
estado emocional en el que se encuentra el paciente negativista puede
ir desde la irritación hasta el afecto aplanado. Se tiene la impresión de
que son reacciones en cierto modo reflejas, involuntarias y sin
motivación aparente, lo cual lo diferenciaría de la hostilidad (deseo
intencional de no colaborar).

Por el contrario, en la obediencia automática, el paciente realiza

38
cualquier orden del examinador sin ninguna resistencia, sea lo que
fuere. Kraepelin demostraba este fenómeno pidiéndole al paciente
que sacara la lengua; una vez que lo hacía, se la pinchaba con un
alfiler. Cuando hay obediencia automática, cada vez que el
examinador pide a la persona que saque la lengua, ésta lo hace
aunque cada vez reciba un pinchazo. Ambos fenómenos
(negativismo y obediencia) se pueden presentar en la esquizofrenia
catatónica y en cuadros demenciales.

La ambitendencia o ambivalencia motora consiste en realizar un

movimiento y casi simultáneamente el contrario, por ejemplo,
acercarse y alejar la cuchara de la boca para comer. Algunos autores
consideran que es un paso previo al negativismo y que un manejo
inadecuado favorece la transformación del mismo.

La perseveración es una incapacidad de cambiar de una tarea a

otra, de tal modo que se produce una repetición de una acción que
ya no tiene objeto, aunque la tuvo con anterioridad (también la hay
verbal), que se comentará en la exploración de la forma del
pensamiento, el lenguaje y el habla). La perseveración motora se
clasifica en: simple, cuando el paciente no para de realizar un
movimiento que se le ha pedido (dibujar una cruz); iterativa, cuando
repite varias veces los mismos movimientos solicitados (después de
terminar una cruz, dibuja otras más); sustitutiva, cuando después de
haber dibujado la cruz que se le había pedido, se le indica que dibuje
un círculo y sigue dibujando cruces. Además de en la esquizofrenia
catatónica, también puede estar presente en alteraciones que
impliquen una disfunción del córtex prefrontal. Modos de
perseveración se observan en el "reflejo de asir" (el paciente
agarrará cualquier objeto que se ponga en su mano), en el "asimiento
forzado" (el examinador extiende la mano al paciente para que se la
estreche, pero se le indica que la próxima vez que le extienda la
mano no debe estrecharla; tras unos minutos de conversación, la
persona que presenta esta alteración, al darle la mano, la volverá a

39
 estrechar tantas veces como la tenga delante), y en el "signo del
imán" (el examinador toca rápidamente con su dedo la palma de la
mano del paciente y, al retirarlo, la mano del paciente seguirá el
dedo del examinador, como un trozo de hierro a un imán). Por lo
que respecta a las posturas, cabe mencionar la perseveración de la
postura, en la que la persona mantiene una determinada postura
(espontánea o inducida por el examinador) durante un período de
tiempo, pese a que se le ha dado la instrucción de que se resistiera al
movimiento. La persona debe ser previamente advertida de que no
tiene que dejar su cuerpo en la posición en la que lo deja el
examinador. Bleuler exploraba esta alteración tomando el pulso del
paciente con su brazo extendido. Una vez tomado el pulso y
abandonado el brazo, el fenómeno se manifiesta porque la persona,
en vez de bajar el brazo, lo sigue manteniendo en alto. Cuando el
examinador encuentra cierta resistencia plástica, como si estuviera
moldeando un trozo de arcilla, se trata del fenómeno de la
flexibilidad cérea descrita por Wernicke, conservando las posturas
en las que el examinador deja al paciente, aunque sean incómodas.
Algo similar sucede en la almohada psicológica, postura en la que la
cabeza queda suspendida a unos centímetros de la cama como si
tuviera una almohada y pudiendo quedar en esa postura durante
horas. A veces, esta inducción a la adopción de posturas puede
realizarse incluso hasta con la más leve presión del dedo. Todos
estos fenómenos suelen ser típicos de la esquizofrenia catatónica.

El término catalepsia suele incluir los fenómenos de obediencia

y flexibilidad. Completando este cuadro también se encuentran los
denominados ecosíntomas. En la ecopraxia (o ecocinesis), el
paciente imita automáticamente los movimientos que hace en ese
momento otra persona, y en la ecomimia, el paciente imita la
mímica de su interlocutor. Son típicos de la esquizofrenia catatónica
y de las demencias.

-Alteraciones de los movimientos involuntarios. Dentro del apartado de

40
los movimientos que no están bajo el control voluntario del individuo,
se encuentran las alteraciones que siguen a continuación. Se denomina
temblor a los movimientos oscilatorios, relativamente rítmicos, que
suelen ser más evidentes en las zonas distales del cuerpo. Se
amplifican bajo condiciones de estrés y desaparecen durante el sueño.
Requieren una ulterior exploración neurológica y es preciso registrar
su velocidad, frecuencia, amplitud, ubicación y las condiciones que lo
aumentan o disminuyen. Se habla de temblor en reposo o estático
cuando aparece en zonas corporales en reposo, y desaparece durante el
movimiento de dichas zonas; suele estar presente en el Parkinson,
efectos secundarios de los neurolépticos e intoxica ciones.El temblor
postural ocurre cuando se inicia y mantiene activamente alguna postura
(p. ej., extender los brazos). Suele estar presente en síndromes de
intoxicación y abstinencia, y en trastornos de ansiedad. El temblor
intencional surge sólo cuando la persona inicia una acción,
interfiriendo con los movimientos más precisos (p. ej., comer o tocarse
la punta de la nariz con el dedo). Suele asociarse a trastornos mentales
orgánicos, destacando el temblor alcohólico debido a la abstinencia. El
temblor también puede estar presente en otros cuadros, como los de
ansiedad, en los que el temblor suele ser rápido, intensificándose en la
conducta intencional. Los movimientos atetoides y coreiformes tienen
un origen neurológico. La atetosis se refleja en movimientos lentos,
repetitivos, continuos, arrítmicos y serpenteantes que recuerdan el
desplazamiento de un reptil. Se producen en la lengua, la cara o las
extremidades. En la corea se dan movimientos más rápidos y bruscos
que en la atetosis, aunque menos exagerados, y son movimientos más
variables que los tics, los cuales no cambian. El balismo es un
movimiento violento de una extremidad, normalmente sólo de un lado
del cuerpo (hemibalismo).

Las sincinesias son contracciones musculares involuntarias que

acompañan a los movimientos voluntarios (p. ej., mover la comisura
de los labios cuando se le pide que cierre los ojos). La discinesia
tardía suele implicar a los músculos de la boca, lengua (chupeteo),

41
dedos, manos y hombros. Suelen ser consecuencia a largo plazo de
los neurolépticos. Aunque pueden aparecer en los movimientos
espontáneos, se hacen más evidentes cuando se le pide al paciente
que haga alguna acción. Se exacerban con la ansiedad y desaparecen
durante el sueño.

En el caso de la distonía aguda, los espasmos que se producen

suelen ser de mayor duración que los movimientos anteriores. Son
prototípicos los giros de cuello, el arqueo de la espalda o los
movimientos rotatorios de los ojos. También se deben a los
fármacos antipsicóticos. No hay que confundir estos trastornos del
sistema extrapiramidal con las estereotipias que se comentan más
adelante.

Las convulsiones son contracciones bruscas y violentas de la

musculatura voluntaria asociadas a los movimientos espasmódicos
que se dan en los cuadros epilépticos. Tienen un patrón bastante
similar (inicio apnéico, fase convulsiva, fase de recuperación).
Según Bulbena (en Vallejo, 1994), las convulsiones psicógenas no
epilépticas (convulsiones "charcotianas") son en la actualidad
bastante infrecuentes y se diferencian de las verdaderas
convulsiones en varios aspectos: no siguen el patrón de las tres
fases, rara vez presentan mordeduras en la lengua e incontinencia
urinaria, y no suele haber lesiones por caída, al margen de las
diferencias en el registro EEG en el que en las pseudoconvulsiones
es normal.

Se denominan tics a los movimientos (y vocalizaciones) más o

menos breves que el individuo realiza de manera involuntaria,
repetida, arrítmica y espasmódica. No están dirigidos a ninguna
meta, como suelen ser el carraspeo, el parpadeo, el fruncimiento de
frente o nariz, etc. Suelen implicar pocos grupos musculares (sobre
todo los superiores a los hombros), de movimientos reminiscentes
de expresión o de reflejos defensivos. Aunque la persona no los
puede detener, los puede suprimir temporalmente con mucho

42
 esfuerzo y malestar hasta que el tic vuelve a reproducirse. Su
frecuencia aumenta cuando se les presta atención consciente,
disminuye cuando se distrae, y desaparecen durante el sueño. Lo
egodistónico del tic y el menor número de músculos involucrados
suele diferenciarlos de la estereotipia. El ejemplo prototípico de la
presencia de tics es el síndrome de Guilles de la Tourette, en el que
también se describen "tics vocales": palilalia, ecolalia y coprolalia.

El término estereotipia, aunque a veces se hace sinónimo de tic,

automatismo y manerismo por lo repetitivo de sus movimientos, se
suele reservar para aquellos movimientos que no están bajo el
control voluntario de la persona. Son repetitivos, persistentes,
aparentemente sin finalidad y realizados de una manera uniforme, es
decir, estereotipada (p. ej., el balanceo del niño autista, o la postura
de la almohada psicológica cuando ésta no es inducida). Son más
complejos que los tics; se presentan sin alteración de conciencia (a
diferencia de lo que sucede en los automatismos), y son
movimientos espontáneos y no inducidos (a diferencia de lo que
sucede en la perseveración).

La conducta automática o automatismos son movimientos

involuntarios realizados sin control consciente. La conciencia suele
estar alterada (la persona no responde al ambiente o está confusa).
Los hay de los más simples (lamer, masticar) hasta los más
complejos (los que se producen en las crisis epilépticas, el
sonambulismo, bruxismo - rechinar de dientes-, mioclonus nocturno
- sacudidas de las extremidades inferiores durante el sueño-, jactatio
capitis - balanceo de la cabeza durante el sueño-, o la fuga
disociativa).

Alteracionesde los movimientos voluntarios y conducta intencional. Por

lo que respecta a los movimientos que están bajo control voluntario del
individuo, se encuentra el término manerismo, que alude a una
conducta intencional, dirigida a una meta y sin alteración de
conciencia, que denota movimientos expresivos; en definitiva se trata

43
de determinados modos de hacer las cosas a los que les falta
naturalidad y suenan forzados, afectados o rebuscados (p. ej., dar un
giro antes de sentarse). Por ello, según Gradillas (1998), sería mejor en
nuestro idioma el término de "amaneramiento". Un ejemplo sería la
sonrisa insípida en la esquizofrenia o la teatralidad de gestos de las
personalidades histriónicas. Se considera que es más volitivo e
intencional que el tic. A veces puede ser muy complicado poder
diferenciar técnicamente un manerismo de una estereotipia, sobre todo
en lo que se refiere a las posturas corporales, si bien las posturas
maneristas no perseveran y las posturas estereotipadas se mantienen
rígidamente.

El resto de las alteraciones de este apartado son difíciles de

ubicar en cualquier clasificación. Algunas podrían figurar como
correlato comportamental de las creencias que las sustentan, o de las
emociones que intentan aliviar. También podrían haberse clasificado
conjuntamente como alteraciones que tienen que ver con la
identidad, dado que la compulsión, el impulso, la evitación, la
comprobación y las conductas de seguridad tienen que ver con la
conducta intencional y la voluntad del individuo. En todas estas
alteraciones, aunque el individuo es consciente de que él es el dueño
de sus actos, sin embargo en cierto sentido, los realiza en contra de
su voluntad, no pudiendo resistirse a hacer o no hacer algo, o no
pudiéndolo evitar. De una manera u otra, en las alteraciones que se
van a comentar a continuación, el individuo ve mermada su
capacidad de decisión, su libertad a poder, o a no poder, hacer cosas.
Sin embargo, dada la tradición de clasificar bajo el rótulo motor casi
toda conducta o comportamiento, se ha optado por incluir este
apartado dentro de esta clasificación. Es importante explorar en
todas ellas su frecuencia, el tiempo que ocupan al individuo y el
deterioro en su funcionamiento.

Trzepacz y Baker (1993) consideran a las compulsiones como un

conjunto de manerismos especiales. Se tratan de rituales (muchas

44
veces motores; pero no necesariamente), de carácter repetitivo (cada
vez que hay que neutralizar la obsesión) y estereotipado (se hacen
siempre siguiendo idéntica secuencia y forma), que el paciente se
siente obligado a realizar aunque, a veces, no haya una relación
evidente entre el ritual compulsivo y el objetivo que persigue. Al
igual que las obsesiones que tratan de neutralizar, son egodistónicas
y consideradas por el propio individuo como bastante irracionales y
excesivas, aunque se vea incapaz de detenerlas. Como su nombre
indica, la compulsión no puede ser reprimida voluntariamente, es
algo que el individuo se siente obligado a hacer. Aunque sabedora
de la autoría de sus actos (es decir, sabe que sus actos son suyos y
que ella los inicia), la persona los experimenta como realizados
contra su voluntad, puesto que no se puede resistir. Se experimentan
subjetivamente como inevitables y, a veces, se pueden llegar a
vivenciar con verdadera repulsión. Tienen un carácter mágico y
defensivo de lo que intentan prevenir. Por eso, el ritual ha de
llevarse a cabo en una forma exactamente predeterminada, con
cierta frecuencia y repetición (p. ej., doblar las esquinas de las
servilletas tres veces de manera alterna y en orden, empezando por
la parte superior izquierda). No es infrecuente, por tanto, que tras
realizar el ritual, al paciente le surjan dudas de si lo ha realizado
como debería haberse hecho o se ha alterado la rutina, lo cual
conduce a la repetición y verificación. Por último, cabe señalar que
aunque muchas veces se utiliza el adjetivo "compulsivo" para
aquellos comportamientos que el individuo realiza frecuentemente y
en exceso (beber compulsivo, comer compulsivo, sexo compulsivo),
no son comportamientos compulsivos en sentido estricto, puesto que
no hay en ellos ni la rigidez de la secuencia, ni sobre todo, la
obligatoriedad de realizarlos para combatir la obsesión, sino que
nacen de la necesidad de realizar el acto en sí mismo. Su objetivo es
aliviar la tensión interior y, por tanto, responden mejor a la
definición del impulso, en el que el individuo queda igualmente
atrapado, como se verá a continuación.

45
 Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente difíciles
de clasificar. Como indica Gastó (en Vallejo, 1994), así como la
compulsión es la base conativa de la obsesión, en el impulso, la
conducta es involuntaria, sin base ideatoria. Se trata de la tendencia
irresistible a realizar alguna actividad. Es tal su fuerza, que el
individuo se siente como arrastrado a realizarla dada su tensión o
activación interior. Al contrario que la compulsión, en el impulso no
hay finalidad, a no ser la de realizar el propio impulso. Son actos
que se realizan sin deliberar, ni reflexionar en las consecuencias que
puedan tener. El individuo no puede encontrar una explicación
racional a estos actos; sólo que se ve invadido por un imperativo
arrollador que acaba minando su voluntad y libertad (Scharfetter,
1979). No es extraño que, a veces, esta imposibilidad de controlar
los actos impulsivos lleve al individuo a experiencias de pasividad,
es decir, como si se sintiera ajeno a unos actos que no puede
controlar. Además de constituir el síntoma fundamental de los
trastornos de control de los impulsos (ludopatía, cleptomanía, etc.),
también forman parte de otros cuadros como el trastorno obsesivo-
compulsivo (de hecho, la obsesión puede ser un impulso), la
esquizofrenia, especialmente la catatónica, en la que puede implicar
agresividad, y en cuadros orgánicos en los que se puede dar la
poriomanía o dromomanía, es decir las fugas, el vagar sin meta de
un lado a otro sin rumbo fijo que se producen de un modo impulsivo
e imperioso.

Por lo que se refiere a la evitación, se trata de la reacción

comportamental (aunque también la hay cognitiva) que el individuo
presenta ante un estímulo o situación que le produce miedo o
angustia. Forma parte de las consideraciones diagnósticas de las
fobias, aunque también se pue de presentar en otros cuadros que no
son en sentido estricto fobias. Ejemplos de conductas de evitación
serían: no querer frecuentar lugares masificados, no estar en lugares
cerrados, no querer pesarse, no mirarse al espejo, o estar en la
situación que se teme aunque mentalmente se está en otro lugar. A

46
veces, el paciente puede (porque no tiene otra opción) hacer estar
actividades, pero las realiza con una intensa ansiedad o malestar.
Como en los casos anteriores, la persona no puede remediar su
evitación, es decir, no puede elegir no evitar determinadas
situaciones o actividades, hasta tal punto que esta imposibilidad
puede afectar gravemente su funcionamiento cotidiano.

El término de conductas de seguridad se está popularizando en la

bibliografía especializada en los trastornos de ansiedad. Se refiere a
aquellos comportamientos que el paciente realiza para reducir los
riesgos de que se produzca lo que teme (serían ejemplos de
conductas de seguridad en el pánico el llevar un móvil, sentarse
cerca de la salida o llevar un bastón; mientras que asir con fuerza los
papeles, hablar muy deprisa o llevar ropa que impida que se note el
sudor, lo serían en la fobia social). Desde el ámbito de las
alteraciones de la imagen corporal, se utilizan los términos de
conductas contraproducentes, o de acicalamiento para referirse a la
misma idea, como por ejemplo cuando las personas con calvicie se
dejan crecer el pelo en una zona y tapan la calva con el cabello
sobrante, o el caso de mantener posturas forzadas como esconder
continuamente la tripa, o llevar ropa ancha. Todas estas maniobras
ofrecen un alivio emocional temporal, haciendo que la persona se
sienta "segura" al creer que impedirán su catástrofe particular (no
poder pedir ayuda, desmayarse, ser evaluado negativamente).
Paradójicamente, todos estos rituales lo que hacen es incrementar el
síntoma que se trata de impedir (p. ej., al llevar más ropa se suda
más) e impedir la disconfirmación de sus creencias irracionales.

Por último en este contexto, habría que hablar de las conductas

de comprobación en un sentido algo distinto a la comprobación que
se da en las compulsiones. Como se ha comentado, la comprobación
en el contexto de las compulsiones se refiere a la inseguridad que
tiene el paciente de haber llevado a cabo su ritual tal y como había
de realizarse, o si lo hizo hoy o ayer. Se trata de volver a realizar el

47
 ritual para prevenir que su obsesión se produzca, porque no confía
en su memoria. Sin embargo, por conductas de comprobación aquí
se hace referencia a la necesidad que tiene la persona de estar
comprobando continuamente aquello que es el centro de sus
preocupaciones, puesto que de un momento a otro la situación puede
haber cambiado para peor. Piénsese, por ejemplo, en las conductas
de comprobación que se dan en el contexto de los trastornos
alimentarios, en los que puede haber rituales de pesarse
continuamente; o las conductas de comprobación en el contexto de
la hipocondría, que les lleva a autoexplorarse continuamente, o
preguntar de manera reiterada a alguien de su confianza si los
encuentran bien.

C) Alteraciones de los movimientos expresivos o de la mímica

Por último, en este apartado se expondrá la relación que tiene el sistema

motor y la psicopatología en cuanto a expresividad. De hecho, los
movimientos, posturas y gestos configuran el lenguaje no verbal de la
comunicación (los movimientos oculares y la dirección de la mirada, la
expresión facial, los gestos, las posturas, el uso del espacio social, amén de
todas las variables paralingüísticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandín y
Ramos, 1995) incluyen en este apartado las alteraciones de la expresión facial
diferenciando entre hipermimias, hipomimias y dismimias. Las hipomimias
(por defecto) y las hipermimias (por exceso) indican alteraciones
cuantitativas de la expresión. Las llamadas "caras de máscara" reflejan
bradicinesia de los músculos de la expresión facial, resultando en una
disminución de su expresión y de aquí una expresión casi fija, como la de una
máscara. Cuando hay retraso psicomotor o bradicinesia hay falta de expresión
(entrecejo arrugado, ojos hacia abajo y mirada perdida). Por el contrario, la
hipercinesia puede ir asociada a gestos exagerados y muy comunicativos,
como en la manía. Las muecas y las contorsiones faciales pueden ocurrir en
la catatonia, aunque a veces se interpretan también como estereotipias, como
por ejemplo, poner los labios como el hocico de un animal (espasmo de
hocico).

48
 Las dismimias o pararnirnias indican una discordancia entre el afecto del
paciente y su expresión facial. También se consideran dismimias las sonrisas
insípidas o no motivadas y la imitación de la expresión facial de otra personas
(ecomimia).

Finalmente, cabe mencionar en las alteraciones de la actividad, lo que

algunos autores han denominado conducta extravagante, es decir presentar un
comportamiento no adecuado a la situación bien por el contexto, bien por su
significado social o cultural. Sharfetter (1979) también incluye en esta
denominación el comportamiento grosero (escupir, eructar, ventosear, hablar
soez, etc.) o tomarse excesivas confianzas.

2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación

Desde las visiones psiquiátricas más clásicas, atención y conciencia no

suelen diferenciarse claramente, ya que se asume que la claridad de la
conciencia es un prerrequisito necesario para que la atención funcione
correctamente. Sin embargo, y a pesar de que la exploración de la atención
requiere la ocurrencia de alguna forma de consciencia, éstos no son procesos
idénticos ni subsumibles sino, en todo caso, concurrentes (como sucede,
además, con casi todos los procesos de conocimiento). La atención es una
función diferente de la conciencia, pero dependiente de ella y, así, son
posibles grados variables de atención con total conciencia, pero la
concentración y la atención completa no son posibles con una conciencia
disminuida. Teniendo en cuenta estas precisiones, en este apartado se
expondrán por separado las alteraciones de la conciencia y de la atención,
incluyendo entre ambas un apartado sobre las alteraciones de la orientación.

A) Alteraciones de la conciencia

Cuando la conciencia está alterada se produce una desorganización

general de las funciones cognitivas, alterándose la atención, la percepción, la
memoria, el pensamiento, el área motora, el área afectiva, etc. De esto se
desprende que cuando la conciencia se altera es difícil que la persona pueda
describir su estado, ya que se necesita de un nivel determinado de conciencia

49
para poder expresar lo que pasa en ella.

Cuando se está explorando a una persona de la que se sospecha que puede

sufrir una alteración de la conciencia, se deben valorar los siguientes aspectos
(Gastó, en Vallejo, 1994): la capacidad atencional (para fijar y mantener la
atención), la conducta motora (si existe agitación, enlentecimiento, oposición,
cooperación, etc.), el humor y la reactividad afectiva, si ha habido un cambio
en los hábitos personales y la presencia o ausencia de ideas delirantes y
alucinaciones. Además, hay que enfatizar, al menos, los siguientes aspectos
de la historia clínica (Gastó, en Vallejo, 1994): si existen enfermedades
médicas que pueden estar potencialmente asociadas a anomalías de la
conciencia (p. ej., diabetes), si hay trastornos mentales previos, si hay
consumo agudo o crónico de alcohol, drogas o fármacos, o si ha habido
cambios en la posología y el tipo de la farmacoterapia.

