2201-2 RAFAEL CERVANTES

19:00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD, DESPIERTO, ALERTA,

CONSCIENTE CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL HUMEDAD, CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO ABDOMEN BLANDO ALA
PALPACION, MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA,CON CATETER PERIFERICO
EN ANTEBRAZO IZQUIERDO MAS LINEA DE EXTENSION,OBSERVO GENITURINARIO EN SUS PARAMETROS
NORMALES EVIDENCIA DE CONDILOMAS EN PENE , MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE
LA FUERZA ELIMINANDO EN PAÑAL EN COMPAÑÍA DE GUARDIAN DEL INPEC.

19:10AM SE REALIZA RONDA MEDICA Y DE ENFERMERIA.

20:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.RECIBE UNA TAB. DE LEVETIRACETAM VO.

21:00 SE OBSERVA DESPIERTO SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN.

22:00 TOMA DE GLUCOMETRIA:119MG/DL.

23:00 PACIENTE SE OBSERVA DORMIDO SIN NOVEDAD.SE CAMBIA DE POSICIÓN.

24:00 RONDA POR ENFERMERIA.

1:00 SE OBSERVA DORMIDO ESTABLE.

2:00 CONTINUA DORMIDO SIN NOVEDAD REALIZO CAMBIO DE POSICIÓN.

3:00 RONDA POR ENFERMERIA PACIENTE DORMIDO ESTABLE.

4:00 DUERME TRANQUILO, ESTABLE.

5:00 SE REALIZA BAÑO EN CAMA Y ARREGLO DE LA UNIDA SE CAMBIA PAÑAL Y SE LUBRICA PIEL.

6:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.

6:00 ADMINISTRO OMEPRAZOL 40MG IV DILUIDA Y LENTA, APLICO ENOXAPARINA 40MG S/C.

7:00 QUEDA PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD, DESPIERTO, ALERTA,

CONSCIENTE CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL HUMEDAD, CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO ABDOMEN BLANDO ALA
PALPACION, MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA,CON CATETER PERIFERICO
EN ANTEBRAZO IZQUIERDO MAS LINEA DE EXTENSION,OBSERVO GENITURINARIO EN SUS PARAMETROS
NORMALES EVIDENCIA DE CONDILOMAS EN PENE , MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE
LA FUERZA ELIMINANDO EN PAÑAL EN COMPAÑÍA DE GUARDIAN DEL INPEC.
202 LIBARDO REYES
19:00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 76 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD, DESPIERTO, ALERTA,
CONSCIENTE CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL HUMEDAD, CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO ABDOMEN BLANDO ALA
PALPACION, MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS ,CON CATETER PERIFERICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
MAS LINEA DE EXTENSION,OBSERVO GENITURINARIO EN SUS PARAMETROS NORMALES MIEMBROS
INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA MAS FRACTURA DE CADERA DERECHA ELIMINANDO
EN PAÑAL EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR.

19:10 RONDA MEDICA Y DE ENFERMERIA.

20:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.

20:05 ADMINISTRO DIPIRONA 2.5GR IV DILUIDA EN 100CC SSN 0.9%.

21:00 SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN Y LUBRICO PIEL.

22:00 RECIBE UNA TABLETA DE ALPRAZOLAM MAS AGUA Y TOLERA.

23:00 RONDA POR ENFERMERIA PACIENTE DORMIDO TRANQUILO.

24:00 SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO.

1:00 SE OBSERVA DORMIDO ESTABLE SIN NOVEDAD.

2:00 RONDA POR ENFERMERIA PACIENTE DORMIDO.

3:00 CONTINUA DORMIDO ESTABLE SIN NOVEDAD.

4:00 SE ADMINISTRA DIPIRONA 2.5GR IV DILUIDA Y LENTA EN 100CC SSN 0.9%.

5:00 SE REALIZA BAÑO EN CAMA MAS LUBRICACIÓN DE PIEL Y CAMBIO DE PAÑAL.

6:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.

6:05 APLICO ENOXAPARINA 40MG S/C, RECIBE OMEPRAZOL 20MG VO Y TOLERA.

7:00 QUEDA PACIENTE MASCULINO DE 76 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD, DESPIERTO, ALERTA,

CONSCIENTE CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL HUMEDAD, CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO ABDOMEN BLANDO ALA
PALPACION, MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS ,CON CATETER PERIFERICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
MAS LINEA DE EXTENSION,OBSERVO GENITURINARIO EN SUS PARAMETROS NORMALES MIEMBROS
INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA MAS FRACTURA DE CADERA DERECHA ELIMINANDO
EN PAÑAL EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR.
01-1 RAFAEL CABRERA

7:00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD EN MEJORES

CONDICIONES GENERALES ,CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ,
CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL SEMIHUMEDAD, SE OBSERVA RESEQUEDAD
Y LACERACION EN LABIOS,CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO, MIEMBROS SUPERIORES
COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA, ABDOMEN BLANDO ALA PALPACION, ELIMINADO
EXPONTANEO EN PAÑAL SE EVIDENCIA PRESENCIA DE CONDILOMAS EN PENE Y TESTICULOS ,
MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA EN COMPAÑÍA DE GUARDIAN
DEL INPEC.

07:10AM SE REALIZA RONDA MEDICA DRA. MELISSA Y DE ENFERMERIA.

08:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.

LEVETIRACETAM 500MG VO Y TOLERA.

08:30 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA.

9:00 SE OBSERVA SOMNOLIENTO SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN.

10:00 RECIBE TRIMETROPRIM SULFA 160MG VO Y TOLERA.

TOMA DE GLUCOMETRIA: 116MG/DL.

11:00 SE OBSERVA DORMIDO EN SU UNIDAD SE LE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN.

12:00 INSTALO SOLUCION HARTMAN 500CC A 21CC/HORA POR BOMBA DE INFUSIÓN.

12:30 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA.

13:00 SE OBSERVA DESPIERTO VIENDO TELEVISIÓN,CANALIZO VENA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO.

14:00 SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN EN DECUBITO LATERAL DERECHO.

15:00 DUERME TRANQUILO SIN NOVEDAD.

16:00 RECIBE UNA LATA DE ENSURE VO.

17:00 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA.

18:00 SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL.

19:00 QUEDA RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD EN MEJORES

CONDICIONES GENERALES ,CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ,
CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL SEMIHUMEDAD, SE OBSERVA RESEQUEDAD
Y LACERACION EN LABIOS,CUELLO MOVIL,TORAX SIMETRICO, MIEMBROS SUPERIORES
COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA, ABDOMEN BLANDO ALA PALPACION, ELIMINADO
EXPONTANEO EN PAÑAL SE EVIDENCIA PRESENCIA DE CONDILOMAS EN PENE Y TESTICULOS ,
MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA EN COMPAÑÍA DE GUARDIAN
DEL INPEC.

201-2 JORGE CABRERA

07:00 Recibo paciente masculino en su unidad despierto, consciente, orientado afebril, con buen
patron respiratorio, al examen fisico se observa cuero cabelludo bien implantado, mucosa oral
humeda, torax simetrico, abdomen blando, con venoclisis permeable pasando cloruro de sodio
500cc a 21cc/hora por bomba de infusión , se observa poca movilidad en miembros inferiores,
eliminando espontaneo, en compañía de guardián del impec.

07:20 ronda por enfermeria y dra. Melissa alvarado.

08:00 toma de signos vitales y registro, recibe dieta ordenada y tolera.

9:00 se observa tranquilo viendo televisión.

10:00se observa tranquilo viendo televisión. Recibe trimetroprim sulfa 160mg tab vo y tolera.

11:00 ronda por enfermeria paciente dormido tranquilo estable.

12:00 Se observa despierto,instalo ssn 0.9% 500cc a 21cc/hora por bomba de infusión.recibe
acetaminofen 1gr vo.

