La orina

Es un ultrafiltrado de la sangre que al pasar por la

cápsula de Bowman libera los desechos metabólicos del
organismo principalmente los compuestos nitrogenados
(urea, creatinina, ácido úrico, etc.), urobilinógeno, la
mayoría de medicamentos, drogas de abuso, electrolitos
y agua. El análisis de la orina fue el primer test de
laboratorio realizado en medicina y se ha utilizado durante
más de 6000 años por las distintas civilizaciones. En la
actualidad sigue constituyendo una herramienta muy útil
para el diagnóstico y el seguimiento de gran cantidad
de enfermedades. Hoy en día lo denominamos examen
general de orina.

Por QFB. Hugo Alfredo Brito Arellano

Figura 1. Evidencia del análisis de la orina al pasar de los año.

Mes de la Microbiología Clínica

Infección de vía urinaria (IVU)
Proceso inflamatorio
que implica la invasión
y multiplicación de
microorganismos en el tracto
urinario, acompañado de:

• Disuria;
• Tenesmo;
• Dolor suprapúbico;
• Fiebre;
• Urgencia miccional.

Aunque es común su forma

asintomática.

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Las infecciones urinarias en pacientes masculinos
menores a 50 años se asocian a fimosis o relacionadas
a factores debilitantes, mientras que los mayores a 50 se
relaciona a incontinencia, prostatitis o diabetes mellitus.
Mientras que, en el sexo femenino el 40 a 50% de mujeres
presentará una ITU a lo largo de su vida y el 11% tendrá al
menos una infección por año, esto se asocia a la anatomía
de los genitales y factores fisiológicos.

Agentes etiológicos de IVU

Las enterobacterias son las principales causas, en

segundo lugar, los hongos, seguidos por los parásitos y
por ultimo las micobacterias.

Los hongos levaduriformes del género Candida y

Trichosporon son los más importantes causantes de
infecciones ya que forman parte de la microbiota y son
oportunistas. Dentro de los factores que le confieren
patogenicidad se enlistan los siguientes:
• Son tolerantes a cambios de pH;
• Son tolerantes a cambios de temperatura (>37°C);
• Se nutren a través de la acción de exodespolimerasas;
• Son dimórficos (presentan estructuras diferentes cuando
son comensales y cuando están infectando);
• Tienen alta capacidad de adherencia (pueden generar
biofilms);
• Carecen ce capsula;
• Levaduras carentes de pigmentos melánicos o
carotenoides.
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Dentro de las especies que causan infecciones se
encuentran las siguientes:
• Candida albicans;
• Candida glabrata;
• Candida tropicalis;
• Candida guillermondi;
• Candida krusei;
• Trichisporon sp.

Ambos géneros forman parte de la microbiota habitual de

los genitales, que durante un evento inmunodepletor se
reproducen e invaden tejidos tanto genitales como en el
tracto urinario.

En general estas especies se reproducen asexualmente a

través de estructuras denominadas Blastoconidios.

Factores predisponentes

Para que la infección se establezca se necesitan factores

que predispongan, entre ellos:
• Diabetes mellitus;
• Obesidad;
• Embarazo;
• Trastornos hematológicos;
• Edad;
• El uso de medicamentos (antibióticos, corticoesteroides, etc.);
• Cambios de pH;
• Colocación de sondas.

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Las infecciones urinarias pueden ser secundarias a una
candidiasis genital mal tratada.

Los antibióticos generan infecciones micóticas

por eliminación de la microbiota, al eliminar estos
microorganismos los hongos podrán proliferar e invadir
tejido profundo.

Figura 2. Representación esquemática de la consecuencia del uso de

antibióticos y las infecciones por hongos.

Localización de las infecciones

Se pueden localizar en la parte distal de la uretra, en vejiga,

uréteres y estar en riñón. Generalmente las infecciones
son ascendentes, inician en la parte distal hasta la parte
más alta del aparato urinario pudiendo provocar fungemia
(hongos en sangre).

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Diagnóstico

El diagnóstico de una infección

de vías urinarias causada por
hongos se puede efectuar en 2
áreas del laboratorio clínico:

• Microbiología: por medio del

cultivo;
• Uroanálisis: observación
microscópica.
.