Los distintos grados de alteración de la conciencia presentan una

psicopatología muy variada, existiendo diferencias importantes entre ellos.
Algunos manuales clasifican estas alteraciones en dos bloques: alteraciones
cuantitativas y cualitativas. En el caso de las primeras, el deterioro de la
conciencia se focaliza fundamentalmente en una disminución del nivel de
alerta, mientras que en las segundas, aunque también ocurre un descenso de
los niveles de vigilia, éste se acompaña o de una restricción del campo de la
conciencia, o de una alteración global del juicio de la persona (pudiendo
incluir alucinaciones, delirios, etc.), o de ambas. Los estados alterados de
conciencia más conocidos son los siguientes:

-Alteraciones cuantitativas de la conciencia. En primer lugar se situaría la

obnubilación, que se caracteriza por una leve disminución de la
claridad de la conciencia en la que suele haber somnolencia y
embotamiento de las actividades mentales, reducción de la capacidad
para identificar y reconocer el entorno, y para mantener la atención
tanto a estímulos internos como a externos, sentimiento de confusión,
ausencia cada vez mayor de contacto con el mundo y curso
desordenado del pensamiento. Si no se le estimula, la persona parece
estar dormitando, aunque se le puede despertar hablándole o tocándole.

50
Puede también deambular y actuar, hasta cierto punto, de modo
coherente; entender yobedecer órdenes sencillas (dar la mano, mostrar
la lengua, etc.), pero con lentitud (Scharfetter, 1979). Esta alteración
puede estar presente en muchas enfermedades degenerativas y
traumáticas, así como en una amplia variedad de condiciones
orgánicas, como intoxicación por drogas y alcohol, irritación de las
meninges, etc. También puede ocurrir en diversos trastornos mentales,
como la esquizofrenia, la depresión, etc.

En la somnolencia, letargia o sopor, la persona se muestra

apática, lentificada y somnolienta. Aunque está despierta, podría
dormirse de no existir estimulación sensorial. Si es capaz de hablar,
la articulación suele ser casi siempre deficiente, el tono muscular
está algo disminuido y muestra sólo escasos movimientos
espontáneos, aunque los reflejos están conservados. Entrevistar al
paciente en este estadio es difícil. Estos niveles disminuidos de
conciencia no son muy específicos y ocurren por diferentes causas:
daño cerebral, tumores, epilepsia, infecciones, trastornos
cerebrovasculares, trastornos metabólicos, estados tóxicos, etc.

Por último, el coma es el estado alterado de conciencia más

grave, caracterizado por un sopor profundo, pérdida de conciencia,
de sensibilidad y de motilidad voluntaria (desaparece incluso el
funcionamiento reflejo), en el que se conservan tan sólo las
funciones vegetativas. El tono muscular está intensamente
disminuido, y no se puede despertar al paciente ni provocar
respuestas de defensa o de retirada. Una vez recuperada, la persona
muestra amnesia para el episodio. Su gravedad depende de la
profundidad y de las causas que lo provoquen. Existe una gradación
desde el precoma hasta el último de los cuatro estadios del coma,
que se diferencian sobre la base de signos neurológicos y
electroencefalográficos. La etiología es múltiple y su tratamiento
está en función de ella. Los comas más frecuentes son: los
metabólicos (hipoglucémico, diabético, hiperosmolar, hepático y

51
 urémico); los cerebrales (provocados fundamentalmente por
accidentes cerebrovascualres, traumatismos y tumores); y los
tóxicos (producidos normalmente por alcohol y barbitúricos).

-Alteraciones cualitativas de la conciencia. Aquí se encontraría, en primer

lugar, el delirium, una alteración orgáni ca(traumatismos cerebrales,
enfermedades metabólicas, síndromes orgánicos cerebrales,
consecuencia de intoxicaciones, etc.) que implica un deterioro
cognitivo global que no se explica por la existencia de una demencia.
En esta alteración de la conciencia se produce una disminución para
centrar, mantener o dirigir la atención (debido a las alteraciones
atencionales, puede ser difícil valorar las anomalías en otros procesos
cognitivos), alteraciones en la memoria (especialmente la memoria
reciente), desorientación (temporal y espacial), alteraciones en el
lenguaje y pensamiento (pensamiento desorganizado, lenguaje
irrelevante o incoherente) y alteraciones perceptivas (alucinaciones e
ilusiones). También puede haber alteraciones del ciclo vigilia-sueño y
anomalías en el comportamiento psicomotor. Este trastorno se presenta
en un corto espacio de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. En
la exploración de este tipo de pacientes es conveniente hacer preguntas
breves, orientarles con frases sencillas y dar explicaciones simples y
repetidas de quiénes son y de lo que están haciendo (Kaplan y Sadock,
1997). Un caso especial es el originado por abstinencia alcohólica, el
delirum tremens, que se suele acompañar de afecto negativo, agitación
psicomotora, temblor, convulsiones, alucinaciones (visuales, táctiles y
auditivas), y errores ilusorios en el reconocimiento del entorno,
pensamiento incoherente y confuso e hiperactividad neurovegetativa
(taquicardia, hipertensión, taquipnea, fiebre, diaforesis, etc.).

Por su parte, la confusión se caracteriza, sobre todo, por

alteraciones cognitivas, entre las que destaca la alteración en la
claridad y coherencia del pensamiento, dándose también lentitud
perceptiva (dificultad para captar los cambios en el ambiente),
desorientación que varía en su gravedad, alteraciones en la atención

52
y concentración y, a veces, también somnolencia más o menos
manifiesta. La expresión facial suele ser de sorpresa o extravío.
Aparece fundamentalmente en trastornos orgánicos (trastornos
metabólicos, enfermedades sistémicas, trastornos del sistema
nervioso central, intoxicación por drogas o medicamentos, etc.),
pero también puede presentarse en la esquizofrenia, trastornos
afectivos psicóticos, etc.

En los estados crepusculares se produce una restricción de la

conciencia y una ruptura en la continuidad de la misma y en la
conducta ordenada. Este término suele referirse normalmente a una
condición orgánica (especialmente, epilepsias del lóbulo temporal,
aunque también puede darse en otros estados orgánicos sin
epilepsia). Es un estado normalmente transitorio, pero de duración
muy variable (desde horas hasta semanas), comenzando y
terminando de un modo súbito y derivando en muchas ocasiones en
el sueño. Se caracteriza por pérdida o estrechamiento de la
conciencia, con un enfoque exclusivo en determinadas vivencias
interiores (el campo de la consciencia se restringe a escasas ideas, a
menudo acompañándose de alucinaciones o delirios),
aminoramiento o ausencia de la atención prestada al entorno,
disminución de las respuestas a estímulos externos y confusión en el
curso del pensamiento. Suele haber una importante obnubilación de
la conciencia y pueden aparecer alteraciones perceptivas (p. ej.,
alucinaciones), de desorientación, afectivas y motoras (p. ej.,
automatismos), siendo frecuente que se den actos violentos,
inesperados, o explosiones emocionales, aunque también puede
ocurrir que la conducta sea tranquila y normal (aunque el paciente se
sienta desorientado y confuso). Seguidamente, se suele presentar
amnesia de lo ocurrido. La conciencia entre episodios puede ser
normal o estar deteriorada. En algunos casos puede ocurrir una fuga
auténtica (no histérica), que se suele denominar dromomanía,
dromofilia o poriomanía y en la cual la persona deambula durante
algunas horas sin rumbo fijo (Gastó, en Vallejo, 1994). Por otro

53
lado, hay que tener en cuenta que se pueden producir alteraciones
parecidas en algunos trastornos disociativos, especialmente en la
fuga disociativa o psicógena. Según Reed (1988), este tipo
"afectivo" de estado crepuscular suele ser una reacción emocional
extrema a algún trauma psicológico intenso, pero es bastante similar
al que ocurre en los estados orgánicos. Se trata de un estado
disociativo prolongado, durante el cual la persona puede realizar
actividades complejas, como viajes inesperados. Puede durar desde
horas hasta días e, incluso, en algunos casos, años. Durante el
episodio la persona sufre amnesia total o parcial de su identidad, y
tras la recuperación, no recuerda el episodio de fuga. Las
implicaciones forenses de su diagnóstico son importantes, ya que
puede usarse como defensa de conducta violenta, para la que se
muestra amnesia.

Los estados oniroides son estados semejantes a los sueños (tal y

como indica el término oniroide), pero aquí el individuo
experimenta con especial vividez, de un modo alucinatorio, escenas
dramáticas y fantásticas, incluyendo ilusorios reconocimientos de su
entorno. A diferencia del delirium, aquí la vivencia patológica es
continua, vívida y coherente. El contenido de las alucinaciones es
consistente, tienen una cualidad narrativa y, a menudo, son
escénicas en su naturaleza; dependiendo del contenido puede
reaccionar con terror o con alegría, o diversión. Estas alucinaciones
ocupan la total atención e interés del individuo, aunque se les puede
arrancar durante poco tiempo de su estado hablándoles
enérgicamente, manifestándose entonces perplejo, desorientado,
pero sin amnesia con respecto a lo vivenciado. Con respecto a su
actividad, o bien están sumidos en estupor o en una agitación muy
intensa. Los estados oniroides pueden aparecer en la epilepsia, en
fases agudas de la esquizofrenia, en intoxicaciones por
medicamentos y también tras trastornos del sueño, o tras una fatiga
excesiva.

54
 En el caso del estupor se produce una falta de reacción y
atención al ambiente (al menos en apariencia). El paciente está
inmóvil, mudo y no responde prácticamente a estímulos dolorosos,
aunque es consciente en cierto grado del ambiente ya que, una vez
pasado el estado estuporoso, puede que sea capaz de proporcionar
informes sobre el mismo. Es un estado típico de ciertas
manifestaciones psicóticas (estupor catatónico) en las que muchas
veces va acompañado de la "flexibilidad cérea" (esquizofrenia
catatónica). También puede presentarse en algunos estados
histéricos y en depresiones melancólicas. Otro tipo de estupor es el
"neurológico" que tiene un origen orgánico y que suele considerarse
como el estado antecedente inmediato al coma (precoma o
semicoma) (Gastó, en Vallejo, 1994). En este caso, hay falta de
respuesta al ambiente (no se emiten conductas intencionales
espontáneas y las ocasionales respuestas verbales son incoherentes o
ininteligibles), aunque el paciente puede abrir sus ojos y es capaz de
mirar a quien le examina. Puede haber actividad motora
estereotipada, movimientos temblorosos y reflejos positivos de
presión y succión.

Por último, en la situación parasómnica de la conciencia, el

paciente está despierto, pero mudo e inmóvil; no se le puede inducir
a reaccionar ni verbalmente, ni sacudiéndole, etc. Pueden estar
ausentes los movimientos de huida y defensa, persistiendo en
permanecer en posturas casualmente adoptadas y conservando las
funciones vegetativas esenciales (ritmo cardiaco, respiración, etc.).
Para diferenciarlo del coma y del estupor es necesario el EEG,
además de los hallazgos psicopatológicos y neurológicos. Se suele
presentar en sujetos con lesiones muy graves con déficit funcionales
en el pallium cerebral.

B) Alteraciones de la orientación

La orientación es una función que está íntimamente ligada a la memoria y

55
a la claridad o coherencia de la conciencia. Se trata de la capacidad de la
persona para saber quién es y quiénes son los demás, dónde está y en qué
momento (hora, fecha, etc.). Cuando se altera debido a una condición
orgánica, suele ocurrir primero la desorientación temporal, luego la espacial
y, por último, la personal (también es frecuente que remitan en orden
inverso). Estas alteraciones son frecuentes en los estados confusionales, en
los síndromes amnésicos y otros trastornos neurológicos, aunque también
puede encontrarse en otros trastornos psicopatológicos, como las psicosis, los
cuadros depresivos, etc.

-Desorientación temporal. Se evalúa preguntando a la persona en qué

momento del día se encuentra, el día de la semana, el mes, día del mes,
año y estación. Los grados más leves ocurren cuando la persona no es
precisa en más de media hora o, por ejemplo, en la duración de una
entrevista. En los estados más graves, puede no saber en qué día de la
semana está, el período del día, el año, o incluso las estaciones. Hay
que tener en cuenta que los pacientes hospitalizados pueden cometer
algunos errores, especialmen teen el día del mes, debido, precisamente,
al proceso de hospitalización.

-Desorientación espacial. Se suele evaluar preguntando por el nombre del

hospital o de la clínica, la ciudad, la provincia, etc. en la que se
encuentra la persona. En la exploración de la orientación sobre el lugar
no basta con que la persona diga el nombre del lugar, sino que el
clínico debe valorar si se comporta de forma acorde. En este caso, la
persona puede tener problemas para ubicarse en el espacio,
desconociendo dónde se encuentra o incluso siendo incapaz de
encontrar el camino, especialmente en sitios relativamente nuevos para
él. La desorientación temporal y espacial suelen ser evidencia de un
estado mental orgánico (pueden ser los primeros signos de un proceso
demencial).

-Desorientación personal. Aquí el paciente puede tener problemas para

saber quién es él mismo, o sus familiares, amigos, o aquellas personas
que están en contacto con él. Puede no recordar su propio nombre o el

56
 de otros, el lazo que les une a otras personas, o el rol de los otros con
respecto a él. La pérdida de conocimiento del propio nombre o
identidad ocurre en un estadio muy tardío del deterioro orgánico.

C) Alteraciones de la atención

Hay que tener en cuenta que la atención puede verse alterada en una
amplísima variedad de trastornos psicopatológicos y neurológicos (depresión,
manía, ansiedad, esquizofrenia, trastornos orgánicos, etc.), por lo que estas
anomalías no suelen tener valor diagnóstico. Sin embargo, es muy importante
su exploración, ya que su alteración afecta a la capacidad de la persona para
dar o recibir información, para trabajar, para realizar actividades cotidianas
(ver la televisión, leer, etc.), es decir, afecta de manera importante a la vida
de la persona (Gelder et al., 1991).

Desde los planteamientos psiquiátricos más clásicos, la atención se

caracteriza por estar íntimamente ligada a la concentración, entendiendo la
atención como un proceso de localización perceptiva que incrementa la
"conciencia clara y distinta" de un núcleo de estímulos. No obstante, desde
estos planteamientos no se suele tener en cuenta otras funciones y fases de la
atención (vigilancia, selec ción, activación, etc.). Sin embargo, una forma
posiblemente más conveniente para hacer una clasificación de las anomalías
de la atención y que ayude a su exploración, es exponiéndolas en función de
aquel aspecto de la atención con el que estén más relacionadas. La siguiente
clasificación sólo es un intento por sistematizar didácticamente este confuso
campo y está basada, aunque con variaciones, en la que ofrece Reed (1988).

Alteracionesde la atención como concentración. Aquí se incluyen todas

las alteraciones que están, de algún modo, relacionadas con la fijación
(ya sea excesiva o esté ausente) de la atención sobre estímulos, objetos
o situaciones. Por un lado estaría la hiperconcentración, es decir, el
exceso de concentración sobre un aspecto, tema, vivencia, etc. Esta
alteración ha recibido diversos nombres; por ejemplo, Scharfetter
(1979) habla de estrechamiento de la atención, Gastó (en Vallejo,
1994) de inatención (incapacidad para cambiar el foco de la atención,

57
la persona parece distraída o ensimismada, como si estuviera sólo
atenta a sus contenidos mentales), y Reed (1988) de ausencia mental.
Este último término alude a un tipo de experiencia que no puede
considerarse como indicador de psicopatología. La persona se
encuentra demasiado ensimismada en sus propios pensamientos
(exceso de concentración) y no atiende a otra información externa que
habitualmente es accesible, aunque sí que es capaz de atender a otras
actividades relacionadas con sus pensamientos. Se podría considerar
como un fenómeno de umbral: el nivel de atención es bajo para
aquellos estímulos que resultan distractores (los que no se relacionan
con sus pensamientos) (Reed, 1988). Este tipo de problemas, además
de poder estar presente en personas sin psicopatología, suele
encontrarse en trastornos afectivos, trastorno obsesivo, en pacientes
delirantes, etc.

En el otro extremo de este continuo se situaría la falta de

concentración. Este tipo de problemas está presente en una gran
variedad de trastornos psiquiátricos y en otras muchas condiciones
físicas, como fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de
desnutrición, etc. Scharfetter (1979) denomina a esta alteración falta
de atención y trastorno de la concentración (incapacidad o capacidad
disminuida para prestar atención persistentemente a una determinada
actividad, objeto o vivencia, que lleva consigo una intensa
distraibilidad y falta de concentración; el grado más intenso de
distraibilidad y la ausencia completa de atención lo denomina
"aprosexia"). Esta alteración se suele evaluar pidiendo al paciente
que reste 7 a 100 y continúe restando 7 al resultado. Se toma en
consideración tanto el tiempo como los errores cometidos. Si se
produce una mala ejecución, hay que valorar si se debe a una falta
de habilidades aritméticas y, en ese caso, pedirle otra tarea, como
deletrear palabras hacia delante y hacia atrás, decir los meses del
año al revés, etc.

Otra alteración de la atención como concentración la constituye

58
 la laguna temporal (Reed, 1988), que tampoco se puede considerar
una experiencia mórbida. Un ejemplo claro sería el del conductor,
que yendo por la autopista, de repente "se da cuenta" que no
recuerda nada de lo que ocurrió durante una parte del trayecto y, sin
embargo, era él quien conducía. Pero, aunque parece que la persona
presenta una "laguna en el tiempo", ya que la experiencia se suele
describir en términos de tiempo (o distancia), sería mejor
considerarla como una laguna en la capacidad de alerta o de alta
atención consciente (Reed, 1988).

Alteracionesen la atención como selección. Por atención selectiva se

entiende la capacidad para separar los estímulos relevantes de los
irrelevantes. Se trataría de la capacidad para seguir una fuente de
información cuando hay otras muchas que compiten por atraer la
atención. Alteraciones en la atención selectiva se pueden encontrar en
muchos y diversos trastornos. De hecho, la expresión más común de
esta alteración, la distraibilidad, es un síntoma frecuente en una amplia
variedad de cuadros psicopatológicos, que incluyen, por ejemplo, los
episodios maníacos, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, etc.

-Alteraciones en la atención como activación. La activación está

relacionada con la localización de la atención y con el grado o
intensidad de ésta. En las situaciones que implican peligro o amenaza,
se producen tanto cambios corporales como cambios en los procesos
cognitivos (Reed, 1988). Normalmente, la activación provoca un
estrechamiento del foco atencional (hiperconcentración), pero éste es
selectivo, tendiéndose a abandonar la información periférica en favor
de la información central, y originándose lo que se ha denominado
"visión en túnel". Además, las señales de peligro demandan toda la
atención, por lo que se desatiende al resto de la información. Es decir,
la capacidad atencional se reduce drásticamente con el correspondiente
deterioro de la conducta, que se vuelve poco adaptativa. Esto sería lo
que ocurre, por ejemplo, en los ataques de pánico, en los que la
persona localiza toda su atención en aquellas señales que considera

59
 peligrosas.

Alteracionesde la atención como vigilancia. Por vigilancia se puede

entender tanto un estado de alta receptividad o hipersensibilidad hacia
el medio, como un tipo de dedicación atencional definido por la propia
tarea, sin prejuzgar el estado del individuo, denominándose tareas de
vigilancia a aquéllas de larga duración en las que se debe detectar un
estímulo de aparición infrecuente. Alteraciones en la atención como
vigilancia se pueden encontrar en los trastornos esquizofrénicos,
episodios maníacos, y otras psicosis y estados orgánicos. Por otro lado,
la vigilancia excesiva o hipervigilancia también se ha estudiado en
pacientes con trastornos de ansiedad generalizada. Según M.Eysenck,
en estos trastornos la hipervigilancia se puede manifestar de diversos
modos:

1.Hipervigilancia general, que se demuestra por una tendencia a atender a

cualquier estímulo irrelevante para la tarea que se presenta (lo que
también implicaría distraibilidad).

2.Una tasa elevada de escudriñamiento ambiental, que implica numerosos

movimientos oculares rápidos en el campo visual.

3.Hipervigilancia específica, que se demuestra por una tendencia a

atender selectivamente a estímulos relacionados con la amenaza antes
que a estímulos neutrales.

4.Un ensanchamiento de la atención antes de la detección de un estímulo

sobresaliente (p. ej., estímulo amenazante relevante a la tarea, etc.).

5.Un estrechamiento de la atención cuando se procesa el estímulo

sobresaliente (ocurriendo aquí lo que antes se comentaba en las
alteraciones de la atención como activación).

2.3.4. Exploración de la memoria

60
 La memoria no sólo supone el almacenamiento de los conocimientos
sobre uno mismo y sobre el mundo, sino que también es el sustento de la
continuidad de nuestra vida mental y de nuestra identidad. El funcionamiento
de la memoria descansa en otros procesos previos, siendo fundamentales el
estado de alerta y los procesos atencionales, por lo que si el paciente se queja
de su memoria será necesario delimitar si hay otro proceso responsable. Su
exploración resulta imprescindible en los trastornos neurológicos, pero
también en otros trastornos mentales, especialmente los disociativos, dado
que la memoria se ve profundamente afectada por los acontecimientos con
una fuerte carga emocional.

Desde la tradición psicopatológica más clásica se viene utilizando una

serie de términos, aunque poco precisos, para tener en cuenta en su
exploración. Éste es el caso de los términos de las memorias inmediata,
reciente y remota. La memoria inmediata (información registrada en los
segundos previos) interviene en la función del registro y se relaciona con los
procesos de atención, percepción y conciencia. La prueba típica para su
exploración es la repetición de dígitos. La memoria reciente (información
registrada en los minutos, horas o días inmediatamente anteriores) interviene
en la función de consolidación y es fundamental para la orientación espacio-
temporal. En su exploración se puede utilizar la prueba del objeto escondido
(esconder un objeto delante del paciente, seguir con otras actividades y
finalmente preguntarle en qué lugar se escondió el objeto), o preguntas del
tipo "¿qué cenó ayer?". Por último, en la memoria remota (información
antigua) se acumulan los conocimientos tanto biográficos como generales, y
se suele explorar preguntando (y obviamente, verificando, para descartar el
fenómeno de la confabulación) por la propia vida del paciente o por
acontecimientos históricos y de cultura general. Una forma sistemática de
evaluar estos aspectos junto con la capacidad de orientación son las 10
preguntas de Kahn (citado en Kaplan y Sadock, 1997):

1.¿Cuál es el nombre de este lugar?

2.¿Dónde está ubicado? ¿Cuál es su dirección?

61
 3.¿Qué día de la semana es?

4.¿En qué mes estamos?

5.¿En qué año estamos?

6.¿Qué edad tiene?

7.¿En qué mes nació?

8.¿En qué año nació?

9.¿Quién es el presidente del Gobierno?

10.¿Quién fue el presidente anterior?

