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© 2018 todos los autores contribuyentes

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Este trabajo se distribuye bajo una atribución creativa común

– no comercial – no derivados Licencia Internacional 4.0

Este trabajo no debe ser traducido o copiado en su totalidad o por partes, sin la autorización por
escrito de los autores. De cualquier manera, esta edición se ofrece sin costo alguno como recurso
para todos los clínicos del Equipo de Respuesta Rápida

Mientras que el aviso e información contenidos en este libro son considerados reales y precisos a
la fecha de publicación, ni los autores ni los editores pueden aceptar ninguna responsabilidad legal
por cualquier error u omisión que se pudiera haber hecho. Los editores no ofrecen garantía,
expresada o implicada, con respecto al material contenido aquí.

Este libro fue realizado para su uso por profesionales médicos que trabajan dentro del entorno
hospitalario. Aunque todos los autores son expertos médicos, cualquier aplicación de la
información contenida es siempre responsabilidad de los profesionales de la salud que aplican el
tratamiento.

ISBN 978-0-473-45375-6

Escrito en Helvetica Neue, Futura & Droid Sans

La versión más actual de este libro siempre se encontrará disponible para descarga en el sitio:

https://rrhandbook.org

Contacto: info@rrthandbook.org

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ABORDAJE DEL PACIENTE
CON DETERIORO CLÍNICO

Una guía rápida a la cabecera del

enfermo para miembros del Equipo de
Respuesta Rápida

Rick Chalwin
Daryl Jones
Alex Psirides
Sam Radford

3
Autores:

Dr. Rick Chalwin

MBChB FCICM MPH

Personal especializado, Unidad de Terapia Intensiva, Lyell McEwin

Hospital, South Australia

Profesor titular, Centro de Simulación Adelaide, Universidad de Adelaide

PhD candidato, Escuela de salud pública, Universidad de Adelaide

A/Prof Daryl Jones

BSc (Hons) MB BS FRACP FCICM MD PhD

Especialista en Cuidados Intensivos, Austin Health, Melbourne

Profesor asociado SPHPM, Universidad de Monash

Profesor asociado adjunto, Universidad de Melbourne

Director médico “Critical Care Outreach”, Hospital Austin

Twitter: jones_daza

Dr. Alex Psirides

BSc (Hons) MB BS FCICM

Especialista en Cuidados Intensivos, Wellington Hospital Regional

Profesor titular clínico, Universidad de Otago

Líder clínico, National Deteriorating Patient

Programa, HQSC, Nueva Zelanda

Twitter: @psirides

Dr. Sam Radford

B. Med Sci (Hons) MBBS (Hons) FRACP FCICM

GCHPE

Especialista en Cuidados Intensivos, Austin Health, Melbourne

Profesor honorario, Universidad Melbourne

Director Médico Delegado Estatal, DonateLife Victoria

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Traducción realizada con la autorización de los autores durante el Congreso Internacional de
Sistemas de Respuesta Rápida, Singapur 2019. En acuerdo con el Dr. Pedro Alejandro Elguea
Echavarría, presidente de la Asociación Mexicana para la Formación de Equipos de Respuesta
Rápida (AMFERR)

Miembros colaboradores:

Alejandra Concepción Sánchez Godoy Médico Cirujano

Christopher Hernández Cortés Médico especialista en Medicina Crítica

Erika Salinas Lezama Médico especialista en Medicina Interna

Everardo Fernández Rangel Médico especialista en Medicina Crítica

Graciela Idolina Montaño Sosa Enfermera especialista en Medicina Crítica

Hugo Israel Hernández Hernández Técnico en Urgencias Médicas

Iván Enrique Castañuela Sánchez Médico especialista Medicina Crítica

Julián Rangél Rangél Técnico en Urgencias Médicas

Jesse Barradas Ambriz Médico especialista en Medicina Crítica

Karla Lenia De Alba Vázquez Médico especialista en anestesiología

María José Ortega Chavarría Residente de la especialidad en Medicina Interna

Miguel Homero Sánchez Ayala Técnico en Urgencias Médicas

Oscar Hernández Aquino Médico Interno de Pregrado

Pedro Gómez Romero Médico especialista en Endocrinología

Ricardo Rangel Chávez Licenciado en Enfermería

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PREFACIO

En 2017, el presidente del Colegio de Medicina en Cuidados Intensivos de Australia y Nueva

Zelanda solicitaron a la comunidad de respuesta rápida a desarrollar un texto base para los
miembros del Equipo de Respuesta Rápida (ERR). Este libro de bolsillo es la respuesta a esa
solicitud.

Tiene la intención de ser una herramienta concisa para aquellos nuevos en ERR, pero debe además
proveer conceptos muy importantes para los clínicos más experimentados también. El contenido
ha sido escrito por todos los clínicos al frente de batalla en la atención a llamadas de ERR y debe
ser aplicable para el personal de cualquier disciplina o departamento.

Intencionadamente no es un libro de texto didáctico o exhaustivo. Los capítulos pueden ser leídos
en cualquier orden, o de manera aislada. Recursos adicionales y documentos de referencia se
encuentran en una lista al final de cada capítulo para quienes deseen buscar más información.

Para esta primera edición. Hemos descrito acercamientos para el tratamiento en general del
paciente adulto con deterioro clínico. Una edición en futuro se planea para abordar grupos
específicos como pediatría, obstetricia y salud mental.

Este libro se enfoca en para la comunidad del sistema de respuesta rápida como un recurso gratis,
esperando que será de gran ayuda para los respondedores. Para colaborar a que más personas
puedan realizar la descarga, por favor comparta el link del sitio web, en vez del documento en sí.

Retroalimentación y comentarios son bienvenidos y pueden ser enviados a info@rrthandbook.org

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ÍNDICE

(seleccione el número de página para acceder al capítulo correspondiente)

1. Introducción 8
2. Lo que se conoce acerca del paciente con deterioro clínico 10
3. Estructura hospitalaria y gobierno para el paciente con deterioro 16
4. Principios del abordaje por el equipo 26
5. Los roles y abordaje de objetivos para el manejo del
Equipo de Respuesta Rápida 36
6. Etapas clave de la llamada del Equipo de Respuesta Rápida 44
7. Activación del equipo de Respuesta Rápida 46
8. Montaje del equipo 49
9. Fases de acción del equipo 55
10. Desmontaje del equipo 61
11. Seguimiento posterior a la llamada del Equipo de Respuesta Rápida 68
12. Como abordar el paciente con deterioro clínico 74
13. Abordaje del paciente con dificultad respiratoria 79
14. Abordaje del paciente con alteración del nivel de consciencia y
deterioro neurológico 87
15. Abordaje del paciente con hipotensión y alteración de la
frecuencia cardíaca 96
16. Abordaje del paciente con disminución del gasto urinario 111
17. Abordaje del paciente con posible sepsis 115
18. Abordaje del paciente al final de la vida 120

7
01. INTRODUCCIÓN
Daryl Jones

El perfil de los hospitales y el manejo de los pacientes están en constante

cambio. Los avances en los tratamientos médicos han incrementado la
expectativa de vida desde un punto de vista clínico y social. Se han mejorado
las técnicas anestésicas y quirúrgicas, lo que ha dado como resultados
pacientes de edad mayor que a menudo reciben múltiples tratamientos, cada
vez más complejos. Al mismo tiempo, la ocupación hospitalaria se ve
presionada por la utilización de recursos e ingresos a la unidad de cuidados
críticos. La combinación de estos efectos propicia que los pacientes sean
ingresados en el área de hospitalización general, lo que aumenta el riesgo de
experimentar un deterioro clínico importante.

Estudios realizados en la década de 1990 reportaron que los pacientes

admitidos en salas de hospitalización general sufrieron eventos adversos
graves en aproximadamente el 10% de los casos. Otros estudios revelaron que
tales eventos fueron precedidos por signos de deterioro fisiológico en hasta
un 80% de los casos, a menudo durante varias horas antes de que ocurriera el
evento.

En respuesta, muchos hospitales alrededor del mundo ahora han

implementado el Sistema de Respuesta Rápida (SRR) para mejorar el
reconocimiento y el abordaje a los datos clínicos de deterioro en las salas
hospitalarias. La clave de este enfoque, es la necesidad de contar con un
equipo de respuesta que sea experto, a quien se denomina Equipo de
Respuesta Rápida (ERR). Tres revisiones sistemáticas han demostrado que la
introducción de los ERR ha dado como resultados la disminución en la
frecuencia de paro cardíaco intrahospitalario, y uno más reveló una
disminución en todas las causas de mortalidad hospitalaria.

