NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 1 DE ABRIL 2020 –

FECHA Y HORA DE EGRESO: 9 DE ABRIL 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 9 DIAS

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORÍA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: PANCREATITIS AGUDA SEVERA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSIÓN

ARTERIAL SISTÉMICA, DIABETES MELLITUS TIPO 2.

DIAGNÓSTICOS FINALES: PANCREATITIS AGUDA SEVERA RESUELTA, HIPERTRIGLICERIDEMIA,

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, DIABETES MELLITUS TIPO 2.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 55 AÑOS DE EDAD INICIA PADECIMIENTO HACE 10

DÍAS, POSTERIOR A LA INGESTA DE VARIOS TACOS DE MARISCOS, CON DOLOR DE TIPO CÓLICO EN
EPIGASTRIO, CONTINUO, INTENSO EN EVA 10/10, TRANSFICTIVO Y CON IRRADIACIÓN A HCD. A SU INGRESO
A URGENCIAS CON TRIGLICERIDOS DE 3430 MG/DL, AMILASA 290 MG/DL, LIPASA 291 MG/DL. SE REALIZO
TOMOGRAFÍA CONTRASTADA DE ABDOMEN, QUE REPORTA COLECCIÓN PERIPANCREATICA Y PERIRRENAL,
SE REFIRIÓ GAS EN CABEZA DE PÁNCREAS (PERO ES EL ÁREA QUE CORRESPONDE A DUODENO) ADEMÁS DE
DERRAME PLEURAL LAMINAR BILATERAL. NO CONSOLIDACIÓN. CON BUENA EVOLUCIÓN, TOLERANDO
DEAMBULACIÓN Y LA VÍA ORAL, SIN EVENTOS DE DOLOR Y SIN DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA. NUNCA REQUIRIÓ OXIGENO SUPLEMENTARIO. POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO EL DIA DE
HOY.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, TOMOGRAFÍA SIMPLE Y

CONTRASTADA DE TÓRAX.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 79 FR 16 TA 110/80

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, CONGESTIVAS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO HEMATOMAS, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA. NEUROLÓGICO SIN
FOCALIZACIÓN.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

NA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

INSULINA NPH 28-14 UI SUBCUTANEA
BEZAFIBRATO TAB 200 MG 1 TAB AL DIA.
ENALAPRIL TAB 10 MG 1 CADA 12 HORAS.
METFORMINA 850 MG TAB CADA 12 HORAS.
ACUDIR A CONSULTA DE MEDICINA INTERNA EN 6 SEMANAS, CON TOMOGRAFÍA SIMPLE Y CONTRASTADA
DE ABDOMEN.

CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA. ACUDIR EN CASO DE FIEBRE (TEMPERATURA
MAYOR A 38.2 GRADOS), DOLOR ABDOMINAL, FALTA DE AIRE O DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

PARACETAMOL 500MG VO CADA 8 HRS POR 3 DIAS
NAPROXENO 250MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
CEFALEXINA TAB 500MG VO CADA 8 HRS POR 7 DIAS
SULFATO FERROSO TAB 200MG VO CADA 12 HRS POR 3 SEMANAS
AC FOLICO TAB .4MG VO CADA 24 HRS POR 1 MES

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS. EVITAR
GRASAS.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

 DR. JASSON ALMAZAN ROMO 11677928

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 10 DE ABRIL 2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 13 DE ABRIL 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 4 DIAS

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORÍA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: CRISIS HIPERGLUCEMICA, ESTADO MIXTO, ENFERMEDAD RENAL CRONICA,

EDEMA PULMONAR.