Por su parte, la psicología cognitiva ha aportado una terminología más

precisa en el estudio del funcionamiento de la memoria. Así, se diferencia por
un lado la memoria inmediata o sensorial cuya duración es de milisegundos y
almacena las características más físicas del estímulo. En la memoria a corto
plazo (MCP), la información puede retenerse hasta cerca de un minuto (unos
30 segundos), y actualmente se conceptualiza como memoria de trabajo. Se
considera memoria a largo plazo (MLP) cuando el intervalo de retención
entre la presentación del material y su recuperación es a partir de un minuto;
en ella se distinguen las pruebas de memoria reciente o inmediata (hasta 10
minutos) y pruebas de memoria demorada (retención a partir de 10 minutos).
Aunque la distinción es polémica, en la MLP se suelen diferenciar la
memoria episódica (autobiográfica, contenidos contextualizados) y la
memoria semántica (conceptual, conocimiento general). Actualmente, hay
más interés en las diferencias entre el conocimiento declarativo, el "saber
qué", es decir, el conocimiento al que se tiene acceso consciente, y el
conocimiento de procedimientos, "el saber cómo", es decir, el conocimiento
del que no se tiene acceso consciente y su presencia sólo se demuestra a
través de algún tipo de conducta, como las habilidades motoras y
automáticas. Por otra parte, también hay mucho interés en las diferencias
entre la memoria explícita (recuerdo intencional) y la memoria implícita

62
(recuerdo incidental). La memoria implícita es el recuerdo consciente de
alguna información previa. Se evalúa a través de las pruebas directas de
memoria, las cuales se caracterizan por la instrucción concreta en el momento
de la evocación de que el individuo rememore el material que previamente
aprendió. Ejemplos típicos de pruebas directas de memoria son el recuerdo
libre, el guiado o el reconocimiento. La memoria implícita es un recuerdo sin
consciencia de que se está evocando un recuerdo, es decir, no se requiere que
el individuo recuerde ninguna experiencia en concreto; no se provoca un
recuerdo intencional. Se evalúa con pruebas indirectas de memoria en las
que, en la instrucción en el momento de la evocación, no se menciona que se
trata del material que previamente se presentó; es decir, se buscan pruebas de
que los sucesos previos tienen alguna influencia sobre la prueba presente.
Ejemplos de tareas indirectas de memoria son las pruebas de conocimiento de
procedimientos, o pruebas de conocimiento perceptivo. Finalmente, es
conveniente diferenciar entre recuerdo, que implica la reproducción de
información desde la memoria, y reconocimiento, que implica identificación
del apareamiento entre la información almacenada y la información nueva y
que conlleva la sensación de familiaridad.

En definitiva, en esta área es necesario explorar qué tipo de memoria está

afectada (sensorial, MCP, MLP), el tipo de información que se olvida
(acontecimientos de la propia biografía, conocimiento declarativo, etc.), el
acceso a la consciencia de los recuerdos, y el impacto que la pérdida de
memoria está teniendo en la persona.

No es fácil plantear una clasificación de los trastornos de la memoria

dado la complejidad de funciones y dimensiones que contempla; por ello aquí
se optará, pese a todas sus limitaciones, por la división entre alteraciones
cuantitativas y cualitativas.

A) Alteraciones cuantitativas

Desde un punto de vista cuantitativo, es decir, haciendo referencia a la

cantidad de recuerdos que la persona puede evocar, hay que destacar la
hipermnesia y la amnesia (o hipomnesia, término más adecuado, dado que

63
sólo excepcionalmente se produce una ausencia total de recuerdos). La
hipermnesia se refiere a la afluencia excesiva de recuerdos. Si bien se puede
producir en situaciones no mórbidas (como por ejemplo, el fenómeno del
"libro de la vida", es decir, el recuerdo a gran velocidad de todo lo vivido que
se puede producir en situaciones en los que la persona cree que va a morir),
también se puede producir en otros contextos psicopatológicos, como en los
cuadros hipomaníacos, los de estrés postraumático, en el inicio de algunas
intoxicaciones de sustancias, o las exhibiciones memorísticas que se pueden
presentar en el autismo o en determinados tipos de retraso mental. En este
contexto cabe mencionar los recuerdos parásitos, es decir, la persistencia
desmedida de ciertas vivencias del pasado. Si son vivencias agradables no
ocasionan problemas, pero si lo vivido fue vivenciado como una mala
experiencia, el individuo intenta infructuosamente resistirse a ello. Lo
molesto del recuerdo parásito es su carácter intrusivo. Pueden ir
acompañados de imágenes parásitas (con una mayor riqueza sensorial) o estar
presentes de manera abstracta.

Por lo que se refiere a la amnesia hay que diferenciar, en función de la

secuencia temporal de lo olvidado, la amnesia anterógrada, de la amnesia
retrógrada. La amnesia anterógrada, también llamada de "fijación", se
caracteriza por una incapacidad de recordar la información que ocurre con
posterioridad al comienzo de los factores que causan la amnesia (p. ej.,
traumatismo craneoencefálico, accidente cerebro-vascular, etc.); es decir, no
se puede adquirir nueva información. Este fenómeno se puede evidenciar en
el hecho de que el examinador se tenga que presentar cada vez que evalúa al
paciente, puesto que éste ya no le recuerda. Por el contrario, en la amnesia
retrógrada, también llamada de "evocación", la incapacidad de recordar se
circunscribe a los acontecimientos que ocurrieron antes del traumatismo.
Puede seguir un gradiente temporal acorde con la ley de Ribot que establece
que los recuerdos más remotos son los más resistentes al olvido; es decir, se
va perdiendo información progresivamente hacia atrás, empezando por lo
más reciente, preservándose mejor los recuerdos más antiguos. Ello quiere
decir que la vida del paciente puede quedar detenida en una época pasada, la
cual aún recuerda, pero más allá de una fecha hacia delante es como si nunca

64
hubiese existido. Así, un paciente puede relatar como hechos de actualidad
acontecimientos que pasaron hace quince años, incluyendo los personales,
como afirmar que tiene novia, pese a que hace varios años que ya se había
casado. La amnesia retrógrada puede ser lacunar (cuando lo olvidado se
circunscribe a un período de tiempo), más típicas del síndrome amnésico, o
selectiva (cuando lo olvidado se circunscribe a un tema), más habitual en las
amnesias funcionales.

La presencia de amnesia retrógrada y, sobre todo, anterógrada, es indicio

de sospecha del llamado síndrome amnésico, es decir, a las pérdidas de
memoria debidas a lesiones cerebrales y con lucidez de conciencia. Sin
embargo, como fenómeno de olvido de infor mación, también puede aparecer
en otros cuadros que no presentan dichas lesiones y que, tradicionalmente, se
ha denominado amnesias psicógenas, funcionales o disociativas. Por tanto el
clínico ha de estar especialmente atento a las características de las pérdidas de
memoria en uno y otro caso.

B) Alteraciones cualitativas. Paramnesias

Hay una gran variedad de distorsiones de la memoria mórbidas y no

mórbidas (fenómeno de la punta de la lengua, la sensación de conocer, etc.).
Aquí se expondrán sólo las mórbidas. Dentro de las distorsiones, se suelen
distinguir entre las del recuerdo y las del reconocimiento.

-Distorsiones del recuerdo. En la verificación de tareas, se produce una

memoria atenuada de aquellas actividades que se realizan
rutinariamente (p. ej., cerrar la puerta con llave), y que puede llegar a
ser un suplicio para la persona que tiene complejos rituales que
cumplir, como es el caso de las compulsiones de algunos pacientes
obsesivos (en el sentido de si lo han hecho o no).

Otra manera en que el recuerdo puede estar distorsionado se

ejemplifica en las falsificaciones de la memoria: confabulación y
pseudología fantástica. La confabulación se trata de una fabricación
de recuerdos para rellenar lagunas mnésicas que se da en el

65
síndrome amnésico con estado de conciencia lúcida, en las que el
paciente puede inventarse recuerdos sin intención de mentir, al
intentar dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una
continuidad en sus recuerdos (o narrar recuerdos auténticos pero mal
contextualizados). Muchas veces se puede observar que el paciente
va improvisando sobre la marcha para intentar dar respuesta de sus
actividades cotidianas o su ocupación habitual. Un tipo especial de
confabulación es la ecmnesia (Gradillas, 1998) cuando el paciente,
literalmente, revive recuerdos del pasado como si aquellos sucesos
estuvieran sucediendo en el tiempo actual, como por ejemplo en el
Alzheimer, cuando una paciente cree que todavía es una niña y sale
al portal a esperar a su papá. Sin embargo, algu nos autores lo
consideran y denominan como delirio ecmnésico (Polaino, 1991).

Por otra parte, se reserva el término pseudología fantástica para

cuando los recuerdos inventados están motivados por necesidades
afectivas del paciente (excusas, darse importancia, ser el centro de
atención y necesidad de aprobación). Se trata de hechos totalmente
inventados o fantaseados (que pueden llegar a creerse ellos mismos).
Por lo general estas "mentiras" suelen ser fácilmente detectables
porque parecen bastante imposibles y cuanto más detalles se les
piden, más increíble se convierte la historia. La temática de sus
invenciones, al contrario que en la confabulación, no cambia
continuamente y es más elaborada. A veces se les puede confrontar
con la realidad de lo que están contando y reconocer la falsedad del
mismo, pero es probable que se vean de nuevo inclinados a generar
nuevas fantasías, como sucede en cuadros histéricos y trastornos
facticios.

Por último, mencionar que en este apartado también podrían

clasificarse una serie de experiencias psicopatológicas que combinan
el recuerdo con la temática delirante (recuerdos delirante, robo del
recuerdo, etc.), que se comentarán en el apartado de los delirios.

66
Distorsionesdel reconocimiento. Dentro de las distorsiones de la memoria en
cuanto a reconocimiento, cabe mencionar a las experiencias de déjá
vu/déjá vecu (ya visto/ya vivido), es decir, tener la sensación de que ya
se ha visto o vivido algo, aun a sabiendas de que es la primera vez que
se está experimentando. Este fenómeno puede darse en personas sin
psicopatología y también en situaciones de despersonalización y
condiciones de fatiga.

En la paramnesia reduplicativa, pese a que la situación actual es

completamente nueva, el paciente cree, por ejemplo, que el lugar en
el que ahora se encuentra es exactamente igual a otro en el que ya
estuvo, y que ambos lugares existen paralelamente en distintos
puntos espaciales. Si esta paramnesia se combina con delirios, la
comprobación de realidad está alterada y estos falsos
reconocimientos acaban incorporándose al delirio. Por último, en
cuanto a los falsos reconocimientos positivos, cabe mencionar a los
fal sos reconocimientos que se pueden dar en algunos pacientes con
síndrome de Korsakoff y cuadros delirantes, consistentes en que el
paciente reconoce a las personas que le rodean, pese a que no las ha
visto nunca antes.

En cuanto a los falsos reconocimientos negativos, hay que

mencionar al jamais vu (nunca visto). Al contrario que en el caso de
la experiencia del "ya visto", en este fenómeno el individuo, aunque
conoce y recuerda una situación o lugar, lo experimenta sin ninguna
sensación de familiaridad. Es menos común en la población sin
psicopatología y puede darse en la anticipación de las crisis
epilépticas. También como falso reconocimiento positivo se
encuentra la criptomnesia, es decir, recuerdos que no son
experimentados como tales, sino que la persona cree que es una
experiencia original vivida por primera vez y de creación propia, o
en otras palabras, la sensación de familiaridad está ausente. Este tipo
de experiencia suele darse con contenido fundamentalmente
semántico.

67
 Finalmente, en este apartado hay que resaltar a la agnosia, la
cual representa la esencia de la falta de reconocimiento. Siempre se
da en el contexto de un daño cerebral. En la agnosia, el paciente
puede analizar las características individuales de un objeto a través
de su exploración en una modalidad sensorial, pero es incapaz de
sintetizarlas en un concepto común, es decir, no reconoce al objeto
como tal. Aunque las agnosias están circunscritas a modalidades
sensoriales concretas, los órganos de los sentidos no están afectados
(puesto que puede percibir los atributos individuales del objeto).
Tampoco se trata de que no se posea el rótulo verbal que
conceptualiza al objeto, puesto que se puede reconocer al mismo
objeto si se permite explorarlo a través de otros sentidos. Las
agnosias se clasifican en función de la modalidad sensorial que esté
implicada. La agnosia visual es la incapacidad de reconocer un
objeto por la vista. Suelen estar dañados los lóbulos occipitales. Hay
varias modalidades: la agnosia para los colores, para los signos
gráficos (alexia sensorial) o para los números (alexia numérica). La
prosopagnosia es una agnosia visual en la que no se reconocen las
fisionomías familiares. En el caso de la simultagnosia, el paciente es
incapaz de reconocer una composición, aunque pueda ¡den tificar
cada uno de sus elementos. En las agnosias auditivas el paciente no
puede reconocer el significado de lo que oye. Las lesiones suelen
estar ubicadas en el lóbulo temporal izquierdo. Aquí destacan la
afasia sensorial o de Wernicke (no reconocer el significado de las
palabras) y la amusia (no reconocer sonidos musicales). Por último,
las agnosias táctiles son la incapacidad de reconocer los objetos a
través del tacto. El daño suele estar ubicado en las áreas de
Brodmann.

La somatoagnosia constituye un tipo especial de agnosia en la

que no se reconoce alguna parte del cuerpo o su orientación. Aquí
destacan la autopagnosia (incapacidad para reconocer partes del
propio cuerpo de las de otro) y la agnosia digital (incapacidad para
distinguir entre sí los propios dedos).

68
2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales

La exploración de la percepción y de las imágenes mentales es un

apartado imprescindible para evaluar el grado de contacto que el paciente
mantiene con la realidad. En su presentación más extrema, cuando la persona
dice percibir objetos que no existen en realidad, se evidencia una anomalía
grave en el proceso de diferenciar las imágenes mentales que proceden de una
estimulación inmediata de las que el individuo ya tiene almacenadas en su
mente, es decir, de un déficit en los procesos de supervisión de realidad,
siendo uno de los síntomas indicativos de psicosis. Por otra parte, en las
alteraciones perceptivas también se puede poner de manifiesto el tono
emocional en el que se encuentra la persona. Por tanto, en la exploración de
esta área habrá que estar atento a las experiencias perceptivas de la persona,
su relato y significado, y al impacto que tienen en el paciente y en su modo
de comportarse. En este apartado se seguirá la clasificación propuesta por
Belloch, Baños y Perpiñá (en Belloch et al., 1995) en la que se diferencian las
distorsiones de los engaños perceptivos.

A) Distorsiones perceptivas

Son alteraciones de la percepción que se producen a partir de un estímulo

accesible a los órganos sensoriales que, sin embargo, se percibe de un modo
distinto al que cabría esperar según las características del propio estímulo.

-Alteraciones de la percepción en la intensidad del estímulo. En este

apartado destacan las hipoestesias (todo se percibe con menor
intensidad, p. ej., en algunos pacientes deprimidos), las hiperestesias
(la percepción de los estímulos es exageradamente alta, p. ej., en
estados tóxicos; cuando la hiperestesia se circunscribe a los estímulos
auditivos se denomina hiperacusia) y las anestesias (ausencia absoluta
de percepción de intensidad estimular). Cuando se trata de percepción
del dolor hay que sustituir el sufijo - estesia por el de - algesia.

Alteracionesde la percepción en la cualidad del estímulo. Se refiere a la

mayor o menor nitidez y detalle de las percepciones, o incluso cambios

69
 en el color. Suelen presentarse en los estados de intoxicación de ciertas
drogas y medicamentos, lesiones neurológicas y trastornos del estado
de ánimo (todo se percibe más amortiguado, menos luminoso en
algunos cuadros depresivos, o más vivo y radiante en algunos cuadros
maníacos).

-Alteraciones de la percepción del tamaño o la forma del estímulo. Las

dismorfopsias son alteraciones en la percepción de la forma y las
dimegalopsias del tamaño. Con respecto a estas últimas, se diferencian
las micropsias y las macropsias (o megalopsias) en función de si los
objetos se perciben más pequeños (o lejanos) o más grandes (o
cercanos) de lo que realmente son. Estas alteraciones se producen en la
totalidad de lo que el individuo esté mirando en ese momento. La
distorsión afecta a todo aquello que se ponga en su campo de visión,
no sólo a un objeto concreto. Estas distorsiones suelen ser muy típicas
en estados de intoxicación de ciertas sustancias (como la mescalina) y
en trastornos neurológicos.

-Alteraciones en la integración perceptiva. La escisión perceptiva consiste

en que el objeto se fragmenta en sus componentes (p. ej., la
experiencia de ver, por una parte, a una persona que mueve los labios,
y por otra, oír lo que está diciendo, pero como si ambos hechos no
tuvieran relación, con lo cual la persona se queja de estar saturada con
dos fuen tesde estimulación inconexas). Cuando esta percepción
fragmentada se limita a las formas se denomina morfolisis, y cuando
hay una escisión entre forma y color se utiliza el término metacromía.
La aglutinación es una experiencia opuesta a la escisión, en la que las
distintas cualidades sensoriales de diversas fuentes de estimulación dan
lugar a una única experiencia perceptiva, como por ejemplo, la
sinestesia, en la que una sensación se asocia a una imagen que
pertenece a un órgano sensorial diferente (p. ej., ver colores cuando se
escucha música). Todos estos fenómenos suelen ser frecuentes en
intoxicaciones, lesiones neurológicas y en la esquizofrenia.

Alteracionesen la estructuración de estímulos ambiguos. En ese

70
 subapartado destacan las ilusiones, que son percepciones equivocadas
de un objeto concreto, es decir, percepciones que no se corresponden a
las características objetivas de un estímulo particular. La ilusión se
explica por la tendencia psicológica a organizar nuestras percepciones
en un todo significativo e incluye desde fenómenos como las figuras
reversibles, hasta experiencias más cotidianas como "oír" pasos que
nos siguen en una calle solitaria, o "ver" a una persona a la que
esperamos desde hace media hora. Como tipos especiales de ilusiones
destacan las pareidolias, en las que la persona organiza y da un
significado a un estímulo desestructurado ("ver" borreguitos en las
nubes) y la sensación de presencia, experiencia en la que, a pesar de
que la persona sabe que está sola en la habitación, no puede evitar
tener la sensación de que hay alguien. Este tipo de experiencias,
además de darse en personas sin psicopatología, se puede manifestar
en una amplia variedad de trastornos psicopatológicos.

B) Engaños perceptivos

Se trata de alteraciones de la percepción que se caracterizan por no

fundamentarse en estímulos realmente existentes en ese momento, que se
activan o mantienen pese a que el estímulo que produjo la experiencia
perceptiva inicial ya no está físicamente presente, y que coexisten con el resto
de percepciones "normales".

Engaños perceptivos, fuera de las experiencias alucinatorias, son las

imágenes anómalas o pseudopercepciones, es decir, imágenes mentales que
se producen en ausencia de los estímulos que las pueden activar, o bien que
se mantienen a pesar de que el estímulo que las produjo ya no esté
físicamente presente. Dentro de este apartado destacan las imágenes
hipnopómpicas e hipnagógicas, que antiguamente se denominaban
alucinaciones fisiológicas. Se trata de imágenes que aparecen en estados de
semiconsciencia entre la vigilia y el sueño (las hipnopómpicas asociadas al
despertar y las hipnagógicas asociadas al adormecimiento). Estas
experiencias son comunes en la población normal (p. ej., oír el timbre del

71
despertador antes de que éste suene), aunque también pueden aparecer en la
población clínica. Por lo general, la persona es consciente, cuando recobra un
nivel adecuado de alerta, de lo irreal de tales imágenes. Otro tipo de
pseudopercepciones son las imágenes alucinoides, imágenes de gran
plasticidad a las cuales el individuo no les otorga juicio de realidad, que
pueden darse en el espacio negro de los ojos cerrados (fenómeno de Müller o
imágenes de la fiebre), o en el espacio externo a consecuencia del uso de
drogas (fantasiopsias). Las imágenes mnésicas son recuerdos de imágenes
sensoriales que pueden presentarse de un modo transformado, muchas veces
a voluntad. Las imágenes eidéticas son un tipo especial de imagen mnésica
consistentes en representaciones exactas de impresiones sensoriales que
quedan como fijadas en la mente de la persona, siendo absolutamente
consciente de lo subjetivo de su naturaleza. Por último, las imágenes parásitas
son una especie de imágenes perseveradas (también llamadas palinopsia) ya
que, aunque fueron originadas por un estímulo o situación concretos, cuando
surgen estas experiencias la fuente de estimulación ya no está presente.
Suelen desaparecer cuando el individuo centra su atención en ellas. Una
variante de imagen parásita es la imagen intrusiva u obsesiva que, al contrario
de la anterior, no desaparece aunque la persona focalice su atención en ella,
como por ejemplo, las canciones que se repiten una y otra vez en la cabeza
ante la desesperación de quien quiere deshacerse de ellas.

Dentro del apartado de engaños perceptivos se encuentra la alucinación,

que los autores actuales la suelen definir como una experiencia similar a la
percepción que se produce en ausencia del estímulo apropiado para producir
tal percepción, con toda la fuer za e impacto de una percepción real, y que no
puede ser dirigida o controlada por quien la está experimentando.

Las alucinaciones difieren en su grado de complejidad: las hay simples o

elementales (murmullos, resplandores, etc.) y complejas (voces,
conversaciones, objetos, etc.). Se dan en todas las modalidades sensoriales.
Las alucinaciones auditivas pueden ser simples - acoasmas - (más frecuentes
en trastornos mentales orgánicos) o complejas (más frecuentes en
esquizofrenia y cuadros afectivos). La nitidez y claridad con la que se oyen

72
los sonidos puede ser muy variables. Las voces pueden ser familiares o
desconocidas. Se pueden dirigir al paciente en segunda persona (más
frecuente en los cuadros afectivos) o en tercera persona, comentando sus
acciones o sus pensamientos (más frecuente en la esquizofrenia). Las
alucinaciones imperativas son aquellas en las que las voces dan órdenes al
paciente. El eco del pensamiento es la alucinación auditiva consistente en oír
los propios pensamientos en voz alta. De manera similar, el eco de lectura
consiste en oír en voz alta lo que se está leyendo en silencio. Ambas
experiencias se acompañan de la angustia de quien está convencido de que
todo el mundo puede oír y saber lo que pasa por su cabeza. En general, las
alucinaciones auditivas suelen ser más características de la esquizofrenia y de
los trastornos afectivos.

Las alucinaciones visuales también pueden ser simples (fotopsias o

fotomas) o complejas. Se pueden ver determinados objetos o "personajes"
muy pequeños (alucinaciones liliputienses) o muy grandes (alucinaciones
gulleverianas) y que hay que diferenciar de las macrospsias y micropsias
comentadas en las distorsiones, pues en el caso de estos engaños, el objeto
alucinado (enano o gigante) coexiste con un campo visual que permanece
normal. La autoscopia consiste en verse uno mismo como un doble reflejado
en un cristal con un aspecto gelatinoso y transparente. Por el contrario, en la
autoscopia negativa, el paciente no se ve a sí mismo cuando su imagen se
refleja en un espejo. En general, las alucinaciones visuales son más
frecuentes en trastornos mentales orgánicos.

Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las anteriores y

suelen indicar organicidad (p. ej., precediendo el ataque epiléptico), aunque
también pueden presentarse en la depresión y en la esquizofrenia. Los olores
alucinados suelen ser siempre desagradables (gas, podrido, etc.). A veces se
acompañan de alucinaciones gustativas.

Las alucinaciones táctiles o hápticas pueden ser activas, en las que el

paciente toca un objeto inexistente, o pasivas, en las que el paciente se siente
tocado, pellizcado, quemado, etc. Un tipo especial de alucinación táctil es la
fornicación, consistente en la sensación de que pequeños insectos van

73
reptando por debajo o por encima de la piel, una alucinación muy frecuente
en el delirium tremens, la psicosis cocaínica y otros estados orgánicos. Las
sensaciones hápticas pueden ser de varias modalidades: térmicas (sensación
de calor o frío), hídricas (sensación de flujo de fluidos), etc.