8
Con la extensión de los SRR, el enfoque ahora ha cambiado hacia la
epidemiologia del paciente atendido por un ERR. Varios estudios han revelado
que entre el 10-25% de los pacientes valorados por el ERR son ingresados en
la unidad de cuidados intensivos, una quinta parte de los pacientes reciben
más de una activación del ERR durante su admisión hospitalaria, que el retraso
en la valoración del paciente se asocia a un incremento de mortalidad, y que
aproximadamente un cuarto de los pacientes valorados por el ERR durante su
admisión hospitalaria morirá.

Apreciando la natural vulnerabilidad del paciente valorado por el ERR, se han

impulsado esfuerzos hacia la comprensión de las causas de deterioro clínico
que requiere valoración por un ERR, así como la capacitación a los
respondedores para optimizar el tratamiento y los resultados de dichos
pacientes. En contraste con la parada cardíaca intrahospitalaria, las causas de
deterioro que requieren la revisión por parte del ERR puede deberse a
múltiples etiologías. De esta manera, el paciente con deterioro es mucho
menos diferenciado y el tratamiento y la valoración es mucho más compleja y
diversa. Debido a lo anterior, el abordaje del paciente con deterioro no se
puede acoplar fácilmente a un enfoque como ocurre en el algoritmo de
reanimación cardiovascular básico o avanzado. Además, el personal que
labora en el área de hospitalización general, suele atender llamadas de ERR
con poca frecuencia. Esto significa que la formación del equipo que responde
de acuerdo a su área de especialidad y es poco probable que hayan recibido
entrenamiento en el manejo del paciente de respuesta rápida.

En este libro, describimos los resultados de estudios históricos que reportan

eventos adversos en pacientes hospitalizados. Además, discutimos estrategias
hospitalarias para mejorar el reconocimiento y la respuesta al deterioro
clínico. Finalmente, discutimos los principios de equipo basados en la
evaluación del deterioro del paciente, elementos importantes en el liderazgo
del equipo, y el enfoque específico de las causas más comunes activación del
ERR.

9
2.-LO QUE SE CONOCE SOBRE EL PACIENTE CON DETERIORO
Daryl Jones, Chris Subbe

Los eventos adversos graves fueron previamente comunes en pacientes

hospitalizados

Desde 1960 se han realizado múltiples estudios explorando la naturaleza del

deterioro clínico en los pacientes hospitalizados. Inicialmente, estos estudios
identificaron la importancia que tiene el error médico y las iatrogenias como
causa de daño hacia el paciente. Estos fueron apoyados por estudios
realizados en la década de 1990 donde se exploró con mayor profundidad los
eventos adversos graves resultantes.

En Australia Wilson y colaboradores reportaron que el 17% de 14,179

pacientes en 28 hospitales sufrieron de eventos adversos, los cuales definieron
como “lesión involuntaria o complicación que resultó en discapacidad, muerte
u hospitalización prolongada y que fue causada por el manejo del cuidado a la
salud más que por el proceso de enfermedad”. En Nueva Zelanda, David y
colaboradores realizaron un estudio similar en 13 hospitales, reclutando 6,579
pacientes identificando una tasa de eventos adversos graves del 12.9%.
Usando esta definición, múltiples estudios alrededor del mundo han
identificado que los pacientes llegan a experimentar dichos eventos alrededor
del 10% de todos los ingresos hospitalarios y una cuarta parta de los casos se
asociaron a lesiones o enfermedades permanentes e incluso la muerte.

En el año 2000, el Instituto de Medicina publicó un informe histórico titulado

" Errar es humano", que introdujo el concepto de daño relacionado con la
atención médica en el entorno hospitalario. Los estudios posteriores
exploraron los eventos adversos en pacientes hospitalizados en el contexto de
complicaciones clínicas específicas. Estos a veces se definían por eventos
graves como paro cardíaco, ingreso no planeado a la unidad de cuidados
10
intensivos (UCI) o muertes intrahospitalarias prevenibles. Alternativamente, el
evento se definió por una complicación clínica como isquemia miocárdica,
embolia pulmonar, sepsis hospitalaria o lesión renal aguda. En algunos
estudios, los investigadores juzgaron si estos eventos eran prevenibles. Sin
embargo, no siempre hubo evidencia sólida.

Los eventos adversos fueron precedidos por signos de inestabilidad.

Para examinar los criterios más objetivos de prevención, algunos

investigadores evaluaron el período previo al desarrollo de un evento adverso
grave o una complicación para determinar si había evidencia de inestabilidad
clínica previa. Varios estudios revelaron que estos eventos fueron precedidos
por alteraciones en los signos vitales comúnmente valorados, incremento del
tratamiento o preocupación documentada del personal en al menos el 80% de
los casos. Es importante destacar que tal deterioro estuvo presente durante
varias horas, lo que potencialmente pudo haber permitido que la intervención
se realizara antes de que ocurriera el evento adverso.

La respuesta de los médicos en hospitalización general generalmente no fue

adecuada al nivel de deterioro

Los análisis retrospectivos de la evaluación y el manejo por parte de los

médicos de hospitalización general en el periodo de incremento de eventos
adversos graves encontraron que la escalada a un nivel mayor de atención y
tratamiento subsecuente fue frecuentemente sub óptima. Los problemas
comunes de atención, antes de los paros cardíacos, incluían una evaluación
clínica inadecuada, errores de medicación y una respuesta poco óptima de
acuerdo a los síntomas. En un estudio de 100 admisiones consecutivas de
emergencia a la UCI, se pensó que la atención sub óptima se debía a la falta de
habilidades organizacionales o conocimiento, falta en la apreciación de la
situación de urgencia y la falta de pedir ayuda.

11
Varias condiciones clínicas son causas comunes de complicaciones en el
hospital.

Los estudios en pacientes quirúrgicos sugieren que las infecciones, el

tromboembolismo y la lesión renal aguda son las complicaciones más
comunes. Por ejemplo, Hyder y sus colaboradores realizaron un estudio
incluyendo 614,525 pacientes de 300 hospitales de EUA. Reportaron que las
complicaciones más frecuentes fueron: infección de herida quirúrgica (5,25%),
infección del tracto urinario (1,54%), neumonía nosocomial (0,97%),
tromboembolismo venoso (0,73%), lesión renal aguda (0,43) %) e infarto de
miocardio (0,3%).
En un estudio de 4,158 pacientes de más de 70 años de edad en 23 hospitales
de Australia y Nueva Zelanda, las complicaciones más frecuentes fueron: lesión
renal aguda (6%), edema agudo pulmonar (3%), infarto agudo al micoardio
(2%) e infección de herida (2%).
Entre los pacientes adultos en general revisados por el Equipo de Respuesta
Rápida (ver capítulo 3) en Australia y Nueva Zelanda, el edema pulmonar,
sepsis, convulsiones, arritmias e insuficiencia respiratoria aguda fueron las
causas más frecuentes de deterioro clínico.

Tanto los factores clínicos como los del sistema, contribuyen al deterioro
clínico.

Hay una serie de factores que contribuyen al deterioro clínico en los pacientes
hospitalizados (Tabla 2.2). En un estudio de seguimiento de 2,353 eventos
adversos reportados por Wilson y colaboradores, se realizó una evaluación
cualitativa detallada que encontró que los siguientes factores contribuyeron al
desarrollo de estos casos:

12
  34.6%: Una complicación de, o la falla en el desempeño técnico de un
procedimiento u operación indicada
 15.8%: La falla en sintetizar, decidir y / o actuar con la información
disponible
 11.8%: La falla en solicitar o iniciar un estudio, procedimiento o
interconsulta
 10.9%: Falta de cuidado y atención o falla en la atención al paciente.

