Registros Obligatorios en SST

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA

DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
Ing. CIP. Jorge Adrian Ayala Mesta

Ing. CIP. Jorge Adrian Ayala Mesta
▪ Ingeniero Industrial (USS), CIP 225325.

▪ Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo (PUCP)
▪ ISO 45001 Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo (KC)
▪ Especialista en SIG. OHSAS 18001 Sistemas de Gestión Seguridad y
Salud en el Trabajo, ISO 9001 Sistemas de Gestión de Calidad, ISO
14001 Sistemas de Gestión Ambiental (IMD)
▪ Implementador ISO 37001 Sistemas de Gestión Antisoborno (IT).
▪ Prevención de Riesgos (MTPE). IPERC. Investigación de accidentes.
Inspecciones de SST (Sunafil).
▪ Plan y protocolos COVID-19 (AENOR)
▪ Gestión de Proyectos PMBOK (FUNMSM).
▪ Experiencia Implementación SGC en SEDAPAL.
▪ Experiencia SIG (ISO 45001 SST, ISO 9001 Calidad, ISO 37001
Antisoborno) en la Zona Registral IX - Sunarp.
▪ Experiencia en implementación del SGSST en empresas privadas.
© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

“Registros Obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo”
OBJETIVO DE LA SESIÓN
Conocer los registros obligatorios del del Sistema de Gestión de

Seguridad y Salud en el Trabajo y la información mínima que deben
contener para evidenciar la gestión.

TEMARIO DE LA SESIÓN
❑ Formatos referenciales RM N° 050-2013-TR.

❑ Formatos simplificados Pequeña empresa - RM N° 85-2013-TR.
❑ Formatos simplificados Micro empresa - RM N° 85-2013-TR
❑ Conservación de registros del SGSST.
❑ Acceso a los registros.

FORMATOS
REFERENCIALES
RM N° 050-2013-TR
DS N° 005-2012-TR
Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y

Salud en el Trabajo son:
a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la
investigación y las medidas correctivas.
b. Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c. Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.
d. Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e. Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f. Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g. Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
h. Registro de auditorías.

Artículo 33
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD
JDGFHGFHGFHGFGG
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 FECHA Y HORA DE 25 FECHA DE INICIO DE 26

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
27 28 29 30 Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
Nº DÍAS DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.
34 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta,

FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO
ejecución)
© Jorge Adrian Ayala Mesta,
1.- 2021
“Registros Obligatorios del
2.-Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo”
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
17 TIPO DE AGENTE 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D
Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
25
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.
Hoja2B2
26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
Hoja2B3
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)
1.-

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS
INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD
14 15 16 17 18 19 20 21 N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS
INCIDENTES
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 5
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)
DATOS DEL MONITOREO
6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)
9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL
12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
13 RESULTADOS DEL MONITOREO
14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

“Registros Obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo” 17
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD
Y SALUD EN EL TRABAJO
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)
6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN
10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR
12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.
14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
DATOS DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

2 FECHA :
3 5 6 7 9 11 12
4 8 10
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° ACCIDENTE ÁREA/S DE ÁREA/ Total N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
MES N° Índice de
MORTAL EDE TRABAJO SEDE ÁREA/S Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
LEVE Accid. Trab. accidenta-
EDE hombres frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA
8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
10 11 12 FECHA DE 13 FECHA DE 14
N° 9 NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN,
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
provincia)
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

REGISTRO DE AUDITORÍAS
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO
8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021 b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
8 REGISTRO DE AUDITORÍAS
FECHAS DE
9
PROCESOS
10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
17 FECHA DE 18
15 16 Completar en la fecha de
EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

FORMATOS
SIMPLIFICADOS
RM N° 85-2013-TR
PEQUEÑA EMPRESA
Se denomina Pequeña Empresa a aquella que tiene de 1 hasta 100

trabajadores y cuyas ventas anuales no exceden de 1,700 UIT.
a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades

ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes.
b. Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c. Registro de Seguimiento.
d. Registro de Evaluación del SGSST.
e. Registro de Estadísticas del Seguridad y Salud.