Las alucinaciones somáticas (también denominadas cenestésicas o

viscerales) se refieren a sensaciones que el paciente considera como
procedentes del interior de su cuerpo y suelen ser bastante peculiares: sentirse
petrificado por dentro o hueco, que se va deformando o desfigurando, etc.
Suelen asociarse a explicaciones que el paciente da para interpretar sus
sensaciones y, por tanto, con delirios extravagantes, como el delirio zoopático
en el que la persona está convencida de que, por ejemplo, hay un animal que
vive y se arrastra en su interior.

Por último, por lo que se refiere a las modalidades sensoriales, las

alucinaciones cinestésicas son las que se refieren a la percepción del
movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmente no se mueven (los
brazos se levantan, las piernas tiemblan o se retuercen). Pueden darse en la
esquizofrenia, pero son más frecuentes en los trastornos neurológicos.

Por otra parte, también hay que considerar otras experiencias perceptivas
que no son, estrictamente hablando, alucinaciones, puesto que no acaban de
cumplir sus criterios y las podríamos considerar como variantes de la
experiencia alucinatoria: las alucinaciones funcional, refleja, extracampina y
la pseudoalucinación. Por lo que se refiere a la alucinación funcional, se trata
de una experiencia perceptiva en la que un mismo estímulo provoca, al
mismo tiempo, una percepción normal y una alucinación en la misma
modalidad sensorial. Cuando el estímulo cesa, ambas percepciones finalizan
(p. ej., oír insultos cuando el agua corre por el grifo; se cierra el grifo y ya no
se oye ni el agua ni las voces). Pueden estar presentes en la esquizofrenia. El
caso de la alucinación refleja es algo diferente, ya que un estímulo produce al
mismo tiempo una percepción normal y una alucinación, pero en distinta
modalidad sensorial (p. ej., el paciente oye que una persona tose y siente que
su pierna la sacude una corriente eléctrica). Tanto en la funcional como en la
refleja, el paciente encuentra una conexión entre ambos sucesos. Por su parte,

74
la alucinación extracampina es una experiencia alucinatoria que se
experimenta fuera del campo perceptivo plausible (p. ej., aunque el paciente
está mirando de frente, afirma que puede ver al diablo que se encuentra
sentando detrás). Por último, el término pseudoalucinación se ha utilizado en
la literatura con un doble significado. Por una parte, hace referencia a
aquellas experiencias alucinatorias en las que la persona otorga juicio de
realidad a lo que percibe, como en la verdadera alucinación, pero a diferencia
de ésta, la persona ubica el origen de la experiencia al espacio subjetivo
interno y no en el exterior. El ejemplo prototípico de pseudoalucinación, en
este sentido, es cuando el paciente relata que oye voces que son tan reales,
claras y nítidas como la conversación que está manteniendo con el
examinador, pero que las oye dentro de su cabeza, no fuera, y sólo él las
puede oír. De hecho, muchas veces los pacientes completan el relato de esta
experiencia comentando que lo oyen con el oído "interior" (o lo ven con su
ojo "interior"). Por otra parte, también se utiliza el término pseudoalucinación
para la experiencia en la que la persona percibe algo, es decir, le da juicio
psicológico, pero no le otorga juicio de realidad, es decir, sabe que es
producto de su imaginación. En este sentido, uno de los ejemplos más
comentados son las "alucinaciones de viudedad", en las que la persona puede
oír la voz del cónyuge fallecido, o verle claramente sentado en su sillón
favorito, aunque sabe que tales percepciones no son reales. A diferencia del
otro significado de pseudoalucinación, estas experiencias pueden darse en
momentos de crisis en personas sin trastornos mentales.

Para terminar, un breve comentario con respecto al término alucinosis.

Este vocablo, aunque ya no figura como tal en la cuarta edición del DSM,
hacía referencia al síndrome mental orgánico caracterizado por la
predominancia de alteraciones perceptivas (bien visuales en el caso de los
alucinógenos, bien auditivas, en el caso del alcohol), pero a las cuales el
paciente no les da juicio de realidad, es decir, sabe que lo que está
percibiendo es producto de su estado de intoxicación o de abstinencia.
Cuando a estas experiencias perceptivas el individuo les empieza a atribuir
realidad, entonces el diagnóstico cambiaba al de síndrome delirante orgánico,
o en terminología del DSM-IV, trastorno psicótico inducido por sustancias

75
con alucinaciones. Por tanto el término alucinosis viene a coincidir con la
segunda acepción de pseudoalucinación, pero siempre en el contexto de los
trastornos mentales orgánicos.

Finalmente, dada la importancia diagnóstica de la presencia de las

alucinaciones (y no confundirlas con otros engaños perceptivos), y de que no
siempre los pacientes las relatan espontáneamente, se expondrán algunas
guías a tomar en consideración en la exploración del fenómeno alucinatorio,
siguiendo a Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker, 1993).

Hay que preguntar abiertamente por las experiencias alucinatorias con

preguntas como: "¿ha oído voces o visto cosas que sólo Ud. ha podido ver u
oír?". Si una persona no informa de sus experiencias alucinatorias, puede ser
bien porque cree que ello le va a ocasionar algún inconveniente (ingreso,
aumento de la medicación, etc.), bien porque las ha venido experimentando
crónicamente y ya no le resultan perturbadoras. En tales casos, merece la
pena una aproximación indirecta, preguntando por los síntomas en el pasado,
o ubicando el fenómeno en su contexto, es decir, indicando que es frecuente
que las personas que se encuentran en la situación del paciente, vean u oigan
cosas que sólo ellos pueden percibir y preguntarle si en alguna ocasión ha
tenido ese tipo de experiencias. Si aun así lo sigue negando, la observación de
su actitud y movimientos durante la exploración es muy importante, dado que
si en ese momento las está experimentando le prestará atención,
desatendiendo al resto (detenerse súbitamente en medio de la conversación;
mirar detenidamente hacia un punto de la habitación, o responder física o
verbalmente a la alucinación). La pregunta "parece distraído, ¿estaba oyendo
a alguien más?", puede resultar conveniente. En cualquier caso, a pesar de la
negación de la alucinación, si el clínico tiene indicios de lo contrario, ha de
documentar tal negativa y anotar su sospecha.

Cuando las alucinaciones (o al menos, las experiencias perceptivas

anómalas) son admitidas, hay que tener en cuenta la claridad del informe
verbal del paciente (Ludwig, 1986). En general, cuanto más vaga es la
experiencia existe menos probabilidad de que se trate de una alucinación; sin
embargo, habrá que delimitar si lo que resulta poco claro es la experiencia en

76
sí o su descripción. En este sentido, suele haber menos dudas en las auditivas
y visuales, pudiendo ser más complicado de delimitar en el resto de
modalidades, como se comentará más adelante.

Por tanto, para evaluar la presencia de alucinaciones hay que tomar en

consideración varios elementos. Uno de ellos es la complejidad de la
experiencia (alucinaciones elementales o complejas). En principio, cuanto
menos formadas estén las alucinaciones, más probable es que se deban a
causas neurológicas o bioquímicas. También hay que explorar en qué
modalidad se dan. A veces, las alucinaciones son una combinación de
diversas modalidades, por tanto, siempre hay que explorar experiencias
perceptivas en todas las modalidades. En las auditivas hay que explorar qué
tipo de sonido es, si las voces son conocidas o desconocidas, si le hablan en
segunda o tercera persona, si comentan sus acciones, si le acusan
(distinguiéndolas de los delirios de referencia, en los que el paciente cree que
alguien está hablando de él a partir de una situación real) o si le dan órdenes
(especialmente cuando la orden implica alguna conducta peligrosa y no
puede resistirse a ella), si es su propio pensamiento en eco, etc. En las
visuales, hay que indagar qué tipo de efecto visual u objeto se ve, y si el resto
del campo perceptivo se ve igualmente transformado o no. En el resto de
modalidades, a veces puede resultar muy difícil juzgar si se trata de una
alucinación o si, por el contrario, se trata de una distorsión perceptiva,
incluidas las ilusiones (es difícil delimitar si hay un estímulo presente o no),
por lo que habrá que sopesar estas experiencias perceptivas junto con el
relato que el paciente dé de ellas, con el significado que le otorgue y el
contenido de la alucinación (más probable que lo sea cuanto más imposible),
y con el resto de síntomas.

Además de las cualidades de la experiencia perceptiva, otra cuestión

fundamental a explorar es el lugar en el que el paciente ubica el origen de
tales percepciones (p. ej., si las voces las oye dentro o fuera de su cabeza);
recuérdese que cuando la experiencia es a través del "oído u ojo de la mente",
es decir, en el espacio subjetivo interno, se trataría de una pseudoalucinación.
También hay que delimitar si existe algún estímulo que desencadena la

77
alucinación para delimitar si presenta alucinaciones reflejas o funcionales.

Para hablar de alucinación, además de tener una experiencia perceptiva, el

paciente ha de creer que lo que está percibiendo lo percibe porque está
sucediendo, porque es real y no producto de su imaginación. Esta cualidad
puede estar más difuminada en el caso de pacientes crónicos quienes, además
de considerar a sus alucinaciones menos perturbadoras, hayan aprendido a
rebatir su realidad. Por otra parte, no hay que presuponer que el paciente que
presenta delirios también tendrá, por definición, alucinaciones. Por el
contrario, es más frecuente que la persona que presente alucinaciones
también pueda tener delirios, dado los intentos de explicación de su
experiencia perceptiva anómala.

En relación con la realidad que el paciente atribuye a sus experiencias

alucinatorias, habrá que explorar cuál es su correlato emocional y
comportamental. Los pacientes pueden reaccionar con terror y desagrado
(voces que acusan, ver insectos, oler la descomposición del propio cuerpo,
etc.); pero también con agrado y curiosidad (sobre todo cuando se trata de
alucinosis, o cuando las alucinaciones tienen significados especiales
gratificantes para el individuo). También puede haber indiferencia cuando
hay una larga historia de alucinaciones como antes se ha comentado. En
cuanto a sus reacciones comportamentales, los pacientes pueden intentar huir
de sus voces acusadoras, taparse los oídos, o mostrarse violentos al intentar
atacar a sus enemigos o al tener que cumplir sus alucinaciones imperativas,
aunque también puede producirse su aislamiento y retirada, bien por
protegerse de la experiencia, bien por recrearse en sus vivencias.

Otra cuestión a evaluar es si el contenido de la alucinación es congruente

o no con el estado de ánimo; por ejemplo, en el contexto de la depresión oír
voces denigrantes serían alucinaciones congruentes con el estado de ánimo
del paciente, y oír palabras aisladas serían alucinaciones no congruentes.

Por último, destacar también que hay una serie de variables que pueden
ayudar a diferenciar entre grupos diagnósticos, como por ejemplo, el número
de alucinaciones distintas que presenta la persona (que suele distinguir entre

78
esquizofrenia - mayor número, distintas modalidades, distintos contenidos-, y
otros cuadros); la duración (más larga en cuadros delirantes, más breve en
cuadros maníaco-depresivo); y el contenido (más negativo en cuadros
delirantes).

2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla

Hay que tener en cuenta que existe una estrecha relación entre lenguaje y
pensamiento aunque, desde luego, no son sinónimos. Pese a que no se puede
inferir que un lenguaje trastornado refle je un pensamiento trastornado, sin
embargo, en la práctica clínica, el término "trastorno formal del pensamiento"
suele solaparse con el de "habla desorganizada" ya que, de hecho, los
trastornos formales del pensamiento se expresan normalmente a través del
habla y, como los pensamientos de una persona no se pueden observar
directamente, lo que hace el clínico son inferencias en función de lo que dice
la persona, tendiendo a asumir que las palabras habladas se parecen a los
pensamientos que las subyacen.

Por otro lado, también hay que tener en cuenta que la comunicación
humana ocurre tanto a través del canal verbal como del no verbal. Este
apartado se centra sólo en las alteraciones de la comunicación (lenguaje y
habla) que se expresan a través del lenguaje verbal. Aquí se darán pistas para
la exploración de alteraciones del lenguaje y pensamiento que pueden
acompañar a diversas categorías diagnósticas. Para ello, primero se
enumerarán las alteraciones más frecuentes del lenguaje y del habla y,
posteriormente, se comentarán las alteraciones en la forma del pensamiento.

A) Alteraciones del lenguaje

En cuanto a los trastornos del lenguaje, éstos aluden al deterioro o al

desarrollo deficiente de la comprensión o utilización de un sistema de
símbolos (Ramos y Manga, en Belloch et al., 1995). La mayoría de estas
alteraciones se producen como resultado de una lesión cerebral. En esta área
hay que evaluar (Trzepacz y Baker, 1993): la fluidez (cómo se inicia y se
mantiene una conversación, si el habla es telegráfica, lenta o rápida, si se

79
omiten conjunciones, si se utilizan las reglas de la gramática, etc.), la
comprensión (si es capaz de entender órdenes, p. ej., "cierre los ojos", o
frases, del tipo: "¿está lloviendo?"), la prosodia (la musicalidad y entonación
de las palabras y frases), la cualidad del habla (volumen, locuacidad, ritmo,
etc.), la escritura, la lectura (en voz alta y en silencio), si es capaz de repetir
palabras y frases, si puede nombrar objetos, personas, etc.

Entre las alteraciones del lenguaje y del habla más comunes (excluidas las
infantiles) se encuentran las siguientes: la afasia, trastorno producido por una
lesión cerebral focal (cortical o subcortical), caracterizado por pérdida o
deterioro en la capacidad para comprender o expresar ideas a través del
lenguaje; cuando el deterioro no es completo se denomina disfasia. La
disartria, trastorno producido por lesiones del sistema nervioso en el que
existe una alteración en el tono y el movimiento de los músculos que
controlan la articulación (lengua, labios, paladar, etc.). La dislalia, dificultad
para articular fonemas, sílabas o palabras. La parafasia, sustitución de letras o
sílabas (parafasia literal) o palabras (parafasia semántica) por otras cuya
articulación es correcta. El agramatismo, dificultad para encadenar palabras
en frases o secuencias sintácticamente correctas, utilizando las reglas de la
gramática (puede ocurrir tanto en el habla como en la escritura y se puede
encontrar en cuadros afásicos). La aprosodia, incapacidad para la entonación
del habla. La agrafia, pérdida en la capacidad ya adquirida para el lenguaje
escrito. La alexia, pérdida en la capacidad ya adquirida para la lectura. La
anomia, dificultad para encontrar palabras que designen objetos o personas,
aunque se pueden reconocer como familiares. El mutismo, ausencia
permanente o temporal del lenguaje expresivo verbal (cuando la persona lo
había adquirido previamente); también puede darse el mutismo selectivo,
cuando se niega a hablar ante ciertas situaciones o personas. La tartamudez,
alteración de la fluidez y del ritmo del habla. La palilalia, repetición de una
palabra que va incrementándose en su frecuencia. La logoclonía, repetición
espasmódica de una sílaba en medio o al final de una palabra. Estas dos
últimas formas de perseveración verbal son características de algunos estados
demenciales. Por último, la coprolalia son tics fónicos complejos consistentes
en palabras y frases de carácter agresivo y soez, característicos del síndrome

80
de la Tourette.

B) Alteraciones de la forma del pensamiento

Cuando se habla de los "trastornos formales del pensamiento", se alude al

modo en que sigue el curso del pensamiento, al cómo se piensa y no al
contenido o al qué se piensa. Obviamente, puede ocurrir que un trastorno
formal curse conjuntamente con un trastorno del contenido del pensamiento,
cosa que, de hecho, sucede especialmente en los casos en que las alteraciones
formales son graves o muy acusadas. Aunque este tipo de anomalías
normalmente se asocian con la esquizofrenia, también pueden pre sentarse en
otros diagnósticos (manía, depresión, trastornos de personalidad, demencia,
delirium, etc.).

En esta área hay que explorar la tasa, ritmo, flujo y cantidad de habla, el
tipo de verbalizaciones que utiliza (gramática, sintaxis, elección de palabras,
etc.), cómo maneja los conceptos, cómo se expresa, cómo concatena las
preguntas y las respuestas, etc. No se trata de evaluar las habilidades de
razonamiento, sino si la persona es capaz de comunicar ese razonamiento.
Para ello es conveniente analizar el conjunto total del discurso del individuo
(Trzepacz y Baker, 1993): ¿la conversación era vaga y confusa?, ¿hablaba
mucho o poco, rápido o despacio?, ¿hablaba espontáneamente o sólo
respondía a las preguntas?, ¿fue difícil la recogida de información?, ¿se
necesitaba repetir las preguntas?, ¿cómo fluían las ideas?, ¿el discurso era
coherente, con interrupciones, con silencios, con cambios de tema?, etc.

De acuerdo con Ludwig (1986), los trastornos formales del pensamiento

violan alguna o todas las características del pensamiento normal que, según
este autor, serían las siguientes:

-Existen conexiones lógicas entre palabras, frases y oraciones, estando

orientadas hacia una meta.

-No hay tantas digresiones como para que al oyente le sea difícil seguir la
línea del pensamiento.

81
 -El número de unidades de información transmitido dentro de un marco
temporal no es tan grande o tan pequeño como para menoscabar la
atención o comprensión del oyente.

-Las palabras y frases son apropiadas y comunican un contenido

significativo.

-La comunicación está dirigida específicamente al oyente.

-La comunicación fluye rítmicamente, sin estar cortada o desarticulada.

A continuación, se ofrece un listado, basado en el trabajo de

N.Andreasen, de las alteraciones más importantes que podemos encontrar en
la forma, curso y ritmo del pensamiento:

a)Pérdida de asociaciones. Se caracteriza por una ruptura en las

conexiones entre las distintas ideas o frases. El objetivo de la
comunicación cambia repentinamente, en función de asociaciones
idiosincrásicas y azarosas. Se suele asociar con esquizofrenia, aunque
puede ocurrir en otros cuadros psicopatológicos y neurológicos.

b)Incoherencia (ensalada de palabras, esquizoafasia, paragramatismos).

Se trata de una forma extrema de pérdida de asociaciones. El discurso
es ininteligible, se pueden ignorar las reglas de la sintaxis, se unen
palabras arbitraria y azarosamente y no hay una adecuada conexión
entre palabras. Puede encontrase en la esquizofrenia, manía y
trastornos orgánicos (cuadros confusionales, demencias, etc.).

c)Fuga de ideas, descarrilamiento. Aquí la ruptura entre conexiones está

menos deteriorara que en la pérdida de asociaciones. Las ideas se
suceden con rapidez, pero con conexiones imprecisas, confusas, que
pueden hacerse en función de relaciones semánticas entre palabras o
por cualquier otra relación. Cada frase puede estar más o menos
conectada lógicamente con la anterior, pero la meta cambia antes de
que se elabore el pensamiento. Se encuentra en la manía, en algunas

82
 esquizofrenias y en algunos estados orgánicos.

d)Pobreza del habla (del pensamiento, habla lacónica). Se refiere a un

análisis cuantitativo del comportamiento verbal. El habla se caracteriza
por respuestas monosilábicas. Se puede encontrar en la depresión, en la
esquizofrenia, etc.

e)Pobreza del contenido del habla (del pensamiento, habla vacía, alogia,
trastorno formal negativo del pensamiento). En este caso se refiere a
un análisis cualitativo del comportamiento verbal. La persona emite
respuestas cuya duración puede ser normal, o incluso mayor de la
adecuada, pero que proporcionan poca información. El lenguaje tiende
a ser estereotipado, vago y repetitivo.

f)Presión del habla (logorrea, habla apresurada, verborrea). Aquí se

produce un incremento en la cantidad de habla espontánea, comparada
con lo que se considera socialmente adecuado (más de 150 palabras
por minuto, aproximadamente). Puede acompañar a la fuga de ideas,
especialmente en el caso de la manía.

g)Habla distraída. El paciente cambia de tema en respuesta a estímulos

inmediatos, se puede parar en mitad de una frase o idea y pasar a otra.
Suele estar relacionado con alteraciones atencionales.

h)Tangencialidad. Aunque el discurso tiene sentido y puede seguirse, las

respuestas son tangenciales, oblicuas, incluso irrelevantes. Esto puede
ocurrir en una conversación normal, pero la etiqueta de tangencialidad
requiere que la alteración ocurra de una manera muy marcada.

i)Circunstancialidad. El discurso es excesivamente detallado, con

excesivos paréntesis, pero la persona consigue llegar a la meta. Puede
encontrarse en el trastorno obsesivocompulsivo, psicosis y trastornos
neurológicos.

j)Bloqueo. Se interrumpe el habla antes de completar un pensamiento o

83
 idea y, después de un breve silencio, se puede señalar que no sabe lo
que iba a decir o de qué estaba hablando. Puede encontrarse en la
esquizofrenia, el delirium y en estados de alta ansiedad y fatiga.

k)Perseveración. Se trata de la repetición persistente y no volitiva de

palabras, frases o ideas. Se puede encontrar en diversas psicosis, en
trastornos obsesivos, daños cerebrales, etcétera.

1)Ilogicidad. El paciente llega a conclusiones que no se siguen

lógicamente de las premisas, existiendo contradicciones internas en su
discurso y pudiendo existir pensamiento mágico. Puede encontrarse en
los trastornos delirantes, trastornos obsesivos, etc.

m)Resonancias. Las palabras están conectadas en función de sus sonidos

y no de su significado.

n)Neologismos. Formación de palabras nuevas.

o)Aproximaciones a palabras. El paciente usa palabras de forma no

convencional, o crea pseudopalabras siguiendo aparentemente las
reglas del idioma.

p)Ecolalia. Repetición en eco de palabras o frases del interlocutor.

2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas

El contenido del pensamiento es un parámetro diagnóstico clave que se

evalúa a lo largo de toda la entrevista (Trzepacz y Baker, 1993) y cuya
alteración constituye un síntoma central en algunos trastornos
psicopatológicos. De hecho, no es raro que uno de los síntomas que más
llame la atención a los clínicos sea, precisamente, las alteraciones en el
contenido del pensamiento, especialmente los delirios y las obsesiones. En
esta área hay que explorar, por un lado, cuáles son las preocupaciones,
creencias, ideas, etc. de la persona acerca de ella misma, el ambiente, el
pasado, el futuro, etc.; si los contenidos de éstas son excesivas, "increíbles",

84
absurdas, ilógicas, fantasiosas, etc.; si son compartidas por otros miembros
del grupo de referencia al que pertenece la persona, cómo han comenzado a
mantenerse; el grado de firmeza (si pueden modificarse con facilidad o no); el
grado de implicación personal; el grado de convencimiento, cómo interfieren
con su vida cotidiana, etc. Hay que resaltar la importancia de preguntar por
las preocupaciones principales de la persona. Aunque estas preocupaciones,
creencias, juicios, etc., no puedan considerarse "patológicas" (en el sentido de
no llegar a conformar ideas delirantes, obesivas, etc.), es necesario señalar
cuáles son, en qué medida preocupan a la persona e interfieren en su
funcionamiento diario.

