Manejo nutricional del recién nacido pretérmino.

Natalia Muñoz
Nutricionista / dietista,
ND Materno-Infantil
 mica permite llegar a un diagnóstico nutricional que orienta y
define los objetivos y el tratamiento nutricional que debe
INTRODUCCIÓN implementarse en cada paciente en particular.

En este diplomado se estudiarán los siguientes aspectos de la

La prematurez y el bajo peso al nacer son condiciones de alto valoración nutricional:
riesgo nutricional y de salud. Específicamente en el recién
- Edad gestacional, edad cronológica y edad corregida
nacido prematuro (RNP), una alimentación insuficiente se
asocia con una circunferencia cefálica pequeña que produce - Peso, talla y perímetro cefálico
un retraso en el desarrollo psicomotor y de las habilidades - Ganancia de peso, talla y PC
cognitivas, además de aumentar el riesgo de parálisis cerebral
- Composición corporal
y autismo (A1, 14 A1); también produce, obviamente, retraso
en la ganancia de peso y talla y desnutrición y alteración en la - Proteínas viscerales
composición corporal, condiciones asociadas con retrasos en - Balance nitrogenado
el neurodesarrollo y con la aparición de enfermedades cróni-
cas no transmisibles como HTA, DM2, obesidad y ECV en el - Datos alimentarios (se revisarán en el apartado de nutrición
enteral)
adulto (A!).
Mientras más información pueda reunirse, más exacto será el
Por el contrario, la evidencia muestra como en el RNP un
diagnóstico nutricional y, por lo tanto, más acertada la inter-
adecuado aporte de calorías y proteínas desde las primeras 24
vención y habrá mayores patrones de evaluación y control de
horas de vida disminuye el riesgo de retraso en el crecimiento
la utilidad del tratamiento instaurado.
a los 18 meses de vida, y en la vida adulta, disminuye la posibili-
dad de desarrollar obesidad y ECV y mejora la función cogniti-
va (A!). La plasticidad del desarrollo se refiere a la capacidad 1.1 Definiciones
del ser humano de ajustar las manifestaciones de su ADN
(fenotipos) en respuesta a las condiciones medioambientales
- Edad gestacional: tiempo transcurrido entre el día de la
que enfrenta, esto, ajustando diferentes mecanismos epigené-
última menstruación y el día del nacimiento. Se define en sema-
ticos, metabólicos y anatómicos (A2)
nas.
Teniendo en cuenta que, según la OMS, en el mundo ocurren
- Edad cronológica: tiempo transcurrido desde el nacimiento.
alrededor de 15 millones de nacimientos de RNP/año y que
Se define en días o meses o años.
entre ellos la mortalidad, aunque todavía alta, ha disminuido
en los últimos años, el papel protagónico de la nutrición - Edad corregida: es la edad cronológica ajustada a las semanas
emerge como una disciplina que requiere implementar estra- en las que nació el niño antes de la semana 40 de gestación. Se
tegias adecuadas que contribuyan a la disminución de riesgos calcula así:
de salud y de desarrollo a corto, mediano y largo plazo.
Edad Corregida = Edad cronológica – (40 semanas – Edad gestacional)
Para esta revisión entonces, se abordarán los siguientes aspec-
tos de la intervención nutricional en el RNP:
1. 2 Peso, Talla y Perímetro cefálico
1- Valoración del estado nutricional
2- Determinación de requerimientos nutricionales
3- Soporte nutricional enteral El peso, la talla y el PC se consideran los marcadores antropomé-
4- Soporte nutricional parenteral tricos por excelencia para:
5- Educación nutricional para el alta
- Clasificar el estado nutricional al momento del nacimiento
1. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL RNP - Evaluar el crecimiento en un período de tiempo (velocidad de
crecimiento) y hacer diagnostico nutricional individual y clasifica-
La valoración del estado nutricional del RNP es tan importante ción con respecto a los patrones de referencia
como la intervención misma. La recolección de información
antropométrica, alimentaria, clínica, bioquímica, socioeconó- - Evaluar la efectividad de las terapias nutricionales instauradas.
Estas medidas antropométricas son particularmente cambian-
tes y sensibles en el RNP, dependen directamente de la calidad
de la alimentación recibida, de las condiciones de crecimiento
in útero, del estado de salud asociado a la prematurez, del
medio ambiente familiar, de la estancia hospitalaria, de las
