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Código : UP-F-020

FORMATO Versión : 09
Fecha aprob.: 24/08/2020
SOLICITUD DE ADMISIÓN DE PRACTICANTES
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Área/Dependencia/Unidad
FECHA PRÁCTICAS
Orgánica

Datos Personales del Postulante

. Apellidos : ...................................................................................................................................
. Nombres : ...................................................................................................................................
. Fecha de Nacimiento: ......./......./....... . Lugar de Nacimiento : ...............................................
. Domicilio : ...................................................................................................................................

. Teléfonos : .............................. . Teléfono (Referencial) : ...................................................


. Estado Civil : .............................. . D.N.I.: ..................................................

Datos Académicos y Laborales del Postulante

. Profesión : ............................................................................................................................

. Nivel Académico Alcanzado : ……………………………………………………………………………………………............................

. Institución de Procedencia : ...........................................................................................................................

. Cursos de Especialización : ...........................................................................................................................


...........................................................................................................................

. Ciclo de estudios : ………………………………………………………… (en caso de prácticas pre profesionales)

. Fecha de egreso : ………………………………………………………… (en caso de prácticas profesionales)

Datos Familiares del Postulante

. Apellidos y Nombres del Cónyuge : .........................................................................................................


. Apellidos y Nombres del Padre : .........................................................................................................
. Apellidos y Nombres de la Madre : .........................................................................................................

. Apellidos y Nombres de los Hijos : .........................................................................................................


.........................................................................................................
.........................................................................................................

Firma del Postulante : ...........................................................

Nota:
• Los datos consignados en la presente, tienen carácter de Declaración Jurada.
• Adjuntar Currículum Vitae en Formato Libre (obligatorio).

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