Generalmente, se puede extraer información valiosa en los primeros

momentos de la exploración, preguntando a la persona por los problemas que
está teniendo, por las cosas que le preocupan, etc. Hay que tener en cuenta
que el grado de conciencia de enfermedad que tenga el paciente afecta al
surgimiento espontáneo de la ideación psicopatológica durante la
exploración. Las alteraciones más comunes en el contenido del pensamiento
son las siguientes:

A) Delirios

No es fácil definir qué es un delirio ya que, hasta el momento, no hay

ninguna definición psicopatológica totalmente satisfactoria. Para Jaspers
(1913), los delirios son juicios falsos, que se mantienen con una
extraordinaria convicción, que no son influenciables por la experiencia ni por
conclusiones irrefutables y cuyo contenido es imposible. Otros autores
añaden que estas creencias se experimentan como verdades evidentes por sí
mismas, normalmente son de gran trascendencia personal, no siendo
compartidas por personas del mismo contexto cultural o social y su contenido
es a menudo fantástico, o claramente imposible. En este punto, hay que
destacar que el contenido de los delirios no siempre es extravagante y puede
que, en algunos casos, los clínicos con menos experiencia no valoren una
creencia como delirante porque el contenido no es "suficientemente"
estrambótico.

85
 Las diferentes definiciones de los delirios que existen en la bibliografía
suelen contemplar una serie de características comunes, y que serían las
siguientes (Baños y Belloch en Belloch, et al., 1995):

-El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal

que los demás la consideran increíble.

-La creencia no es compartida por otros.

-Se mantiene con una convicción firme: las manifestaciones o las

conductas de la persona no cambian ante la presentación de evidencias
contrarias.

-La persona está preocupada (emocionalmente involucrada) con la

creencia y le resulta difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

-El contenido de la creencia tiene referencias personales, más que versar

sobre convicciones políticas, religiosas o científicas no
convencionales.

-Es fuente de malestar subjetivo o interfiere en el funcionamiento social

de la persona y en sus ocupaciones.

-La persona no dice llevar a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la

creencia (en comparación con los pacientes con ideas obsesivas).

Cuantas más de estas características posea una creencia determinada,

mayor será la probabilidad de que sea delirante, aunque hay que tener en
cuenta que ninguna de ellas es condición suficiente ni necesaria para definirla
como tal. Por tanto, para poder valorar la presencia de ideas delirantes, es
necesario explorar todos estos aspectos.

La exploración de estas creencias puede que no sea siempre fácil, ya que

las personas que las mantienen no reconocen que sean diferentes de otras
creencias que también tienen. Por ello, es siempre muy útil poder contar con
la información de otras personas, así como revisar la historia del paciente.

86
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes esconden sus delirios y que
han "aprendido" a no hablar sobre ellos. Por tanto, hay que estar alerta a los
cambios de tema, omisiones, etc. Sin embargo, una vez que se plan tea el
tópico del delirio, los pacientes suelen elaborarlo bastante espontáneamente.
En la exploración, suele ser útil preguntar a la persona por las explicaciones
que da a otros síntomas o a otras experiencias desagradables que haya tenido
(Gelder et al., 1991).

Los objetivos primordiales de la exploración inicial son ganarse la

confianza del paciente y determinar el grado en el que el delirio afecta a su
vida (Kaplan y Sadock, 1997). Es recomendable que el examinador tome una
postura neutral durante la exploración inicial, sin contradecir directamente las
creencias del paciente, pero evitando a la vez apoyarlas en algún modo
(Trzepacz y Baker, 1993). También hay que evitar, en la primera exploración,
discutir y desafiar los delirios, ya que se pueden estructurar más si la persona
cree que debe defenderlos (Kaplan y Sadock, 1997). Es conveniente
preguntar al paciente por cómo reaccionan los demás (familiares, amigos,
etc.) ante sus creencias, si piensan lo mismo que él, si discrepan, qué piensa
el paciente de esa discrepancia, si se ha planteado alguna vez que pudiera
estar en un error, etc. Este tipo de preguntas son de utilidad para valorar el
grado de convicción y firmeza de las creencias. También hay que valorar,
especialmente en el caso de los delirios persecutorios, la peligrosidad
potencial del paciente, ya que éste puede actuar de modo violento contra sus
posibles perseguidores. Téngase en cuenta que el paciente puede incluir al
entrevistador en sus delirios, por lo que es conveniente mantener una actitud
formal, para que no se malinterprete un exceso de familiaridad ni se aumente
la suspicacia del paciente (Kaplan y Sadock, 1997).

Hay que destacar que los delirios deben evaluarse en el contexto social y
cultural de la persona, y que se debe buscar que el paciente clarifique y
elabore cualquier afirmación que pueda sugerir la presencia de una creencia
delirante. Por ejemplo, si un paciente informa de que "los vecinos siempre
están metiéndose conmigo", habrá que pedir más información para poder
valorar si se está o no ante la presencia de una idea delirante: ¿de qué modo

87
se meten con él?, ¿cómo se siente por ese problema?, ¿en qué evidencia se
basa?, etc. (Trzepacz y Baker, 1993). También hay que señalar que aunque
los delirios son generalmente falsos, en algunas circunstancias pueden ser
ciertos, o volverse ciertos. Un ejemplo claro de ello es el delirio de celos.
Incluso aunque la pareja sea infiel, la creencia se puede valorar como
delirante si no se basa en evidencias racionales. Es decir, no es la falsedad lo
que determina si una creencia es delirante o no, sino la naturaleza de los
procesos mentales que llevan a mantener esa creencia (Gelder et al., 1991).

Por otro lado, aunque los delirios se consideran síntomas psicóticos, y por
lo tanto son indicios de la existencia de un trastorno mental grave, no son
específicos de ningún trastorno en particular, y pueden estar presentes tanto
en trastornos delirantes (donde su presencia es necesaria para realizar el
diagnóstico), hasta otros cuadros como esquizofrenia, depresión, manía y
muchas condiciones orgánicas.

Por lo que respecta a la clasificación de los delirios, se suelen diferenciar

en cuanto a su forma y a su contenido. En el primer caso, se suele distinguir
entre delirios primarios o verdaderos y delirios secundarios. Los delirios
primarios, o auténticas ideas delirantes según Jaspers (1913), son "ideas
autóctonas" que surgen de modo inderivable, sin una causa externa conocida.
Los delirios secundarios, o ideas deliroides, surgen comprensiblemente de
otros procesos psíquicos, tales como la personalidad o conflictos subyacentes.
Es decir, esta distinción surge como una tentativa por explicar los orígenes:
los secundarios son consecuencia del intento por parte del paciente por
explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mórbido, y por ello
se consideran comprensibles psicológicamente, mientras que en el caso de los
primarios, al examinar la historia del paciente y su estado emocional actual,
no se puede delimitar claramente su origen. Como gráficamente dice Reed
(1988), la experiencia de los delirios primarios consiste básicamente en ser
inquietantemente consciente de que se ha producido un cambio en el
significado del mundo y de las cosas: todo parece diferente y se siente una
incertidumbre absoluta que es verdaderamente difícil de explicar y describir.
Sin embargo, la distinción entre primario y secundario ha recibido bastantes

88
críticas, ya que no es fácil de establecer (Baños y Belloch, en Belloch et al.,
1995) y no se ha mostrado muy útil en el diagnóstico clínico.

Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios: la intuición delirante,

que sería indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, su
contenido suele ser autorreferente y, por lo general, de gran importancia para
el paciente (p. ej., a la persona se le ocurre de repente que tiene una misión
religiosa en esta vida); la percepción delirante, que consiste en la
interpretación delirante de una percepción normal (p. ej., ver una persona con
un abrigo de un determinado color significa que le están siguiendo; se suele
considerar como un síntoma de primer orden para la esquizofrenia); la
atmósfera delirante, que consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo
ha cambiado de un modo inquietante, perplejo y difícil o imposible de definir
y se suele acompañar de un estado de ánimo delirante, ya que el paciente se
siente desasosegado, e incluso perplejo (p. ej., la persona sabe que algo está
ocurriendo, algo que le atañe, aunque no sabe exactamente qué es, se siente
como si lo hubieran "drogado" y "atontando"); y los recuerdos delirantes, que
consisten en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o bien en que, de
pronto, el paciente "recuerda" algo que es claramente delirante (p. ej., sabe
que es el rey del mundo, porque recuerda que de pequeño usaba una cuchara
con un escudo para tomar la sopa).

Con respecto a la relación entre delirio y memoria, hay otros fenómenos

psicopatológicos en los que los recuerdos quedan afectados por la temática
del delirio. Por ejemplo, Jaspers (1913) denominaba alucinaciones de la
memoria a aquellas experiencias en las que el paciente afirma tener recuerdos
de hechos que sucedieron cuando no estaba plenamente consciente (por
efectos de la anestesia, la hipnosis o drogas) y está convencido de que en ese
estado, le hicieron algo sin que él lo pudiera impedir (p. ej., introducirle un
micrófono en el estómago cuando lo operaron de apendicitis).

Por lo que se refiere a la clasificación de los delirios según sea el

contenido sobre el que versan, a continuación se recogen los más comunes:

a)Delirio de ser controlado o de pasividad. Creencia de que los

89
 pensamientos, sentimientos, impulsos, actos, etc. no son propios, sino
que están impuestos por alguna fuerza externa. No se incluye la mera
convicción de que uno actúa como agente de Dios, de que es víctima
de una maldición o del destino o el hecho de no ser suficientemente
asertivo ante las presiones externas. Delirios típicos en esta categoría
son la transmisión del pensamiento (creencia de que los pensamientos
salen de su mente y llegan a la de otras personas), la inserción del
pensamiento (creencia de que el propio pensamiento ha sido
introducido desde fuera en su mente), el robo del pensamiento
(creencia de que le quitan sus pensamientos), etc.

b)Delirio somático. El contenido principal se refiere al funcionamiento

del propio cuerpo (p. ej., el cerebro está podrido). También pueden ser
consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor
extremos acerca del propio cuerpo (p. ej., creer que una parte del
cuerpo está muy deformada a pesar del desacuerdo de los
observadores). Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas
delirantes corporales cuando implican cambios específicos en el
funcionamiento o la estructura del cuerpo, en lugar de la creencia
insistente de tener una enfermedad.

c)Delirio de celos. Convicción delirante de que la pareja es infiel.

d)Delirio de grandeza. Exagerada valoración de la importancia, el poder,

el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza
religiosa (tener una misión especial), o creer que se poseen ciertas
propiedades corporales, o intelectuales, o de otra clase.

e)Delirio de pobreza o ruina. La persona cree que ha perdido o perderá

todas, o casi todas, sus posesiones materiales.

f)Delirio de referencia. Convicción de que los acontecimientos, los

objetos o las personas tienen un sentido particular y no habitual ("el
presentador de la televisión, al despedirse, me está enviando un
mensaje a mí"). Si la idea delirante de referencia se articula en una

90
 temática persecutoria, entonces puede hablarse también de delirio de
persecución.

g)Delirio extraño o extravagante. Falsa creencia cuyo contenido es

claramente absurdo y sin base real posible (p.ej., un hombre cree que
cuando le operaron de apendicitis en la infancia, los extraterrestres le
colocaron un dispositivo en la cabeza, con cables a través de los cuales
puede oír sus voces).

h)Delirio nihilista. El tema gira en tomo a la no existencia del yo (o de

alguna de sus partes), de los demás y del mundo ("el mundo se ha
terminado", "nunca más tendré cerebro", "no necesito comer porque
estoy hueco"). Un delirio somático puede ser nihilista si se enfatiza la
no existencia del cuerpo o parte de él.

i)Delirio de persecución. Convicción de que una persona (o grupo) es

atacada, acosada, engañada, perseguida o vícti ma de una conspiración.
Se recomienda no usar el término "idea paranoide" porque sus
significados son múltiples y contradictorios. A veces se ha empleado
para designar las ideas que están presentes en el subtipo paranoide de
la esquizofrenia.

j)Delirio de culpa. Convencimiento de haber realizado acciones

reprobables que han afectado negativamente a otras personas. Pueden
creer que han cometido pecados graves, que merecen castigo, etc.

k)Delirio de amor o erotomanía. Creencia de ser amado por otra persona,

generalmente de rango superior, pero por diversas razones, no puede
relacionarse con la persona.

Cuando hay un conjunto de ideas delirantes que el individuo relaciona

con un tema o acontecimiento, o una idea delirante posee elaboraciones
múltiples, se suele calificar como delirio sistematizado. Si el contenido es
consistente con el estado de ánimo depresivo (relacionado con temáticas en
torno a incapacidades, culpas, enfermedad, muerte, nihilismo o castigos que

91
el sujeto cree merecer) o maníaco (relacionado con sobrevaloración del
poder, la valía, los conocimientos o la identidad personales, o con relaciones
especiales con la divinidad o con personas famosas) se suele calificar como
congruente con el estado de ánimo.

B) Ideas sobrevaloradas

Se trata de ideas en las que la persona se implica emocionalmente, que

determinan de una manera importante su comportamiento, y que se
mantienen con intensa convicción, puesto que se creen justificadas. Son ideas
"comprensibles", en términos de la experiencia y personalidad del individuo,
que al tener una fuerte carga afectiva, tienen una posición central en el
sistema de creencias del individuo. Mantienen muchos puntos de unión con
los delirios, pero también diferencias, ya que poseen cierto grado de
validación consensual y normalmente se refieren a cuestiones sociales,
políticas o religiosas (p. ej., la importancia de la salud, de la belleza, del
trabajo, etc.). Además, aunque se mantienen firmemente, no son tan absurdas,
increíbles o ilógicas como los delirios. Por otro lado, pueden existir ideas
sobrevaloradas en personas "normales", es más, incluso cuando son muy
intensas puede que no se las llegue a considerar como síntomas de trastornos
mentales, sino como manifestaciones de la personalidad (Gradillas, 1998).

C) Obsesiones

Las obsesiones se podrían definir como ideas, pensamientos, imágenes o

impulsos persistentes que se experimentan (al menos inicialmente) como
invasoras. Las personas que las sufren pueden saber muy bien que sus
obsesiones no tienen sentido y la mayoría han intentado resistirse a ellas de
algún modo, en algún momento de la evolución del trastorno. Sin embargo,
tales intentos suelen resultar infructuosos y la persona siente que difícilmente
puede deshacerse de ellas. Esta discrepancia entre la irracionalidad percibida
y la necesidad perentoria de realizarlas contribuye en gran medida al inmenso
sufrimiento que suele asociarse con este trastorno.

Estas ideas se pueden acompañar de actos compulsivos, aunque no ocurre

92
siempre. Los temas más frecuentes suelen versar sobre suciedad,
contaminación, limpieza, comprobación, orden, necesidad de simetría,
acumulación, temas somáticos, religiosos, agresivos o sexuales, que suelen
ser reprensibles para quien los piensa, etc.

En la exploración de las obsesiones, hay que valorar de qué tipo son, su

frecuencia, el tiempo que ocupan a la persona, el modo en que interfieren en
su vida, el reconocimiento de irracionalidad, etc. Es importante resaltar que
muchos pacientes obsesivos sufren múltiples obsesiones, por lo que es
necesario explorar otras obsesiones distintas a la identificada inicialmente.

Existen diferencias entre las ideas sobrevaloradas y las obsesiones, siendo

las más importantes el que estas últimas son intrusivas, sin sentido, y la
persona intenta resistirse a ellas; características que no están presentes en las
ideas sobrevaloradas, ya que ni se reconoce que sean absurdas ni se lucha
contra ellas.

Aunque las obsesiones (y las compulsiones) constituyen la sintomatología

primordial del trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden encontrarse en
otros trastornos psicopatológicos: esquizofrenia, depresión, trastornos por
tics, etc.

D) Fobias

Aunque los rasgos clínicos más sobresalientes de las fobias son el miedo
y la ansiedad, se incluyen aquí por su contenido ideativo, ya que esas
emociones suelen dispararse por los pensamientos asociados a la situación u
objeto que se percibe como amenazante: la interpretación que se hace de una
situación puede hacer que se produzca una respuesta de miedo o de ansiedad
o que ésta no se produzca. Existen muchos tipos de fobias, pero todas ellas
comparten las mismas características: son miedos desproporcionados en
relación con la situación, irracionales y no adecuados, ya que objetivamente
no hay razones suficientes que justifiquen tal reacción. Por ejemplo, una
persona con fobia a las alturas puede sentir terror de estar en el primer
peldaño de una escalera. Además, no están bajo control voluntario y aunque

93
la persona puede reconocer su irracionalidad, no puede controlarlos ("no
puedo hacer nada").

Además, la persona evita la situación temida, o bien la tolera con gran

ansiedad y malestar. Si la situación o el objeto fóbicos son muy específicos,
el hecho de evitarlos puede no interferir excesivamente en la vida de la
persona. Sin embargo, en muchas ocasiones, la fobia (p. ej., agorafobia, fobia
social, etc.) impide llevar una vida normal y hace que se limite de modo
importante su trabajo, su vida de ocio, sus relaciones sociales, etc.

E) Preocupaciones

Por preocupación, normalmente, se alude a la prominencia y

perseveración de uno o varios temas o tópicos que son recurrentes en los
pensamientos y conversaciones del paciente (Trzepacz y Baker, 1993). En la
exploración de las preocupaciones del paciente, se deben identificar cuáles
son los temas principales, si se refieren a situaciones del presente, del futuro
o del pasado, y si interfieren con otras actividades, tales como la
concentración, el sueño, etc. Es conveniente identificar el contenido ideativo
de la persona (sobre sí misma y sobre el mundo), para posteriormente poder
delimitar su morbilidad. Así por ejemplo, la persona puede presentar ideas de
suspicacia y no necesariamente tener un delirio paranoide; o manifestar
experiencias de pasividad (como si sus actos no fueran suyos, sin dar una
explicación de qué o quién la produce) sin llegar a pre sentar delirios de
control o pasividad. Por tanto, en esta área hay que valorar si las
preocupaciones de la persona toman la forma de ideas fóbicas, ideas
obsesivas, delirios, etc. Las preocupaciones pueden estar presentes en
multitud de cuadros psicopatológicos. Así, se pueden encontrar
preocupaciones por la salud en la hipocondría; por la imagen corporal en los
trastornos alimentarios y dismorfofóbicos, etc. Normalmente, las
preocupaciones están relacionadas con las emociones, especialmente con la
depresión y la ansiedad. En el caso de la depresión, las preocupaciones
(rumiaciones) suelen girar sobre acontecimientos negativos del pasado,
tomando en muchos casos la forma de auto-reproches. En el caso de la

94
preocupación ansiosa (worry), se refiere a pensamientos que están
relacionados con acontecimientos futuros, sobre los cuales la persona no sabe
cómo van a discurrir y qué es lo que va a pasar. Lo que preocupa aquí al
individuo es que el resultado, lo que vaya a suceder, sea negativo, lo que
suele acompañarse de temor y de sentimientos de ansiedad. Generalmente, el
contenido de estos pensamientos se corresponde con aquellas áreas de la vida
que son más importantes para la persona (hijos, estudios, trabajo, cuestiones
económicas, etc.).

F) Ideación violenta

En la exploración psicopatológica es completamente necesario examinar

la presencia de ideas de violencia, tanto hacia uno mismo (ideación suicida)
como a otros (ideación homicida), desterrando el mito de que es mejor no
hablar de ciertos temas para "no dar ideas al paciente".

Por lo que se refiere a la ideación suicida, ésta puede variar en su

intensidad, desde la presencia sólo de ideas de muerte, pasando por el deseo
de morirse, pero sin un plan determinado, hasta el plan de suicidio y el
intento suicida. En los grados más leves, la persona puede desear o pensar en
el suicidio como un escape a su situación, o una llamada de atención o
manipulación. En su forma más grave, la persona puede haber llegado a
planear su muerte (con más o menos detalle), previendo el momento, el
medio, etc. Si la persona no habla espontáneamente de las ideas de muerte, es
totalmente conveniente preguntarle directamente. Se puede empezar
preguntando por pensamientos de "tirar la toalla" o deseos de estar muerto,
para introducir el tema (Kaplan y Sadock, 1997). Hay que valorar la
frecuencia de ideas suicidas, el grado de preocupación por ellas, si existe un
plan, si la persona tiene acceso a los medios, si ya se ha realizado alguna
acción como hacer testamento, acumular pastillas, etc.

Desde un punto de vista epidemiológico es difícil predecir el intento

suicida, aunque existen algunos factores de riesgo que se pueden valorar
(Trzepacz y Baker, 1993): intentos anteriores, depresión, psicosis, abuso de
alcohol, presencia de enfermedad física crónica o terminal, etc.

95
 Por lo que se refiere a la ideación homicida, ésta también puede variar en
su intensidad, desde el deseo de que alguien muera, al plan para matarlo.
Dado que las amenazas de violencia pueden predecir acciones violentas, es
necesario valorar hasta qué punto estas amenazas son realmente peligrosas, o
son manipuladoras y sin verdadera intención (Kaplan y Sadock, 1997). En
cualquier caso, hay que adoptar una actitud prudente y pensar al inicio que
pueden ser potencialmente ciertas, ya que si las personas manipuladoras
creen que no se les está tomando en serio, puede que incluso lleguen a
cometer algún acto violento (Kaplan y Sadock, 1997).

También es necesario explorar los antecedentes personales de violencia.

Este tipo de pensamientos puede encontrarse en los trastornos de
personalidad antisocial, trastornos delirantes, depresión, trastornos
neurológicos, etc.

2.3.8. Exploración de la conciencia del sí mismo

El sentido de identidad se mantiene normalmente a un nivel no consciente

(no explícito). Podría definirse como una estructura profunda de
conocimiento, mediante la cual las personas construyen, implícita o
tácitamente, patrones o esquemas relativamente invariantes y estables acerca
de sí mismos, del mundo y de su relación con el mundo. A pesar de los
cambios que se producen en la personalidad y en el cuerpo a lo largo de los
años, y a los distintos roles sociales, actividades y comportamientos que
cotidianamente se llevan a cabo, el individuo continúa siendo él mismo,
posee la misma identidad, la cual es, además, exclusiva, única e irrepetible, lo
que garantiza la unidad y continuidad del ciclo vital.

Aquí se incluyen aquellas alteraciones que se refieren a la consciencia del

propio "yo" como individuo, es decir, formas patológi cas de sentir la
mismidad. Estas anomalías pueden producirse en un amplio espectro de
trastornos psicopatológicos, ya que en todos existe alguna alteración en el
modo en que la persona piensa sobre sí misma y se estima o valora, aunque
existen también diferencias en función de la naturaleza específica del
trastorno. Por ejemplo, en muchos trastornos neuróticos (de ansiedad,

96
somatomorfos, disociativos, alimentarios, etc.) se dan con frecuencia cambios
en la auto-imagen; en los trastornos psicóticos, el sí mismo se puede alterar
como parte de la pérdida del juicio de la realidad.

El modo en el que el yo es consciente de sí mismo no es un fenómeno

simple, y al menos hay que explorar cuatro áreas diferentes (Jaspers, 1913;
Reed, 1988).