intervenciones quirúrgicas, del tiempo en el que se logra la
instauración definitiva de la vía oral, de las secuelas neurológi-
cas, del peso al nacer.
La información de crecimiento gestacional más las mediciones
antropométricas periódicas, permiten identificar los patrones
de crecimiento, esto es uno de los determinantes de la inter-
vención nutricional seleccionada y de las expectativas de creci-
miento final y toma gran importancia en el RNP de bajo peso al
nacer (RNPBPN), en los que se aplican los patrones de la tabla
Las medidas antropométricas clasifican entonces el riesgo
nutricional de los RNP y/o la respuesta al tratamiento nutricio-
nal instaurado. Los valores obtenidos en las mediciones se
ubican en las curvas de crecimiento modificadas de Fenton,
actualizadas en 2013 y discriminadas por género, con datos
multiétnicos de crecimiento intrauterino de más de 1.000.000
de bebés. Con estas gráficas se hace la valoración de creci-
miento del RNP en peso, talla y PC desde la semana 22 hasta la
semana 50 de edad corregida, cuando se pasa las curvas de
crecimiento de la OMS. Los valores normales en las gráficas de
Fenton están entre los percentiles 10-90, por debajo de 10 se
clasifican como pequeños para la edad gestacional y por
encima, grandes para la edad gestacional.
Para que tengan validez deben tomarse siguiendo las
recomendaciones técnicas específicas para la edad y para el
equipo que se esté usando, que el personal esté capacitado en
la toma de medidas antropométricas y sigan las mismas técni-
cas interobservadores, esto aporta confianza, precisión y
posibilidad de comparación y reproducción de los datos.
Para las unidades de recién nacidos se recomienda la medición
de:
- Peso: es indicador de masa y volumen corporal, debe inter-
pretarse con cuidado pues es extremadamente sensible a los
cambios en compartimentos hídricos (A4). También es impor-
tante recordar que numerosos estudios demuestran que el
RNP pierde entre 8 a 20% de su peso al nacer en los primeros 7
a 10 días de vida y que tardarán alrededor de dos semanas para
recuperarlo (A4, 18-19 de A4). El peso debe tomarse diaria-
mente, en el mismo equipo, que debe ser un pesabebés con
sensibilidad de 1g y que se calibra con regularidad por técnicos
expertos.
- Talla/Longitud: es la medida de crecimiento esquelético, se
toma en decúbito supino, usando un infantómetro con sensibi-
lidad de 1mm. Debe medirse una vez por semana.
- Perímetro cefálico: es la medida del crecimiento cerebral y se
asocia directamente con el desarrollo psicomotriz; se toma en
la parte más ancha del cráneo con una cinta métrica metálica
no expansible, con sensibilidad de 1mm. Debe medirse diaria-
mente.
De acuerdo con el peso al nacer, la OMS clasifica a los RNP así:
- Recién nacido de bajo peso (RNBP): nace con un peso <2500g
- Recién nacido de muy bajo peso (RNMBP): nace con un peso
<1500g
- Recién nacido de extremo bajo peso (RNEBP): nace con un
peso <1000g
- Recién nacido pequeño para la edad gestacional (RNPEG):
peso al nacer por debajo del percentil 10
Las curvas de crecimiento de Fenton 2013, las encuentra en el
siguiente link:
https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/pediatr%C3%A-
Da/problemas-perinatales/par%C3%A1metros-de-crecimiento-en-los-reci%
C3%A9n-nacidos
La ubicación en las curvas de varias mediciones en el tiempo
permite tener una tendencia de crecimiento que se comparará
con los valores de referencia poblacionales de acuerdo con los
percentiles y permitirá hacer un diagnóstico nutricional indivi-
dual observando en un período de tiempo determinado el tipo
de crecimiento que se está logrando se puede clasificar así:
a. Crecimiento apropiado: RNP que nace con un peso adecua-
do y al egreso tiene un peso adecuado para su edad corregida.
b. Restricción postnatal del crecimiento: RNP con adecuado
peso al nacer que al momento del alta tiene un peso por debajo
del percentil 10.
c. Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU): se define como
un retraso en el crecimiento del feto en dos medidas ecografi-
cas sucesivas (solo se podria establecer con datos fidedignos
de pesos estimados por ecografía para poder graficarlos en la
tabla), sin embargo, usualmente se homologa a Pequeño para
Edad gestacional (PEG) que es recien nacido con un peso por