DIAGNÓSTICOS FINALES: CRISIS HIPERGLUCEMICA RESUELTA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, PROBABLE

INSUFICIENCIA CARDIACA

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 47 AÑOS, INGRESA EL DIA VIERNES 10 DE ABRIL POR
DISNEA DE REPOSO. INICIA PA HACE 2 MESES CON EDEMA PROGRESIVO DE MPI, EL CUAL SE ACOMPAÑA DE
DPN Y ORTOPNEA. REFIERE QUE HACE UNA SEMANA INICIA CON DOLOR DE ESPALDA EN REGIÓN
ESCAPULAR DERECHA, DE MODERADA INTENSIDAD, CONTINUO, DIARIO. LUEGO SE IRRADIA A REGIÓN
ESCAPULAR IZQ. HACE 6 DÍAS SE AGREGA DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS PROGRESANDO HASTA LA
DISNEA EN REPOSO, SE EXACERBA LA ORTOPNEA, DPN QUE YA TENÍA Y SE AGREGA TOS SECA. EN ESTE
MOMENTO ELLA DECIDE SUSPENDER LA APLICACIÓN DE INSULINA, EL DÍA JUEVES 9 DE ABRIL, INICIA CON
DOLOR ABDOMINAL DE TIPO CÓLICO, INTENSO, QUE SE EXACERBA CON LOS MOVIMIENTOS, DE
PREDOMINIO EN HEMIABDOMEN SUPERIOR. LA DISNEA YA CONSTANTE EN REPOSO MOTIVO POR EL CUAL
ES TRAIDA A URGENCIAS.
A SU INGRESO CON DXTX DE HI POR LO CUAL SE ADMINISTRAN 10 UI DE INSULINA RÁPIDA. CON
EVOLUCION FAVORABLE, SIN DEPENDENCIA DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, GLUCEMIAS EN METAS, SE
DECIDE SU EGRESO.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, LABORATORIOS, RX

TORAX.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 79 FR 16 TA 110/80

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO HEMATOMAS, EXTREMIDADES AMPUTACION SUPRACONDILEA DERECHA, LA
EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA CON DATOS DE DERMATOPATIA DIABETICA, SIN EDEMA.
NEUROLÓGICO SIN FOCALIZACIÓN. DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

NA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

ACUDIR A CONSULTA DE MEDICINA INTERNA EN 8 SEMANAS, CON ECOCARDIOGRAMA.
REQUIERE VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PARA INICIAR PLANEACIÓN DE SUSTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN
RENAL.

CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA. ACUDIR EN CASO DE FIEBRE (TEMPERATURA
MAYOR A 38.2 GRADOS), DOLOR ABDOMINAL, FALTA DE AIRE O DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

INSULINA GLARGINA 10 UI SUBCUTANEA
ENALAPRIL TAB 5 MG 1 CADA 24 HORAS.
METOPROLOL 25 MG CADA 12 HORAS
FUROSEMIDE 20 MG CADA 24 HORAS
ERITROPOYETINA 4000 UI LUNES-MIERCOLES-VIERNES.
SULFATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS EN AYUNO.
ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS. EVITAR
GRASAS. NO SUSPENDER INSULINA.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. JASSON ALMAZAN ROMO 11677928

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 10 DE ABRIL 2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 20 DE ABRIL 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 11 DÍAS

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORÍA/MAXIMO BENEFICIO
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA. PROBABLE ENCEFALOPATIA HEPATICA,

PROBABLE EVC, INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA.

DIAGNÓSTICOS FINALES: PROBABLE EVC, INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRONICA.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 55 AÑOS, EST TRAIDA AL SERVICIO DE URGENCIAS

ADULTOS, POR DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA, SE LE INICIO TRATAMIENTO PARA ENCEFALOPATIA
HEPATICA Y SOSPECHA DE TCE, SE SOLICITO TAC DESDE SU INGRESO PERO NO SE REALIZO. SE LE DIO
MANEJO CON ANTIBIOTICO POR SOSPECHA DE NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION, CUMPLIENDO 10 DIAS
DE ANTIBIOTICO. CON MEJORIA EN CUANTO AL ESTADO DE ALERTA, PERO CON HEMIPARESIA DERECHA.
EL DIA DE HOY HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIR OXIGENO SUPLEMENTARIO, TOLERA
ALIMENTACION POR VIA ORAL. POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, LABORATORIOS, RX

TORAX.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 80 FR 16 TA 115/80

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, HIDRATADA, PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, CARDIOPULMONAR SIN

COMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSO, DEPRESIBLE, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
HEMATOMAS, EXTREMIDADES SON DATOS DE EDEMA.. NO DATOS DE ENCEFALOPATIA.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

NA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

ACUDIR A CONSULTA DE MEDICINA INTERNA EN 8 SEMANAS, CON RESULTADO DE TOMOGRAFIA DE
CRANEO Y US ABDOMINAL.

CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA. ACUDIR EN CASO DE FIEBRE (TEMPERATURA
MAYOR A 38.2 GRADOS), DOLOR ABDOMINAL, FALTA DE AIRE O DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

LACTULOSA 20 ML CADA 12 HORAS.

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS.

DR. JASSON ALMAZAN ROMO 11677928

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 15 ABRIL 2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 20 ABRIL 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 4

MOTIVO DEL EGRESO: TRASLADO A OTRA UNIDAD MEDICA – HOSPITAL GENERAL TIJUANA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA, NEUMONIA DE FOCOS MULTIPLES

COVID 19.
DIAGNÓSTICOS FINALES: NEUMONIA ATIPICA, COVID 19 .

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: Inicia padecimiento actual hace 14 dias, con fiebre, escalofrios, astenia y adinamia.
El dia de ayer se le agrega disnea de pequeños esfuerzos. por lo que es valorado por medico particular, quien refiere en nota
paciente letargico, con mal estado general, mucosa oral subhidratadas. torax con estertores bilaterales, no sibilancias. sv reporta
TA 75/40 mmHg, FC 111 lpm, fr 22 rpm, saturacion 64%. le solicita rx de torax que la describe como "neumonia de focos
multiples" no describe otros hallazgos. le dio tratamiento con Metilprednisolona, Ceftriaxona, Nebulizaciones con combivent,
Azitromicina, ivermectina, Clexane y oxigeno suplemetario con mascarilla simple.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS. RX TORAX,

LABORATORIOS.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TA 100/60 mmHg, Fc 90 lpm, fr 20 rpm, temperatura 36 grados. saturacion 90%. con mascarilla con
reservorio a 5L/min.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Alerta, cooperador, mucosas bien hidratadas, torax con murmullo vesicular con estertores bibasales,
no sibilancias, ruidos cardiacos ritmicos, adecuada intensidad sin soplos, extremidades sin edema. neurologico no focalización.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

NA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

TRASLADO A HOSPITAL GENERAL TIJUANA

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

SE TRASLADA A HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL TIJUANA

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 15 ABRIL 2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 21 ABRIL 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 7

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORÍA.
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: CRISIS HIPERGLUCÉMICA, HIPERNATREMIA, LESIÓN RENAL AGUDA GRADO III.
DIAGNÓSTICOS FINALES: DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS, INGRESA A ESTA UNIDAD ENVIADO DE

LA CRUZ ROJA MEXICANA, EN DONDE SE TRATÓ POR CETOACIDOSIS DIABÉTICA SEVERA, CON APLICACIÓN
DE BICARBONATO Y DISMINUCIÓN RÁPIDA DE GLUCOSA. A SU INGRESO A URGENCIAS CON HIPOTENSIÓN Y
ESTUPOR, SE LE COLOCO CATÉTER VENOSO CENTRAL. LABORATORIOS DE INGRESO CON GLUCOSA DE 2025
Y SODIO DE 172 MMOL/L. CONTINUA CON MANEJO PARA CRISIS HIPERGLUCÉMICA Y ANTIBIÓTICO POR
PROBABLE BRONCOASPIRACIÓN. CON ADECUADA EVOLUCIÓN, TOLERANDO DEAMBULACIÓN, TOLERANDO
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL, SIN REQUERIR OXIGENO SUPLEMENTARIO. SE DECIDE SU EGRESO EL DÍA DE
HOY.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS IV, ANTIBIOTICO,

INSULINA. CATETER VENOSO CENTRAL. RX DE TORAX, GASOMETRÍAS.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 75 FR 18 TA 110/75

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADO, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN ALTERACIONES,
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA. NEUROLOGICO SIN FOCALIZACIÓN.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

15 ABRIL, COLOCACIÓN DE CATETER CENTRAL.

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

CITA A MEDICINA INTERNA EN 8 SEMANAS.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

INSULINA NPH 12 UI PREDESAYUNO Y 6 UI PRECENA.

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS.

ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL, SANGRADO. NO SUSPENDER INSULINA.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. JASSON ALMAZAN 11677928

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 18 ABRIL 2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 21 ABRIL 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 4

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORIA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: DEHISCENCIA DE HERIDA, SINDROME FEBRIL

DIAGNÓSTICOS FINALES: DEHISCENCIA DE HERIDA.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: MASCULINO DE 64 AÑOS, INGRESA AL HOSPITAL POR SINDROME FEBRIL QUE
INICIA 2 DIAS PREVIOS, ADEMÁS DE MIALGIAS Y ARTRALGIAS, Y DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRÚRGICA.
DURANTE SU ESTANCIA SE SOSPECHO DE COVID 19, POR LA SINTOMATOLOGÍA Y SE AISLO. DURANTE SU
ESTANCIA SIN REQUERIR OXIGENO SUPLEMENTARIO. ÚNICAMENTE CON DOLOR ABDOMIAL Y AFEBRIL. SE
VALORA POR CIRUGÍA QUIEN REFEIRE MUY ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA
DEHISCENCIA DE HERIDA, PERO POR EL MOMENTO NO REQUIERE ESTAR HOSPITALIZADO. POR LO QUE SE
DECIDE SU EGRESO.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, AISLAMIENTO,

ANTIBOITICOS.

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 82 FR 18 TA 100/60

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, COOPERADOR, PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, CARDIOPULMONAR SIN

COMPROMISO, HERIDA ABDOMINAL QUE PROTUYE A NIVEL DE LA LINEA MEDIA,CON EL ESFUERZO DONDE
SE OBSERVAN ALGUNOS PUNTOS DE SUTURA Y AREAS DE DEHISCENCIA DE LA PIEL CUBIERTAS DE
PERITONEO, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA. NEUROLOGICO SIN FOCALIZACIÓN.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

NA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

- CONTINUAR MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES YA ESTABLECIDAS.
- CITA DE SEGUIMIENTO CON CIRUGÍA GENERAL.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

- TRAMADOL TAB 50 MG 1 CADA 8 HORAS.

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS. ACUDIR A
URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DOLOR QUE NO CEDA CON ANALGESICOS, SANGRADO. PERDIDA DEL
ESTADO DE ALERTA, FALTA DE AIRE.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. JASSON ALMAZAN 11677928

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 20 Abril 2020

FECHA Y HORA DE EGRESO: 23 Abril 2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 4

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORÍA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

DIAGNÓSTICOS FINALES: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: REFIERE INICIAR PADECIMIENTO HACE 2 MESES, CON PÉRDIDA DE PESO DE
APROXIMADAMENTE 6 KG A LA FECHA. ADEMÁS REFIERE ACOMPAÑARSE DE EDEMA DE MIEMBROS
INFERIORES Y DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS. NIEGA EXPECTORACIÓN, NIEGA DOLOR TORÁCICO.
FUE VALORADA Y TRATADA EN MEDIO PARTICULAR DESDE HACE 1 MES. SE DESCONOCE QUE MANEJO SE
LE DIO.
SE REALIZA US DE MIEMBROS PELVICO QUE REFIERE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PROBABLEMENTE
CRONICA, DE MIEMBRO IZQUIERDO. POSTERIORMENTE SE REALIZA ANGIOTAC DE TORAX QUE REPORTA
TROMBO EN EN RAMAS DE LOBULO SUPERIOR DERECHO, LOBULO MEDIO, Y RAMAS DE LA LINGULA Y
LOBULO INFERIOR IZQUIRDO. ADEMAS DE ADENOPATIA MEDIASTINAL E HILIAR BILATERAL CON
GANGLIOS MEDIASTINALES DE HASTA 20 MM. DERRAME PLEUIRAL BILATERAL CON ATELECTASIA
BILATERAL. INFILTRADO EN VIDRIO DESPULIDO EN SEGMENTO ANTERIOR DEL LÓBULO SUPERIOR
IZQUIERDO.
SE REALIZA ECOCARDIOGRAMA QUE REPORTA DIÁMETRO DE CAVIDADES CARDIACAS DENTRO DE LÍMITES
NORMALES. GROSOR PARIETAL DEL VI NORMAL. MOVIMIENTO GLOBAL Y SEGMENTARIO NORMAL.
FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VI NORMAL FEVI 74%. DISFUNCIÓN SISTÓLICA DEL VI LIGERA. NO TROMBOS O
VEGETACIONES. FUNCIÓN DEL VD NORMAL. TAP- PSAP NORMALES. PERICARDIO NORMAL. DURANTE SU
ESTANCIA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR PUNTILLAS NASALES A 2
L/MIN. MANTENIENDO SATURACIÓN POR ARRIBA DE 96%. SE DECIDE SU EGRESO CON OXIGENO
DOMICILIARIO.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, ANTICOAGULACION,