A) La consciencia de la actividad del sí mismo y de la realidad del sí mismo y

del entorno

En primer lugar estaría la experiencia del yo en cuanto reconocido en la

actuación personal (la conciencia de la actividad del sí mismo). Todas las
actividades se asocian con un sentimiento de posesión personal, aunque
normalmente no se es consciente de ello. Al individuo "sano" le resulta
lógico ser él mismo el que percibe, siente, tiene un determinado estado de
ánimo, piensa, habla, se mueve, etc. Sin embargo, en la esquizofrenia pueden
ocurrir experiencias de pasividad, que puede que estén en la base de los
delirios de pasividad o control, cuando la persona cree que sus actividades no
son iniciadas por ella misma, sino fuera de ella ("alguien está moviendo mi
brazo", "mis pensamientos no son míos, son impuestos"), síntomas que
Schneider define como "de primer rango" para la esquizofrenia. Aunque este
tipo de experiencias puede darse en personas sin psicopatología (en los
fenómenos de médium, telepatía, revelación, etc.), sin embargo, en este caso
las experiencias tienen validez consensual y no se viven como angustiosas.
Por otro lado, hay que distinguir estas experiencias de lo que puede ocurrir en
las obsesiones y compulsiones. En estas últimas la creencia de que los actos
le pertenecen a la persona está intacta, y aunque experimente sus acciones en
contra de su voluntad, sabe que es ella quien las realiza.

Por otro lado, también pueden haber alteraciones en la experiencia del yo

en cuanto reconocido como real (conciencia de la realidad del sí mismo). Ésta
es la experiencia central de los delirios nihi listas, que pueden ocurrir, por
ejemplo, en las psicosis afectivas. Alteraciones a este nivel, aunque menos
pronunciadas, se encuentran en la despersonalización, en la cual el individuo

97
siente "como si" fuera irreal, o como si hubiera cambiado en algún modo, o
se siente "extraño a sí mismo". Cuando el cambio se produce en la
consciencia del mundo exterior se suele denominar desrealización. Suelen
darse juntas, porque el yo y el ambiente se tienden a experimentar como uno.
En estas alteraciones, el paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía
de él mismo o del entorno. En ambos casos, la persona sigue siendo
consciente de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la
realidad objetiva, pero "es como si" no fueran reales. La persona se siente
como un actor en un escenario, o como un espectador de una obra. También
pueden sentirse como máquinas o robots. Estas experiencias alteradas pueden
encontrarse, además del trastorno de despersonalización, en los ataques de
pánico, la fobia social, la ansiedad generalizada, el trastorno por estrés
postraumático, la depresión, la esquizofrenia, en la intoxicación y abstinencia
de algunas drogas, etc., siendo también un síntoma frecuente en situaciones
de estrés intenso.

B) La consciencia de unidad del sí mismo

Implica la consciencia de ser una unidad en todos los momentos. En

situaciones normales, las personas consideran que su pensamiento, sus
sentimientos y su conducta están integrados, de tal modo que no es
consciente de ese sentimiento de unicidad: se asume que se es una persona.
Este supuesto se pierde en algunas condiciones. El caso más extremo es el
trastorno de personalidad múltiple, en el que coexisten varias personalidades.
Pero la experiencia de desintegración o disociación, también puede darse en
otras alteraciones. La disociación podría definirse como una separación
estructurada de los procesos mentales (pensamientos, emociones, conación,
memoria e identidad) que normalmente están integrados. La disociación se
considera uno de los mecanismos de la histeria y, por ello, este concepto va
inextricablemente unido al de trastornos disociativos, pero también se puede
encontrar en otros trastornos, como en el trastorno por estrés agudo, en el que
ocurre una sensación de desapego y ausencia de reactividad emocional. A
esta última experiencia, Reed (1988) la denomina disocia ción del afecto. Las
personas suelen describirlo como algo parecido a estar drogadas, ser

98
autómatas. Por otro lado, también puede ocurrir, como en la fobia social, la
disociación del ego, el sentir como si se estuviera fuera de uno mismo, poder
observarse y escucharse en tercera persona.

C) La consciencia de identidad del sí mismo

Implica la consciencia de la continuidad de la identidad a lo largo del

tiempo. Esta anomalía puede encontrarse en algunos pacientes
esquizofrénicos, quienes a veces niegan que sean siempre la misma persona,
o afirman que en algún momento del pasado han cambiado completamente de
ser una persona a otra, o sienten que no son la misma persona que eran antes
del trastorno. Algunos lo expresan como un sentimiento de cambio, pero
otros afirman que murieron y volvieron a ser otra persona, que nacieron
varias veces, etc. Esta alteración completa del sentido de la identidad es
exclusivamente psicótica. Sin embargo, en las neurosis, en los trastornos de
personalidad y en personas sin psicopatología pueden darse sentimientos de
pérdida de continuidad que son de menor intensidad que los cambios
psicóticos. La persona sabe que es ella misma, pero se siente distinta de lo
que era, aunque el sentido de la realidad nunca se pierde (esto es, no se llega
a creer que sea otra persona). Esto puede ocurrir después de una situación
vital estresante o durante el desarrollo emocional sin acontecimientos
externos.

D) La consciencia de los límites del sí mismo

Esta experiencia hace referencia al yo en cuanto distinto del mundo

exterior. Por tanto, estas alteraciones se sitúan al nivel más primario de la
experiencia del sí mismo: el de la capacidad para diferenciarse del entorno.
La persona siente que los objetos o las otras personas están dentro de ella
misma, o que forma parte de todas las cosas, que se ha diluido. En algunos
casos se habla incluso en tercera persona. Esta alteración puede aparecer en la
esquizofrenia, en la intoxicación por LSD, en algunos fenómenos
relacionados con experiencias místicas y religiosas (estados de nirvana, de
éxtasis, etc.).

99
E) Otros aspectos a explorar

Además de estas cuatro alteraciones, también habría que explorar si

existen anomalías en la imagen o esquema corporal. Las personas tenemos
consciencia de nosotros mismos y consciencia de nuestros cuerpos, y aunque
ambas consciencias se solapan, son sutilmente diferentes. La imagen corporal
es la representación mental del cuerpo, el modo en que se representa el
cuerpo en la mente. El cuerpo, la corporeidad del yo, tiene un doble papel,
como función y como objeto, y ambos pueden vivenciarse de manera
distorsionada. Así, por ejemplo, en la hipocondría, en otros trastornos
somatomorfos, y en los delirios somáticos pervive la creencia de que el
cuerpo no funciona bien. Por otra parte, el aspecto físico del cuerpo es parte
del objeto del conocimiento (tanto privado como público) de la propia
identidad, y como objeto social, está sujeto a los estándares de belleza de un
momento dado. De este modo, aunque la mayoría de las personas,
especialmente las mujeres, no están totalmente satisfechas con sus cuerpos,
esta alteración puede alcanzar grados psicopatológicos en trastornos como la
dismorfofobia, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. También puede
haber perturbaciones importantes en la imagen corporal en las alteraciones de
la identidad sexual, como el transexualismo, en el que la persona tiene la
sensación de haber nacido en un cuerpo del sexo equivocado.

Por último, otro componente adicional de la conciencia de sí mismo es la

auto-estima, el valor que da el individuo a su propia identidad, la medida en
que considera que se aproxima a lo que le gustaría ser. Esto puede estar
alterado en muchos cuadros, y se puede encontrar auto-estima negativa en la
depresión, fobia social, algunos trastornos de personalidad, etc. Pero también
puede darse una auto-estima exagerada, por ejemplo, en la manía, el trastorno
de personalidad narcisista, etc.

2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones

Se pueden encontrar alteraciones de la esfera afectiva en muy diversos

síndromes aunque, desde luego, constituyen la característica principal de los
trastornos emocionales (trastornos depresivos y bipolares, y trastornos de

100
ansiedad). Aquí no se van a describir estos trastornos, ya que conforman una
categoría diagnóstica específica con una sintomatología compleja y, aunque
una parte importante de esa sintomatología se refiere al ámbito emocional,
también están alteradas otras áreas psicológicas. Además, también hay que
recordar que las alteraciones afectivas son una característica importante en
muchos otros trastornos psicopatológicos y condiciones médicas.

A la hora de evaluar esta área, hay que tener en cuenta que las emociones
y los afectos son, en sí, respuestas normales. Por tanto, para emprender la
exploración psicopatológica de la afectividad, y diferenciar entre
psicopatología y "normalidad", es necesario considerar, al menos, los
aspectos que se señalan a continuación. La forma de aparición: si hay
presencia de estímulos, patrones diurnos, factores situacionales, etc.; el grado
de adecuación: si el afecto es apropiado o congruente, valorando si existen
discrepancias entre lo que la persona dice y su conducta no verbal; las
discrepancias con el contexto; el rango de la respuesta afectiva: se refiere a la
variedad de tipos de afectos que la persona es capaz de expresar; el grado de
proporcionalidad o intensidad: es decir, la relación entre la intensidad de la
reacción emocional y el estímulo que la provoca; el grado de reactividad: se
refiere a los cambios afectivos en función de la situación, vivencia, etc. Hay
que evaluar si la persona es reactiva y responde emocionalmente a los
diversos contextos; el grado de movilidad: hay que valorar si el afecto se ve
constreñido, fijo, inmóvil o excesivamente lábil.

Un problema importante a la hora de clasificar las alteraciones afectivas

alude a una cuestión terminológica y conceptual. Aunque en el lenguaje
cotidiano podemos utilizar indistintamente términos como afecto,
sentimiento, emoción, estado de ánimo, etc., lo cierto es que existen
diferencias importantes entre ellos. Aquí nos vamos a centrar sólo en la
distinción que existe entre estado de ánimo y afecto. Por "estado de ánimo" o
"humor" generalmente se alude a cómo se responde predominantemente a los
acontecimientos con una emoción determinada; estas predisposiciones,
estables y más o menos permanentes, pueden condicionar la percepción que
el sujeto tiene del mundo. Por su parte, los "afectos" se refieren a estados

101
emocionales o expresiones afectivas que pueden variar momento a momento.
Utilizando un símil bastante ilustrativo, se podría decir que el estado de
ánimo sería el clima, mientras que el afecto sería el tiempo que hace hoy.

En primer lugar, y por lo que se refiere a la exploración del estado de

ánimo, ésta se debe hacer a lo largo del curso de la entrevis ta, valorando
tanto los indicios no verbales (movilidad, postura, mímica, entonación, etc.)
como los verbales, y pidiendo a la persona que nos informe con sus propias
palabras sobre su estado emocional. Hay que tener en cuenta que las palabras
que utiliza el paciente para describir su humor pueden tener un significado
distinto del estrictamente psicopatológico, por lo que hay que animarle a que
elabore sus respuestas, preguntando qué es lo que quiere decir exactamente
cuando dice que está triste, nervioso, deprimido, etc. También hay que
evaluar la intensidad de las emociones de las que informa, si el estado de
ánimo actual difiere del estado de ánimo "típico" del paciente, si hay
variaciones diarias, etc.

A la hora de describir el estado de ánimo en la historia clínica o el

psicopatograma es deseable utilizar las propias palabras de la persona, pero
también es conveniente describirlo utilizando los términos psicopatológicos
más comunes (cuadro 2.1).

Cuadro 2. 1. Clasificación de los estados de ánimo

102
 Por lo que se refiere a los afectos, y como antes señalábamos, éstos hacen
referencia a variaciones más transitorias en el estado emocional. Es deseable
evaluar y describir por separado el afecto y el estado de ánimo. A
continuación se describen las alteraciones más comunes:

a)Labilidad afectiva. Se refiere a cambios rápidos en el estado de ánimo,

que pueden estar provocados, o no, por estímulos externos. Las
emociones duran poco tiempo y la persona puede pasar rápidamente de
una emoción a la contraria. Puede estar asociada con incontinencia
afectiva, pero no alude a la misma alteración, ya que en la
incontinencia lo que está alterado no es la emoción en sí sino su
control. Puede encontrarse en trastornos de personalidad histriónicos,
episodios maníacos, trastornos delirantes, demencia, delirium y otros

103
 trastornos neurológicos.

b)Incontinencia afectiva. En este caso existe una falta de control de la

expresión afectiva, la cual es desmesurada. El individuo no puede
dominar sus emociones, que surgen de un modo rápido e intenso.
Puede ocurrir que la persona sea consciente de que no siente tan
intensamente esos afectos, pero no puede controlar su expresión
emocional. Se puede encontrar en trastornos orgánicos como los
procesos demenciales, retrasos mentales, etc., y también en muchos
trastornos mentales.

c)Ambivalencia afectiva. Se trata de la coexistencia de sentimientos

positivos y negativos con respecto a la misma vivencia. No es que se
alternen, como en la labilidad, sino que coexisten. Pueden encontrarse
en la esquizofrenia, en algunos trastornos de personalidad, etc.

d)Rigidez afectiva. Se trata de una alteración que afecta al rango y a la

capacidad de modulación afectiva. En este caso, el individuo presenta
determinados sentimientos, pero éstos persisten con independencia de
la situación. Esta inflexibilidad afectiva no debe confundirse con la
indiferencia, ya que en este caso no es que no existan afectos, sino que
lo que está alterado es la permanencia de los mismos. Esta alteración
se encuentra en la esquizofrenia, especialmente en la desorganizada, en
las demencias, en las depresiones y episodios maníacos, en la ansiedad
generalizada, etc.

e)Indiferencia afectiva, frialdad afectiva, embotamiento afectivo, apatía.

Consiste en una dificultad para responder afectivamente y para
modular la respuesta emocional. Sería el sentimiento de falta de
sentimientos. La persona se siente afectivamente apagada, no
experimenta apenas sentimientos y emociones (ansiedad, rabia,
tristeza, alegría, etc.). Esta alteración afectiva puede recibir muy
diversos nombres, incluidos los de apatía, pobreza afectiva, etc. Se
suele denominar afecto embotado cuando se encuentra en algunos tipos
de esquizofrenia (especialmente en la desorganizada), en el trastorno

104
 de personalidad esquizoide, en retrasos mentales, trastornos
demenciales, delirium, etc. Se denominan apatía en el caso de la
depresión, cuando el paciente tiene reacciones afectivas muy
disminuidas. También se ha denominado indiferencia, o más
concretamente "bella indiferencia" a la ausencia de respuesta
emocional ante una aparente enfermedad física que se encuentra en
algunos trastornos histéricos (la "belle indifference"). Por último,
también se puede encontrar indiferencia afectiva, aunque de modo
distinto a los anteriores, en los trastornos de personalidad antisocial, en
los que las personas parecen no mostrar ansiedad ante el castigo o ante
otras situaciones de peligro, ni parecen responder emocionalmente al
dolor de otras personas.

f)Paratimia, afecto discordante o inadecuado. Otros términos con los que

también se alude a esta alteración son afecto inapropiado, incoherente,
disgregado, disociado, etc. Con todos ellos se expresa que el afecto es
dispar o inadecuado con el contenido de la vivencia o el contexto en
que se produce. Así, la persona puede reaccionar con tristeza ante un
acontecimiento alegre, o viceversa. Esta alteración se encuentra
fundamentalmente en la esquizofrenia, aunque también puede estar
presente en otros trastornos orgánicos (demencia, retraso mental,
delirium, etc.).

g)Anhedonia. Consiste en la incapacidad para experimentar placer o

agrado. Las tareas, distracciones o diversiones que anteriormente
producían respuestas afectivas agradables han dejado de suscitar
interés o ilusión, ya no provocan las emociones de antes. Esta
alteración se presenta de forma más notable en la depresión, pero
también se puede encon trar en otros trastornos como el trastorno por
estrés postraumático, la esquizofrenia, etc.

h)Alexitimia. Etimológicamente significa incapacidad para expresar los

afectos a través de las palabras. En términos psicopatológicos, hace
referencia a cuando la persona muestra una escasa conciencia de sus
estados de ánimo, expresa confusión con respecto a los mismos, y

105
 encuentra difícil expresar sus emociones. Se puede encontrar en
muchos trastornos, como el autismo, la esquizofrenia, trastornos por
abuso de sustancias, el trastorno por estrés postraumático, trastornos
neurológicos, etc. Hay que tener en cuenta que la presencia de esta
alteración puede hacer especialmente difícil la evaluación del estado de
ánimo de la persona.

Por último, se describen a continuación las emociones más importantes

que se han de valorar en la exploración psicopatológica:

A) Ansiedad

Se trata de una emoción que puede ser desde un sentimiento transitorio y

totalmente adaptativo, hasta un síntoma que acompaña muchos y diversos
trastornos mentales y condiciones médicas. Se habla de trastorno de ansiedad
cuando esta emoción no es secundaria a otro diagnóstico. Para ser catalogada
como patológica, la ansiedad debe ser desadaptativa y desproporcionada en
relación con la amenaza. Constituye un estado de temor y preocupación, que
se acompaña de síntomas psicofisiológicos característicos de hiperactividad
del sistema nervioso vegetativo. En la exploración hay que mostrarse
tranquilo y tranquilizador, animando a la persona a expresar sus
preocupaciones (Kaplan y Sadock, 1997). Hay que valorar tanto las
manifestaciones conductuales (por ejemplo, conductas de evitación, de
seguridad, etc.), como las cognitivas (preocupaciones, temores excesivos e
irracionales, pensamientos catastrofistas, etc.) y las somáticas (sudor,
palpitaciones, temblores, rubor, taquicardia, etc.).

B) Depresión

Al igual que la ansiedad, el término depresión describe tanto un estado

emocional, como un síndrome y algunos trastornos; pero, además, la tristeza
o estado de ánimo deprimido es una emoción "normal", universal e incluso
apropiada tras una pérdida, fracaso, etc. Esta emoción puede estar presente en
cualquier trastorno mental o condición orgánica. En la exploración de
pacientes deprimidos es conveniente mostrar empatía y apoyo, tranquilizando

106
al paciente, pero evitando un optimismo vacío y superficial. En este tipo de
problemas hay que explorar:

-Los síntomas anímicos (tristeza, irritabilidad, ansiedad, etc.).

-Los síntomas motivacionales y conductuales (anhedonia, retardo

psicomotor, etc.).

-Los síntomas cognitivos (tanto por lo que se refiere al contenido, es

decir, el tipo de pensamientos que están presentes, como los distintos
procesos y estructuras: atención, memoria, etc.).

-Los síntomas físicos (sueño, apetito, molestias corporales, etc.).

-Los síntomas interpersonales (relaciones con los demás).

Por último, hay que insistir en la importancia, especialmente en el caso de

la depresión, de no olvidarse de evaluar la posible ideación suicida y la
peligrosidad potencial.

C) Alegría patológica, euforia

Se trata de una alegría que no se corresponde con las circunstancias de la

persona, que es desproporcionada y a veces completamente inmotivada
(Gradillas, 1998). Consiste en un estado de ánimo elevado, expansivo, que
suele estar presente en los episodios maníacos o hipomaníacos, aunque no
exclusivamente, ya que también puede estar presente en la esquizofrenia, en
la demencia y en otras condiciones orgánicas, etc. Hay que tener en cuenta
que estos pacientes pueden resultar divertidos, e incluso seductores, pero que
también pueden convertirse en molestos e irritantes, por lo que es muy
importante establecer los limites de la relación durante la exploración.

D) Hostilidad, ira, irritabilidad

Se trata también de emociones "normales", que pueden estar presentes en

muchas condiciones psicopatológicas, especialmente en los contextos de

107
urgencias (intoxicación por drogas o alcohol, psicosis, condiciones
neurológicas, etc.). La ira se puede expresar tanto de modo directo
(verbalmente) como indirecto (posturas amenazadoras, tono de voz hostil,
acciones violentas, etc.). Para catalogarla como patológica hay que tener en
cuenta la desproporcionalidad, frecuencia, impulsividad, incontrolabilidad,
etc. También puede darse una hostilidad más controlada en formada de falta
de cooperación, superioridad, resentimiento, etc.

2.3.10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta,

sexo, dolor y estado general

En este apartado se encuentran aquellas alteraciones que tienen que ver

con los patrones de funcionamiento fisiológico que pueden afectar al estado
general del paciente, al margen de que en sí mismas puedan constituir el
núcleo del trastorno.

A) Alteraciones del sueño

A la hora de explorar los patrones de sueño, hay que tener en cuenta que
hay grandes diferencias individuales en la cantidad de sueño que necesitan las
personas. Además, hay que saber si el paciente está tomando algún fármaco
que induzca al sueño, o si utiliza estimulantes durante el día, puesto que estos
hechos pueden estar camuflando, induciendo o perpetuando estos trastornos.
Hay que explorar tanto las alteraciones por defecto como por exceso. Por lo
que respecta a un patrón escaso de sueño, además de la afirmación de la
persona de que no siente necesidad de dormir (como sucede en algunos
cuadros maníacos), el paciente puede quejarse de que su sueño es muy ligero,
que no acaba de descansar suficientemente, que le cuesta mucho dormirse o
que se despierta excesivamente pronto. El insomnio inicial es la dificultad
para conciliar el sueño, y se operativiza como tardar más de treinta minutos
en quedarse dormido. Acompaña frecuentemente a muchos trastornos
mentales que se caracterizan por una elevada activación, ansiedad y
excitación. Por el contrario, el insomnio tardío o despertar precoz consiste en
despertarse entre una y tres horas antes de la hora habitual con la dificultad de

108
volver a conciliar el sueño. Suele ser más típico de la depresión. Por último,
el insomnio medio, consiste en estar despierto más de treinta minutos durante
la noche. Este último patrón puede tener la forma de insomnio intermitente,
en el que la persona se despierta varias veces a lo largo de la noche. Algunas
de las preguntas que pueden guiar la exploración serían: ¿cuántas horas
duerme?; ¿cuánto tarda en dormirse desde que cierra los ojos?; ¿cuántas
veces se despierta?; ¿se suele despertar pronto y no puede volver a conciliar
el sueño, o lo hace de forma superficial (oye todo y cualquier ruido le
molesta)?; ¿le suele costar dormirse, aunque cuando lo logra, puede dormir
entre 6 y 7 horas?; ¿se levanta cansado o descansado?

Por otra parte, la persona puede verse aquejada de un patrón excesivo de

sueño o hipersomnia con respecto a las horas de sueño que el individuo
necesitaba previamente. Esta alteración puede presentarse en diversos
trastornos neurológicos y en cuadros afectivos, especialmente en la fase
depresiva de un trastorno bipolar.

La alteración de estos patrones de sueño está estrechamente ligada a

posibles alteraciones en los ritmos biológicos; así, por ejemplo, es frecuente
que el despertar precoz o insomnio tardío lleve a la persona a sentirse peor
por las mañanas e ir encontrándose mejor a medida que pasa el día, mientras
que la dificultad para conciliar el sueño o insomnio inicial correlaciona con
que el paciente se sienta mejor por la mañana y vaya empeorando hacia la
tarde.

B) Alteraciones en el apetito y la ingesta

Las alteraciones en el apetito (y su correlato en el peso) también suelen

acompañar al cuadro general del paciente, al margen de que, como sucede en
el sueño, puedan constituir en sí mismo el núcleo central del problema como
en el caso de los trastornos alimentarios (anorexia o bulimia nerviosas) o de
la conducta alimentaria (como la pica). La persona puede quejarse de falta de
apetito (inapetencia o anorexia) o de un incremento en el mismo (hiperfagia),
o de la ingesta en el sentido de un patrón de picoteo o de atracón que la
persona realiza para mitigar un estado de ánimo disfórico. Cuando estas

109
alteraciones en la ingesta empiezan a afectar al peso, hay que evaluar el
impacto y la importancia que la persona otorga a esas oscilaciones. Para
explorar esta área suele ser útil preguntar por la descripción de las ingestas
del día anterior, así como la distribución horaria de las mismas.