debajo del percentil 10 al nacimiento.
d. Crecimiento compensatorio postnatal temprano: RNP con
bajo peso al nacer que egresan con un peso adecuado para su
edad.
1. 3 Velocidad de crecimiento.
Este cálculo permite evaluar la aceleración, la uniformidad y el
ritmo del crecimiento en una unidad de tiempo; con base en
estos resultados se evalúa también la pertinencia del trata-
miento nutricional instaurado.
En promedio: ganancia de peso esperada 13,7-20,4 g/Kg/día,
de talla, 1-1,4cm/semana y de PC 1cm/semana. El cálculo se
hace así:
Ganancia de peso = Peso anterior (g) – Peso actual (g) / N° de
días entre evaluaciones/ peso promedio
1. 4 Composición corporal.
La distribución de los compartimentos corporales del feto
varía significativamente a lo largo de la gestación cuando la
proporción de agua disminuye y la de proteínas aumenta, con
respecto a la grasa entre las semanas 33 y 40 se acumula la
mitad de la cantidad final; también aumentan los elementos
intracelulares, principalmente potasio y disminuyen los extra-
celulares como sodio y cloro.
El modelo de composición corporal más sencillo y frecuente-
mente usado es el de dos compartimentos: grasa y masa libre
de grasa, este puede medirse con antropometría al tomar
pliegues cutáneos y perímetros, así:
- Perímetro braquial: mide masa grasa y masa libre de grasa, se
espera una ganancia de 0,5cm/semana. Se mide en la mitad del
brazo izquierdo relajado y en el punto medio entre el acromion
y el olécranon
- Perímetro torácico: mide la fijación del tejido graso en los
lactantes. Se relaciona positivamente con el peso al nacer y
valores predictivos de bajo peso al nacer. Punto de corte:
29-30 cm. La cinta métrica metálica debe ponerse sobre los
botones mamarios del RNP.
- Pliegues cutáneos: los pliegues más usados son el tricipital
(PGT) y el subescapular, para los RNP no hay patrones de
referencia como si existen para los nacidos a término, pero
sirven para hacer seguimiento individual y en el caso del PGT
junto con el perímetro braquial determinar el área muscular
del brazo.
Por otro lado, está el estudio de modelos de composición
corporal más complejos que incluyen la masa muscular, masa
grasa, masa ósea, minerales y agua y pueden medirse a través
de diversos métodos y tecnologías. Uno de los más usados es la
Bioimpedanciometría que se basa en la naturaleza de la
conducción de la corriente eléctrica a través de los tejidos
biológicos. Permite medir el porcentaje de grasa corporal, el
porcentaje de masa magra y el agua corporal porcentual total.
Es un método muy usado actualmente por su bajo costo, fácil
acceso y uso periódico. Aunque sigue siendo el método
recomendado, una limitante en esta población es la dependen-
cia de este método del estado de hidratación del paciente, por
lo que su precisión y exactitud han sido cuestionadas.
Actualmente, está claro que la valoración del estado nutricio-
nal más allá del peso y la talla enriquece el diagnóstico nutricio-
nal y particularmente, el análisis de la composición corporal es
importante
ahora que aparece evidencia que asocia la rápida ganancia de
peso a expensas de grasa en el período neonatal con el desa-
rrollo de obesidad y ECV en la edad adulta (Mx, guía, A1, A2)
1. 5 Proteínas viscerales.
1.1.1. Prealbúmina: es una proteína de síntesis hepática que
depende del aporte de aminoácidos esenciales, especialmente,
triptófano. Su vida media es de 2-3 días lo que la hace muy sensi-
ble a la rápida depleción o repleción por la terapia nutricional
instaurada. Los estudios muestran una buena correlación estadís-
tica entre niveles de prealbúmina y la ganancia de peso y talla
durante la hospitalización. Es el indicador de los niveles de proteí-
nas de elección. Valores normales: 4 – 14 mg/dL.
1.1.2. Transferrina: es una β globulina que se sintetiza en el
hígado, tiene una vida media de 9 días y su principal función es el
transporte de hierro, por eso su síntesis está directamente
relacionada con los niveles de hierro. Al igual que otras proteínas
viscerales su síntesis disminuye en períodos de sepsis, falla hepá-
tica, edema y períodos de crecimiento rápido; por esto y porque
las reservas de hierro del RNP son bajas, este no es un indicador
adecuado para el evaluar su estado proteico. Valores normales:
170 – 440 mg/dL