En los Estados Unidos, el término "falla para rescatar" se usa para describir una
respuesta inadecuada del hospital al deterioro clínico. Si bien inicialmente se
usaron en el contexto de las complicaciones postoperatorias, estos términos
ahora se aplican de manera más general al deterioro sin una respuesta
adecuada a cualquier paciente hospitalizado. La cultura organizacional,
evidenciada por las creencias y los comportamientos, desempeñan un papel
sumamente importante. Un estudio realizado por Ghaferi comparó hospitales
de alto y bajo rendimiento. Demostró que, aunque las tasas de complicaciones
en cirugía mayor fueron similares entre los hospitales, el número de muertes
después de la complicación fue muy diferente. Esto indica que los resultados
después de los eventos adversos podrían estar determinados por la capacidad
de los hospitales para reconocer y responder a estos casos de manera
oportuna y eficiente.

¿CÓMO PUEDEN SER DETECTADOS Y TRATADOS LOS EVENTOS ADVERSOS?

Los siguientes capítulos describirán las estructuras y sistemas hospitalarios
destinados a mejorar el reconocimiento y la respuesta al deterioro clínico.
Luego se presentarán los principios de la gestión del equipo (capítulos 4 y 5) y
las fases de la gestión basada en el equipo de un paciente deteriorado
(capítulos 6-11). Finalmente, se describirán los enfoques para el manejo de los
escenarios comunes encontrados durante el deterioro clínico basado en la sala
de hospitalización general (capítulos 12-18).

13
Tabla 2.1: Resumen de la literatura en pacientes hospitalizados con
deterioro
Se presentaron eventos adversos graves en aproximadamente 10% de las
acciones hospitalarias
Los eventos adversos graves comúnmente fueron precedidos por datos
clínicos de deterioro
La respuesta por los clínicos de hospitalización frecuentemente no fue la
adecuada de acuerdo al grado de deterioro clínico
La valoración y el tratamiento del deterioro clínico en hospitalización
precediendo los eventos adversos graves fue frecuentemente sub óptima
No siempre se escaló el nivel de atención o se dio aviso al personal
responsable

Tabla 2.2: Factores clínicos y del sistema que contribuyen al deterioro clínico
El registro de signos vitales en hospitalización es intermitente
Los intervalos entre la toma de signos vitales usualmente es cada ocho o
incluso hasta cada 12 horas
La valoración por enfermería en hospitalización y médicos del servicio puede
variar considerablemente
Los primeros clínicos en valorar al paciente con deterioro usualmente son
internos o residentes, a quienes aún les falta experiencia y conocimiento,
además de que tienen prioridades competitivas (desean ser capaces de
resolver casos difíciles)
En algunas instancias, el personal clínico puede no estar disponible
La presencia de personal especializado fuera de horas es usualmente mucho
menor que durante horas del día.

14
Otras lecturas:
Jones D. Chapter 1. The role of a medical emergency team in a teaching
hospital. Doctorate Thesis 2009
Jones D, Mitchell I, Hillman K, Story D. Defining Clinical Deterioration.
Resuscitation. 2013;84:1029-1034
Hyder JA, Wakeam E, Arora V, Hevelone ND, et.al. Investigation of the “Rule of
W”, a mnemonic for reaching on postoperative complications. J Surg Educ.
2015;72:430-437
Story DA, Leslie K, Myles PS, Fink M, et.al. Complications and mortality in older
surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON study): a
multicentre, prospective, observational study. Anaesthesia. 2010;65:1022-
1030
Jones D. The epidemiology of adult Rapid Response Team patients in Australia.
Anaesth Intensive Care. 2014;42:213-219
Wilson RM, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD. An analysis of the causes
of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust.
1999;170:411-415
Kohn LT, Corrigan JM, Molla S. To Err Is Human. Building a Safer Health System.
Institute of Medicine (US). 2000
Hogan H, Healey F, Neale G, Thomson R, Vincent C, Black N. Preventable
deaths due to problems in care in English acute hospitals : a retrospective case
record review study. BMJ Qual Saf, 2012 Sep;21(9)
Schein RMH, Hazday N, Pena M, Ruben BH, Sprung CL. Clinical antecedents to
in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990:1388–92
McQuillan P, Pilkington S, Allan A, Taylor B, Short A, Morgan G, et al.
Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care.
BMJ. 1998;316:1853–8
Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Complications, Failure to Rescue, and
Mortality With Major Inpatient Surgery in Medicare Patients.
2009;250(6):1029–34
15
03. ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS Y DE GOBIERNO PARA
PACIENTES EN DETERIORO.
Daryl Jones, Chris Subbe, Tammie McIntyre, Carmel Taylor.

Visión General

Todos los hospitales deben desarrollar e implementar estrategias para

identificar a los pacientes con mayor riesgo de deterioro, identificar el
deterioro cuando se produce y de inmediato manejarlo con el fin de reducir el
riesgo de morbilidad y mortalidad posterior.

Este capítulo describe las estructuras hospitalarias y los mecanismos de

gobierno que se han implementado para mejorar la prevención e
identificación del deterioro clínico y para proporcionar una respuesta a este
una vez que ha ocurrido. Tales acercamientos pueden ser preventivos o
reactivos (Tabla 2.1), y algunas estrategias se describen con mayor detalle más
adelante. En Australia, la Comisión Australiana de Seguridad y Calidad en Salud
(ACSQHC) ha desarrollado y publicado una declaración de Consenso Nacional
en el que resaltan ocho elementos esenciales para reconocer y responder al
deterioro clínico en hospitales. En Nueva Zelanda, la Comisión de Calidad y
Seguridad Sanitaria (HQSC) tiene un programa nacional que estandariza tanto
el reconocimiento como la respuesta a los pacientes internados adultos que
muestran deterioro.

Documentación de signos vitales.

Varios estudios que examinan eventos adversos como el paro cardiaco

intrahospitalario, el ingreso no planificado a la UCI y las muertes
intrahospitalarias inesperadas han observado que estos son a menudo
precedidos por alteraciones en los signos vitales comúnmente medidos. En
muchos casos, estas anomalías se mantuvieron sin corregir por muchas horas.

Los hospitales deben tener una política para la adquisición y documentación

de signos vitales. Estudios en Australia han demostrado que la representación

16
gráfica de signos vitales utilizando codificación de colores para indicar rangos
normales o aceptables mejora el reconocimiento clínico de fisiología alterada.
Nueva Zelanda ha estandarizado el cuadro de signos vitales que incorpora
pruebas de diseño de factores humanos incorporados para optimizar el
reconocimiento de anomalías y tendencias de signos vitales. En pacientes
seleccionados puede ser deseable monitorizar continuamente los signos
vitales, aunque la evidencia de la efectividad de esta estrategia no es definitiva.

Enfermería de enlace de la Unidad de Terapia Intensiva.

Las enfermeras de enlace de la Unidad de Terapia Intensiva (ICULNs) son

enfermeras con más experiencia o mayor antigüedad que radican en la UCI
cuyo objetivo es facilitar el alta de pacientes de la UCI a hospitalización, así
como revisar e identificar a pacientes en riesgo y en deterioro en
hospitalización. En algunos casos, también son miembros del Equipo de
Respuesta Rápida (RRT) y pueden formar parte de los primeros sistemas de
escalamiento del nivel de atención. Son particularmente prevalentes en
Australia, el Reino Unido y Nueva Zelanda típicamente en hospitales más
grandes con mayores tasas de ingreso a la UCI. A nivel internacional pueden
ser conocidos por una serie de nombres diferentes, incluyendo “Outreach” o
equipo para 'pacientes en riesgo' (PAR).

Varios estudios han explorado el alcance de la práctica de los ICULNs y

reportan que su valor está en apoyar y educar al personal de hospitalización,
pacientes y familiares (tabla 2.2). La evidencia disponible sugiere que la
mayoría de las revisiones realizadas por el ICULN ocurren durante el
seguimiento rutinario de pacientes dados de alta de la UTI. Otras actividades
surgen de la participación o seguimiento de los pacientes de los Equipos de
Respuesta Rápida, y de nuevas llamadas por parte del personal de
hospitalización debido a preocupación por el paciente.

Política hospitalaria para escalar el nivel de atención

La declaración de consenso del ACSQHC requiere que todos los hospitales

tienen un protocolo donde se describe cómo la organización responderá a los
diferentes niveles de deterioro clínico. Esto es típicamente una respuesta
graduada por la cual intensidad de la respuesta es proporcional al nivel de

17
deterioro clínico. En los hospitales australianos existen típicamente tres
niveles de respuesta.