12:30 recibe dieta ordenada y tolera, administro cefepime 1gr iv diluida y lenta.

13:00 duerme tranquilo estable.

14:00 paciente se observa viendo televisión.

15:00 paciente tranquilo estable sin novedad.

15:30 se le retira lev. Por orden medica.

16:00 toma de signos vitales y registro.

17:00 recibe dieta ordenada y tolera.

19:00 Queda paciente masculino en su unidad despierto, consciente, orientado afebril, con buen
patron respiratorio, al examen fisico se observa cuero cabelludo bien implantado, mucosa oral
humeda, torax simetrico, abdomen blando, con linea de extension para tratamiento, se observa
poca movilidad en miembros inferiores, eliminando espontaneo, en compañía de guardián del
impec.

201 BELINDA MULFORD

19:00 RECIBO PACIENTE FEMENINA EN SU UNIDAD DESPIERTA CONSCIENTE, ORIENTADA,

AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, AFEBRIL,AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA CUERO
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO,
CON CATETER PERIFERICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO MAS LEV. SSN. 0.9% 500CC A
40CC/HORA,SE OBSERVA ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO, FERULA DE YESO EN
TIBIA Y PERONE IZQUIERDO CUBIERTA CON VENDAJE ELASTICO,MIEMBROS INFERIORES
MOVILES Y COMPLETOS, EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR.

19:20 RONDA POR ENFERMERIA.

20:00 TOMA DE SIGNOS VITALES. SE ADMINISTRA TRAMAL 50MG IV DILUIDA Y LENTA.

21:00 RONDA MEDICA DR. SARMIENTO.

22:00 PACIENTE REALIZA DIURESIS ESPONTANEA.

23:00 RONDA POR ENFERMERIA PACIENTE DORMIDA SIN NOVEDAD.

24:00 CONTINUA DORMIDA SIN NOVEDAD.

1:00 PACIENTE REALIZA DIURESIS ESPONTANEA.

2:00 SE ADMINISTRA DIPIRONA 1GR IV DILUIDA Y LENTA.

3:00 PACIENTE DORMIDA SIN NOVEDADES QUE REPORTAR.

4:00 INSTALO LEV. SSN 0.9% 500CC A 40CC/HORA.

4:10 ADMINISTRO TRAMAL 50MG IV DILUIDA Y LENTA.

5:00 SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDOS Y ARREGLO DE LA UNIDAD.

6:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.

6:10 SUMINISTRO OMEPRAZOL 20MG VO Y TOLERA.

7:00 QUEDA PACIENTE FEMENINA EN SU UNIDAD DESPIERTA CONSCIENTE, ORIENTADA,

AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, AFEBRIL,AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA CUERO
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO,
 CON CATETER PERIFERICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO MAS LEV. SSN. 0.9% 500CC A
40CC/HORA,SE OBSERVA ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO, FERULA DE YESO EN
TIBIA Y PERONE IZQUIERDO CUBIERTA CON VENDAJE ELASTICO,MIEMBROS INFERIORES
MOVILES Y COMPLETOS, EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR.

202 EDUARDO OSORIO

19:00 Recibo paciente masculino mayor de edad en su unidad , en posición decubito dorsal en regulares
condiciones generales al examen fisico se observa despierto con cabello bien implantado, con palidez
generalizada, pupilas isocórica 2 mm reactiva a la luz, con oxigeno húmedo por cánula nasal a 3 litro por
minuto, mucosa oral humedad , cuello rigido, torax simetrico, miembros superiores con edemas,y zona de
presión en codos, más atrofia muscular, canalizado en miembro superior derecho pasando lev solucion
Hartman 500 cc a razón de 40 cc hora ,con escara Norton I en zona dorsal derecho, cubierto con apósito,
abdomen blando a la palpacion ,con sonda de gastrostomía, eliminando espontaneo se observa con escara
Norton II en sacra coxígea cubierta con parche de tecnología más apósito, escara Norton I en trocantérica
derecha cubierta con apósito, escara Norton I en trocantérica izquierda cubierta con apósito, miembros
inferiores con atrofia muscular, zona de presión en ambos talones, resto de piel integral, en compañía de
auxiliar de enfermeria suministrada por familiar.