ECOCARDIOGRAMA

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 75 FR 18 TA 140/80

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN.
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS, CON AUMENTO DE VOLUMEN DE
MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO. NEUROLÓGICO SIN FOCALIZACIÓN.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

NA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA
VALORACIÓN POR ONCOLOGÍA MEDICA
VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX PARA VALORAR BIOPSIA DE ADENOPATÍAS MEDIASTINALES.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12 HORAS
PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HORAS. EN CASO DE DOLOR.
OXIGENO DOMICILIARIO.

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS. ACUDIR A
URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, FALTA DE AIRE, DOLOR EN TÓRAX. CAMBIO DE COLORACIÓN DE
EXTREMIDADES INFERIORES.
PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

Dr Jasson Almazan 11677928

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 24 DE OCTUBRE 2019 – 09:07 HR

FECHA Y HORA DE EGRESO: 25 DE OCTUBRE 2019 – 16:00 HR

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 02

MOTIVO DEL EGRESO: ALTA VOLUNTARIA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: GESTA 4 PARA 1 CESÁREA 1 ECTÓPICO 1 ABORTO 1, EMBARAZO DE 40.5 SDG,
MULTIGESTA, TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE, HIPOMOTILIDAD FETAL, PARIDAD SATISFECHA

DIAGNÓSTICOS FINALES: GESTA 4 PARA 1 CESÁREA 1 ECTÓPICO 1 ABORTO 1, PUERPERIO INMEDIATO POS
CESAREA, PARIDAD RESUELTA

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE INGRESO

YA COMENTADO, SE REALIZA CESAREA TIPO KERR Y OCLUSIÓN TUBÁRICA BILATERAL KROENER LADO
IZQUIERDO, SIN COMPLICACIONES, CON EVOLUCION FAVORABLE EN SU POSTQUIRURGICO, MANTENIENDO
SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, ACTUALMENTE TOLERANDO DIETA Y
AMBULACION.

LABS: O (+), LEU 14.66 Hb 14, HTO 39.6, PLQ 236,000

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, LABORATORIOS,

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 37 FC 98 FR 18 TA 114/73

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, MAMAS SIMETRICAS, SECRETANTES, CONGESTIVAS, ABDOMEN CON
UTERO BIEN INVOLUCIONADO A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA,
AFRONTADA, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, AL T.V. LOQUIOS SEROHEMATICOS ESCASOS NO
FETIDOS, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

24DE OCTUBRE DEL 2019 –11:47 HR– CESAREA KERR + OTB KROENER

RIESGO REPRODUCTIVO: BAJO

METODO PLANIFICACION FAMILIAR: OTB

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA (DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, SANGRADO
TRANSVAGINAL MAYOR A LA REGLA)
ASEO DE HERIDA QUIRURGICA CON AGUA Y JABON 1 VEZ AL DIA
ACUDIR A SU CENTRO DE SALUD EN 7 DÍAS

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

PARACETAMOL 500MG VO CADA 6 HRS POR 3 DIAS
CEFALEXINA TAB 500MG VO CADA 8 HRS POR 7 DIAS

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

MIP GILBERT BERRELLEZA DENISE

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 20 DE OCTUBRE 2019 – 14:16 HR

FECHA Y HORA DE EGRESO: 25 DE OCTUBRE 2019 – 14:00 HR

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 06

MOTIVO DEL EGRESO: ALTA VOLUNTARIA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: GESTA 1 EMBARAZO DE 38 SDG, TRABAJO DE PARTO, TAQUICARDIA FETAL

DIAGNÓSTICOS FINALES: GESTA 1 CESÁREA 1 PUERPERIO QUIRÚRGICO MEDIATO, SX FEBRIL REMITIDO,

ANEMIA MODERADA

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 18 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE INGRESO

YA COMENTADO, SE REALIZA CESAREA TIPO KERR SIN COMPLICACIONES, PRESENTA FEBRÍCULA EL DÍA 20
DE OCTUBRE POSTERIOR A SU INGRESO, DURANTE EL PUERPERIO PRESENTÓ FIEBRE EN DOS OCASIONES
POR LO QUE SE LE PIDIÓ RADIOGRAFÍA DE TORAX Y ABDOMEN LA CUAL SALE NORMAL, POSTERIOMENTE
SE LE REALIZA UN US ABDOMINO PÉLVICO, EL CUAL SALE NORMAL, ACTUALMENTE SE ENCUENTRA
MANTENIENDO SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, TOLERANDO DIETA Y
AMBULACION, POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO.