1. Un 'código azul' o llamada de paro cardiorrespiratorio. Un equipo es

activado y responde inmediatamente cuando el paciente tiene un paro
cardíaco o respiratorio, u otra emergencia inmediata que ponga en peligro la
vida.

2. Una Respuesta de Emergencia Médica o llamada de Respuesta Rápida. El

equipo se suele activar cuando un paciente presenta criterios fisiológicos
predefinidos. El equipo está compuesto típicamente por personas de mayor
antigüedad y expertos respondedores, a menudo de la UCI, y por lo general
llega dentro de los primeros 5 minutos.

3. Revisión clínica basada en el equipo de hospitalización. Esta respuesta se

activa cuando el paciente muestra grados más leves de deterioro fisiológicos.
Los respondedores son por lo general, los médicos tratantes de hospitalización
bajo los cuales el paciente fue admitido y quiénes pueden tener de 20a 30
minutos para realizar la atención.

Hay varios métodos por los cuales un RRT puede ser activado. Estos incluyen
sistemas de parámetro único (donde se llama a un equipo si un solo signo vital
pasa del umbral establecido) y sistemas de puntuación agregados donde a
cada parámetro de signo vital se le asigna una puntuación de acuerdo con el
nivel de deterioro. Estos se suman para generar una escala de alerta temprana
(EWS) con la respuesta dictada por el valor del EWS agregado. Otros sistemas
de activación incluyen la preocupación del paciente, la familia o el personal (en
ausencia de trastorno fisiológico).

Modelos híbridos que combinan un EWS agregado y llamadas de un parámetro

único también se han descrito. Un ejemplo de tales modelos es el Puntaje
Nacional de Alerta Temprana de Nueva Zelanda (New Zealand National Early
Warning Score) implementado por la Comisión de Calidad de Salud y Seguridad
(Health Quality and Safety Commission) a través de todos los hospitales
públicos en el 2018 (Ver Figura 3.1). Esto coincide con la detección temprana
de deterioro con una gradual escalada que aumenta desde la monitorización
de constantes vitales más frecuente, a través del equipo local de médicos
novatos, a expertos en revisión de enfermería y finalmente a la activación del
18
equipo de respuesta rápida para las puntuaciones agregadas más altas o el
deterioro de los parámetros únicos.

Sistemas automatizados que son capaces de continuamente integrar múltiples

parámetros incluyendo signos vitales y los datos de laboratorio están en
desarrollo y en proceso de pruebas clínicas.

Sistemas de Respuesta Rápida y Equipos de Respuesta Rápida

Uno de los sistemas reactivos más comunes para mejorar el reconocimiento y

la respuesta al deterioro clínico de los pacientes hospitalizados es el sistema
de respuesta rápida (RRS). El RRS describe un enfoque amplio del hospital para
proporcionar un sistema de atención coherente e integral con cuatro
componentes.

1. La extremidad aferente. Este es el método de identificación de deterioro,

los criterios de llamada y los medios de activación de la llamada.

2. La extremidad eferente. Este es el equipo que responde, genéricamente

referido como el Equipo de Respuesta. Rápida (ERR) o Equipo de
Emergencia Médica (MET).

3. La extremidad de mejora de la calidad y la seguridad del paciente

proporciona auditoría y retroalimentación para mejorar constantemente
el sistema.

4. La extremidad administrativa o de gobierno coordina los recursos y

proporciona supervisión para el funcionamiento de todo el sistema.

En los hospitales de Australia y Nueva Zelanda con una UCI, en su gran mayoría
tienen personal de la UCI en los RRT y los MET como parte de la membresía
del equipo, típicamente un registrador de UCI y / o enfermera. Participación
directa del consultor en el ERR parece ser relativamente poco frecuente. Hay
evidencia que el número de llamadas del ERR va en incremento, y que los
pacientes revisados por el ERR tienen un riesgo mayor de morbilidad y
mortalidad intra-hospitalaria. Por estas razones, es importante que los
practicantes avanzados y las enfermeras de la UCI sean entrenados en los

19
elementos de la gestión de llamadas del ERR, particularmente habilidades de
liderazgo de equipo.

Efectividad de las intervenciones.

La introducción de los servicios de ICULN se han asociado con reducciones en

el riesgo de readmisión a la UCI. Otros beneficios reportados incluyen la
reducción del retraso en el alta del hospital, así como ansiedad familiar y del
paciente antes del alta de la UCI.

La introducción de criterios de escalamiento estandarizados utilizando los

sistemas del EWS en los hospitales de Gales y Escocia llevan a una reducción
de la mortalidad por sepsis en un 20%. Existen ahora tres revisiones
sistemáticas que informan que la introducción de un SRR se asocia con una
reducción del riesgo de paro cardíaco intra-hospitario de aproximadamente el
30%. Además, una de estas revisiones reportó una asociación con disminución
de la mortalidad hospitalaria por todas las causas.

Dos estudios han sugerido mejores resultados de pacientes hospitalizados con

la introducción de la declaración de consenso de la ACSQHC en Australia. Así,
entre más de 110 hospitales equipados con UCI, la introducción del estándar
se asoció con una reducción en la proporción de admisiones de hospitalización
a la UCI asociada con un paro cardíaco (del 5,6% al 4,1%). Además, el riesgo de
admisiones a la UCI por riesgo de muerte intra-hospitalaria por paro cardíaco
desde hospitalización se redujeron en aproximadamente un 21%.

El segundo estudio incluyó la evaluación de complicaciones cardiovasculares

para todos los hospitales en Victoria, incluyendo aquellos sin una UCI. Este
estudio también reveló una reducción en los paros cardiacos intra-
hospitalarios en asociación con el estándar nacional. Además, también hubo
reducciones en el riesgo de otras complicaciones cardiovasculares.

20
 Tabla 3.1. Visión general de las estrategias basadas en el hospital para
pacientes deteriorados
• Medición y documentación de signos
vitales.
• Monitorización fisiológica continua
en pacientes seleccionados.
• Pase de visita y revisión por médicos
habituales.
Estrategias preventivas y estrategias
• Enfermeras consultoras.
pro-activas
• Enfermeras de enlace de cuidados
intensivos.
• Médicos intrahospitalarios y
perioperatorios.
• Alta dependencia electiva y cuidado
intensivo.
• Política de escalamiento en todo el
hospital.
• Valoración por los médicos habituales
cuando se produce un deterioro
temprano.
Soluciones Reactivas
• Código azul' o equipos de paro
cardíaco.
• Enfermeras de enlace de cuidados
intensivos.
• Equipos de respuesta rápida

21
Tabla 3.2. Resumen de los roles y alcance de la práctica de las enfermeras de
enlace de cuidados intensivos.
Tipo de pacientes revisados.
Habilidades no-técnicas realizadas.
Habilidades técnicas realizadas.
22
• Egresados de la UCI
• Durante o después de la revisión del
ERR.
• Nuevas llamadas del personal de
hospitalización.
• Escalamiento del paciente y del
cuidador.
• Educación del personal de
hospitalización, pacientes y
familiares.
• Referir a pacientes de riesgo a otro
personal del hospital.
• Evaluación de pacientes, revisión de
investigación.
• Contribuir al plan de manejo del
paciente.
• Manejo de la vía aérea obstruida,
asistir con la intubación
endotraqueal.
• Configurar y modificar suministro de
oxígeno.
• Sistemas y / o ventilación no invasiva.
• Entrega de medicamentos.
• Resolución de problemas o
configuración de equipos.
• Inserción de sonda nasogástrica,
catéteres venosos o catéteres
vesicales.
Tabla 3.3. Algunos ejemplos de los criterios de activación del ERR.
Problemas de la vía aérea.
Problemas en la ventilación
Problemas circulatorios.
Problemas en el estado de conciencia.
Los miembros del personal están preocupados por cualquier otra razón.
23
• Vía aérea obstruida.
• Respiración ruidosa o estridor.
• Problema con un tubo de
traqueotomía.
• Alguna dificultad al ventilar.
• Frecuencia respiratoria < 8 o > 25
ventilaciones por minuto.
• SpO2 < 90% a pesar de oxígeno
suplementario
• Frecuencia cardíaca < 40 o > 120
latidos / min.
• Presión arterial sistólica <90 mmHg.
• Uresis < 50mL durante 4 h.
• Cambio abrupto en el estado de
conciencia.
• El paciente no puede ser despertado.
• Convulsiones prolongadas o
recurrentes.
 AZUL ROJO NARANJA AMARILLO BLANCO AMARILLO NARANJA ROJO AZUL

24
Otras lecturas:

Jones D. Chapter 1. The role of a medical emergency team in a teaching

hospital. Doctorate Thesis 2009

Jones DA, DeVita M, Bellomo R. Current Concepts: Rapid-Response Teams.