19:30 se realiza ronda de enfermeria.

20:00 control de signos vitales tomados y registrado.

20:00 recibe tratamiento losartan 50 mg diluida en 20 cc de agua por SGT

se le realizan 3 puff con salbutamol con soporte de inhalador

se realiza cambo de posición + se lubrica piel

21:00 se observa despierto y tranquilo sin novedad

22:00 Se le realiza cambio de posición.loperamida 2g por sgt mas agua.

Se le realiza glucometria con reporte de 123 mg/dl

se realiza cambio de posición + lubricación de piel.

23:00 ronda por enfermeria paciente dormido tranquilo.

00:00 recibe sucralfato 1gr por sgt se realiza 3puff con bromuro de ipratropio.

Continua con liquidos de solucion Hartman 500 cc a 40 cc hora.

01:00 duerme tranquilo estable.

02:00 se realiza 3 puff con salbutamol y luego se cambia de posición.

03:00 ronda por enfermeria paciente dormido sin novedades.

04:00 instalo una lata de ensure por sgt toma de glucometria y registra:

05:00 se realiza baño en cama cambio de pañal, más lubricación de piel

06:00 toma de signos vitales y registro.

Recibe loperamida 2 miligramos por sonda de gastrostomía

06:00 se realiza 3 puff con b. ipratropio.

07:00 Queda paciente masculino mayor de edad en su unidad , en posición decubito dorsal en regulares
condiciones generales al examen fisico se observa despierto con cabello bien implantado, con palidez
generalizada, pupilas isocórica 2 mm reactiva a la luz, con oxigeno húmedo por cánula nasal a 3 litro por
minuto, mucosa oral humedad , cuello rigido, torax simetrico, miembros superiores con edemas,y zona de
presión en codos, más atrofia muscular, canalizado en miembro superior derecho pasando lev solucion
Hartman 500 cc a razón de 40 cc hora ,con escara Norton I en zona dorsal derecho, cubierto con apósito,
abdomen blando a la palpacion ,con sonda de gastrostomía, eliminando espontaneo se observa con escara
Norton II en sacra coxígea cubierta con parche de tecnología más apósito, escara Norton I en trocantérica
derecha cubierta con apósito, escara Norton I en trocantérica izquierda cubierta con apósito, miembros
inferiores con atrofia muscular, zona de presión en ambos talones, resto de piel integral, en compañía de
auxiliar de enfermeria suministrada por familiar.

VIÑA HABITACIÓN 204

00:05 INGRESA PACIENTE ALA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PROCEDENTE DEL SERVICIO
DE URGENCIA CONSCIENTE, ORIENTADO EN COMPAÑÍA DEL MEDICO, AUXILIAR DE
ENFERMERIA Y AUXILIAR CLINICO EN SILLA DE RUEDAS, SE UBICA EN EL CUBICULO # 01 AL
EXAMEN FISICO SE OBSERVA : CABELLO BIEN IMPLANTADO, CON PUPILAS ISOCÓRICAS
REACTIVAS A LA LUZ RESPONDIENDO OXIGENO AMBIENTE, CON UN GLASGLO DE 15/15 , CON
VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, CON LIQUIDOS DE SOLUCION SALINA 500
CC A 40 CC HORA, CON ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR AL PALPAR, CON GENITALES INTEGROS,
ELIMINACION ESPONTANEA, CON DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES, EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, SE INSTALA MONITOR DE SIGNOS VITALES, SE REALIZA
GLUCOMETRIA 112MGDL

00:10 SE INICIA INFUSIÓN, SOLUCION SALINA 250 CC MAS 50 MILIGRAMOS DE NITROGLICERINA

A 10 CC/HORA POR BOMBA DE INFUSIÓN

CONTROL DE SIGNOS VITALES

01:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES

02:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA DORMIDO

03:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES, REALIZA ELIMINACION ESPONTANEA

04:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES, RONDA DE ENFERMERIA, CONTINUA DORMIDO

05:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES, REALIZA ELIMINACION ESPONTANEA

06:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES, SIGUE DORMIDO

07:00 QUEDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN REGULARES CONDICIONES

GENERALES, CONSCIENTE, ORIENTADO, CON MONITOR DE SIGNOS VITALES CONECTADO, AL
EXAMEN FISICO SE OBSERVA CABELLO BIEN IMPLANTADO, CON PUPILAS ISOCÓRICAS
REACTIVAS A LA LUZ RESPONDIENDO OXIGENO AMBIENTE, CON UN GLASGLO DE 15/15 , CON
VIA PERIFERICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, CON LIQUIDOS DE SOLUCION SALINA 500
CC A 40 CC HORA, MAS INFUSIÓN DE NITROCLICERINA A 10 CC POR HORA POR BOMBA DE
INFUSIÓN , CON ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR AL PALPAR, CON GENITALES INTEGROS,
ELIMINACION ESPONTANEA, CON DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES,CON PIEL INTEGRA.

201-2 RAFAEL CERVANTES SARMIENTO.

19:00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD SOMNOLIENTO EN

REGULARES CONDICIONES GENERALES ,CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS
ALA LUZ, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO ,CON SONDA NASOGASTRICA PARA
ALIMENTACION CON ENSURE INSTALADA A 30CC/HORA POR BOMBA DE INFUSIÓN, MUCOSA
ORAL SEMIHUMEDAD, SE OBSERVA RESEQUEDAD Y LACERACION EN LABIOS,CUELLO MOVIL,
CON CATETER CENTRAL EN REGIÓN DE SUBCLAVIA DERECHA,PASANDO LACTATO DE RINGER A
60CC/HORA POR BOMBA DE INFUSIÓN TORAX SIMETRICO, MIEMBROS SUPERIORES
COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA, ABDOMEN BLANDO ALA PALPACION, ELIMINADO EN
PAÑAL SE EVIDENCIA PRESENCIA DE CONDILOMAS EN PENE Y TESTICULOS , MIEMBROS
INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA EN COMPAÑÍA DE GUARDIAN DEL INPEC.
19:10AM SE REALIZA RONDA MEDICA DR. YORDIS Y DE ENFERMERIA.

20:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.TOMA DE GLUCOMETRIA: 109MG/DL.

21:00 SE OBSERVA SOMNOLIENTO SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN.

22:00 ADMINISTRO TRIMETROPIM SULFA 160MG IV DILUIDA Y LENTA.FLUCONAZOL 400MG IV

DILUIDA Y LENTA.SE INSTALA UNA LATA DE ENSURE 237CC POR BOMBA DE INFUSIÓN A
30CC/HORA.

23:00 PACIENTE SE OBSERVA DORMIDO SIN NOVEDAD..

24:00 ADMINISTRO ACICLOVIR 750MG IV DILUIDA Y LENTA EN 250CC SSN

0.9%.METOCLOPRAMIDA 10MG IV DILUIDA Y LENTA.

1:00 SE OBSERVA SOMNOLIENTO, SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN.

2:00 TOMA DE GLUCOMETRIA Y REGISTRA: 145MG/DL.

3:00 SE OBSERVA DORMIDO

4:00 ADMINISTRO TRIMETROPRIM SIULFA 160MG IV DILUIUDA Y LENTA EN 100CC SSN 0.9%.

5:00 SE REALIZA BAÑO EN CAMA Y ARREGLO DE LA UNIDAD SE CAMBIA PAÑAL Y SE LUBRICA

PIEL.

6:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.

6:00 SE INSTSALA LACTATO DE RINGER 500CC A 60CC/HORA,ADMINISTRO OMEPRAZOL 40MG

IV DILUIDA Y LENTA, APLICO ENOXAPARINA 40MG S/C.ACIDO FOLICO 1MG POR SNG.

7:00 QUEDA PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD SOMNOLIENTO EN

REGULARES CONDICIONES GENERALES ,CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS
ALA LUZ, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO ,CON SONDA NASOGASTRICA PARA
ALIMENTACION CON ENSURE INSTALADA A 30CC/HORA POR BOMBA DE INFUSIÓN, MUCOSA
ORAL SEMIHUMEDAD, SE OBSERVA RESEQUEDAD Y LACERACION EN LABIOS,CUELLO MOVIL,
CON CATETER CENTRAL EN REGIÓN DE SUBCLAVIA DERECHA,PASANDO LACTATO DE RINGER A
60CC/HORA POR BOMBA DE INFUSIÓN TORAX SIMETRICO, MIEMBROS SUPERIORES
COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA, ABDOMEN BLANDO ALA PALPACION, ELIMINADO EN
PAÑAL SE EVIDENCIA PRESENCIA DE CONDILOMAS EN PENE Y TESTICULOS , MIEMBROS
INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA EN COMPAÑÍA DE GUARDIAN DEL INPEC.
201-2 RAFAEL CERVANTES

19:00 RECIBO PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD, DESPIERTO, ALERTA,

CONSCIENTE CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL HUMEDAD, CUELLO MOVIL, CON CATETER CENTRAL EN REGIÓN DE
SUBCLAVIA DERECHA MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA, TORAX SIMETRICO
ABDOMEN BLANDO ALA PALPACION, MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA
GENITURINARIO EN SUS PARAMETROS NORMALES EVIDENCIA DE CONDILOMAS EN PENE , MIEMBROS
INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA ELIMINANDO EN PAÑAL EN COMPAÑÍA DE
GUARDIAN DEL INPEC.

19:10AM SE REALIZA RONDA MEDICA Y DE ENFERMERIA.

20:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.TOMA DE GLUCOMETRIA: 230MG/DL.

21:00 SE OBSERVA SOMNOLIENTO SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN.

22:00 ADMINISTRO TRIMETROPIM SULFA 160MG IV DILUIDA Y LENTA.FLUCONAZOL 800MG IV DILUIDA Y

LENTA.

23:00 PACIENTE SE OBSERVA DORMIDO SIN NOVEDAD.

23:30 PACIENTE REALIZA VOMITO EN GRANDES CANTIDADES SE LE AVISA AL MEDICO EN TURNO QUIEN
ORDENA Y SE CUMPLE: ADMINISTRO METOCLOPRAMIDA 10MG IV DILUIDA Y LENTA EN 100CC SSN 0.9%
100CC.

23:45 REALIZO CAMBIO DE PAÑAL Y SE PESA 200CC.SE CAMBIA EQUIPO BOMBA.

24:00 ADMINISTRO FENITOINA 125MG IV DILUIDA Y LENTA.

24:10 ADMINISTRO ACICLOVIR 750MG IV DILUIDA Y LENTA EN 250CC SSN 0.9%.

1:00 SE OBSERVA DORMIDO ESTABLE.

2:00 CONTINUA DORMIDO SIN NOVEDAD REALIZO CAMBIO DE POSICIÓN.

3:00 RONDA POR ENFERMERIA PACIENTE DORMIDO ESTABLE.

4:00 ADMINISTRO TRIMETROPRIM SIULFA 160MG IV DILUIUDA Y LENTA EN 100CC SSN 0.9%.

5:00 SE REALIZA BAÑO EN CAMA Y ARREGLO DE LA AUNIDA SE CAMBIA PAÑAL Y SE LUBRICA PIEL.

6:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.

6:00 ADMINISTRO OMEPRAZOL 40MG IV DILUIDA Y LENTA, APLICO ENOXAPARINA 40MG S/C.SUYMINISTRO
ACIDO FOLICO 1MG VO Y TOLERA.

7:00 QUEDA PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD, DESPIERTO, ALERTA,

CONSCIENTE CABELLO IMPLANTADO PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MUCOSA ORAL HUMEDAD, CUELLO MOVIL, CON CATETER CENTRAL EN REGIÓN DE
SUBCLAVIA DERECHA MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA, TORAX SIMETRICO
ABDOMEN BLANDO ALA PALPACION, MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA
GENITURINARIO EN SUS PARAMETROS NORMALES EVIDENCIA DE CONDILOMAS EN PENE , MIEMBROS
INFERIORES COMPLETOS LEVE PERDIDA DE LA FUERZA ELIMINANDO EN PAÑAL EN COMPAÑÍA DE
GUARDIAN DEL INPEC.
204 Carmina

19:00 recibo Paciente masculino mayor de edad despierto, alerta consciente orientado en sus
tres esferas mentales al examen fisico se observa palidez facial cuero cabelludo bien implantado
mucosa oral humeda con postquirúrgico de rinoplastia, cuello movil torax simetrico abdomen
blando a la palpacion con faja postquirúrgica colocada, con hemovac a libre drenaje por cx
anteriores con via periferica en msi pasando ss Hartman a 40 cch cc por bomba de infusión
miembros superiores normales, miembros inferiores móviles con medias antitrombóticas
colocadas, eliminando espontaneo sin acompañante

19:20 se realiza ronda por enfermeria.

20:.00 control de signos vitales anotados en la h/c recibe alprazolam 0.25 mg vo

21:00. se realiza ronda médica y de enfermeria.

22:00 se observa dormida, administro cefepime 1gr iv diluida y lenta.

00:00 administro tto de vancomicina 750 mg iv diluido en 250 cc de ss ss0.9%

02:00 ronda por enfermeria paciente dormido, tranquilo.

03:00 continua dormida estable sin novedades.

04:00 duerme tranquila sin novedad.

05:00 no permite el cambio de sabanas, que cuando llegue la enfermera particular, mas sin
embargo se educa que la hora del arreglo de la unidad es en las horas de la mañana antes de
entregar el turno, hace caso omiso

06:00 control de signos vitales anotados en la h/c.

06:10 recibe omeprazol 20mg vo y tolera. Se administra cefepime 1gr iv diluida y lenta.

Nota: paso toda la noche sin oxígeno, se le insistió, se educo de la importancia del mismo,
manifestó que el médico le había dicho que, si ella manejaba una buena saturación para que
usarlo, mas sin embargo se le informo que en la orden medica tenía orden de oxígeno, igual hizo
caso omiso

7:00 queda recibo paciente masculino mayor de edad despierto, alerta consciente orientado
en sus tres esferas mentales al examen fisico se observa palidez facial cuero cabelludo bien
implantado mucosa oral humeda , con postquirúrgico de rinoplastia, cuello movil torax simetrico
abdomen blando a la palpacion con faja postquirúrgica colocada, con hemovac a libre drenaje por
cx anteriores con via periferica en msi pasando ss Hartman a 40 cch cc por bomba de infusión
miembros superiores normales, miembros inferiores móviles con medias antitrombóticas
colocadas, eliminando espontaneo sin acompañante

21:00 TOMA DE SIGNOS VITALES Y REGISTRO.

22:00 SE OBSERVA TRANQUILA VIENDO TELEVISIÓN.

23:00 RONDA POR ENFERMERIA PACIENTE DORMIDA.

24:00 CONTINUA DORMIDA ESTABLE.

1:00 PACIENTE SE OBSERVA DORMIDA EN SU UNIDAD SIN NOVEDADES.

2:00 PACIENTE REALIZA DIURESIS ESPONTANEA.

3:00 RONDA POR ENFERMERIA DORMIDA SIN NOVEDADES.

