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17 . TRASTORNOS DE LA PIGMENTACION
• Discromia: Concepto y Clasificación
• Hipopigmentaciones:. Albinismo. Fenilcetonuria. Piebaldismo. Nevus acrómico.
Hipomelanosis de Ito. Vitíligo.
• Hiperpigmentaciones : Léntigo. Lentiginosis. Mancha café con leche Cloasma. Acantosis
nigricans.. Hiperpigmentación postinflamatoria.
• Hiperpigmentaciones e Hipopigmentaciones secundarias.
• Nevus anémico.
LOCALIZACIÓN:
Difusa: Alteración homogénea de la pigmentación en toda la superficie corporal
Generalizada: Lesiones individuales que se extienden en toda la superficie corporal
Circunscrita: Afectan a una parte de la superficie corporal .
ORIGEN:
Congénitas
Adquiridas
ETIOLOGÍA:
Hipopigmentaciones : Hiperpigmentaciones:
Melanocitopénicas Melanocitóticas
Melaninopénicas Melanóticas
Hipocromías : Hirpercromías
Vascular Endógenas
Colageno Exógenas
HIPOPIGMENTACIONES.
CLASIFICACIÓN
El albinismo afecta a todos los grupos étnicos; consiste en un grupo de trastornos por
alteración en la síntesis de melanina con disminución o ausencia de pigmentación en los ojos
-albinismo ocular- o en ojos, piel y cabellos - albinismo oculocutáneo- -OCA-.
Etiopatogenia y Clasificación:
El albinismo puede estar causado por un defecto primario en la síntesis de la melanina, o estar
asociado a otras alteraciones en las que el defecto no es específico del melanocito, como sucede
cuando el albinismo forma parte de otros síndromes.
La estructura y número de melanocitos es normal, aunque puede haber alteraciones en la
estructura de los melanosomas, sobre todo en los Albinismo-Oculo-Cutáneos asociados a otros
defectos. Hoy en día loos albinismos se clasifican según el gen afectado
Los OCAs primarios se han separado en cuatro tipos con técnicas de biología molecular:
Asimismo hay varias formas aún no clasificadas por falta de datos clínicos o bioquímicos.-
Tabla II -.
Clásicamente, este tipo de albinismo se ha separado del tipo I, porque al incubar los bulbos
pilosos con DOPA o tirosina se producía pigmentación; hoy se sabe que está causado por mutaciones
en el gen P. Es la forma de albinismo más común en el mundo, por su alta incidencia en el este de
Africa y entre negros americanos. En el nacimiento hay más pigmento que en el OCA tipo 1: la piel es
de color crema, y puede haber manchas “café con leche”; los ojos son azul grisáceo y el iris menos
translúcido; el pelo está algo pigmentado. Con el tiempo y la exposición solar pueden aparecer pecas,
lentigos y nevus, y el pelo se puede oscurecer algo; no se broncean.
Albinismos oculares:
Hay cuatro tipos: dos ligados a X (uno con sordera),uno autosómico dominante y otro
recesivo; no existe hipopigmentación cutánea o es mínima.
Pronóstico y tratamiento:
La falta de pigmentación produce fotoenvejecimiento y desarrollo precoz de carcinomas baso
y espinocelulares, siendo ésta la causa principal de morbi-mortalidad en pacientes de zonas tropicales.
El melanoma es excepcional. Aunque no hay tratamiento, a todos los pacientes debe recomendárseles
el uso de fotoprotectores. El consejo genético es importante, ya que todos los hijos de una persona
afectada son portadores de la enfermedad.
FENILCETONURIA:
Enfermedad autosómica recesiva de incidencia variable, (1:4500 - 1:120000) causada por
déficit del enzima fenilalaniana hidroxilasa, que convierte la fenilalanina en tirosina. Se caracteriza
por la presencia de piel clara, aunque puede broncearse algo, pelo rubio y ojos azules sin alteraciones
oculares. Si no se trata en los primeros años se produce retraso mental irreversible, por lo que en los
países desarrollados se realiza de forma preventiva muestreo de todos los recién nacidos, la
determinación de los metabolitos de este aminoácido en orina (fenilacético y fenilpirúvico). El
tratamiento consiste en una dieta baja en fenilalanina, indicada claramente hasta los 10 años de edad,
actualmente se propone seguir con ella de por vida, especialmente en las mujeres.
La dilución pigmentaria generalizada también se he visto en pacientes con homocistinuria,
histidinemia, S de Apert y S de Menkes.