Por lo que respecta a la sed, se denomina polidipsia a la sed excesiva

(término que no se utiliza cuando se trate del contexto del alcoholismo). Por
otra parte, puede haber una reducción total de ingestión de líquidos en el
contexto de un negativismo generalizado en el que el paciente se niegue a
beber.

Por último, las alteraciones en este apartado no sólo pueden hacer

referencia a la cantidad de los elementos ingeridos, sino que también puede
afectar a distintas peculiaridades cualitativas de los mismos. Así por ejemplo,
en los cuadros de trastornos alimentarios, la persona rechazará comer
alimentos de elevado contenido calórico; en el contexto de las fobias a
atragantarse, la persona evitará ingerir alimentos sólidos; y en el contexto de
cuadros delirantes, la persona puede negarse a comer alimentos y bebidas de
determinados colores, o sólo ingerir una combinación específica de colores,
olores o formas.

C) Apetito sexual

Como indica Ludwig (1986) el apetito sexual es un indicador biológico

sensible del bienestar general del individuo. Por tanto, no es extraño que
cuando la persona comienza a tener problemas, también haya alteraciones en
el impulso sexual y habrá que evaluar si existe un déficit en su libido, o por el
contrario existe un incremento en el apetito sexual y en su actividad. Entre las
dificultades de este apartado se encuentra la valoración de los criterios de
"normalidad", puesto que la conducta sexual es una de las más influidas por
aspectos culturales y de valores (incluidos los del clínico). Suele ser
conveniente preguntar por la valoración que hace la persona de su vida y
actividad sexuales.

D) Dolor y estado general

110
 El dolor, en sí mismo, puede ser el síntoma fundamental de un cuadro
clínico, pero es frecuente que el paciente se queje de dolores y malestar
general en el contexto de un problema que no tiene que ver directamente con
alteraciones fisiológicas. Aunque pue da pensarse que el dolor es una
sensación específica ante una estimulación nociva, es mucho más que eso,
puesto que tiene una dimensión motivacional-afectiva y, por tanto, el dolor es
sobre todo una experiencia sensorial y emocional displacentera. No es
extraño encontrar quejas de dolores difusos en cuadros emocionales tales
como la depresión o la ansiedad. De hecho, muchos cuadros depresivos son
vistos en primera instancia por médicos generales o internistas, dado que el
paciente se queja de molestias corporales difusas, astenia (pérdida de energía)
y fatiga en general. Si el curso del dolor es paralelo a los síntomas
depresivos, ansiosos o psicóticos, el diagnóstico probablemente sea el de
estos últimos trastornos y no el de alguna dolencia física (Kaplan y Sadock,
1997). Es importante obtener una historia detallada del dolor que incluya la
frecuencia y la duración de los episodios de dolor actuales y pasados, y los
factores que lo alivian o lo empeoran.

Por último, cabe mencionar las quejas que los pacientes pueden realizar
en cuanto su estado general, con respecto a molestias, cansancio, fatiga o
sensación de pérdida de energía. Aunque estas experiencias pueden estar en
cualquier cuadro clínico, suelen ser muy habituales en trastornos que
impliquen una emocionalidad alterada como la depresión o la ansiedad.

2.3.11. Exploración de la inteligencia

Para determinar los problemas de inteligencia del paciente hay que tener
en cuenta su historia personal, su nivel de formación, su historia laboral y sus
nociones de cultura general. Cuando no se tiene información sobre estos
aspectos, o se sospecha de un déficit o un deterioro, se debe administrar
alguna prueba, bien haciendo que el paciente escriba, lea, o haga alguna
operación aritmética (es decir, si es capaz de funcionar al nivel básico para el
que está dotado), bien con pruebas estandarizadas como la prueba Mill Hill o
las matrices progresivas de Raven. Se puede inferir un trastorno del

111
aprendizaje si hay discrepancia entre los resultados del test y la habilidad y
capacidad comprobada en su ejecución en las tareas de lectura y aritméticas.
En cualquier caso, es importante que las preguntas y las pruebas estén
adecuadas al nivel educativo y la formación de la persona para evitar bien la
frustración, bien el desinterés.

A continuación, se exponen algunas de las preguntas basadas en la

propuesta de Kaplan y Sadock (1997) para realizar la exploración de este
apartado.

a)Conocimientos generales de la persona. Que el paciente dé tantos

nombres como sepa de cada una de las siguientes categorías: colores,
animales, frutos y ciudades. A continuación se formulan preguntas del
tipo: ¿cuáles son los colores de la bandera española?; ¿qué es un
termómetro?, ¿a qué distancia está Valencia de Madrid?, ¿nombre tres
estados de Oriente Medio?

b)Capacidad de pensamiento abstracto; capacidad para hacer

generalizaciones válidas. En este caso se trata de evaluar la forma en
que el paciente elabora conceptos o maneja ideas. Se realizan tareas de
formación de conceptos (ejercicios de similitudes y diferencias entre
objetos) e interpretación de los significados de los proverbios (cuanto
más concreta sea la interpretación que da la persona, mayor deterioro).
Otra de las pruebas es la clasificación de objetos: se le presentan cuatro
vehículos de juguete; cuatro utensilios de juguete y cuatro muebles de
juguete. Se le pide al paciente que agrupe estos objetos según su
finalidad y utilidad. La incapacidad para crear tres grupos distintos
indica una capacidad de pensamiento abstracto disminuida.

2.3.12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales

En esta área hay que explorar la adaptación del individuo a diversas

situaciones sociales: relaciones con personas del mismo sexo y del sexo
contrario, relaciones ocasionales, relaciones íntimas, relaciones con la
autoridad, con la familia, en el trabajo o área escolar, en grupos, en

112
encuentros de "tú a tú", asertividad, capacidad de expresar sentimientos hacia
los otros, habilidades para iniciar y mantener relaciones sociales y
conversaciones, etc. Hay que tener en cuenta que los problemas en las
relaciones interpersonales pueden surgir debido a las características de la
persona o del sistema interpersonal. Aquí sólo se va a considerar el primer
tipo de problemas aunque, obviamente, también es necesario explo rar el
sistema interpersonal o social del individuo, fundamentalmente, las relaciones
de pareja y familiares, y valorar si en estos ámbitos existe algún patrón
psicopatológico que dispare o mantenga los problemas del paciente.

No hay que olvidarse de que las personas se comunican con los demás, no
sólo mediante la comunicación verbal, sino también mediante otros canales
no verbales. Estos últimos son igualmente parte importante en el proceso de
la interacción social. En este sentido, en la exploración de esta área hay que
tener también en cuenta aspectos tales como el olor corporal (que puede
reflejar falta de higiene, deseo de agradar, etc.), la vestimenta, los adornos de
la piel, la postura, los gestos, el contacto visual, etc. Es necesario tener en
cuenta el papel que desempeñan los aspectos culturales, ya que las diferencias
entre culturas, importantes en toda la exploración psicopatológica, son
centrales a la hora de evaluar todos los aspectos que se acaban de enumerar.
La entrevista puede constituir un contexto muy útil para la evaluación de
estas cuestiones.

La conducta social es un área que puede estar alterada en gran variedad de

trastornos. Por ejemplo, los pacientes maníacos pueden no seguir las
convenciones sociales y mostrarse indebidamente familiares con personas
que no conocen suficiente; los esquizofrénicos pueden comportarse
socialmente de un modo extraño, algunos se muestran hiperactivos y
desinhibidos socialmente, otros agresivos, otros alejados de todo contacto
social; en los individuos con ideas delirantes de suspicacia y perjuicio, estas
creencias alteran las relaciones interpersonales de muchos modos:
malinterpretando cualquier acción o intervención verbal de las otras personas,
no confiando en los demás, respondiendo desproporcionadamente ante
cualquier cosa que considere provocadora, rechazando los contactos

113
personales; en los pacientes depresivos se puede encontrar aislamiento,
escasez de actividades sociales, etc.

Un grupo de trastornos en los que es muy importante explorar el área de

las relaciones interpersonales, ya que suele estar muy frecuentemente
deteriorada, es en los trastornos de personalidad. A continuación se muestran
algunos ejemplos de cómo puede verse afectada esta área en estos cuadros
psicopatológicos (Gradillas, 1998). Las personalidades del grupo A del DSM,
en su cuarta edición (paranoides, esquizoides y esquizotípicos), suelen
caracterizarse por la distancia interpersonal y la restricción emocional. Así,
los esquizoides suelen mostrar rasgos de asociabilidad y en los paranoides
suele haber suspicacia y rechazo de relaciones. Por lo que se refiere al grupo
B (límite, histriónico, narcisista y antisocial) suelen ser personas erráticas,
emocionales y teatrales. En las personalidades antisociales suele estar
presente la propensión al engaño, la falta de empatía y la tendencia a
transgredir las normas; en las personalidades límites es frecuente encontrar
inestabilidad en las relaciones; en las personalidades histriónicas se puede dar
deseo de ser el centro de atención, manipulación, exceso de familiaridad,
comportamiento seductor y exhibicionista, y necesidad de aprecio y
aprobación; en las personalidades narcisistas puede haber necesidad de trato
especial, admiración y abuso en las relaciones. Por último, las personalidades
del grupo C (por dependencia, evitación y obsesivo-compulsivas) suelen
intentar limitar los riesgos. Así, las personalidades dependientes suelen
mostrar necesidad de apoyo, renuncia de responsabilidades, deseo de agradar
y preocupación excesiva por el abandono; las personalidades por evitación se
caracterizan por el miedo a la evaluación negativa por parte de los demás y el
deseo de aceptación en la personalidad por evitación; y las personalidades
obsesivas suelen mostrar unas relaciones muy formales, convencionales y
secas.

2.3.13. Reacción del examinador

Por último, la exploración ha de terminarse con unas breves notas acerca

de cómo el entrevistador se ha visto afectado por la conducta del paciente; es

114
decir, ¿le ha producido simpatía, preocupación, tristeza, ansiedad, irritación,
frustración, impaciencia o ira? El examinador puede haberse encontrado
cómodo y amigable, o haberse enfadado, haber sentido miedo, o haberse
frustrado en su intento de comunicarse con el paciente. También ha de
incluirse la opinión que el examinador tiene sobre la precisión de la
información obtenida, poner de manifiesto las inconsistencias que se hayan
producido a lo largo de la exploración (bien entre lo que se ha observado y el
informe verbal del paciente, bien entre las diversas afirmaciones del
paciente), así como indicar si ha tenido dificultades en realizar la exploración.
Las notas clínicas han de fecharse.

2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes

biológicos

Los factores biológicos, psicológicos y sociales están íntimamente

relacionados y desempeñan un papel importante en la aparición,
mantenimiento y exacerbación de los trastornos mentales, resultando difícil
intentar separar y delimitar el peso de cada uno de ellos. Sin embargo, el
conocimiento actual de los trastornos mentales permite afirmar que algunas
condiciones están relacionadas biológicamente con enfermedades médicas,
drogas o fármacos, sin que ello presuponga excluir el papel que puedan tener
otros agentes (psicológicos y sociales). Así, en la práctica cotidiana, el clínico
se ha de preguntar si las alteraciones que presenta la persona pueden estar
total o parcialmente inducidas por algún agente biológico, puesto que la
psicopatología presente en los trastornos mentales inducidos por factores
biológicos puede ser similar, o incluso indistinguible, de la que aparece en el
resto de trastornos mentales. Es por ello que en la exploración
psicopatológica resulta crucial que el clínico evalúe la posible presencia de
agentes biológicos que induzcan las alteraciones que presenta el paciente.
Tanto el diagnóstico, como el tratamiento de esa persona cambiará de modo
sustancial en función de cuál sea la respuesta a esa pregunta.

La necesidad de ir elaborando un diagnóstico diferencial a medida que se

realiza el examen resulta siempre imprescindible y, desde luego, ineludible en

115
el caso de la asistencia en urgencias. De entrada, a la espera de pruebas más
precisas, Kaplan y Sadock (1997) enumeran una serie de características que
son más indicadoras de organicidad, entre las que se encuentra: que tenga un
comienzo agudo (en horas, minutos, con síntomas destacados); que sea el
primer episodio; que hayan enfermedades médicas o lesiones intercurrentes;
que exista abuso de sustancias; presencia de síntomas neurológicos (pérdida
de conciencia, convulsiones, cambios en las características de una cefalea,
cambios en la visión); y presencia de apraxia constructiva (dificultades en el
dibujo de un reloj, de un cubo, de la intersección de dos pentágonos, etc.).

Por su parte, García Toro y González Guillén (1998) señalan que, pese a
las semejanzas aparentes en la sintomatología, una atenta observación puede
revelar ciertas diferencias en las manifestaciones psicopatológicas de los
agentes biológicos. Para ello, habrá que fijar se en una serie de signos y
síntomas que, al estar presentes, hacen más probable que un cuadro clínico
esté inducido por agentes biológicos (trastornos médicos, fármacos, drogas o
tóxicos), y por tanto, se recopilan más indicios para solicitar la consulta de
otros especialistas y otras pruebas médicas y de laboratorio para confirmarlo
claramente. Estas pistas no deben considerarse como señales claras de
presencia de factores biológicos, ya que no poseen valor patognomónico por
sí solas, sino que hay que considerarlas en su conjunto y relacionarlas con el
resto de la información de la historia y de la exploración. Así, y siguiendo a
estos autores, las condiciones inducidas por agentes biológicos, a diferencia
de aquellas que no lo están, se caracterizan por lo siguiente: nivel de
consciencia disminuido o fluctuante; orientación alterada en un orden
determinado (temporal y espacial, finalmente personal); atención y
concentración disminuidas; más afectada la memoria reciente que la remota y
mayor probabilidad de amnesia anterógrada; en el área de la percepción,
suele haber ilusiones frecuentes y de haber alucinaciones son más frecuentes
las visuales, olfativas o gustativas, con contenido incongruente con el estado
de ánimo; lenguaje disártrico o afásico, pobre, perseverante, estereotipado o
tangencial; en el área del pensamiento, si hay ideas delirantes son más
fugaces, sin sistematizar, estimuladas por el entorno y corregibles: el juicio
(insight) suele estar conservado; el funcionamiento cognitivo y la capacidad

116
de abstracción están deteriorados; en el ámbito de la afectividad puede haber
labilidad afectiva y mayor agresividad, sobre todo en el consumo de
sustancias psicoactivas; el área psicomotora suele ser fluctuante a lo largo del
día; y suele haber somnolencia o hipersomnia.

Además de estas diferencias, existen otras que pueden ayudar al clínico

en su diagnóstico, como el inicio del trastorno (que puede ser insidioso o
súbito, dependiendo del factor biológico que lo provoque), la edad (mayor
probabilidad si el individuo tiene más de 40 años; en personas jóvenes hay
que descartar el uso de drogas, y en ancianos el uso de fármacos
psicoactivos), los antecedentes psiquiátricos (son menos frecuentes tanto los
personales como los familiares), la ausencia de acontecimientos vitales
precipitantes, la personalidad previa (suele haber sido bien adaptada) y, por
supuesto, la constancia o sospecha de enfermedad médica, o de uso de
fármacos o drogas que puedan relacionarse con la psicopatología del paciente
y que mantiene una relación temporal con los síntomas que presenta.

El término "trastorno mental orgánico" ha dejado de utilizarse en el DSM-

IV, agrupándose estas alteraciones en tres secciones:

-Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognoscitivos.

-Trastornos mentales debidos a una condición médica.

-Trastornos por consumo de sustancias.

A) Exploración psicopatológica de los trastornos mentales orgánicos

El presente apartado se refiere a la primera sección, que se caracteriza,

fundamentalmente, por un deterioro de las funciones cognoscitivas o de la
memoria, que implican un cambio del nivel anterior de la actividad. El
delirium ya se ha comentado en el apartado de la exploración de la
conciencia. En su exploración, además de las manifestaciones clínicas, hay
que tener en cuenta su etiología (enfermedad médica, sustancias o etiología
múltiple). Por su parte, la demencia se caracteriza por el desarrollo de

117
múltiples deterioros cognoscitivos, incluyendo la memoria, que se deben a
los efectos de una enfermedad médica, de una sustancia o de múltiples
etiologías. Existen algunas pistas que pueden ayudar al clínico a diferenciar
entre un delirium y una demencia (García Toro y González Guillén, 1998): en
el primer caso siempre está presente una disminución del nivel de conciencia
y son frecuentes las alucinaciones (especialmente las visuales), lo que es raro
en la demencia, sin embargo en esta última, a diferencia del delirium, es
frecuente que ocurra desorientación. Además, mientras que el inicio del
delirium suele ser brusco, con un curso fluctuante y posiblemente reversible,
en la demencia el inicio suele ser insidioso, el curso de empeoramiento
progresivo (o estable en el mejor de los casos) e irreversible. Por último, los
trastornos amnésicos, que también se han comentado en un apartado anterior,
se caracterizan por una alteración de la memoria inducida por un agente
biológico, diferenciándose en función de su etiología. En el cuadro 2.2 se
ofrecen algunas pistas que pueden ayudar al clínico a diferenciar entre las
alteraciones de la memoria inducidas por agentes biológicos de las que
ocurren en los trastornos disociativos.

Cuadro 2.2. Pistas para el diagnóstico diferencial de la amnesia, basado en

García Toro y González Guillén (1998) y Ludwig (1986)

118
119
 Por último, hay que mencionar que existen una serie de instrumentos que
son de gran ayuda en la evaluación neuropsicológica, y cuya descripción va
más allá del alcance de este libro, como son la batería de Halstead-Reitan, la
investigación neuropsicológica de Luria, la bateria neuropsicológica de
Luria-Nebraska, etc. También existen pruebas más breves y rápidas que

120
ayudan en la evaluación de esta área, como el Mini-Examen del Estado
Mental (que se encuentra en el apartado de "Material para el Terapeuta"), la
Escala de Calificación de Demencia de Mattis, etc. Todos estos instrumentos
pueden ayudar al clínico a identificar la presencia y naturaleza de alteraciones
de la función cognoscitiva de origen orgánico.

B) Exploración psicopatológica de los trastornos mentales debidos a

condición médica

Existe una amplia variedad de enfermedades que pueden producir

alteraciones psicopatológicas: neurológicas, cardiovasculares, respiratorias,
digestivas, nutricionales, endocrinas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias,
etc. Hay que tener en cuenta que, en algunas ocasiones, las primeras
manifestaciones clínicas de estas condiciones o las más llamativas o
incapacitantes para el paciente pueden ser síntomas psicológicos (p. ej.,
enfermedad de Alzheimer, hipertiroidismo, enfermedad de Huntington, etc.).
Por tanto, si tras la exploración psicopatológica, se sospecha de la presencia
de alguna condición médica, es necesario recomendar que un especialista
realice las pertinentes pruebas neurológicas y médicas que ayuden a
confirmar su diagnóstico. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las
personas con trastornos mentales, al igual que aquellas que no sufren estos
problemas, suelen presentar enfermedades médicas. Por consiguiente, para
realizar el diagnóstico de "trastorno mental debido a enfermedad médica" se
ha de determinar si la relación entre el trastorno médico y el mental es
etiológica, ya que en muchas ocasiones las dos condiciones, aunque se dan
conjuntamente, no tienen relación diagnóstica (puede que exacerbe los
síntomas, complique el tratamiento o, simplemente, ser coincidentes).
Algunas pistas que pueden ayudar son: edad de inicio del trastorno mental y
curso atípicos, síntomas asociados poco habituales, características
diagnósticas desproporcionadamente más graves de lo esperado (p. ej.,
pérdida excesiva de peso en una depresión leve), déficit cognitivos más
graves de lo esperado, etc.

Las alteraciones psicopatológicas que con más frecuencia se asocian a

121
enfermedades médicas son las siguientes (García Toro y González Guillén,
1998): por lo que se refiere a las enfermedades neurológicas estarían, en
primer lugar, aquellas condiciones que llevan a la demencia y síndromes
amnésicos, pero también existen otras muchas que están relacionadas con la
presencia de trastornos ansiosos, depresivos, maníacos y psicóticos. Respecto
a las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, suelen estar más
relacionadas con cuadros de ansiedad y delirium. Los déficit nutricionales
pueden dar lugar a una amplia variedad de alteraciones, como son los cuadros
ansiosos (en la anemia perniciosa) y depresivos, además del delirium, la
demencia, el síndrome amnésico (por déficit de vitamina B,). Las
enfermedades digestivas, como la encefalopatía hepática producida por la
cirrosis hepática y la hepatitis, también pueden estar asociadas con
demencias, delirium, cuadros maníacos, depresivos o ansiosos. Las
enfermedades metabólicas y endocrinas pueden dar lugar a trastornos de
ansiedad (p. ej., hipertiroidismo), depresión (p. ej., hipotiroidismo) y
delirium, e incluso algunas de ellas pueden estar relacionadas con demencias,
cuadros maníacos y psicóticos. Por último, las enfermedades infecciosas e
inflamatorias se relacionan, en su mayoría, con la demencia y el delirium (p.
ej., lupus, meningitis, encefalitis, etc.), pero también pueden inducir cuadros
ansiosos, depresivos, maníacos y psicóticos.

C) Exploración psicopatológica de trastornos mentales relacionados con

sustancias

La ingesta abusiva de cualquier droga (alcohol, nicotina, cafeína,

anfetamina, cocaína, alucinógenos, opiáceos, sedantes, feniciclidina, etc.), así
como su intoxicación y abstinencia, puede llegar a inducir un trastorno
mental, del mismo modo que ocurre también con los medicamentos (y sus
efectos secundarios) y la exposición a tóxicos (plomo, arsénico, etc.). Así,
por ejemplo, según García Toro y González Guillén (1998), la mayoría de las
drogas pueden estar relacionadas con el delirium y los cuadros psicóticos (a
excepción de la nicotina y la cafeína), los cuadros de ansiedad (excepto los
opiáceos) o la depresión (excepto la cafeína y la nicotina). Pero no sólo las
drogas, los fármacos que se prescriben para el tratamiento de enfermedades

122
médicas (analgésicos, anestésicos, antihistamínicos, etc.) y psiquiátricas
(neurolépticos, antidepresivos, etc.), o que son tomados por iniciativa propia,
también pueden estar relacionados con la presencia de estos trastornos.
Además, hay que tener en cuenta que las drogas y los fármacos pueden no
sólo inducir, sino también exacerbar cualquier psicopatología. Por tanto, es
necesario explorar si existe consumo de alguna de estas sustancias, y en qué
grado, determinando también la posibilidad de que las alteraciones se deban a
la abstinencia de dichas sustancia. En la exploración se ha de preguntar
siempre a la persona si fuma, si consume alcohol, café, o cualquier otra droga
(legal o ilegal), y en qué medida, si está tomando algún fármaco, cuál, en qué
dosis y si lo hace según las indicaciones de algún médico. Hay que considerar
la posibilidad de que la persona mienta sobre estas cuestiones, por tanto, y si
se considera necesario, puede que en algunos casos sea recomendable
solicitar algún tipo de análisis (de sangre y de orina) para poder confirmar
esta posibilidad.

