ESTUDIO

SOCIOECONÓMICO

Fecha: ___________________________

Asunto y/o tipo de apoyo: _______________________ Estatus:______________________________________

COMPROBANTE OFICIAL MARCAR Y ANEXAR COPIA

Credencial Comprobante de
Credencial de elector Acta de Nacimiento CURP
de INAPAM Domicilio
Otro:

DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO/INTERESADO

Nombre: _________________________________________________________________________________________
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

Fecha de Nacimiento: ______/_______________/_________ Lugar de Nacimiento:___________________________

Día Mes Año

Edad:_____________ Sexo: F M CURP:_______________________________________________

Estado Civil: ( )Soltera(o) ( )Casada (o) ( )Unión libre ( )Divorciada (o) ( ) Separada (o) ( ) Viuda (o)
Nivel de estudios: ( 0 )Analfabeta ( 1 )Primaria ( 2 )Secundaria ( 3 )Tecnica o preparatoria ( 4 )Profesionista [ ]
¿Habla una lengua indigena? Sí No¿Cúal?___________________________ Teléfono:______________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Calle Número Localidad Municipio Entidad C.P

Referencia de Domicilio:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ocupación Actual: ( 0 ) Desempleado/Ninguna ( 0 ) Estudiante/Hogar ( 2 ) Campesino/Albañil ( 3 ) Empleado
( 4 )Comerciante [ ]
¿Es jefe de Familia?: Sí No ¿Tiene alguna discapacidad? Sí No Especificar:__________________________

Servicio médico TIPOS DE DISCAPACIDAD

( )ISSSTE ( )Particular Sensorial Motriz Comunicación Intelectual
( )IMSS ( ) SSA Auditiva ( ) En extremidad superior( )Lenguaje ( ) Conductual ( )
( ) OTRO:____________ Visual ( ) En extremidad inferior ( )Otra: Otra:
No especificada ( )
Multiple ( ):

¿Presenta alguna enfermedad?: SI NO ¿Cuál?: ___________________________________________

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/RESPONSABLE

Nombre:____________________________________________________ Edad:_______ Sexo: F M
Teléfono:_________________ Domiclio: ______________________________________________________________
Calle Número Localidad Municipio Entidad C.P
Ocupación:___________________ Nivel de estudios: __________________ Estado Civil:_____________________
Parentesco:____________________ ¿Tiene alguna discapacidad?______ ¿Cuál?__________________________
¿Presenta alguna enfermedad?: SI NO ¿Cuál?: ___________________________________________
DATOS ECONÓMICOS POR MES
Ingresos Egresos
Beneficiario $ Alimentación $ Transporte $ Recreación $
Hijos $ Renta $ Teléfono $ Internet $
Padre $ Agua $ Vestido $ Pago de T.V $
Madre $ Luz $ Salud $ Otros $
Hermanos $ Gas $ Combustible $ $
Apoyo/Beca [$ Educación $ Crédito/Deuda$ $
Total $ Total $

INGRESOS FAMILIARES
9 O MÁS SALARIOS MINIMOS DIARIOS 4 3-4 SALARIOS MINIMOS DIARIOS 1 [ ]
7-8 SALARIOS MINIMOS DIARIOS 3 0-2 SALARIOS MINIMOS DIARIOS 0
5-6 SALARIOS MINIMOS DIARIOS 2

VIVIENDA Y SUS CARACTERÍSTICAS

Estatus Servicios
( ) Propia ( ) Luz ( ) Alumbrado ( ) Instalación de gas
( ) Rentada ( ) Agua ( ) Recolección de Basura
( ) Prestada ( ) Vigilancia ( ) Transporte
( ) Compartida ( ) Drenaje ( ) Correo
Distribución [ ] Material de Construcción
( ) No. De plantas Paredes [ ] Techo [ ] Piso [ ]
( 0 ) Cuarto redondo (4) Ladrillo/Block (4) Concreto (4) Madera
( 1 ) Baño y recamara (3) Piedra (3) Ladrillo (3) Lozeta
( 2 ) Cocina, baño y recamara
(2) Madera (2) Lamina (2) Laminado
( 3 ) Cocina, sala, baño,
comedor y 2 recamaras
(1) Adobe (1) Madera (1) Cemento
( 4 ) Cocina, sala, comedor, ( 0 ) Cartón (0) Cartón (0) Tierra
baño y 3 recamaras Otro: Otro: Otro:
Tipo de Baño Combustible utilizado
( ) Sanitario ( )Baño completo ( ) Gas Otros:_________________
( ) Fosa Séptica ( ) Baño medio ( ) Leña ______________________
( ) Letrina ( ) Ninguno
BIENES
( )Recamara completa ( )Cama ( )Ropero ( )Mueble para T.V ( )T.V ( )Tocador ( )Sala
( )Librero ( )Mesa de Centro ( )Comedor completo ( )Mesa ( )Cocina Integral ( )Alacena
( )Microondas ( )Refrigerador ( )Licuadora ( )Estufa ( )Muebles de baño ( )Boiler ( )Tinaco
( )Lavadora ( )Automovil ( )Motocicleta ( )Bicicleta ( )Ganado

FRECUENCIA Y CONSUMO DE ALIMENTOS

Tipo Diario Cada 3 días Cada 8 días Cada 15 días Cada mes Nunca Despensa
Carne [ ]Diario
Pescado [ ]Semanal
Pollo [ ]Quincenal
Frijol
Arroz
Huevos
Verdura
Enlatados
Viuda (o)
[ ]

______
____
 ORGANIZACIÓN FAMILIAR

Enfermedad/Di Ingreso
Nombre Completo Parentesco Edad Sexo Ocupación Teléfono Estado Civil scapacidad Mensual

CLASIFICACIÓN
RESULTADO OBTENIDO
PUNTOS COLOR
0-14 ROJO __________________________________________
15-25 AMARILLO __________________________________________
25-33 VERDE __________________________________________
34-36 AZUL
OBSERVACIONES DIAGNÓSTICO SOCIAL

ENCUESTADOR INFORMANTE
Nombre y firma Nombre y firma