ORDEN DE ADMISIÓN AUTOMOVILES AJUSTE EXPRESS

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V.

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Centro de contacto Quálitas 800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx

FECHA 23-SEP-2021 FOLIO 452489

N°. REPORTE 04211120770 N°. SINIESTRO FOLIO ELECTRONICO SIN FOLIO

FAVOR DE PRESENTARSE EN 16909 CRISTAFACIL SA DE CV SUCURSAL CRISTAFACIL GUADALUPE

CON DIRECCION CARRETERA A REYNOSA NO. 104, LAS FLORES, TELEFONO 8129498850

CON LA PRESENTACIÓN DE ESTA ORDEN SE DARÁ COMIENZO A LA VALUACIÓN, REPARACIÓN Y/O CAMBIO DE SU CRISTAL(ES).

ASEGURADO
MARCA TIPO MODELO KILOMETRAJE
NISSAN NISSAN ALTIMA SL HIGH 2010 0
N°. DE SERIE COLOR PLACAS TRANSMISIÓN
1N4AL2AP2AN433168 BLANCO RUA329A AUTOMATICA

CLAUSULA DE DEDUCIBLE
REPARACIÓN PARABRISAS APLICA DEDUCIBLE TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO
TALLER/AGENCIA FAVOR DE NO COBRAR EL
NO X SI NO SI X FIJO % X ADM DEDUCIBLE ESTE SERA PAGADO EN
OFICINAS DE QUÁLITAS DIRECTAMENTE

SUMA ASEGURADA PORCENTAJE DED

VALOR CRISTAL 20 % CANTIDAD -

AREAS DAÑADAS DEL VEHICULO

X PARABRISAS VENTANA TRAS DERECHA QUEMACOCOS
MEDALLON VENTANA TRAS IZQUIERDA
VENTANA DEL DERECHA ALETA TRAS DERECHA
VENTANA DEL IZQUIERDA ALETA TRAS IZQUIERDA

Descripción de daños
PARABRISAS

Daños Preexistentes SI NO X

Queda entendido que si por cualquier causa no estuviere vigente el contrato de seguro que debiera amparar este riesgo, Quálitas compañía de seguros
S.A. de C.V no adquirirá ninguna responsabilidad por la presente orden de admisión y que la responsabilidad de los daños es exclusivamente del
asegurado, obligándose a efectuar la reparación del mismo así como liquidar los gastos causados por la compañía
Hago constar que sin que medie sugerencia conveniencia inducción presión o condición de cualquier índole selecciono libremente al taller arriba indicado
para que mi vehículo sea enviado para valuación de daños y/o reparación, aceptando de conformidad el contenido e indicaciones que ampara la presente
orden de admisión.
Otorgo mi consentimiento para que Quálitas compañía de seguros S. de C.V, con dirección en avenida San Jerónimo número 426, colonia Jardines del
Pedregal, delegación Álvaro Obregón ,Ciudad de México, CP 01900 traten mis datos personales de conformidad con el aviso de privacidad de Quálitas
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finalidades: trámite las reclamaciones de siniestros daños estudios y estadísticas así como para todos los fines relacionados con el cumplimiento de
nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en la ley acorde al contrato de seguro y en la normatividad aplicable. Para mayor información
sobre el uso de sus datos personales pueden consultar el aviso de privacidad integral ingresando a la dirección electrónica www.qualitas.com.mx

OFELIA LIZETH GARCIA ARREDONDO JAVIER BELLO

NOMBRE Y FIRMA DEL CONDUCTOR O ASEGURADO NOMBRE Y FIRMA DEL AJUSTADOR EXPRESS