Por último, también hay que considerar que la persona pueda haber estado
expuesta a algún tóxico (por ejemplo, pinturas, insecticidas, funguicidas,
gases, etc.). Los efectos psicopatológicos más conocidos son el delirium
producido por el plomo y el arsénico, y el síndrome amnésico producido por
el arsénico (García Toro y González Guillén, 1998).

2.5. Materiales para el terapeuta

En este apartado el lector encontrará material que es de utilidad en la

exploración psicopatológica. En primer lugar, un cuestionario breve utilizado
para evaluar rápidamente el estado cognitivo de la persona, en segundo lugar,
una guía pormenorizada para cuando se requiere realizar una exploración en
la que se sospecha daños neurológicos y, por último, una serie de pautas en la
ayuda de la formulación de hipótesis diagnósticas.

A) EL Mini-Examen del Estado Mental

También se le denomina "Mini-examen cognoscitivo" o, en lenguaje más

coloquial, "Minimental". Se trata de un protocolo estandarizado, que ha sido

123
desarrollado por Folstein, Folstein y McHugh en 1975, para analizar el estado
cognitivo del paciente, mediante unas pocas pruebas. Suele ser muy útil para
los trastornos orgánicos, aunque también se puede utilizar para explorar
déficit cognitivos en esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Hay que
tener en cuenta que cuando el paciente obtiene pocos puntos en esta prueba
no se puede asegurar la organicidad o el origen de tales déficit, y que se
pueden producir falsos positivos, especialmente debido a sesgos que no
favorecen la evaluación de personas con baja educación.

MINIEXAMEN COGNOSCITIVO (MINI MENTAL)

124
 En su aplicación se suele invertir unos 5-10 minutos. Con una puntuación
inferior a 25 se pueden sospechar alteraciones y con menos de 21 puntos ya
indicaría deterioro cognitivo.

125
B) Pautas para la evaluación neurológica (Kaplan y Sadock, 1997)

1. Funciones corticales

1. Observación:

-Conducta.

-Humor y afecto.

-Habla y utilización del lenguaje.

-Cualidad de la articulación.

-Elección de las palabras.

-Coherencia del pensamiento.

-Atención.

-Tiempo de respuesta.

-Memoria para los acontecimientos.

2. Pruebas específicas:

a) Orientación:

-Persona: ¿Cómo se llama? ¿Dónde vive actualmente? ¿Está casado?

¿Cuál es su trabajo?

-Lugar: ¿Dónde se encuentra ahora? ¿Cómo ha venido hasta aquí?

-Tiempo: ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ¿Cuál es la estación de

las últimas vacaciones?

b)Atención: repetición de dígitos, hacia delante y en sentido inverso.

126
 Concentración: restas seriadas de 7 en 7 o de 3 en 3 a partir de 100.

Memoria general: pruebas de aritmética elemental, recuerdo de tres

nombres después de 5 minutos, nombrar a los seis últimos jefes de Gobierno.

c) Memoria específica:

-Remota: nombres de los niños, cumpleaños, fecha de la boda, nombre de

soltera de la madre.

-Pasada reciente: recuerdo de acontecimientos de los últimos meses.

-Reciente: desayuno, tests realizados ayer, titulares de periódicos, nombre

del examinador.

-Inmediata: repetición de dígitos al derecho y al revés.

d) Habla y lenguaje: nombrar las partes de un reloj de pulsera. Elección

de palabras: seguir órdenes de 2 y 3 palabras. Articulación: leer en voz
alta, escribir un párrafo.

e)Viso-espacial: dibujar la esfera de un reloj.

Viso-motor: copiar figuras, dividir una línea en dos partes iguales.

II. Funciones motrices, sensoriales y reflejas (anotar velocidad, fuerza y

coordinación de movimientos)

1. Observación:

-Marcha.

-Posición de pie.

-Presencia o ausencia de temblor.

-Movimientos involuntarios.

127
 -Anomalías en el tono muscular.

-Coordinación.

2. Pruebas específicas:

a)Olfato: determinar el olor de: jabón, café, tabaco y vainilla en cada fosa
nasal.

b)Vista:

-Campos visuales: comprobación de confrontación.

-Pupilas: tamaño, reactividad a la luz, acomodación.

-Movimientos oculares: rango y cualidad.

-Fondo de ojo: inspección cuidadosa.

c)Oído: pruebas con diapasón, audiometría.

d)Cara:

-Sensación: alfiler y bastoncillo de algodón, reflejos corneales.

-Musculatura: arrugar la frente, enseñar los dientes, cerrar ojos y labios

con fuerza.

e)Lengua: inspeccionar decoloración, pérdida de papilas, atrofia,

fasciculaciones

f)Mandíbula: temblor de mandíbula, reflejo bucal y de succión.

C) Guías para estructurar la información y generar hipótesis diagnósticas

A continuación se presenta una lista de preguntas que pueden ayudar al

clínico a organizar la información con el fin de analizar cuál es el problema

128
que presenta la persona una vez realizado el psicopatograma. Este listado no
agota las posibles cuestiones que son susceptibles de ser planteadas, sino que
sólo constituyen una guía general.

-Análisis de la existencia de síntomas psicóticos: ¿Manifiesta el paciente

signos y síntomas que signifiquen una alteración grave del juicio de la
realidad (p. ej., alucinaciones, delirios, graves alteraciones formales del
pensamiento, etc.)?¿Es la primera vez que manifiesta síntomas
psicóticos? ¿Puede que los esté produciendo alguna situación estre
sante?Si hay alucinaciones ¿de qué modalidad son? ¿Cuál es la
interpretación que la persona hace acerca de ellas? Si hay delirios, ¿son
congruentes o incongruentes con el estado de ánimo del paciente?
¿Están sistematizados? ¿Está presente alguno de los "síntomas de
primer rango" que indicaba Schneider, tales como delirios de pasividad
o de control, eco del pensamiento, alucinaciones imperativas, etc.?
¿Puede que los síntomas estén inducidos por algún agente biológico
(enfermedad médica, consumo, intoxicación o abstinencia de alguna
sustancia, etc.)? ¿Se relacionan con alguna situación fisiológica
determinada como falta de sueño, etc., o con algún contexto ambiental
particular?

Análisisde la existencia de síntomas afectivos: ¿Están estos síntomas

asociados con alguna situación que los precipite o acentúe? ¿Ha habido
algún cambio en la vida o en las actitudes del paciente que sea
concurrente con la aparición de los síntomas? ¿Existe algún factor que
esté relacionado con la atenuación o la remisión del síntoma? ¿Existen
síntomas físicos asociados, tales como palpitaciones, cefalea, dolor
torácico, disminución en la sensibilidad de las extremidades,
respiraciones rápidas, sudoración, mareos, etc.? ¿Puede que los
síntomas estén inducidos por algún agente biológico (enfermedad
médica, consumo, intoxicación o abstinencia de alguna sustancia,
etc.)? ¿Se relacionan con alguna situación fisiológica determinada
como falta de sueño, etc., o con algún contexto ambiental particular?

-Análisis de la existencia de alteraciones de la personalidad y la conducta:

129
 ¿Cuál es y ha sido la relación que el paciente mantiene con personas
cercanas, tales como amigos, familiares, pareja, jefes? ¿Cuál es la
respuesta típica del paciente en situaciones de pérdida, decepción o
éxito? ¿Cuál es la actitud del paciente con respecto al entrevistador y la
respuesta del entrevistador al paciente?

-Análisis de la existencia de síntomas orgánicos: ¿Hay síntomas de

obnubilación, desorientación, alteraciones en la atención y
concentración? ¿Ha habido un cambio en el funcionamiento de la
memoria o en las capacidades cognitivas? Si lo ha habido ¿ha
interferido de algún modo en su funcionamiento habitual? ¿Hay
síntomas neurológicos tales como pérdida de conciencia, convulsiones,
traumatismos craneo encefálicos,cambios en las características de una
cefalea, cambios en la visión, etc.? ¿Existen alucinaciones o ilusiones,
sobre todo no auditivas? ¿Existen indicios de síntomas agudos
transitorios asociados con drogas o "ataques" orgánicos? ¿Existen
antecedentes de consumo de drogas?

Cuadro resumen

-Exploración de la apariencia, comportamiento durante la evaluación y la

conciencia de enfermedad. Anótese la primera impresión que causa el
paciente al evaluador. Se ha de registrar la edad (real y aparente),
vestimenta, aseo, características y marcas físicas, postura, contacto
ocular, la disposición que tiene el paciente hacia la entrevista y al
evaluador y el grado de apercibimiento que tiene de su problema y de
su gravedad.

Exploraciónde la actividad motora y de la conducta intencional. Comprende

tanto los aspectos cualitativos como los cuantitativos del
comportamiento motor de la persona. Hay que estar atento a todas las
conductas no verbales durante la entrevista. Se ha de evaluar el rango y
nivel de actividad (desde inmovilidad total a hiperactividad), si la
actividad motora está enlentecida o si es excesiva o inapropiada, si

130
 existen alteraciones en los movimientos inducidos, en los involuntarios,
en los voluntarios y en la conducta intencional. También se han de
explorar los movimientos expresivos (de la mímica).

-Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación. Se ha de

determinar la lucidez y el nivel de conciencia, valorando el estado
general de alerta, el estado de funcionamiento cognoscitivo de los
sentidos (si es capaz de darse cuenta de lo que le ocurre a él y a su
alrededor) y la capacidad de atender, concentrarse y responder a la
entrevista. Se ha de explorar también la orientación en el tiempo,
espacio y persona.

Exploraciónde la memoria. Evaluar tanto la retención y el recuerdo

inmediato, como la memoria reciente y remota. Compárese el informe
que el paciente expone de su vida con el que dan otras personas
cercanas. Explorar si existen deterioros selectivos de la memoria para
acontecimientos o períodos concretos. Preguntar al paciente si suele
olvidar cosas, y cuál es su actitud hacia sus "olvidos". Registrar
cualquier evidencia de confabulaciones o falsas memorias. En caso de
trastorno orgánico, especifíquese en detalle la relación entre la
condición biológica y la amnesia anterógrada y retrógrada.

-Exploración de la percepción e imágenes mentales. Preguntar al paciente

acerca de alteraciones perceptivas en todas las modalidades.
Determinar si se trata de distorsiones o engaños, y si aparecen
alucinaciones (anotar si existen indicios de estos engaños en la misma
entrevista). Explorarla naturaleza y complejidad de estas alteraciones,
si existen circunstancias que la provoquen (drogas, falta de sueño, etc.),
y las reacciones o interpretaciones por parte del paciente.

Exploraciónde la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla. Se debe

observar y anotar la fluidez del discurso, su velocidad y ritmo,
gramática, sintaxis y vocabulario utilizados, si existen dificultades para
comprender o responder preguntas, la cualidad del habla (cantidad,

131
 volumen, articulación, espontaneidad, fonación, etc.). Registrar el flujo
de los pensamientos del paciente, si éstos son lógicos, coherentes y
pertinentes, o si, por el contrario, hay indicios de pérdidas de
asociaciones, fuga de ideas, bloqueos, tangencialidad, etc.

-Exploración del contenido del pensamiento. Preguntar al paciente por sus

preocupaciones y creencias principales. Registrar si los contenidos de
éstas son excesivos, "increíbles", absurdos, ilógicos, fantasiosos, etc.; si
son compartidas por otras personas, cómo han comenzado a
mantenerse; el grado de firmeza, de implicación personal y de
convencimiento, cómo interfieren en su vida cotidiana, etc.Valorar si
las preocupaciones de la persona toman la forma de delirios, ideas
obsesivas, sobrevaloradas, fóbicas, etc. Preguntar explícitamente al
paciente sobre ideación suicida.

-Exploración de la conciencia del sí mismo. Preguntar por creencias y

preocupaciones acerca del sí mismo. Explorar si la persona es capaz de
diferenciar entre ella misma y el mundo exterior, si se considera como
"irreal' o que no existe, si tiene sentimientos extremos de separación del
yo o del ambiente, si reconoce que sus pensamientos, actos, etc. son
suyos, si cree que ha cambiado totalmente en algún momento, si
existen experiencias disociativas. Rastrear también su imagen corporal,
su auto-concepto y auto-estima.

-Exploración de los afectos y emociones. Preguntar por el estado de ánimo

predominante de la persona (deprimido, ansioso, etc.). Explorar la
naturaleza y expresión de los afectos de la persona, prestando atención
a si son apropiados, si existen cambios, si están ausentes, si hay
presencia de estímulos, patrones diurnos, la variedad de afectos que es
capaz de expresar, el grado de intensidad, reactividad y movilidad de
los afectos. Obsérvese la constancia del estado de ánimo durante la
entrevista y cómo se manifiestan los afectos.

-Exploración de las funciones fisiológicas. Explorar tanto las alteraciones por

132
 defecto como por exceso. Preguntar por pautas de sue ño (insomnio,
hipersomnia, etc.), apetito y hábitos de ingesta, actividad sexual y
molestias físicas.

-Exploración de la inteligencia. Evaluar, al menos, los conocimientos

generales de la persona y su capacidad de pensamiento
abstracto.Valorar el vocabulario utilizado por el paciente y su grado de
comprensión a lo largo de la entrevista. Tener en cuenta el nivel
educativo de la persona. Si se sospecha de deterioro intelectual, se ha
de utilizar una prueba específica.

-Exploración del órea social y de las relaciones interpersonales. Explorar la

adaptación del individuo a diversas situaciones sociales.

-Reacción del examinador. Anotar cómo el entrevistador se ha visto afectado

por la conducta del paciente y su opinión sobre la precisión de la
información obtenida.

-Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos.

Explorar si el trastorno mental puede estar inducido por un trastorno
neurológico, por enfermedad médica o por alguna sustancia (droga,
fármaco o tóxico). Solicitar pruebas médicas y de laboratorio si fuera
necesario.

Exposición de un caso clínico

Resultados de la exploración psicopatológica de F.T.

Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y

la conciencia de enfermedad. Durante su ingreso se mostró muy agitada.
Aparentaba más edad de la que tenía y su aspecto era bastante desaliñado. En
posteriores entrevistas su aspecto mejoró. Se mostró colaboradora, aunque
algo recelosa. No había conciencia de enfermedad.

Exploración de la actividad motora y de la conducto intencional. Durante

133
la entrevista posterior al ingreso se observa inquietud psicomotora.

Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación. Se

encontraba bien orientada, con un nivel adecuado de conciencia y no se
observaron alteraciones atencionales durante la exploración.

Exploración de la memoria. No se encontró ninguna alteración.

Exploración de la percepción e imágenes mentales. La paciente relató

tener engaños perceptivos, en concreto alucinaciones auditivas (oía voces
susurrantes), algunas de las cuales eran imperativas (decir "Cambio y corto")
y también táctiles pasivas (le aplicaban corrientes eléctricas en los genitales).
No se evidencia presencia de alucinaciones gustativas.

Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla. Su

lenguaje es fluido y no se observa presencia de bloqueos. Se evidencia
alteraciones del lenguaje en el sentido de la creación de neologismos
("gérminido").

Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas. La

paciente presentaba ideas delirantes, tanto de persecución (los demonios
querían castigarla, sus familiares podían haber hecho un pacto con los
demonios, etc.) como de pasividad o ser controlado (transmisión del
pensamiento: creía que el personal del hospital sabía lo que pensaba;
inserción del pensamiento: creía que sus pensamientos habían sido
introducidos por el demonio). Estas ideas las mantenía con firmeza y alto
grado de convicción, siendo difíciles de rebatir y modificar. Niega ideación
suicida u homicida.

Exploración de la conciencia del sí mismo. Se observaron alteraciones en

la conciencia de la actividad del sí mismo, ya que tenía experiencias de
pasividad, que estaban en la base de sus delirios de pasividad o control, al
creer que sus pensamientos eran impuestos por una fuerza exterior.

Exploración de los afectos y emociones. Presentaba un estado de ánimo

134
disfórico, como respuesta emocional a todo lo que le estaba ocurriendo. Se
encontraba asustada y preocupada, y en ciertos momentos, abiertamente
hostil.

Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, conducta alimentaria y

sexo. Rechazaba comer cualquier cosa que no fueran huevos batidos, por
temor a ser envenenada.

Exploración de la inteligencia. Durante la entrevista no se sospechó de

ningún déficit o deterioro. No se realizó ninguna prueba específica para su
evaluación.

Exploración del área social y de las relaciones interpersonales. El padre

de la paciente informó de que había escasez de actividades sociales, que no
tenía amigos y que sólo se relacionaba con miembros de la familia. Por otro
lado, y como consecuencia de sus ideas delirantes de persecución, se habían
comenzado a alterar también las relaciones interpersonales con los familiares,
ya que desconfiaba de que hubieran pactado con el diablo.

Reacción del examinador. Es de destacar el estado de angustia en el que

se encontraba la paciente por el temor a lo que pudiera suceder. Pese a la
implicación emocional con sus creencias, éstas no se articulan en una trama
coherente o sistematizada. Llama la atención el que cualquier persona se
pueda involucrar indirectamente en su delirio.

Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes

biológicos. No existía indicios ni de condición médica, ni de uso de
sustancias (droga, fármaco o tóxico).

Preguntas de autoevaluación

1.Antonio, justo cuando se disponía a entrar en la consulta, se quedó en el

dintel de la puerta. Permaneció detenido con un pie adelantado y otro
en el aire, y así estuvo durante un rato. Antonio presenta:

135
 a)Parálisis ❑

b)Perseveración de la postura ❑

c)Ecopraxia ❑

d)Manierismo ❑

e)Conducta de seguridad ❑

2.María, paciente con síndrome amnésico, recibió la visita en el hospital de

un grupo de investigadores interesados en su caso. Le preguntaron qué
es lo que hizo el martes de la semana anterior y, pese a ser la primera
vez que los veía, María contestó que pasó el día con ellos haciendo las
pruebas que le propusieron. Éste es un ejemplo de:

a)Confabulación ❑

b)Pseudología fantástica ❑

c)Amnesia reduplicativa ❑

d)Jamais vu ❑

e)Prosopagnosia ❑

3.Juan pensó "tengo que levantarme" y en ese preciso momento oyó "tengo
que levantarme". Asustado, empezó a mirar a su alrededor y volvió a
pensar: "¿Cómo es posible si aquí no hay nadie?", y entonces oyó
"¿Cómo es posible si aquí no hay nadie?". Juan está experimentando:

a)Transmisión del pensamiento ❑

b)Alucinación refleja ❑

c)Pseudoalucinación ❑

136
d)Eco del pensamiento ❑

e)Delirio de pasividad ❑

4.Federico se mostró muy contrariado durante la entrevista porque, de

nuevo, le había vuelto a ocurrir algo muy desconcertante: estaba tan
tranquilo arreglando el coche, cuando se dio cuenta de que estaba
pensando en que tenía que manipular el motor para que quedara
estropeado. Federico se quedó muy sorprendido por haber pensado
eso; pero esta vez ya estaba prevenido: no haría caso, porque sabía
perfectamente que eso no lo podía haber pensado él; que ésos eran
pensamientos que le habían introducido los espías que le estaban
martirizando. Federico presenta:

a)Idea obsesiva ❑

b)Idea sobrevalorada ❑

c)Delirio somático ❑

d)Delirio de referencia ❑

e)Inserción de pensamiento ❑

137
138
139
Gradillas, V. (1998). Psicopatología descriptiva. Signos, síntomas y rasgos.
Madrid: Pirámide.

Como su título indica, se trata de un libro en el que se define la

terminología psicopatológica desde un punto de vista descriptivo y
clásico. En esta obra se exponen las manifestaciones anómalas que
se pueden presentar en diversos procesos o funciones psíquicos
(memoria, pensamiento, atención, etc.), detectables en una
entrevista, para posteriormente ubicarlos en diversas categorías
nosológicas. A través de sus páginas se observa una metodología de
trabajo eminentemente psicopatológica: atender primero a los signos
y síntomas, es decir, a la semiología de la experiencia
psicopatológica, para pasar después, a través de sus similitudes y
diferencias, a analizar su lugar desde un punto de vista sindrómico.

Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque

cognitivo. Valencia: Promolibro. Colección Universitaria.

Publicación original: Reed, G. (1988). The Psychology of

anormalous experience. N. Y.: Prometheus Books.

Se trata de un libro escrito desde una perspectiva psicológica que

vuelve a sus orígenes: al concepto de experiencia. Partiendo del
funcionamiento habitual o normal de los procesos psicológicos, se
explican las diversas anomalías que en cada proceso pueden suceder
(p. ej., desde el funcionamiento de los procesos perceptivos
"normales" se explica las experiencias perceptivas no habituales,
como las alucinaciones). Tomando como referencia a la
psicopatología cognitiva, se analizan las posibles experiencias
anómalas que se pueden dar en cada uno de los procesos mentales.

140
Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, E (1995). Manual de Psicopatología (vols.
1 y 2). Madrid: McGraw-Hill.

García Toro, M. y González Guillén, A. (1998). Psicopatología y agentes

biológicos: Enfermedades somáticas, fármacos, drogas y tóxicos
inductores de trastornos mentales. Barcelona: Masson Salvat.

Gelder, M.; Gath, D. y Mayou, R. (1991). Oxford Textbook of Psychiatry.

Oxford: Oxford University Press.

Jaspers, K. (1913). Psicopatología General. Buenos Aires: Beta (traducción

1975).

Kaplan, H. I. y Sadock, B. J. (1997). Tratado de Psiquiatría (6.aed.). Buenos

Aires: Editorial Inter-Médica.

Ludwig, A. M. (1986). Principles of Clinical Psychiatry (2.aed.). Londres:

The Free Press.

Polaino, A. (1991). Psicología Patológica (vols. 1 y 2). Madrid: UNED.

Reed, G. (1988). The Psychology of anormalous experience. N. Y.:

Prometheus Books.

Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P. (1998). La psicopatobiografía desde

la fenomenología y el psicoanálisis. 1: aproximación teórica a los casos
clínicos de Strindberg y Schreber. Anales de Psiquiatría, 14 (5) 181-
192.

Scharfetter, C. (1979). Introducción a la Psicopatología General. Madrid:

Morata.

141
Trzepacz, P. Y. y Baker, R. W. (1993). The Psychiatric Mental Status
Examination. N.Y.: Oxford University Press.

Vallejo, J. (1994). Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (3. a ed.).

Barcelona: Masson-Salvat.

142
Índice
Introducción 8
Capítulo 1. Aspectos generales 10
1.1. La historia clínica 13
El psicopatograma y el examen del estado mental 16
1.3. La presentación y formulación clínica del caso 20
1.4. El informe psicológico 23
Cuadro resumen 24
Exposición de un caso clínico 27
Capítulo 2. Protocolo de aplicación 30
2.2. Evaluación 31
2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento
34
durante la evaluación y la conciencia de enfe
2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta
35
intencional
2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y
49
orientación
2.3.4. Exploración de la memoria 60
2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes
68
mentales
2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje
78
y el habla
2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las
83
creencias anómalas
Exploración de la conciencia del sí mismo 95
2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones 99

143
2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, 108
apetito e ingesta, sexo, dolor y estado g
2.3.11. Exploración de la inteligencia 111
2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones
112
interpersonales
2.3.13. Reacción del examinador 114
2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por
115
agentes biológicos
2.5. Materiales para el terapeuta 123
Preguntas de autoevaluación 135
Clave de respuestas 137
Lecturas recomendadas y bibliografía 138

144