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FECHA:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN Ó DE LA
PERSONA FÍSICA
DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN
(Dos por lo menos) (Un correo con dominio y dos sin dominio)
NOMBRE COMPLETO:
NOMBRE COMPLETO
CARGO
NÚMERO TELEFÓNICO
(DE OFICINA Y CELULAR)
CORREO ELECTRÓNICO
Nota: el personal designado deberá presentar INE original acompañada de una copia, la cual deberá presentar para
cualquier diligencia a realizar.