S de Chédiak-Higashi:
Proceso autosómico recesivo raro, caracterizado por: albinismo óculo-cutáneo parcial, in-
fecciones piogénicas de repetición y presencia de gránulos gigantes peroxidasa positivos en gra-
nulocitos, melanocitos, células tubulares y neuronas. La enfermedad entra en una fase acelerada
en la infancia con desarrollo de neuropatía, pancitopenia y neoplasias hematológicas. La
hipopigmentación es variable, a veces no perceptible en pieles claras; el pelo es rubio y el iris
está algo pigmentado; puede haber o no fotofobia y nistagmus, y los patenciales evocados
muestran patrones de OCA tipo I o II.
La susceptibilidad para las infecciones parece relacionada con la presencia en
granulocitos de lisosomas gigantes, que además de reducir el número de lisosomas normales, no
se fusionan con fagosomas ni se degradan, disminuyendo la capacidad bactericida de estas
células. La hipopigmentación parece relacionada con la presencia de melanosomas gigantes,
incapaces de ser transferidos al queratinocito. Se ha identificado el gen responsable del Sd en el
cromosoma 1q42-43.
S de Prader Willi:
Se caracteriza por hipotonía congénita, hiperfagia con obesidad, hipogonadismo y retraso
mental. En la mitad de los afectados hay albinismo que se cree debido a delecciones en el brazo
largo del cromosoma 15, con alteraciones en el gen P como en el OCA tipo II.
SD DE WAARDENBURG.
Los síndromes auditorio-pigmentarios se deben a la ausencia de melanina en piel,
ojos, pelo y estría vascularis de la cóclea; los cuadros autosómico dominantes asociados a
piebaldismo se conocen como S. de Waardenburg, caracterizado además por: sordera
congénita neurosensorial (suponiendo del 1 al 2% de sorderas congénitas), “distopia
canthorum” (desplazamiento del canto interno del ojo con distancia interpupilar normal),
prominencia de la raíz nasal, hiperplasia de cejas y heterocromia del iris. La poliosis aparece
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en el 17-60% de los pacientes en la frente, y a veces desaparece espontáneamente; las máculas
hipopigmentadas pueden ser localizadas o generalizadas, simétricas o asimétricas; es
frecuente el encanecimento precoz.
Distintos fenotipos presentan anomalías en miembros superiores y con megacolon
congénito
Etiopatogénesis: Dada la gran variabilidad en la expresión de este síndrome, se ha
separado en cuatro tipos, todos ellos relacionados con alteraciones en los genes implicados en
la migración y diferenciación de los melanoblastos.
ESCLEROSIS TUBEROSA:
Es un defecto neurocutáneo de aparición esporádica (75% de los casos) o autosómica
dominante (25%)
La manifestación cutánea más precoz de la enfermedad, aunque por sí mismas no son un
criterio diagnóstico, es las máculas hipoppigmentadas, probablemente congénitas, aunque pueden
no apreciarse hasta que la persona no se broncee. Las lesiones aparecen en el 75 - 100% de los
pacientes, en zona posterior de tronco y miembros inferiores sobre todo, a veces con distribución
segmentaria; tamaño de 1 a 3 cm como media, están bien delimitadas, y su forma puede ser ovalada,
poligonal, o lo que es característico, lanceolada (en forma de hoja de fresno, con el eje mayor
dispuesto axialmente en tronco, y transversalmente en extremidades); Ocasionalmente los pacientes
presentan múltiples máculas hipopigmentadas de 1 a 3 mm conocidas como “confetti” localizadas en
piernas y antebrazoz, poliosis en cuero cabelludo, cejas y pestañas e hipopigmentación moteada del
iris y la retina.
La histología muestra un número de melanocitos normal o reducido con dendritas poco
desarrolladas y melanosomas pequeños pobremente melanizados.
El diagnóstico plantea problemas cuando hay menos de tres máculas, no son típicas y no se
aprecian otros signos o síntomas de la enfermedad (angiofibromas, fibromas periungueales o
gingivales, piel de zapa, retraso mental, convulsiones, rabdomioma cardiaco, quistes renales...etc). Si
la sospecha es alta hay que recurrir a técnicas auxiliares habituales en este proceso como TAC
(nodulos gliales subependimarios calcificados), RNM, ecografias etc.
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III.- HIPOPIGMENTACIONES CIRCUNSCRITAS ADQUIRIDAS:
VITILIGO:
Es una enfermedad adquirida, caracterizada por lesiones acrómicas desprovistas de
melanocitos, que se puede asociar a anomalías oculares y a enfermedades autoinmunes.
