UNIVERSIDAD SANTA MARÍA

FACULTAD:
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

REGISTRO DEL TRABAJO COMUNITARIO

FECHA DE INICIO

DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO

Apellido: Nombre:

Cédula de Identidad: Tlf. (Hab):

Tlf: (Pers):
Correo Electrónico:

DATOS DEL REPRESENTANTE/SUPERVISOR/GERENTE/DIRECTOR

Apellido y Nombre:

Cargo:

DATOS DE LA ORGANIZACIÓN
Nombre: Teléfono (s):

Dirección:

Breve descripción del tópico a ser desarrollado por el Estudiante en la Organización

Objetivos a ser logrados por el Estudiante durante el período de trabajo en la Organización

Tiempo estimado por la comunidad para los logros de los objetivos:

_________________________

_________________________ ______________________________
Representante/Supervisor Coordinador del Trabajo Comunitario
Gerente/Director

Nota: Esta planilla debe ser devuelta a la Coordinación de Trabajo Comunitario debidamente firmada y sellada por la Organización