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES
PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES.
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 2 3 4 TIPO DE ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL O 5 Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
11 12 Nº DNI/CE 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: EDAD
14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE 21 N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL PUESTO
ÁREA TIPO DE CONTRATO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N DE TRABAJO
(Antes del suceso)
ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
DE OCURRENCIA INVESTIGACIÓN
© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021 28 29

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

28 29
Nº TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
26 27 DESCANSO
AFECTADOS O
POTENCIALMENTE
GRADO DEL ACCIDENTE MÉDICO
AFECTADOS
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):
31 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
H2B1
32 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
H2B2
FECHA DE EJECUCIÓN
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o INDICAR RESPONSABLES DE
incidente? LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO
1.-

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
34 35 36 38 39 40 41
37
NÚMERO DE
TIPO DE AGENTE QUE TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
LA(LAS) ENFERMEDAD(ES) ÁREAS DONDE SE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINARON MEDIDAS
OCUPACIONAL(ES) PRESENTÓ LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD EJECUCIÓN
(VER TABLA OCUPACIONAL OCUPACIONAL | IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
H2B4

carga.
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
43 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

REGISTRO DE SEGUIMIENTO
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
N° RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
INFORMACIÓN A SER COMPLETADO POR CADA ÁREA

6 NOMBRE DEL ÁREA 7 N° TRABAJADORES EN EL ÁREA
MONITOREO DE AGENTES
8 9 10 11 12 13 14 15
EL AGENTE
INDICAR ¿QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARÁN PARA ELIMINAR,
NOMBRE DEL RESULTADO GENERÓ
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE RESPONSABLE DE LA FECHA DE
PUESTO DE DESFAVORA - ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASARON EL LÍMITE PERMITIDO? IMPLEMENTACIÓN EJECUCIÓN
TRABAJO BLE (SÍ/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(SÍ/NO)
(Ver Tabla 1)
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
16 17 18 19 20 21 22
N° TRABAJADORES CAPACITADOS
CAPACITACIÓN
FECHA DE (Adjuntar al registro información con el
PARTE DEL CUERPO A EN EL USO
DETALLE DEL EQUIPO FECHA DE ENTREGA FECHA DE REVISIÓN RENOVACIÓN DE SER nombre completo de los trabajadores que
PROTEGER CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitación y el equipo de
IMPORTANCIA
protección o emergencia)
(SÍ/NO)
CABEZA
OJOS
OÏDOS
VÍAS RESPIRATORIAS
MANOS
PIES
OTROS (DETALLAR)
REGISTRO DE SEGUIMIENTO
MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIÓN, INDUCCIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
23 MARCAR CON (X)
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
24 25 26 N° 27 NOMBRE DEL
NOMBRE DEL TEMA FECHA
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR
28 DATOS DE LOS ASISTENTES
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES
29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
(Calor o frío)
Radiación en
F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
general
Otros, indicar F9
© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021 30

EVALUACIÓN DEL SGSST
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA
6 7 8 9 10
NOMBRE DEL AUDITOR N° REGISTRO DEL AUDITOR FECHA DE PROCESOS
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
O AUDITORES O AUDITORES AUDITORÍA AUDITADOS
PROCESOS AUDITADOS
11 NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR

NO CONFORMIDADES
ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES
14 15 16 17 18
13 Completar en la fecha de ejecución
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE
propuesta, el ESTADO de la implementación de la
NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA
19 20 21 22 23 24
ÁREA FECHA Y HORA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE OBJETIVO TIPO DE INSPECCIÓN:
INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN DE LA INSPECCIÓN PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)
25 26 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA 27
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN MEDIDAS CORRECTIVAS
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES

REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DEL SGSST
2
DATOS A COMPLETAR
3 ACCIDENTE DE TRABAJO 4 ENFERMEDAD

5 INCIDENTES
OCUPACIONAL
MES
N°
N° N°
N° ACCIDENTE TRABAJADORES N° INCIDENTES
ACCIDENTE ÁREA(S) N° ACCIDENTE ÁREA(S) ÁREA(S) ENFERMEDAD ÁREA(S) ÁREA(S) N° INCIDENTES ÁREA(S)
TRABAJO EXPUESTOS PELIGROSOS
MORTAL TRABAJO LEVE OCUPACIONAL
INCAPACITANTE AL AGENTE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ANÁLISIS TRIMESTRAL FECHA DE NOMBRE DE LOS

6 7 MEDIDAS CORRECTIVAS 8 9
DE LOS RESULTADOS IMPLEMENTACIÓN RESPONSABLES

MICRO EMPRESA
Se denomina Microempresa a aquella que tiene de 1 hasta 10

trabajadores y cuyas ventas anuales no exceden de 150 UIT.
a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades

ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes.
b. Registros de Exámenes médicos ocupacionales.
c. Registro de inspecciones internas de Seguridad y Salud en
el Trabajo.

PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
6 RAZÓN SOCIAL 7 8 DOMICILIO

9 TIPO DE ACTIVIDAD 10 Nº TRABAJADORES
RUC
O DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/CE EDAD
17 18 19 20 TIEMPO DE
14 15 16 21 N° HORAS TRABAJADAS
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO EXPERIENCIA EN EL
ÁREA TURNO TIPO DE CONTRATO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M PUESTO DE TRABAJO
D/T/N (Antes del suceso)
ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 24 25
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
OCURRENCIA INVESTIGACIÓN

28 29
MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 28 29 Nº

TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
26 AFECTADOS O
27 DESCANSO
GRADO DEL ACCIDENTE POTENCIALMENTE
MÉDICO
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIBA CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
H1B1
32 ¿POR QUÉ SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?
33 34 35 FECHA DE
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que EJECUCIÓN
INDICAR RESPONSABLES
originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
DE LA IMPLEMENTACIÓN DÍA MES AÑO
1.-
H1B2
32

32 ENFERMEDAD OCUPACIONAL
36 37 NÚMERO DE
38 39 40 41 42 43
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD ÁREAS DONDE SE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINARON MEDIDAS
ADQUIRIÓ LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD EJECUCIÓN
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL OCUPACIONAL IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL
N°1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
H1B3
carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
inadecuado
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4
Radiación en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
“Registros Obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo” 45
LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
ÁREA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:
¿QUÉ ACCIONES
CUMPLIMIENTO OBSERVACIÓN EN CORRECTIVAS SE
VERIFICACIÓN
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARÁN EN
SÍ NO CASO NO CUMPLEN?
SEÑALIZACIÓN
¿Se ha señalizado la obligatoriedad de uso de equipos de protección
1 personal en las áreas que requieren de ésta?
¿Se ha señalizado la ubicación de equipos contra incendio y botiquín de
2 primeros auxilios?
¿Se ha señalizado las zonas seguras y vías de escape y circulación?

3
ORDEN Y LIMPIEZA
¿Las herramientas están en buenas condiciones para el trabajo y tienen lugar
4 para ubicarlas?
¿Los pasillos están seguros y libres de obstrucciones?

5
¿Los pisos están limpios, secos y sin desperdicios o materiales innecesarios?

6
¿Existen recipientes para la basura y están ubicados en zonas con
7 ventilación?
¿Las paredes y ventanas están limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios?
¿Las escaleras están limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
ÁREA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:
¿QUÉ ACCIONES
CUMPLIMIENTO OBSERVACIÓN EN CORRECTIVAS SE
VERIFICACIÓN
CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARÁN EN
SÍ NO CASO NO CUMPLEN?
SEÑALIZACIÓN
¿Se ha señalizado la obligatoriedad de uso de equipos de protección
1 personal en las áreas que requieren de ésta?
¿Se ha señalizado la ubicación de equipos contra incendio y botiquín de
2 primeros auxilios?
¿Se ha señalizado las zonas seguras y vías de escape y circulación?

3
ORDEN Y LIMPIEZA
¿Las herramientas están en buenas condiciones para el trabajo y tienen lugar
4 para ubicarlas?
¿Los pasillos están seguros y libres de obstrucciones?

5
¿Los pisos están limpios, secos y sin desperdicios o materiales innecesarios?

6
¿Existen recipientes para la basura y están ubicados en zonas con
7 ventilación?
¿Las paredes y ventanas están limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios?
¿Las escaleras están limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?

INSTALACIONES ELÉCTRICAS
¿Los cables se encuentran entubadas o con canaletas?

10
¿Los empalmes son adecuados?

11
¿Los tomacorrientes están en buenas condiciones?

12
¿Se encuentran con línea de puesta a tierra (pozo a tierra)?

13
¿Se cuenta con llaves termo magnéticas?