1. 6 Balance nitrogenado (BN).

Es la medición de los cambios en la tasa de proteína corporal

total, asumiendo que todo el nitrógeno se incorpora a los compo-
nentes proteicos. Puede medirse directamente calculando los
ingresos de nitrógeno (dieta) y los egresos (en orina de 24 horas
+ pérdidas insensibles). El hecho de que no todos los componen-
tes nitrogenados se eliminen como úrea y que no pueda garanti-
zarse la recolección total de lo eliminado, hace que este indicador
no sea 100% exacto, sin embargo, es más confiable que la antro-
pometría sola; y se espera que sea positivo como señal de
crecimiento y retención de nitrógeno en los tejidos. Con base en
el BN se puede individualizar el aporte proteico del RNP.

2. Requerimientos nutricionales del RNP

La determinación de los requerimientos nutricionales de los RNP

se relaciona directamente con el crecimiento postnatal esperado,
en este punto surge entonces un dilema que aún no tiene una
respuesta única: ¿qué pesa más desde el punto de vista de la
genómica nutricional: el bajo peso al nacer o la recuperación
nutricional rápida? (A2). El crecimiento humano está regulado
por factores epigenéticos, endocrinos, nutricionales y genéticos
involucrados en la programación metabólica a largo plazo (3 de A
2). Estudios en modelos animales han mostrado que ratones de
bajo peso al nacer que se someten a un crecimiento rápido por
exceso calórico, aumentan el riesgo de presentar obesidad, ECV,
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa (A2 y 6 A2).