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La orina que se trabaja es de una sola micción de
preferencia primera de la mañana en la que se podría
realizar un examen general de orina o cultivo, aunque se
podría utilizar una aleatoria.

Es importante que las condiciones de recolección sean

optimas para resultados confiables, por lo que se requiere:
• Orina primera de la mañana;
• Chorro medio;
• Envase estéril;
• La orina se debe analizar lo más pronto posible o
mantenerla en refrigeración;
• La limpieza de los genitales es muy importante.

Como se mencionó en el área de uroanálisis se puede

realizar el diagnóstico, en la siguiente figura se aprecia la
metodología del examen general de orina.

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Características de las infecciones por hongos en vía
urinaria

Son causadas generalmente por una inmunidad baja, no

son contagiosa, menos del 10% son piógenas (menos del
10% encontraremos leucocituria) y <10% son piréticas.

Como ya se mencionó pueden estar asociadas a

infecciones de los genitales, presentan signos y síntomas
inespecíficos, desde el punto de vista clínico son
fácilmente confundidas con infecciones bacterianas.

Datos importantes acerca de las micosis en vía urinaria:

• Su diagnostico siempre se realiza al microscopio;
• Los cultivos solo son útiles para aislar a los agentes
etiológicos;
• Los agentes etiológicos generan estructuras
patognomónicas cuando se encuentran infectando;
• Las determinaciones del EGO son útiles para realizar el
diagnostico son más estudios especializados.

Aunque el EGO es un estudio ampliamente útil para el

diagnóstico de diversas enfermedades, incluidas las
infecciosas, muy poco esta escrito y estandarizado
acerca de aquellas infecciones de vía urinaria cuyo agente
etiológico es un hongo.

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Aspectos físicos del EGO

1. Color y aspecto
En general, las infecciones de vía urinaria por hongos
generan una orina ligeramente opaca y ligeramente
amarilla, pero dado que un bajo porcentaje de IVU por
hongos son piógenas podemos encontrarlas también de
aspecto lechoso y color verde o blanquecino.

Aspectos químicos

1. pH
Aunque los hongos son típicamente acidófilos pueden
resistir a cambios de pH inducidos por agentes externos
como la presencia de bacterias o de otros metabolitos
(cetonas) sin inhibirse.

2. Reducción de nitritos
De todos los organismos levaduriformes que existen, solo
lo que integran el género Cryptococcus tienen la capacidad
de reducir nitratos a nitritos, de modo que en presencia
de una IVU por Candida sp, los nitritos no nos serán de
utilidad.

Ninguna de las pruebas físicas ni químicas de la tira de

EGO nos ayudan a realizar el diagnóstico de infecciones
micóticas en orina, de modo que su diagnóstico dependerá
completamente de la observación del sedimento.

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Como mencionamos anteriormente, los hongos
levaduriformes presentan como factor de virulencia el
fenómeno de dimorfismo, es decir:

Cuando se encuentra viviendo como microbiota

habitualmente generan un tipo de estructuras
denominadas blastoconidios y cuando se encuentran
generando una infección desarrollan estructuras
denominadas pseudohifas.

Blastoconidios

Son formas asexuales de los hongos levaduriformes,

conidios redondos u ovales de 2 a 6 µm. Se encuentran
presentes en muestras de piel y mucosas (son microbiota
habitual), pueden arrastrarse a través de la orina desde
mucosa genital y aparecer en el sedimento urinario, lo cual
NO indica necesariamente que exista una infección por
Candida en vía urinaria.

Pseudohifas

Son estructuras alargadas formadas por elongación de

los blastoconidios. Son estructuras parasitarias presentes
en una muestra únicamente cuando en ella se encuentra
establecida una infección (excepto una especie que es
Candida glabrata). Su sola presencia es suficiente para
emitir el diagnóstico de una IVU por Candida sp.

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En la siguiente imagen se observa una infección mixta
entre bacterias y hongos, se observan algunos leucocitos.

En la siguiente microfotografía se observa un sedimento

más limpio, solo la presencia del hongo.

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Existe una única especie del género Candida que carece
de la capacidad de generar pseudohifas y es Candida
glabrata.