14
PREVENCIÓN DE INCENDIOS
¿Se cuenta con equipos contra incendios (extintores) y en número suficiente?

15
¿Los equipos contra incendios están operativos?

16
¿Los trabajadores están capacitados para el uso de los equipos contra
17 incendios?
¿Los materiales están ordenados y clasificados para evitar un incendio?

18
SUSTANCIAS QUÍIMICAS
¿Los envases están almacenados en lugares ventilados?

19
¿Los productos de limpieza se usan en lugares ventilados?

20
¿Los envases de las sustancias químicas en general cuentan con etiquetas o
© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021 21 están identificadas?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
22 ¿Los trabajadores usan equipos de protección personal?
23 ¿Los equipos de protección personal están en buenas condiciones?
24 ¿Se usan correctamente los equipos de protección personal?
HIGIENE INDUSTRIAL
25 ¿La ventilación natural es adecuada para las tareas que realizan?
¿En caso de tener ventilación artificial, ésta es adecuada para las actividades
26
que se realiza?
27 ¿La iluminación natural es adecuada en los lugares de trabajo?
¿En caso de tener iluminación artificial, es adecuada en los lugares de

28
trabajo?
29 ¿Las luminarias se encuentran en buen estado de conservación?
PROTECCIÓN DE MAQUINARIAS Y EQUIPO
30 ¿Están limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes?
31 ¿Las máquinas tienen resguardos correspondientes?
CAPACITACIÓN
32 ¿Se capacita al personal en la tarea que va a realizar?
33 ¿Se realizan capacitaciones de seguridad y salud en el trabajo?
¿Se tiene una lista de asistencia de los trabajadores que participaron en la

34
capacitación?
© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021 ¿Se ha planificado las capacitaciones en seguridad y salud en el trabajo para
35
“Registros Obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad
todo el año? y Salud en el Trabajo”
CONSERVACIÓN DE
REGISTROS DEL SGSST
CONSERVACIÓN DE REGISTROS DEL SGSST
• El registro de enfermedades ocupacionales debe

conservarse por un período de veinte (20) años
• los registros de accidentes de trabajo e incidentes

peligrosos por un periodo de diez (10) años posteriores
al suceso
• Los demás registros por un periodo de cinco (5) años
posteriores al suceso.

“Registros Obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo” Artículo 35
CONSERVACIÓN DE REGISTROS DEL SGSST
• Para la exhibición a que hace referencia el artículo 88 de la Ley, el

empleador cuenta con un archivo activo donde figuran los eventos de los
últimos doce (12) meses de ocurrido el suceso, luego de lo cual pasa a
un archivo pasivo que se deberá conservar por los plazos señalados en el
párrafo precedente.
• Estos archivos pueden ser llevados por el empleador en medios físicos o

digitales.
• Si la Inspección del Trabajo requiere información de períodos anteriores

a los últimos doce (12) meses a que se refiere el artículo 88 de la Ley,
debe otorgar un plazo razonable para que el empleador presente dicha
información.

ACCESO A LA INFORMACIÓN
Los trabajadores y los representantes de

las organizaciones sindicales tienen el
derecho de consultar los registros del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo, con excepción de la
información relativa a la salud del
trabajador que sólo será accesible con su
autorización escrita.

Conclusiones:
❑ Toda empresa, sin importar el tamaño o número de trabajadores

debe tener los registros obligatorios del SGSST, según
corresponda.
❑ Los registros se pueden mantener en medios físicos y digitales.
❑ Los registros obligatorios deben ser conservados por el periodo

de 20, 10 o 5 años según corresponda.

“Indicadores de Seguridad y Salud en el Trabajo”

Registros Obligatorios en SST

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Registros Obligatorios en SST

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA

Ing. CIP. Jorge Adrian Ayala Mesta

▪ Ingeniero Industrial (USS), CIP 225325.

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

Conocer los registros obligatorios del del Sistema de Gestión de

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

❑ Formatos referenciales RM N° 050-2013-TR.

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y

a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL TRABAJADOR :

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

24 FECHA Y HORA DE 25 FECHA DE INICIO DE 26

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

Completar en la fecha de ejecución propuesta,

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021

DATOS DEL EMPLEADOR:

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR:

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

© Jorge Adrian Ayala Mesta, 2021