INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE COMERCIO Y ADMINISTRACIÓN

UNIDAD SANTO TOMÁS

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIÓN SOCIAL

DEPARTAMENTO DE EXTENSIÓN Y APOYOS EDUCATIVOS

FORMATO PARA SOLICITUD DE VALIDACIÓN DE PRERREGISTRO

SERVICIO SOCIAL

Información del Alumno

TIPO DE SERVICIO
TRADICIONAL ART. 91 ART. 52
(marca con una X tu opción):

Nombre del alumno:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Número de Boleta: Carrera:

CURP a 18 dígitos:
DOMICILIO
Calle: N° Exterior: N°. Interior:
Colonia: Cod. Postal:
Alcaldía o municipio: Ciudad o Estado:
Teléfono: Correo electrónico:

Periodo en el que se realizará el Servicio Social

Fecha de Inicio: Fecha de Término:

Horario de Lunes a viernes 4 horas diarias

Otro
(especifique)
De: A:

PRESTATARIO

Nombre del prestatario:

Nombre del Programa:

Modalidad (marca con una X tu opción): Presencial Distancia

Correo
Teléfono: Ext. electrónico:

Esta solicitud deberá ir acompañada de los siguientes documentos:

1. Copia de identificación oficial con fotografía vigente por ambos lados

2. Constancia de créditos para trámite de servicio social vigente con estatus de inscrito o con el 100% de créditos cursados.
3. CURP

Nombre completo y firma del

interesado
Nombre c
ompleto y firma del interesado
PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE EXTENSIÓN
Y APOYOS EDUCATIVOS

ESTATUS DE LA SOLICITUD (marcar con una X la opción correspondiente)

VALIDADO NO VALIDADO MOTIVO:

FECHA DE VALIDACIÓN:

NOMBRE DE QUIEN VALIDÓ: RÚBRICA: