Tema 75.

FISIOPATOLOGIA DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

Recuerdo anatómico
Las vías biliares constituyen el sistema colector por el que fluye la bilis
desde los hepatocitos hasta el duodeno. Comienzan en los canalículos
biliares, que se originan a partir del polo biliar del hepatocito y van
confluyendo progresivamente en conductos de mayor tamaño hasta
formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Ambos confluyen
para formar el conducto hepático común. Este se une posteriormente con
el conducto cístico que drena la vesícula, para formar el colédoco que
continúa hasta la segunda porción del duodeno, penetrando en la cabeza
del páncreas donde en el 80% de los casos se une con el conducto
pancreático de Wirsung, para desembocar unidos en el duodeno a nivel de
la ampolla de Vater, donde se encuentra el esfínter de Oddi.
La vesícula es un órgano hueco, conectado a la vía biliar por el conducto
cístico. En ella se distinguen tres zonas, la próxima al cístico denominada
bolsa de Hartman, la zona media o cuerpo y la zona distal llamada fundus.

Desde el punto de vista microscópico, la pared de las vías biliares está

formada por un epitelio productor de moco, una capa fibromuscular y una
capa serosa.

Recuerdo fisiológico
La función de la vía biliar es el transporte de la bilis desde los hepatocitos
hasta el duodeno.

La vesícula tiene funciones distintas según el momento en relación con la

ingesta. Durante el periodo inter-digestivo su función más importante es
la de reservorio de la bilis gracias al cierre del esfínter de Oddi que
permite el llenado de la vesícula a través del conducto cístico y la
concentración de la misma gracias a la reabsorción de Na y agua. Durante
el periodo digestivo, la llegada de nutrientes al duodeno, especialmente
las grasas, desencadenan una cascada de acontecimientos mediados
básicamente por la liberación de colecistoquinina, hormona que
desencadena la contractura de la vesícula y la apertura del esfínter de
Oddi, permitiendo la salida de bilis al duodeno, donde actúa en la
digestión de los alimentos.

Patología de la vía biliar

La patología de la vía biliar está producida básicamente por su obstrucción
e inflamación con/sin infección asociada.

Mecanismos y causas

La obstrucción-inflamación de la vía biliar puede producirse por tres tipos

de lesiones:

a) Lesiones intraluminales, como la litiasis, que es la causa más

frecuente de obstrucción biliar. Otras causas intraluminales raras
son los parásitos o la obstrucción por coágulos (hemobilia).
b) Lesiones parietales, como el colangiocarcinoma, tumor originado
en la propia vía biliar, el ampuloma originado en la papila, o las
alteraciones anatómicas de la vía biliar, congénitas, o adquiridas
como las producidas tras la cirugía o por enfermedades como la
colangitis autoinmune.
c) Lesiones extraparietales como las producidas en la vía biliar distal
por enfermedades pancreáticas como la pancreatitis aguda y sus
complicaciones (quiste y pseudoquiste de páncreas) o el cáncer de
cabeza de páncreas, lesiones que pueden obstruir la vía biliar en su
crecimiento, por compresión extrínseca.
Manifestaciones clínicas

Dependen básicamente de tres circunstancias:

- Tiempo de instauración y duración de la obstrucción

- Lugar de la obstrucción
- Causa de la obstrucción

Los lugares de obstrucción por cálculos más frecuentes son el cístico y el

colédoco distal.

La obstrucción del cístico puede manifestarse como:

- Cólico hepático o biliar. Consiste en dolor abdominal agudo

producido porque la bilis retenida por detrás del obstáculo
distiende la pared de la vesícula (o vía biliar). Se localiza en
epigastrio y/o hipocondrio derecho, es continuo y se puede irradiar
al omóplato u hombro derecho. Puede iniciarse tras una comida
copiosa rica en grasas o espontáneamente y es de intensidad
elevada y carácter constrictivo y continuo, cediendo en general en
horas. Cursa sin fiebre ni escalofríos salvo cuando se complica.
 - Hidrops vesicular. Es una distensión de la vesícula por retención de
bilis y acumulación de moco y líquido secretados por las células
epiteliales de la mucosa vesicular.
- Colecistitis aguda. Es la inflamación de la vesícula secundaria a la
isquemia de la mucosa por la distensión de su pared y la
colonización bacteriana de la misma. Cursa con dolor en
hipocondrio derecho irradiado con frecuencia a hombro y/o
escápula, náuseas, vómitos, febrícula, defensa involuntaria de los
músculos abdominales de la zona y signo de Murphy positivo.
(detención de la respiración en inspiración profunda a la palpación).
- Empiema vesicular. Infección purulenta de la vesícula, consecuencia
evolutiva de la colecistitis, que puede terminar en perforación
vesicular y peritonitis.

La obstrucción del colédoco puede manifestarse como:

- Cólico biliar
- Colestasis extrahepática
- Colangitis o inflamación de la vía biliar, urgencia médica,
caracterizada por dolor en hipocondrio derecho, fiebre con
escalofríos e ictericia. Esta triada sintomática se conoce como
triada de Charcot. Cuando se añaden hipotensión y alteración del
nivel de conciencia hablamos de Pentada de Reynolds, que señala
gravedad extrema, por el alto riesgo de desarrollarse shock séptico.
- Pancreatitis. Inflamación del páncreas por obstrucción de la vía
biliar a nivel del esfínter de Oddi con obstrucción concomitante del
conducto de Wirsung.

Además de las manifestaciones clínicas características de la localización de

la obstrucción se producen las manifestaciones propias de la causa de la
misma, como por ejemplo las del cáncer de páncreas en el caso de que la
obstrucción distal de la vía biliar esté producida por un cáncer de cabeza
de páncreas. (Astenia, hiporexia, pérdida de peso, depresión, dolor,…)
Procedimientos diagnósticos
Exploración física

En condiciones normales la vesícula no se palpa.

En caso de obstrucción de la vesícula hay dos signos fundamentales:

- Signo de Murphy o dolor a la palpación de la vesícula en inspiración

debido al movimiento de descenso de la vesícula inflamada.
- Vesícula palpable. Esto puede deberse a tres causas:
o Obstrucción del cístico
o Obstrucción distal de la vía biliar con distensión retrógrada de
la vesícula. Esto se conoce como signo de Courvoisier-Terrier.
En general se produce por un cáncer de cabeza de páncreas.
o Tumor de la propia vesícula

En caso de obstrucción de la vía biliar distal se puede producir también:

- Hepatomegalia por congestión biliar

- Colestasis con Ictericia e hipocolia o acolia y

- Coluria
Pruebas bioquímicas

La obstrucción de la vía biliar produce:

- Aumento de Bilirrubina, GGT y Fosfatasa alcalina

- Hipertransaminasemia si se inflama el hígado
- Hipercolesterolemia
- Aumento de amilasa y lipasa en caso de pancreatitis

Estudios de imagen

Radiografía simple

Útil para apreciar: cálculos en la vesícula si son ricos en calcio; vesícula

en porcelana (calcificación de la pared vesicular-lesión premaligna) y/o
aerobilia (gas en la vía biliar).
Radiografía con contraste

Existen diversas modalidades, según el método de administración del

contraste:

- Colangiografía transparietohepática. El contraste se administra

mediante inyección a través de la pared abdominal dentro de la vía
biliar intrahepática dilatada. Permite la visualización de la vía biliar
intrahepática y extrahepática. Es una técnica en desuso.

- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica . El contraste se

administra de forma retrógrada desde el esfínter de Oddi, vía
endoscópica digestiva alta. Permite la visualización de la vía biliar y
el Wirsung.
 Ecografía

Es el procedimiento más utilizado y el de elección para el estudio

inicial de la vesícula y vía biliar. Permite el estudio de la vesícula y la vía
biliar intra y extrahepática y la detección de la causa de la obstrucción en
la mayoría de los casos. Puede realizarse vía abdominal o vía endoscópica
(ecoendoscopia), más sensible para la detección de cálculos ampulares

Cálculos dentro de la vesícula

TAC y RMN

Son procedimientos de imagen especialmente útiles para valorar la

vía biliar distal y las complicaciones de las litiasis, donde la ecografía tiene
más limitaciones.

Laparoscopia

Técnica en desuso. Permite la visión directa del hígado, vesícula y vía biliar
mediante un instrumento óptico introducido en la cavidad abdominal.
LITIASIS BILIAR

Concepto
Litiasis.- Es la presencia de cálculos en la vía biliar extrahepática.

Cálculo.- Estructura cristalina resultante de la precipitación de sustancias

insolubles en el medio acuoso de la bilis.

Epidemiología
La litiasis biliar es muy frecuente en nuestro medio, sin embargo, su
prevalencia y composición química presenta grandes variaciones de unos
países a otros, lo que sugiere influencias genéticas y ambientales.

Los cálculos más frecuentes en EEUU, Europa, Canadá y Australia son los
de colesterol, que sin embargo, son raros en esquimales, Africa y Oriente.

En España, la prevalencia media global de colelitiasis en población adulta

es del 9% en varones y del 15% en mujeres, y aumenta con la edad en
ambos sexos.

Otros factores de riesgo para su desarrollo son: historia familiar de litiasis,

la cirrosis, el embarazo, la obesidad, la pérdida rápida de peso, la nutrición
parenteral, algunos fármacos como los estrógenos y anticonceptivos
orales, el clofibrato, el gemfibrozilo y el octreótide; la hipertrigliceridemia,
las anemias hemolíticas, la resección o inflamación del ileon distal, o
entidades que producen estasis de la vesícula como la diabetes, la
vagotomía o las lesiones medulares.

Se consideran factores protectores: el consumo de estatinas (fármacos

para bajar el colesterol), ácido ascórbico (vitamina C), café, proteínas
vegetales y grasas mono y poliinsaturadas.
Tipos de cálculos
Atendiendo a su componente principal y a su apariencia existen tres tipos
de cálculos biliares:

1) Cálculos de colesterol. Formados por monohidrato de colesterol.

Son los más frecuentes (70-80%)
2) Cálculos negros. Formados por bilirrubinato cálcico (Bilirrubina no
conjugada y calcio).
3) Cálculos marrones. Formados por bilirrubinato cálcico, colesterol y
bacterias.

Los dos últimos se agrupan bajo el nombre de cálculos pigmentarios.

Patogenia de la litiasis
La bilis normal contiene entre un 90 y un 95 % de agua y tres
componentes fundamentales en perfecto equilibrio: ácidos biliares,
fosfolípidos y colesterol. (Además contiene bilirrubina, proteínas y
electrolitos). Cuando este equilibrio se rompe, en presencia de
condiciones facilitadoras como el estasis biliar y la presencia de agentes
nucleadores, se origina la litiasis por sobresaturación de la bilis y
precipitación de los elementos sólidos debido a la incapacidad para
mantener determinados solutos (fundamentalmente colesterol y sales de
calcio) en estado soluble.

Los mecanismos por los que se forman los tres tipos de cálculos son
distintos.
Cálculos de colesterol

En la formación de los cálculos de colesterol intervienen tres elementos

fundamentales:

1) Presencia de una bilis litogénica por sobresaturación de colesterol.

La sobresaturación de la bilis por colesterol es el principal factor
necesario para la formación de cálculos de colesterol.
La bilis contiene una cantidad de colesterol superior a la que puede
solubilizarse. Esto ocurre cuando éste se secreta en exceso al
canalículo biliar, o bien, cuando la bilis contiene menos ácidos
biliares y fosfolípidos necesarios para la solubilidad del colesterol.
Factores que se asocian a un aumento en la eliminación de
colesterol son la edad, (a más edad más riesgo); los estrógenos, la
obesidad y algunas dislipemias.
Por otro lado, disminuyen la concentración de sales biliares la
insuficiencia hepática, por disminución de su síntesis, o la alteración
de su reabsorción en el íleon terminal por alguna enfermedad o por
resección del mismo.
2) Presencia de un elemento nucleador. El principal factor que actúa
como matriz o elemento nucleador (iniciador de la precipitación)
para la formación de cálculos son las glucoproteinas de mucina
producidas en la vesícula y vía biliar.
3) Hipomotilidad de la vesícula biliar que determina un éstasis de la
bilis en su interior que facilita la litogénesis. Esto ocurre
transitoriamente durante el ayuno, y de forma prolongada, en casos
de alimentación parenteral que disminuye su estímulo, alteración
de su inervación por lesión medular, diabetes , etc, o aumento de
las hormonas que disminuyen su contractilidad como la
progesterona durante el embarazo.
Cálculos negros

Los componentes principales de estos cálculos son la bilirrubina no

conjugada y el calcio.

Se generan cuando la bilis contiene un exceso de bilirrubina no conjugada

que se une al calcio y precipita como bilirrubinato cálcico. Esto ocurre en
las hemólisis crónicas y en personas con consumo elevado de alcohol.

Cálculos marrones

Están formados por bilirrubinato cálcico, colesterol y bacterias y se

producen cuando hay obstrucción de la vía biliar e infección secundaria de
la misma por bacterias productoras de beta glucuronidasa, (E. Coli,
Bacteroides y Clostridium spp) enzima que desconjuga la bilirrubina
conjugada y/o las sales biliares, facilitando la unión de la bilirrubina libre al
calcio y su precipitación como bilirrubinato cálcico y/o cristales de
colesterol.
Clínica
La mayoría de los pacientes con cálculos en la vesícula o colelitiasis
permanecen asintomáticos por largos periodos de tiempo e incluso de por
vida. Se estima que el riesgo de que un paciente con colelitiasis desarrolle
síntomas es solo del 1% al 2% por cada año de seguimiento.

Las manifestaciones clínicas se producen cuando alguno de los cálculos

abandonan la vesícula y obstruyen el cístico o el colédoco.

Las principales manifestaciones de la litiasis sintomática son:

- Por obstrucción del cístico:

o El cólico biliar
o El hidrops vesicular
o La colecistitis aguda
o El empiema vesicular con/sin perforación vesicular
o El ileo biliar por formación de una fístula colecisto-entérica y
paso de un cálculo grande desde la vesícula al duodeno.
- Por obstrucción del colédoco:
o El Cólico biliar
o La colestasis + ictericia extrahepática
o La colangitis y
o La pancreatitis aguda
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas, exploración física y alteraciones analíticas
junto a las exploraciones de imagen nos dan el diagnóstico.

La ecografía es la exploración diagnóstica de elección para el diagnóstico

de la litiasis biliar.

La tomografía axial computarizada (TAC) y la RMN son útiles en el

diagnóstico de algunas complicaciones y/o en el diagnóstico de litiasis del
colédoco distal a veces no visible con ecografía.

La CREP (colangiografía retrógrada endoscópica) es una técnica útil tanto

para el diagnóstico de la obstrucción biliar, como para el tratamiento en
los casos de coledocolitiasis distal, especialmente en pacientes de elevado
riesgo quirúrgico como los ancianos pluripatológicos, en los que se puede
conseguir la extracción del cálculo y desobstrucción de la vía biliar vía
endoscópica sin necesidad de cirugía.