LABS: O (+), LEU 5.58 Hb 9.6, HTO 27.5, PLQ 292,000

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, LABORATORIOS, US

PÉLVICO, RADIOGRAFÍA DE TORAX Y ABDOMEN

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.5 FC 90 FR 18 TA 127/76

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS, MAMAS
CONGESTIVAS, SECRETANTES, CONGESTIVAS, ABDOMEN CON UTERO BIEN INVOLUCIONADO A NIVEL DE
CICATRIZ UMBILICAL, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, AFRONTADA, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
AL T.V. LOQUIOS SEROHEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

20 DE OCTUBRE DEL 2019 –16:15 HR– CESAREA KERR

RIESGO REPRODUCTIVO: ALTO

METODO PLANIFICACION FAMILIAR: NINGUNO

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA (DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, SANGRADO
TRANSVAGINAL MAYOR A LA REGLA)
ASEO DE HERIDA QUIRURGICA CON AGUA Y JABON 1 VEZ AL DIA
ACUDIR A SU CENTRO DE SALUD EN 7 DÍAS
EN CASO DE PRESENTAR FIEBRE, REALIZARSE US MAMARIO Y ACUDIR A CONSULTA

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

CEFTRIAXONA 1G SOLUCIÓN INYECTABLE, CADA 24 HRS POR 5 DÍAS,INTRAMUSCULAR
CLINDAMICINA 300 MG TOMAR UNA CADA 8 HRS POR 7 DÍAS, VIA ORAL
SULFATO FERROSO TAB 200MG VO CADA 12 HRS POR 1 MES

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

MIP GILBERT BERRELLEZA DENISE

NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 25 AGOSTO 2019 – 17:00HR

FECHA Y HORA DE EGRESO: 26 AGOSTO 2019 – 12:00

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 1

MOTIVO DEL EGRESO: MEJORIA
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: NO

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: ABORTO INCOMPLETO DEL PRIMER TRIMESTRE

DIAGNÓSTICOS FINALES: GESTA 4 CESAREA 2 ABORTO 2 / P.O. ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA MAS
PORTADORIA DE DISPOSITOVI UNTRAUTEINO

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 34 AÑOS DE EDAD ACUDE A ESTA UNIDAD POR
SANGRADO TRASNVAGINAL DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION, SE REALIZA PIE (+), Y CLINICAMENTE CON
CARACTERISTICAS DE ABORTO INCOMPLETO DEL PRIMER TRIMESTRE, SE REALIZA ASPIRACION MANUAL
ENDOUTERINA MAS COLOCACION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO SIN COMPLICACIONES, CON BUENA
EVOLUCION EN SU POSTQUIRURGICO.

LABS: A(+), Hb 13.3, HTO 37, PLQ 358,000

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, AMEU

ESTADO ACTUAL: ESTABLE

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA 36.4° FC 75 FR 18 TA 110/75

EXPLORACIÓN FÍSICA: ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSO POR ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, NO
DOLOR A LA PALPACION, AL T.V. MANCHADO HEMATICO ESCASO, NO SANGRADO ACTIVO, NO DOLOR A LA
MOVILIZACION CERVICAL, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA.

FECHA Y HORA DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

25 DE AGOSTO 2019 – 19:00HR – APIRACION MANUAL ENDOUTERINA MAS COLOCACION DE DISPOSITIVO
INTRAUTERINO

RIESGO REPRODUCTIVO: BAJO

METODO PLANIFICACION FAMILIAR: DISPOSITIVO INTRAUTERINA

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

REVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO EN 2 SEMANAS EN SU CENTRO DE SALUD
CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

PARACETAMOL 500MG VO CADA 6 HRS POR 3 DIAS

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y/O DROGAS.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. RAUL DIAZ FLORES MA GyO 1559542 / DR. JUAN CARLOS QUIÑONEZ MONTAÑO R4GyO 8556229