Su incidencia es del 1-2% y en la mitad de los pacientes aparece antes de los 20 años,
disminuyendo la incidencia con la edad.
Clínica: las lesiones son máculas hipopigmentadas de color blanco y bordes bien
delimitados a menudo festoneados; a veces hay una gradación de color en toda la lesión o en
el borde, con apariencia tricrómica o quadricrómica; el borde puede ser hiperpigmentado
(5%) o eritematoso.
La presentación y evolución es muy variable en la misma persona; hay periodos en
que el proceso está parado, se pueden producir repigmentaciones espontáneas, y es muy
común el fenómeno de Koebner.
Según su extensión y distribución se pueden diferenciar varias formas:
1) generalizada: es la forma mas frecuente, con lesiones simétricas que se localizan
en cara (periorificiales), cuello, tronco (ombligo, área lumbosacra), superficies extensoras y
prominencias óseas de manos, muñecas y piernas, axilas y en mucosas.
2) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial;
3) segmentaria: lesiones unilaterales con distribución segmentaria; se considera un
tipo especial de vitíligo, con comienzo precoz y curso estable;
4) focal: una o pocas máculas aisladas,
5) universal, que afecta prácticamente a toda la superficie corporal, quedando a
veces islas de pigmentación normal (que suelen tener bordes cóncavos, lo que las
diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras).
Asociaciones:
Hay alteraciones oculares y auditivas que sugieren afectación de los melanocitos
extracutáneos: en casi el 40% de los casos se ve depigmentación del epitelio pigmentario
retiniano y coroides, generalmente sin alteración de la agudeza visual; la incidencia de uveitis
está aumentada. En algunos estudios se han detectado hipoacusias leves y anomalias auditivas
en casos de vitíligo familiar.
Etiología y patogénesis: Si bien en el 25% de los casos hay antecedentes familiares, los
patrones de herencia son complejos, de tipo multifactorial Los factores que se han
considerado precipitantes, como la exposición solar, traumatismos, estrés psicológico etc,
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pueden no tener significado por ser comunes: Cuando aparece vitíligo en pacientes con
melanoma metastásico, está probablemente relacionado con anticuerpos anti- melanocitos, y
podría mejorar algo la supervivencia de estos pacientes.
Las hipótesis sobre la patogénesis del vitiligo se centran en tres mecanismos, no
necesariamente excluyentes: la teoría neural propone que un mediador químico, liberado por
las terminales nerviosas destruiría a los melancitos; se apoya en la existencia del vitíligo
segmentario, de depigmentación en animales con nervios seccionados, y de aumento de
actividad adrenérgica en las lesiones. Según la teoría autocitotóxica, existiría un defecto
intrínseco en el melanocito que le impediría manejar sustancias tóxicas, como algunos
compuestos generados en la síntesis de melanina (dopacromo, indoles, quinonas) o radicales
libres, cuyo exceso causa vacuolización y muerte celular. La teoria autoinmune se basa en la
asociación a este tipo de procesos; se han identificado anticuerpos frente a antígenos del
melanocito que se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el 78% de los pacientes,
además de anticuerpos antitirosina, antiqueratinocito y antibencenos; el suero de estos
pacientes posee in vitro actividad citotóxica mediada por complemento frente a melanocitos
cultivados. Si son las anomalías intrínsecas las que ocasionan los procesos autoinmunes, o
ambos fenómenos son independientes está aún por dilucidar.
Tratamiento: en la valoración del paciente es importante descartar la presencia de
enfermedades autoinmunes y realizar un examen oftalmológico. Muchas personas, tras recibir
información sobre el proceso no manejan su problema cosmético con maquillajes. Deberá
instruírseles sobre el uso de fotoprotectores.
PITIRIASIS ALBA:
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Es una hipomelanosis muy común, presente en todas las razas es más evidente en las
pieles oscuras. Predomina en niños, siendo considerado un proceso eccematoso. La lesión es
una mácula hipocroma de algunos cms de diámetro, localizada generalmente en cara,
márgenes mal definidos que evolucionan dejando hipopigmentación pulverulenta.
La histología es inespecífica. Tiende a la cronicidad, no precisando tratamiento
específico. Los corticoides tópicos son útiles.
AMELANOSIS HIPOMELANOSIS
Congénitas Adquiridas Congénitas Adquiridas
Generalizadas Vitíligo universal Albinismo
Fenilcetonuria
TIPOS NO CLASIFICADOS
Rufous o rojo
Marrón
Autosómico dominante.