NEJM. 2011;365:139-46.

Story DA, Leslie K, Myles PS, Fink M, et.al. Complications and mortality in
older surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON study): a
multicentre,prospective, observational study. Anaesthesia. 2010;65:1022-
1030.

ACSQHC. National consensus statement: essential elements for recognising &

responding to acute physiological deterioration 2nd ed. 2017.

Mcintyre T, Taylor C, Reade M, Jones D, Baldwin I. Characteristics and

outcomes of patients subject to intensive care nurse consultant review in a
teaching hospital. Crit Care Resus. 2013;15:134-140.

Eliott S, Chaboyer W, Ernest D, Doric A, Endacott R. A national survey of

Australian Intensive care unit (ICU) liaison nurse (LN) services. Aust Crit Care.
2012; 25:253-262.

Martin C, Jones D, Wolfe R. State-wide reduction in inhospital cardiac

complications in association with introduction of a national standard for
recognising deteriorating patient. Resuscitation. 2017; 121:172-178

Jones D, Bhasale A, Bailey M, Pilcher D, Anstey MH. Effect of a National

Standard for deteriorating patients on Intensive Care admissions due to
cardiac arrest in Australia. Crit Care Med. 2018;46:586-593.

Health Quality & Safety Commission New Zealand. National deteriorating

patient programme. Recognition and response systems. Visited 13th
September 2018.

Sethi SS, Chalwin R. Governance of rapid response teams in Australia and

New Zealand. Anaesth Intensive Care 2018;46:304-12.
25
04. PRINCIPIOS DE GESTIÓN DE EQUIPOS
Rick Chalwin, Stuart Gillon

Visión general

La activación del equipo de respuesta rápida representa una importante carga

de estrés para el mismo equipo y para el paciente. Como ha señalado Gillon;
"El requisito para la llamada del equipo de emergencias médicas se ha descrito
como una crisis, ya que el paciente está en riesgo de daño inminente o
muerte".

Las habilidades requeridas para el manejo exitoso de una llamada del equipo
de respuesta rápida van más allá de las habilidades teóricas y técnicas del
manejo del paciente y son imperativas.

Varios términos describen este conjunto de habilidades, como la gestión de

recursos de crisis (GRC) y las habilidades no técnicas. Todos los sistemas
comparten los mismos principios de establecer los roles y responsabilidades
del equipo, desarrollar la adaptabilidad y la capacidad de recuperación y lograr
el manejo adecuado del paciente.

Las activaciones de los ERR son posiblemente más dependientes del uso de
estas habilidades que otros encuentros entre médicos y pacientes. El ERR es
típicamente multidisciplinario, se reúne con poca antelación, a menudo en
momentos de fatiga del médico, siempre en un momento de alto riesgo de
resultados adversos para el paciente.

Este capítulo aborda los aspectos de GRC aplicados al ERR.

26
Liderazgo: Selección

El rol de líder durante una crisis clínica hospitalaria generalmente recae en el

médico de mayor rango que asiste, pero esto no tiene por qué ser una regla
aplicada universalmente. Puede ser más apropiado que otro miembro del
equipo sea líder, especialmente si se requiere que los miembros médicos con
mayor experiencia realicen intervenciones clínicas complejas (como la
intubación).

Si el líder del ERR no está predefinido por el protocolo local, es importante que
él o ella se identifique de manera temprana en el encuentro. El rol de líder es
potencialmente fluido, y el líder cambia a medida que varían las demandas
técnicas de la situación, o cuando llega personal adicional.

Liderazgo: Propósito

Al igual que un barco necesita un capitán, cada ERR necesita un líder de equipo.
Este rol es el más crucial y fundamental para el rendimiento general del
equipo. Es fácil, pero falaz, suponer que el líder del equipo existe únicamente
para dictar o dirigir. En su lugar, el líder del equipo debe verse a sí mismo como
el eje que coordina los esfuerzos del equipo.

Como se mencionó anteriormente, las ERR suelen contar con personal de

diferentes departamentos. Entonces, una función clave del líder del equipo es
romper el hielo. Si el tiempo lo permite, una ronda rápida de presentaciones a
la llegada es invaluable. Aunque suene trillado, esta es una manera efectiva de
establecer el sentido de un equipo con un propósito compartido en lugar de
que los médicos independientes asistan por coincidencia al mismo paciente.

27
Siempre hay una gran tentación para los líderes del equipo de asumir tareas
clínicas: es instintivo querer tocar al paciente. Pero el líder del equipo es más
efectivo cuando se mantiene 'manos libres'. Así como el capitán de un barco
tiene al timón al volante y el director de la orquesta deja el toque de los
instrumentos a los músicos, el líder del equipo de manera similar debe
supervisar la respuesta del ERR. Su posición ideal es a los pies de la cama para
poder mantener una visibilidad completa de los miembros del equipo y del
paciente.

Otro rol para el líder del equipo es ser la interfaz externa del equipo. Esto
puede ser con equipos clínicos de médicos o personal de logística del hospital.
Aunque esto impone una carga cognitiva adicional para el líder, es importante
aislar a los miembros del equipo de las distracciones que pueden dificultar su
desempeño en tareas urgentes.

Liderazgo: Estilo

No hay un estilo de liderazgo ideal. Las posibilidades van desde democráticas

y afiliativas hasta autoritarias y coercitivas. Una regla práctica útil es ser
adaptativo y oportunista en función de las exigencias de la situación.

Las llamadas a problemas no urgentes o atención al final de la vida claramente

necesitan un enfoque suave y colaborativo. A la inversa, en las llamadas a
urgencia, algunas sutilezas pueden suspenderse, ya que un estilo decisivo y
conciso es más apropiado.

28
Liderazgo: Comunicación

El aspecto más importante del rol central del líder del equipo es optimizar la
comunicación. En situaciones estresantes, tanto la cantidad como el volumen
del habla tienden a aumentar. Las activaciones del ERR corren el riesgo de
volverse ruidosas y caóticas cuando esto no se controla. El resultado neto es
una pérdida de efectividad y rendimiento del equipo.

Para superar esto, lo ideal es que la mayoría de las comunicaciones se realicen

de forma centralizada a través del líder del equipo. Hacerlo asegura un flujo de
información bidireccional eficiente. Los miembros del equipo pasan los
hallazgos e inquietudes importantes, los líderes del equipo transmiten
solicitudes y orientación.

Esto naturalmente se convierte en un circuito en el que los líderes del equipo

translucen la información recibida para avanzar en el plan clínico, y viceversa
por los miembros del equipo. Esto se muestra en la Figura 4.1.

Miembros: Rol

Otros miembros del ERR son, por definición, seguidores. Esto no es, como su
nombre puede implicar, un papel pasivo. La participación activa en el proceso
es clave para el trabajo exitoso del equipo. Tampoco es un rol fijo: es posible
que el seguidor deba estar preparado para asumir el rol de liderazgo según la
situación.

29
 Plan de líder de
equipo

Retroalimentación
de los miembros Plan ejecutado
del equipo

Figura 4.1: Circuito de comunicación óptimo del equipo.

Miembros: Propósito
La fuerza de un equipo reside en sus miembros. Pueden contribuir de manera
útil reforzando el rol del líder del equipo, respetándose mutuamente,
hablando con información pertinente, realizando tareas específicas y
solicitando la asignación de tareas cuando están inactivos.

Miembros: Estilo

Su papel es complejo y matizado. Por un lado, es deseable que exhiban la

iniciativa y la experiencia de los médicos de alto rendimiento. Por otro lado,
deben seguir siendo un grupo coordinado bajo la dirección del líder del equipo
para que se pueda lograr una meta común del equipo. Esto es, como se detalla
arriba, difícil de perfeccionar en un equipo.