4:00 CONTINUA DORMIDA ESTABLE.

5:00 REALIZO CAMBIO DE TENDIDOS Y ARREGLO DE LA UNIDAD.

6:00 TOMA DE SIGNOS VITALES.

7:00 QUEDA PACIENTE FEMENINA MAYOR DE EDAD ALERTA CONCIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES EN SU UNIDAD EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA PALIDEZ FACIAL ,
CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS ALA LUZ, PATRON RESPIRATORIO
ESPONTANEO, MUCOSA ORAL HUMEDA CON TAPABOCAS CUELLO MOVIL MIEMBROS SUPERIORES
COMPLETOS CON VIA PERIFERICA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO PASANDO INFUSIÓN DE TRAMAL MAS
DIPIRONA EN 500CC SSN 0.9% A RAZÓN DE 15CC/HORA TORAX SIMETRICO, ABDOMEN
BLANDO,MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS.

204 SAMUEL VIÑAS

7:00 Recibo paciente en unidad de cuidados intensivos , masculino de 54 años despierto,

consciente, orientado, afebrilcon monitor de signos vitales , buen patron respiratorio tolerándolo
oxigeno ambiente .

cabello bien implantado, con pupilas isocóricas reactivas a la luz , mucosa oral humeda, con un
Glasgow de 15/15,cuello movil, torax simetrico, abdomen blando depresibles sin dolor a la
palpacion , miembros superiores presentes con via periferica en miembro superior izquierdo,
venoclisis permeable pasando ssn 0.9% 500cc a razón de 60cc/h y nitroglicerina 50mg más ssn
250 a 15 cc hora por bomba de infusión D/R, genitourinario normal eliminando espontanea, con
debilidad en miembros inferiores, sin acompañante.

7:20 Toma de signos registrados ,se realiza ronda por enfermeria.

8:00 Paciente recibe dieta ordenada y tolera.

8:10 paciente recibe quetiapina 50mg vo suministrado por su familiar.

9:00 Toma de signos vitales registrados, realiza diuresis espontanea en el baño.

10:00 Toma de signos vitales registrados paciente recibe exforge tab. 160mg vo +valcote 250mg vo
suministrado por el familiar.

11:00 Toma de signos vitales registrados se observa tranquilo en su habitación viendo televisión.

12:00 Toma de signos vitales registrados Recibe clonidina 0.150mg vo,asa 100mg vo y tolera.

12:30 recibe dieta adecuada y tolera.

13:00 Toma de signos vitales registrados se observa tranquilo estable sin novedades.

14:00 Toma de signos vitales registrados elimina espontaneo; se recibe ronda por medico
internista Dra. Ortiz quien ordena pautas a seguir.

15:00 Toma de signos vitales registrados se inicia destete de nitroglicerina a 5 cc hora

16: Toma de signos vitales registrados, se administra tto ordenado espironolactona 25 mg vo tab
dia tolerándolo

17: Toma de signos vitales registrados, paciente tranquilo, recibe dieta a tolerancia

18: Toma de signos vitales registrados, paciente se administra tto ordenado enoxaparina 60 mg
sc ,carvedidol 12.5 mg vo , a tolerancia . se suspende liquidos de base por orden de medico
internista y se cierra nitroglicerina

19: queda paciente en la unidad de cuidados intensivos en unidad de cuidados intensivos,

masculino de 54 años despierto, consciente, orientado, afebril con monitor de signos vitales, buen
patron respiratorio tolerándolo oxigeno ambiente.
cabello bien implantado, con pupilas isocóricas reactivas a la luz, mucosa oral humeda, con un
Glasgow de 15/15,cuello movil, torax simetrico, abdomen blando depresibles sin dolor a la
palpacion , miembros superiores presentes con via periferica en miembro superior izquierdo, con
ATI ,genitourinario normal eliminando espontanea, con debilidad en miembros inferiores se
observa tranquilo .