De acuerdo con el grupo de expertos de la ESPGHAN reunidos en

Alemania en marzo de 2007 revisó la evidencia sobre recomenda-
ciones

El Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From

the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatolo-
gy, and Nutrition Committee on Nutrition publicado en 2010
expone los requerimientos de calorías y nutrientes para obtener
un crecimiento y desarrollo lo más parecido posible al intrauteri-
no y el tipo de alimentación para lograrlo; esto se conoce princi-
palmente para los RNP con un peso >1800g; no hay datos
suficientes para generar requerimientos de los RNP de 1000g o
menos, excepto para calorías y proteínas.
Combinando datos de alimentación por vía enteral y parenteral, y
asumiendo una absorción completa, la cantidad de líquidos
tolerada y recomendada es de 96 a 200cc/Kg/día. Es importante
considerar no solo el volumen, también la osmolaridad (<450) y
la carga renal de solutos.
Con una tasa de alimentación promedio de 150 a 180cc/Kg/día se
garantiza un aporte suficiente de nutrientes y se respeta la
recomendación de líquidos para la mayoría de los RNP.
CALORÍAS
Las recomendaciones de energía del RNP se hacen bajo la premi-
sa de que el crecimiento y la retención de nutrientes seguirá
siendo como era in útero, incluso mayor, considerando el mayor
depósito de grasa necesario para la termorregulación y protec-
ción mecánica.
La energía requerida para tener un RNP saludable depende de su
edad, siendo mayor entre las semanas 24 y 36, pues la síntesis de
nuevos tejidos requiere alto consumo de energía en una relación
adecuada con las proteínas. Los estudios clínicos sugieren un
aporte mayor de 100 Kcal/Kg y de 3 – 3,6g de proteína/100 Kcal
son los necesarios para lograr un porcentaje de grasa corporal
parecido al de los bebés nacidos a término. Los RNPBPN requie-
ren mayor cantidad de energía, entre 140-150 Kcal/Kg, debe
vigilarse cuidadosamente la composición corporal, pues se logra
la ganancia adecuada de peso y de masa libre de grasa, pero el
porcentaje de grasa se excede generalmente.
El rango razonable de energía recomendada para el RNP es de
110 a 135 Kcal/Kg.
PROTEÍNAS
Al igual que ocurre con otros nutrientes, más que requerimiento
de proteínas, se habla del “rango razonable de requerimiento”
definido como la cantidad de proteína que previene las deficien-
cias y no es tóxica y permite un crecimiento parecido al intrauteri-
no. Con el análisis de tejidos de fetos en el segundo y tercer
trimestre de gestación se ha estimado que la cantidad de proteí-
na necesaria para la formación de nuevos tejidos es de 1,7g/Kg/-
día; además se han estimado las perdidas insensibles en 0,7g/K-
g/día, estas aumentan en condición crítica, menor edad gestacio-
nal.
Así, basados en la necesidad de proteínas y en la utilización de
nitrógeno, el consumo de proteína debe ser de 3g/Kg/día hasta
4,5g/Kg/día en los RNPPEG y debe contar con un adecuado
respaldo calórico.
LÍPIDOS
Para el RNP son la principal fuente de energía, de ácidos grasos
esenciales y de vitaminas liposolubles. La calidad y composición
de los lípidos afecta directamente el crecimiento y la composi-
ción corporal; en la formación de las membranas lipídicas y en la
síntesis de eicosanoides. La materia gris del cerebro y la retina son
particularmente en ácidos grasos de cadena larga (LC-PUFAS).
La ESPGHAN recomienda el aporte de lípidos entre 4,8 a 6,6g/K-
g/día para un aporte aproximado de 40-55% del valor calórico
total. La recomendación de α Linolénico es de 55mg/Kg/día, mas
o menos el 0,9% del total de grasas, para el DHA es de 12 –
30mg/Kg/día y para el AA de 18 – 42mg/Kg/día.
CALCIO Y FÓSFORO
La absorción de calcio depende de su biodisponibilidad y de la
presencia de vitamina D y su adsorción depende de la presencia
de fósforo. Para lograr una retención ósea de calcio de
60-90mg/Kg/día que disminuya el riesgo de fracturas, de sínto-
mas clínicos de osteopenia y que garantice una adecuada mine-
ralización ósea en RNPMBPN se requiere un consumo de 120
-140mg/Kg/día. En cuanto al fósforo, el requerimiento diario es
de 60 – 90mg/Kg y la relación calcio: fósforo debe ser 1,5 - 2:1. Las
necesidades individuales pueden considerarse de acuerdo con
los niveles de calcio y fósforo en orina.
HIERRO
En estudios observacionales se ha visto asociación entre deficien-
cia de hierro, anemia y retraso del neurodesarrollo de RNP. La
suplementación excesiva aumenta el riesgo de infecciones, de
retraso en el desarrollo y altera la absorción y/o metabolismo de
otros minerales; además es una sustancia muy oxidativa que
favorece la formación de radicales libres de oxígeno, y con esto, la
aparición de retinopatía en el RNP. El requerimiento de hierro en
el RNP es de 2 – 3mg/Kg/día. La suplementación profiláctica de
hierro (no el aportado por la nutrición) debe empezarse entre la métodos alternos al tetero ha demostrado que mejora las tasas
segunda y cuarta semana de vida y debe continuarse hasta los de alimentación al seno luego del alta hospitalaria. También es
doce meses aproximadamente, dependiendo de la dieta. conocido que los RNP alimentados con tetero pueden presentar
inestabilidad fisiológica durante las tomas con mayor riesgo de
3. Nutrición Enteral del RNP desaturación y bradicardia. En nuestro medio no es usado el vaso
como instrumento de alimentación del RNP, sin embargo, usado
correctamente ha demostrado seguridad y eficacia, para su
Más allá del suministro de calorías y nutrientes, la nutrición
implementación el personal requiere ser entrenado y en la prácti-
enteral es importante para el RNP porque: influencia la relación
ca, toma más tiempo que el tetero. Otra alternativa es la jeringa,
madre-hijo, establece la flora bacteriana intestinal, previene la
sin embargo, es un método pasivo que no le exige al RNP el uso
ECN, previene infecciones, establece hábitos y ritmos biológicos,
de la lengua.
favorece la maduración del SNC, previene enfermedades crónicas
en el adulto y produce bienestar y confort asociados a la ingesta
(ESPAÑA). 3.2 Fuentes de alimentación enteral
Es clara la recomendación para los RNP de empezar el soporte
nutricional temprano (<24 horas), puede ser nutrición mixta 3.2.1. Leche Materna.: Independientemente de la edad gestacio-
(enteral + parenteral) o nutrición enteral exclusiva, pero lograr un nal y el peso al nacer, la leche materna es el alimento de elección
estímulo trófico de 5-20cc/Kg/día desde el primer día de vida ha para el RNP. Las ventajas con mayor evidencia se citan en la tabla 6.
demostrado, en un metaanálisis que reúne 10 estudios, que no
incrementa el riesgo de enterocolitis y acorta el tiempo en el que
se alcanza la meta de la nutrición enteral completa y también la
estancia hospitalaria y disminuye la permeabilidad intestinal
(España, A1, 10 de Esp).

La nutrición enteral en los primeros días de vida está recomenda-

da porque es la fuente de nutrición intraluminal que favorece la
integridad funcional y estructural del tracto gastrointestinal,
estimula la liberación de lactasa y la absorción de nutrientes, la
maduración motora y la mineralización ósea.

3.1 Métodos de alimentación enteral Fuente: ESPGHAN 2010

La leche materna pretérmino es diferente de la leche de madres que han tenido

- Sonda nasogástrica (SNG) vs Sonda orogástrica (SOG): la SNG no partos a término, estas diferencias pueden verse a continuación:
se recomienda en los RNP porque aumenta la resistencia de la vía
área superior y el riesgo de desaturación y apneas.

- Alimentación enteral continua: mejor ganancia de peso

- Alimentación enteral fraccionada: ventajas en la maduración

intestinal. mejor paso lento, con bomba, en 1-2-horas en muy
pequeños o muy enfermos. Pilórica solo cuando exista Enferme-
dad por Reflujo Gatro Esofágico (ERGE) severo. Acorta el tiempo
en el que se alcanza la nutrición enteral final. Cuando pasa en
bolos x gravedad  capacidad gástrica limitada y vaciamiento
gástrico lento cuidado para no producir distensión gástrica, dif
resp, regurgitación, apnea. Mejor bolos fisiológicos..20-30 minu-
tos. Tbn considerar tomas más pequeñas y frecuentes, hasta
12/día.

- Alimentación con tetero, vaso o jeringa: la alimentación con

También hay que considerar que la leche extraída cambia su
composición, después de 2-3 minutos de extracción contiene
menos grasa y la leche final tiene la misma composición de la
leche tomada directamente del seno, pero es más rica en grasas,
por lo tanto, usar esta en la alimentación de los RNP, mejora el
aporte calórico y por ende, la ganancia de peso.
3.2.2. Leche materna fortificada.
Para garantizar que incluso los RNPBPN o los RNP con necesida-
des especiales puedan beneficiarse de la LM se usa la fortificación
cuyo objetivo es aumentar la concentración de nutrientes de la
LM a niveles necesarios por el RNP en el volumen indicado. De
acuerdo con las necesidades específicas, los fortificadores
pueden ser de uno o de varios componentes. Hay poca evidencia
que respalde el uso de fortificadores de un solo nutriente cuando
se trata de carbohidratos y grasas, en el caso de las proteínas, sí se
ha evidenciado ganancia de peso, crecimiento lineal y del
perímetro cefálico, esto fue más notorio en los RNPEG. De otro
lado están los fortificadores con multicomponentes que se han
asociado con ganancia de peso, crecimiento lineal y del períme-
tro cefálico, pero a largo plazo, no hubo asociación con cambios
en el neurodesarrollo y mejores patrones de crecimiento. Aunque
el uso de fortificadores no se relacionó con retraso en el vacia-
miento gástrico, ni con intolerancia intestinal, si debe tenerse
cuidado con la osmolaridad resultante de la mezcla.
Una vez se añade el fortificador a la LM empieza la hidrólisis de la
dextrinomaltosa y, por lo tanto, con el tiempo aumenta la osmo-
laridad, ideal no almacenarlo.
Indicaciones:
RNP nacido antes de la semana 32 y/o RNP con <1500g de peso al
nacer que no logran una adecuada ganancia de peso a pesar de
recibir el volumen requerido de LM (180 - 200cc/Kg/día).
Dosificación:
- Fortificación dirigida: este método incluye el análisis nutricional
de la LM y de acuerdo con estos resultados y los requerimientos
nutricionales a cubrir, principalmente, proteínas, se adecúa la
fortificación. Esto permite la individualización del tratamiento
nutricional del RNP.
- Fortificación ajustada: con este método se ajusta la cantidad de
proteína suministrada de acuerdo con los valores plasmáticos de
BUN. Es más sencillo y fácil de practicar que el método anterior, e
igualmente individualiza la fortificación.
Se empieza con una concentración baja de 1 – 2g por 100cc de
LM y se aumenta diariamente hasta lograr la cantidad deseada.
3.2.3. Fórmulas para prematuros
Cuando la lactancia está médicamente contraindicada, no se
dispone de fortificadores o no existe provisión de leche de un
banco de leche humana, se recomienda el uso de fórmulas para
prematuros, diseñadas para cubrir específicamente los altos
requerimientos de calorías y nutrientes de los RNPBPN. La
evidencia señala que el uso de fórmulas para prematuros en RNP
de menos de 32 semanas de EG se asocia con mejor desarrollo
psicomotor a los 18 meses, mejor crecimiento y mayor masa ósea
(España y A1
Las fórmulas artificiales no contienen las sustancias biológica-
mente activas que contiene la LM, ni sus enzimas, hormonas o
factores de crecimiento, y las consecuencias de esto a largo plazo
aún se desconocen. Por lo general, se administran hasta que los
lactantes llegan a un peso de 1800 g a 2000 g, lo cual coincide en
muchos casos con el egreso hospitalario. Existe evidencia que
indica que los RNP con condiciones especiales de estado nutricio-
nal y de salud, se benefician de la administración prolongada de
fórmulas para prematuros después del egreso (manual Argenti-
na)
Características generales:
- Energía: aportan 24 calorías x onza
- Proteínas: tienen una proporción 60-80/20-40 proteína de
suero/caseína
- Carbohidratos: todas tienen lactosa y maltodextrinas, algunas,
sólidos de jarabe de maíz. La actividad de α-glucosidasa del feto
logra ser el 70% de la del adulto.
- Grasas: aportan alrededor del 50% del calor calórico total,
adicionadas con LC-PUFAS (DHA, AA, EPA), también TCM entre
20-40% del total de grasas.
- Prebióticos: algunas fórmulas presentan fructooligosacáridos
(FOS), galactooligosacáridos (GOS), trans-galactosa-oligosacári-
do (TOS/GOS) y lactulosa (galactosa–fructosa). La dosis óptima
de la mezcla GOS/FOS es 90:10.
- Nucleótidos: en general, las fórmulas infantiles son adicionadas
solamente con cinco de los 15 nucleótidos que contiene la leche
humana: citidina 5-monofosfato, uridina 5-monofosfato, adenosi-
na 5-monofosfato, guanosina 5-monofosfato e inosina 5-mono-
fosfato.
- Osmolaridad: entre 250 mOsm/L a 300 mOsm/L.
De acuerdo con el pánel de expertos de ESPGHAN, estas son las
consideraciones al momento de elegir una fórmula para prema-
turos:

Selección de fórmulas:
Para uso en las unidades de recién nacidos se recomiendan las
fórmulas líquidas que son más seguras microbiológicamente que
las fórmulas en polvo para reconstituir, pues no requieren mayor
manipulación, almacenamiento o transporte.
3.2.4. Fórmulas de transición
Son fórmulas con un contenido calórico y de nutrientes interme-
dio entre una fórmula para prematuros y una de inicio. Están
indicadas en los RNP que al momento del alta hospitalaria
presentan bajo peso y/o retraso (o riesgo) en el crecimiento para
la edad corregida. Pueden usarse para reforzar la LM con 2 o 3
tomas o como fuente única de alimentación en el niño que recibe
fórmula. Estas fórmulas aportan 22 Kcal/onza, adecuado para
lograr una ganancia de peso alrededor de 15g/Kg/día en niños
generalmente con comorbilidades, pero evitando la sobreali-
mentación. Se recomiendan hasta el alta y en el programa de
seguimiento se definirá su continuidad.
3.3. Implementación de la nutrición enteral
A continuación, las recomendaciones de progresión de la nutri-
ción enteral en la unidad neonatal:
3.4. Contraindicaciones
Intolerancia gastrointestinal, íleo paralítico, obstrucción intesti-
nal, además, inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión)
manejado con Dopamina que compromete el flujo sanguíneo
mesentérico.
4. ATENCIÓN NUTRICIONAL DEL RNP AL EGRESO HOSPITALARIO
La mayoría de los RNP, especialmente los de muy bajo peso al
nacer, salen de la UCIN con percentiles por debajo del 10 en peso,
talla y perímetro cefálico. RNP de menos de 31 semanas y
después de 6 semanas de hospitalización tienen un déficit calóri-
co y proteico de 813 Kcal/Kg y 23g/Kg, respectivamente.
Las recomendaciones nutricionales se basan en la recuperación
nutricional de manera que se mantenga un patrón de crecimien-
to parecido al crecimiento intrauterino, esto requiere aproxima-
damente 110-120Kcal/Kg y 2,8-4g de proteína/Kg.
4.1. Alimentación al egreso de prematuros con adecuado peso
para la edad corregida
La alimentación de elección es la leche materna, de no ser
posible, se recomienda una fórmula de inicio que aporte LC-PU-
FAS, además, deben suplementar hierro y multivitaminas.
4.2. Alimentación al egreso de prematuro con bajo peso para la
edad y/o riesgo de falla de crecimiento
La alimentación de elección es la leche materna suplementada
con fortificadores o fórmulas de transición enriquecidas con
LC-PUFAS. El bebé debe ser alimentado con LM a libre demanda y
se complementa el aporte calórico y de nutrientes con fortifica-
dores o con 2-3 tomas de fórmula de transición.
4. CONCLUSIONES DE LA ESPGHAN
5.1. Un soporte nutricional adecuado es un factor determinante
de las características de crecimiento, metabolismo e inmunidad,
principalmente de los RNP de bajo peso al nacer, contribuyendo
a disminuir el riesgo de sufrir enfermedades crónicas en la vida
adulta.
5.2. El inicio temprano y rápido de la nutrición enteral tiene
ventajas sobre el inicio tardío y es mejor tolerada la nutrición
intermitente que la continua.
5.3. En casos de LM exclusiva y requerimientos nutricionales
especiales, deben usarse los
fortificadores o tomas intermitentes con fórmulas de seguimien-
to; vigilar la osmolaridad.
5.4. El monitoreo de la velocidad de crecimiento es un factor clave
para determinar un diagnóstico nutricional y para evitar un
crecimiento rápido y a expensas de grasa que se relaciona con
ECV en el futuro.
BIBLIOGRAFÍA

1-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5445116/pd-
f/fnut-04-00020.pdf

2-http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guideli-
nes_pdf/Guidelines_2404/Enteral _Nutrient_Supply_for_Preter-
m_Infants_.21.pdf

3-http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7_1.pdf

4-http://www.medigraphic.com/pdfs/conape-
me/pm-2011/pm113f.pdf

5-https://www.se-neonatal.es/Portals/0/Publicaciones/Protoco-
lo-

Seguimiento%20recien%20nacido_SENeo-OK-web.pdf