30
Miembros: Comunicación

La Fuerza Aérea de los Estados Unidos tiene una jerga que dice "Hooah",
fonética para HUA (escuchada, entendida, reconozca). Esto ejemplifica el
principio de circuito de comunicación cerrado. En esencia, es un mecanismo
para lograr la verificación de errores y la confirmación de que las tareas se han
ejecutado.

Los ERR a menudo son atendidos por trabajadores por turnos. La falta de
sueño combinada con una situación clínica compleja puede fácilmente dar
lugar a errores en la toma de decisiones. Agregue en un ambiente ruidoso y
estresante y es posible que las instrucciones no se escuchen correctamente.
En combinación, esto puede llevar a errores en el desempeño de la tarea.

Una solución potencial es el uso rutinario de la comunicación en circuito

cerrado. Las instrucciones del líder del equipo se repiten, se consultan si son
pertinentes y solo se aplican cuando se confirman como correctas. El
desempeño de la tarea se retransmite aún más al líder del equipo cuando se
completa. Un ejemplo de esto se muestra en la Figura 4.2.

Alerta de la situación

La seguridad para el equipo y el paciente son primordiales. Esto es

especialmente difícil de lograr en la activación de un ERR. Normalmente, la
ubicación puede estar limitada por el recurso o el espacio y el escenario clínico
no está diferenciado y está evolucionando. En este escenario, el monitoreo
constante y la adaptación son esenciales.

31
Como se observó anteriormente, la supervisión de la respuesta es uno de los
roles clave para el líder del equipo. Esto es multifacético, cubriendo las
acciones del equipo y la respuesta del paciente al tratamiento. Los miembros
del equipo deben ser monitoreados para asegurarse de que están participando
activamente en el manejo clínico y realizando las tareas solicitadas. Pero la
responsabilidad del líder del equipo también es mantener un ambiente de
trabajo seguro para ese personal. Esto significa alertarlos sobre riesgos
inminentes (por ejemplo, una lesión por pinchazo de aguja) o prevenir esa
exposición en primer lugar.

El curso clínico del paciente puede cambiar, tal vez de forma impredecible. Un
equipo de alto rendimiento permanece alerta y se adapta a ese cambio. Esto
confiere resiliencia; esa es la capacidad de retener el control de la situación
clínica incluso ante una variabilidad rápida y considerable.

Para lograr esto, los miembros del equipo también juegan un papel
importante.

Lo suyo es alertar al líder del equipo de observaciones o inquietudes. Un

aspecto de esto ya se ha cubierto anteriormente con la comunicación de
circuito cerrado. No es raro que solo un miembro del equipo haya notado un
problema. Si no dicen nada, puede seguir un error evitable.

Además, no es necesario que todas las comprobaciones de errores se realicen

a través del líder del equipo. La conveniencia puede requerir una alerta directa
de miembro a miembro si se presenta un riesgo inmediato para un miembro
del equipo.

32
La confirmación y el refuerzo de la conciencia situacional pueden mejorarse
mediante la verbalización de la comprensión percibida de la situación actual
(en particular, por el líder del equipo). Además, los "tiempos de espera"
frecuentes reorientan explícitamente a los miembros de sus tareas inmediatas
para compartir el conocimiento y la percepción de la situación clínica a medida
que evoluciona.

El líder del
equipo
solicita
tarea

El miembro
El miembro
del equipo
del equipo
informa el
repite la
cumplimineto
solicitud
de la tarea

El miembro
El líder del
del equipo
equipo
informa el
confirma la
inicio de la
solicitud
tarea

Figura 4.2 Ejemplo de comunicación en circuito cerrado.

Toma de decisiones y planificación

El manejo del paciente y la disposición de las llamadas pueden considerarse

tareas clínicas. Sin embargo, hay un aspecto importante relevante para este
capítulo: el de la decisión. Las respuestas psicológicas naturales a la crisis son

33
pánico o parálisis. Tampoco es útil, aunque sea comprensible. Hay estrategias
para superar esto. La capacitación, especialmente en emergencias simuladas,
es invaluable. Permite una exposición gradual a presiones clínicas en un
entorno de bajas apuestas y confiere "inoculación de estrés". La verbalización
de las molestias psicológicas en las respuestas a urgencias también puede
ayudar. Es muy probable que el estrés de un líder de equipo sea compartido
por otros miembros. El refuerzo de roles, responsabilidades y un objetivo
común pueden, al menos en parte, descomprimir esto y evitar que el equipo
se sienta abrumado.

Los equipos siempre deben recordar que no es una admisión de no solicitar

asistencia adicional. Más bien, es un signo de madurez reconocer cuando la
situación exige más habilidades o conocimientos clínicos de los que posee el
equipo actual. También desde la perspectiva del liderazgo, la participación del
personal con mayor tiempo siempre puede justificarse.

Resumen

El ERR es una entidad compleja que trabaja en circunstancias difíciles. En este

contexto, el trabajo en equipo eficiente es importante para manejar una
"crisis". Esto se puede lograr mediante un liderazgo claro, una cultura de
equipo de apoyo y una comunicación de calidad.

34
Otras lecturas:

Gillon S, Radford S, Chalwin R, Devita M, Endacott R, Jones D. Crisis resource

management, simulation training and the medical emergency team. Crit Care
Resusc. 2012 Sep;14(3):227-35

Chalwin R, Flabouris A. Utility and assessment of nontechnical skills for rapid

response systems and medical emergency teams. Intern Med J. 2013
Sep;43(9)962 9

Flin R, Maran N. Identifying and training non-technical skills for teams in acute
medicine. Qual Saf Health Care
2004;13 Suppl 1:i80-4

35
05. EL ENFOQUE DE ROLES Y METAS PARA LA GESTIÓN DEL
EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA.

Daryl Jones, Stuart Gillon, Jayne Ramsdale

Visión General
La activación del equipo de respuesta rápida (ERR) se diferencia de otros tipos
de emergencias médicas en varias formas. En primer lugar, como se señaló en
los capítulos anteriores, los ERR suelen ser de distintas áreas y es probable que
los miembros no hayan trabajado juntos antes. En segundo lugar, los
miembros del equipo pueden diferir en su antigüedad, conjunto de habilidades
y nivel de experiencia de activación a activación. Finalmente, los deterioros
clínicos que provocan las revisiones del ERR se producen debido a múltiples
causas diferentes.

Combinados, estos factores significan que es difícil entrenar a un ERR

utilizando un enfoque algorítmico similar al utilizado para el manejo de los
paros cardíacos. En este capítulo definimos el concepto de un enfoque de
'roles y objetivos'. Esto ofrece un marco para los ERR, independientemente de
la composición o el escenario clínico, para estructurar su revisión.

Conceptos importantes de la activación de ERR

Se puede iniciar una activación del ERR cuando las necesidades de un paciente
exceden la capacidad del personal que actualmente los cuida. Por lo tanto, se
puede hacer una llamada al ERR cuando el personal de la sala no puede
36
localizar a la asistencia de personal con mayor experiencia, se siente fuera de
competencia o está preocupado por el estado clínico de un paciente. En
consecuencia, una llamada al ERR a menudo representa una crisis para el
personal operativo.

Al mismo tiempo, es probable que los miembros del ERR no estén

familiarizados con la situación clínica del paciente, con el personal de la sala
que activó la llamada o, de hecho, con otros miembros del ERR. El ensamblaje
del ERR es a menudo con variabilidad en la composición, antigüedad,
combinación de habilidades y familiaridad del personal de ensamblaje. Esto se
ve agravado aún más debido a que la composición del ERR es típicamente de
diferentes departamentos, con miembros que no llegan a las llamadas
simultáneamente.

La complejidad de las llamadas a los ERR se ve incrementada por la naturaleza

diversa de las condiciones que precipitan el deterioro clínico. Esto ha llevado
al concepto de "síndromes de ERR", definido por el desencadenante (por
ejemplo, taquicardia, hipotensión, alteración del nivel de conciencia), pero
cada síndrome es consecuencia de una variedad de posibles etiologías
(consulte los capítulos 6 al 12). La clasificación de las activaciones de ERR
potenciales en síndromes puede ofrecer la oportunidad de estructurar la
respuesta del equipo en una variedad de "procedimientos operativos
estándar" específicos para el síndrome.