Esta especie guarda relación estrecha con organismos del

género Saccharomyces.

Se aísla frecuentemente en la mucosa genital, es casi

exclusiva del tracto urinario y sus factores de virulencia
tiene especial impacto de IVU como la producción de
biofilm.

Para saber si C. glabrata genera infección se observa

una gran cantidad de blastoconidios. En la siguiente
microfotografía se aprecia gran cantidad de cúmulos de
blastoconidias.

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En la siguiente microfotografía se aprecia gran cantidad de
cúmulos de blastoconidios acompañados de lecucitos.

A través de la observación al microscopio del sedimento

urinario no solo podemos realizar el diagnóstico de una
IVU por organismos del género Candida, si no que además
podemos clasificarlas preliminarmente, dependiendo de
las características de los agentes causales, en dos grupos:

• IVU causada por Candida sp = presencian de

blastoconidios + pseudohifas;
• IVU causada por probable Candida glabrata = solo
cúmulos de blastoconidios.

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¿Y que impacto tiene reportar una o la otra y no solo
levaduras?

Candida glabrata presenta actualmente uno de los

mayores retos en cuanto a tratamiento de las infecciones
que produce (IVU y fungemia), ya que cada vez se aíslan
mas cepas que presentan resistencia principalmente al
itraconazol y al fluconazol.

Diagnostico en el área de microbiología

En el siguiente esquema se muestra el diagrama de trabajo
de las orinas para cultivo en busca de hongos.

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Los cultivos se emplean para efectuar la identificación
y son útiles para realizar pruebas de sensibilidad, los
medios que se pueden emplear para el aislamiento de
estos hongos es agar sangre, agar Sabouraud, agar Biggy y
micosel.

En la siguiente figura se muestran las características de

crecimiento de Candida en agar sangre y Biggy.

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En la siguiente figura se muestran las características
colonias de Trichosporom sp en agar sangre y Biggy.

En algunos laboratorios es posible utilizar agares

cromogénicos que permiten la identificación de las
especies de Candida.

Figura 3. Agares cromogénicos utilizados en la identificación de Candida.

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En la siguiente figura se muestran las pruebas de
susceptibilidad de Candida glabrata mostrando resistencia
(color rosa) a la mayoría de antimicóticos.

En comparación con Candida albicans donde la mayoría

son sensibles.

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Al igual que con las bacterias, todo diagnostico positivo
para IVU por hongos requiere seguimiento, tratamiento
y, en medida de las posibilidades, evaluación de la
sensibilidad del agente etiológico.

Prescribir tratamiento inadecuado para erradicar un hongo

levaduriforme en vía urinaria puede:
• Retrasar la mejora del paciente;
• Permitir que este llegué a vía ascendente al riñón o al
torrente sanguíneo.

Recordemos que la vía urinaria es la segunda vía “favorita”

de los hongos levaduriformes para llegar a establecerse en
sangre.
Estas complicaciones pueden generar que lo que inició
como una IVU mal tratada se convierta en una alarmante
amenaza para la vida del paciente.

Conclusiones

• El diagnóstico de una infección de vía urinaria por

organismos levaduriformes se puede efectuar a través de
la observación del sedimento urinario en un EGO;
• En general los datos adicionales del EGO no nos aportan
información que apoye este diagnóstico al microscopio;
• Las estructuras parasitarias de Candida sp son las
pseudohifas y cuando se observan al microscopio en
un EGO deben reportarse como tal: blastoconidios +
pseudohifas.

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• Candida glabrata es la única especie de Candida que
no genera pseudohifas, cuando se encuentra infectando
la orina generalmente se encuentra en gran cantidad
dispersa o formando cúmulos de blastoconidios y deben
reportarse como tal: cúmulos de blastoconidios;
• Todo diagnóstico que resulte positivo para IVU por
organismos del género Candida ameritan seguimiento,
tratamiento, identificación del agente etiológico y
evaluación de la sensibilidad;
• En la actualidad se han encontrado gran cantidad de
cepas de Candida sp (principalmente C. glabrata) con
amplios rangos de resistencia a los antimicóticos que se
usan actualmente en los esquemas de tratamiento para
erradicación de hongos.

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