37
Cómo difieren los paros cardíacos de la activación de los ERR
Como se describió anteriormente, las llamadas a los ERR pueden deberse a una
variedad de condiciones clínicas. Por el contrario, los paros cardíacos tienen
menos precipitantes y pueden clasificarse fácilmente según si el ritmo inicial
es desfibrilable o no. El manejo de los paros cardíacos es, por lo tanto, mucho
más susceptible al manejo algorítmico, como se especifica en las directrices
del Consejo Nacional de Reanimación. Por lo tanto, las respuestas del equipo
pueden ser más rígidas, lo que a su vez se presta a una capacitación
estandarizada. Además, hay un número más limitado de roles individuales y
los objetivos del equipo son claros.

Objetivos del equipo durante una llamada al ERR

Si bien las llamadas al ERR pueden deberse a una amplia gama de condiciones,
es posible establecer un conjunto de objetivos relativamente genéricos que
deberían ser aplicables para todas las llamadas de ERR (Tabla 5.1). De lo
contrario, esto podría considerarse como el mínimo que debe lograrse durante
el manejo de una llamada al ERR. Dichos objetivos de equipo pueden variar
entre instituciones dependiendo de la combinación de casos, la actividad del
hospital y los sistemas locales.
Sin embargo, los objetivos de la gestión del equipo deben ser ubicuos y se
aplican a todas las llamadas de ERR sin importar su etiología, elementos de
tratamiento y combinación de habilidades del equipo que responde.

38
Roles del miembro del ERR durante una activación.
Es probable que los roles individuales del equipo reunido varíen de acuerdo
con la combinación de habilidades, antigüedad, experiencia y cantidad de
personal que se reúne. Es posible que el equipo no tenga todas las habilidades
necesarias para manejar la llamada. En tales casos, será necesario recurrir a
personas con experiencia u otras especialidades para obtener personal con los
conocimientos, habilidades o experiencia adecuados.
Los ERR pueden tener muchas composiciones diferentes. Por lo general, un
médico será el líder del equipo (a menudo de la UCI). Otros miembros pueden
incluir una licenciada en enfermería, una enfermera intensivista o una
enfermera de cuidados agudos, un médico internista, un médico capacitado,
un personaje que escriba de datos, una enfermera a cargo y un asistente de
sala (Figura 5.1). Cada miembro tendrá un número relativamente limitado de
roles definidos (Tabla 5.2).
Se han publicado artículos para la formación de una enfermera líder del ERR.
El médico del ERR debe tener un conocimiento exhaustivo de las causas del
deterioro clínico y el manejo adecuado de tales condiciones. Además, deben
poseer habilidades de liderazgo de equipo, incluida la asignación de
prioridades y la planificación de tareas, la coordinación, el apoyo y la
comunicación con los miembros del equipo, la recopilación de información y
la capacidad para tomar decisiones equilibradas. El líder del equipo debe
mantener la calma, proporcionar instrucciones claras, hacer el mejor uso de
los recursos existentes y comunicar prioridades claras con el equipo reunido.

39
Tabla 5.1: Ejemplos de objetivos del equipo durante la activación del ERR
El equipo se reúne y obtiene la entrega del personal operativo.
Atender de inmediato las emergencias que amenazan la vida del paciente.
Desarrollar diagnósticos provisionales.
Comenzar la terapia inicial para restaurar la fisiología trastornada.
Acordar un plan de manejo y comunicarse con el personal operativo.
Escalar a personal superior en alineación con la política del hospital
Transferir a los pacientes que no responden, o cuyas necesidades de
atención exceden el ambiente de la sala a un nivel más alto de atención.
Notificar la respuesta del ERR al equipo de tratamiento habitual y al
familiar del paciente o al familiar más cercano.
Documentar eventos en la historia clínica del paciente.

40
Tabla 5.2: Algunos ejemplos de roles individuales potenciales durante las
activaciones del ERR.
MIEMBRO DEL
ROLES
EQUIPO
Manos arriba.
Enfermera de Evalúa los signos vitales.
sala Transmite activador (es) para la activación.
Comunica la evaluación continua al equipo.
Fuentes de medicación y equipo.
Observador
Controles con la enfermera del ERR
Registra signos vitales
Registrador
Registros de intervenciones
Unidad de
Proporciona información clínica
médicos para
Notificación de la unidad de padres
familiares
Traer el cilindro de oxígeno
Personal de
Tomar exámenes de sangre urgentes al laboratorio.
apoyo
Asistir con el transporte del paciente.
Aplicación de seguimiento.
Enfermera del
Ayudar con la evaluación.
ERR
Administración de medicamentos de cuidados críticos.
Toma de decisiones clínicas.
Liderazgo de equipo.
Médico del ERR
Habilidades técnicas avanzadas (por ejemplo, intubación).
Enlace con UCI si se requiere admisión.

41
Figura 5.1: Resumen de los miembros individuales del equipo reunidos
durante la llamada del ERR.

1. Líder del ERR.

2. Médico de sala.
3. Enfermera de sala.
4. Enfermera del ERR.
5. Persona que registra.
6. Asistente de sala / explorador.
7. Enfermera a cargo.

42
Otras lecturas:
Gillon S, Radford S, Chalwin R, DeVita M, Endacott R and Jones D. Crisis
resource management, simulation training and the medical emergency team.
Crit Care Resus. 2012; 14:227-235.

Siems A, Cartron A, Watson A, McCarter R Jr, Levin A. Improving pediatric

Rapid Response Team performance through crew resource management
training of team leaders. Hosp Pediatr. 2017 Feb;7(2):88-95

Chalwin R, Radford S, Psirides A, Laver R, Bierer P, Rai S, Knott C, Dyett J, Jones

D. Participant perceptions of a rapid response team training course. Crit Care
Resusc. 2016;18:283-288

Cooper S, Cant R, Connell C, Sims L, Porter JE, Symmons M, Nestel D, Liaw SY.
Measuring teamwork performance: Validity testing of the Team Emergency
Assessment Measure (TEAM) with clinical resuscitation teams. Resuscitation.
2016 Apr;101:97-101

Topple M, Ryan B, Baldwin I, McKay R, Blythe D, Rogan J, Radford S, Jones D;

Austin Health MET nurse investigators. Tasks completed by nursing members
of a teaching hospital Medical Emergency Team. Intensive Crit Care Nurs.
2016;32:12 9

43
06. Etapas clave en la activación de un Equipo de Respuesta
Rápida
Sam Radford

Visión general
Las llamadas al ERR son parte general del sistema hospitalario diseñado para
reconocer y responder al deterioro clínico, así como para incrementar la
seguridad del paciente. Idealmente, estas llamadas son conducidas con una
progresión lógica y pueden ser consideradas como separadas, pero como
etapas sobrepuestas.

Comprender las fases de una activación ideal de un ERR puede ayudar a los
clínicos a comprender las diferentes tareas y enfocarse en que ellos y cada
miembro del ERR puede asegurar su regreso en registro y completar todas las
tareas dentro de la fase antes de moverse en la siguiente etapa.

Las fases de la activación del ERR

La Figura 6.1 señala las etapas clave que deben ocurrir en la activación ideal
de un ERR. Cada una de estas fases será posteriormente extendida en los
siguientes capítulos. El inicio y resolución de cada fase estará influenciada por
el conocimiento y confianza de los participantes. La educación y el
entrenamiento de habilidades puede ser dirigido para mejorar el desempeño.

Después de una llamada para activación por el personal de hospitalización

general, el ERR llegará y estructurará. Existirá comunicación y entrega por
parte del personal de piso al ERR.

Después del periodo de estructuración y el manejo inicial por el personal del

ERR, se realizará un diagnóstico provisional y se diseñará un plan de
tratamiento que será puesto en acción en conjunto con el equipo de
tratamiento usual. Finalmente, se presentará el desmontaje del ERR, lo que
debe ser un proceso activo. Esto implica comunicación clara entre los
miembros del equipo y el personal de hospitalización acerca del plan de
tratamiento en marcha y quién será responsable del seguimiento.

44
Resumen
Comprender las etapas clave de una activación ideal del ERR ayudará a romper
el complejo evento del equipo multi profesional basado en pasos de acuerdo
al “tamaño del bocado”. Estas fases pueden ser consideradas individualmente
para mejor comprensión del individuo y de las habilidades que requiere el
equipo

ACTIVACIÓN
Activación de la rama aferente Activación de la rama eferente

MONTAJE
Comunicación con el personal
Llegada Enlace
a cargo del paciente

ACCIÓN
Desarrollo y
Principios de manejo
asignación de roles en
y recursos en crisis
el equipo
Establecer y trabajar
Asegurar el cuidado
de acuerdo a los
correcto del paciente
objetivos del equipo

DESMONTAJE
Objetivos del equipo Proceso de
Cuidado propio Cuidado del equipo
completados retroalimentación

SEGUIMIENTO
Cuidado del paciente Entorno del sistema
.
Figura 6.1: Etapas del proceso de un Equipo de Respuesta Rápida (tomado de
C.Knott, utilizado con permiso)

45
7. ACTIVACIÓN DEL EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA
Sam Radford

"En un paro cardíaco, el primer procedimiento es tomar su propio pulso". Ley

3, La Casa de Dios por Samuel Shem (1978)

Visión general

La activación del equipo de respuesta rápida depende de que los médicos

reconozcan un signo físico anormal, y el paso crucial de escalar esa
preocupación para lograr una respuesta apropiada. Esto se menciona en la
literatura, a menudo de manera confusa, como el "miembro aferente" del
sistema de respuesta rápida. Los pacientes más enfermos provocarán la
participación del equipo de respuesta rápida (ERR).

Personal del área de hospitalización general en la fase de activación

El personal clínico en sala, experimenta la fase de activación de la "extremidad

aferente" de manera muy diferente a los colegas que pronto se unirán a ellos.
Esto puede representar un momento de incertidumbre significativa con el
malestar del paciente y la familia. Es una respuesta natural, ya que están
cuidando a un paciente en deterioro, cuyas necesidades de atención,
probablemente, excedan sus conocimientos y habilidades. A la inversa,
algunos deterioros pueden ser reconocidos como un evento predecible.

El ERR en la fase de activación.

La activación de los ERR se basa en un sistema de comunicación eficiente y

funcional para alertar a los miembros de la activación.

Las estructuras de comunicación ideales están cuidadosamente

estandarizadas para reducir la variabilidad indeseable. Esto permite la mejor
combinación de velocidad y precisión. Un proceso de comunicación óptimo
incluye:

46
• Un solo número de teléfono de emergencia (estandarizado en toda la
organización)
• Personas capacitadas para tomar llamadas con un guion de emergencia
estandarizado
• Salida estandarizada de una llamada telefónica (a menudo una cascada
automatizada de buscapersonas, mensajes de texto o activaciones de
teléfonos inteligentes generados por computadora)
• Tonos de emergencia distintivos a través de altavoces superiores con un
guion estandarizado para comunicar:
 Tipo de respuesta de emergencia
 Ubicación del paciente
 Equipo médico de admisión

Es poco probable que los miembros de ERR estén desocupados, esperando una
llamada de ERR cercana. En su lugar, es probable que participen de manera
significativa en otras actividades clínicas o no clínicas en otros lugares del
hospital. En los hospitales pequeños (a menudo rurales), es posible que
algunos miembros de ERR no estén en el campus, pero sean convocados desde
sus hogares.

Cada miembro de ERR al ser notificado de la llamada, debe desprenderse de

su actividad actual. Las posibles excepciones pueden incluir estar a mitad de
un procedimiento estéril, como una inserción de la línea venosa central.
Idealmente, tal eventualidad sería reconocida por adelantado y la
responsabilidad transferida a un colega adecuado.

Una parte clave de la fase de activación de una llamada al ERR es que los
miembros del equipo sepan a dónde se dirigen y cómo llegar de la manera más
eficiente posible.

La orientación al equipo hacia las ubicaciones de llamadas frecuentes, así

como las partes alejadas y oscuras del hospital, es crucial para un desempeño
seguro y desenvuelto de los ERR.

Los hospitales construidos verticalmente como una torre, dependen de los

ascensores para mover personas y equipos entre los pisos. Estos son un
recurso precioso y están invariablemente llenos, en otro piso, o fuera de
servicio, cuando se produce la activación del ERR. Idealmente, los ascensores
47
en el hospital deberían tener una función de anulación, ya sea a través de la
llave o la tarjeta magnética, que les permita a los médicos controlar el más
cercano disponible. La comunicación educada con los pasajeros existentes con
respecto a la urgencia de la situación y la razón para desviar el ascensor es, por
supuesto, un requisito.

El tiempo de tránsito a la llamada ERR, puede presentar un tiempo

relativamente ininterrumpido en el que los miembros del equipo pueden optar
por compartir sus pensamientos. Algunos médicos acostumbran revisar las
ayudas cognitivas y los acrónimos como "ABCDE" o "4Hs y 4Ts". Las tarjetas de
cordón, los manuales pequeños (como este) o las aplicaciones de teléfonos
inteligentes pueden resultar muy útiles en estas circunstancias. Los intentos
de predecir la naturaleza de las llamadas ERR con base en su ubicación pueden
no ser precisos ni útiles. El pensamiento de 'cosas comunes ocurren
comúnmente', y 'esperar lo inesperado' puede resultar muy apropiado en
alguna ocasión.

Resumen

Comenzar una llamada a ERR, requiere procesos cuidadosamente diseñados

que funcionen sin problemas en la cabecera del paciente, así como en la
central del hospital. Cada uno de los empleados debe conocer su camino
dentro del hospital, incluidos los atajos y anulaciones de ascensores. El tiempo
de tránsito puede ser útil, 'tiempo para pensar', úsalo productivamente. Las
personas designadas para cubrir las llamadas de ERR deben asumir la
responsabilidad de su propia disponibilidad. Pasar temporalmente la batuta a
un colega es una forma aceptable de garantizar que la seguridad del personal
y del paciente no se vea comprometida.

48
08. ASAMBLEA DE EQUIPO
Rick Chalwin, Victoria Eaton

Visión general

Las llamadas del equipo de respuesta rápida (ERR) son, por su naturaleza,
emergencias en pacientes no conocidos previamente. Para los médicos de
emergencia, esta es una tarea rutinaria. Sin embargo, típicamente, los ERR
están integrados por médicos de otras áreas que están acostumbrados a un
entorno controlado, compuesto por grupos de pacientes conocidos. Por lo
tanto, es natural que los miembros de ERR experimenten cierta aprehensión e
incertidumbre en las llamadas hasta que adquieran experiencia. Incluso
entonces, las llamadas ERR pueden ser un desafío tal, que aún los miembros
experimentados del equipo pueden sentirse abrumados. El Capítulo 5 describe
algunos principios de administración de equipos que pueden ayudar a superar
esto y mantener el control, por lo que se deben leer antes de lo siguiente.

Llegada de los miembros del equipo ERR

Por lo general, los miembros de los equipos ERR no trabajan juntos, fuera de
las llamadas ERR y generalmente son de diferentes departamentos. Por lo
tanto, es casi seguro que los miembros del equipo no llegarán todos al punto
de la llamada simultáneamente. Esto plantea el dilema de no demorar la
evaluación y el tratamiento frente a la eficiencia de la entrega y el comienzo
de un equipo completo. En general, el paciente que se está deteriorando
necesita una gestión acelerada, por lo que un defecto seguro es proceder y
encajar en la formación de equipos cuando sea posible.

Triage

Debe realizarse una evaluación para clasificación inicial del paciente tan
pronto como sea posible. Un modelo simple pero efectivo que puede ser útil
es adoptar la herramienta de desastre del primer respondiente. En esto, a los
pacientes se les asigna uno de los cinco códigos:

49
• ROJO: sobreviviente potencial, morirá sin tratamiento inmediato (por
ejemplo, obstrucción inminente de la vía aérea)
• AMARILLO: sobreviviente potencial, no amenaza la vida inmediatamente,
pero no mejorará ni se deteriorará más sin tratamiento pronto
• VERDE: probable sobreviviente, solo problemas menores o triviales, el
tratamiento no es urgente
• AZUL: moribundo y no se espera que sobreviva o se beneficie del tratamiento
activo (p. Ej., Neoplasia maligna terminal, en dificultad respiratoria grave)
• NEGRO: ya fallecido (por ejemplo, no hay signos de vida, orden de no-
reanimar válida)

La clasificación puede darse simplemente a partir de un reporte inicial por

personal presente en el lugar. Más a menudo, requerirá la evaluación del (los)
primer(os) miembro(s) del equipo en responder. Fundamentalmente, esto no
tiene que ser necesariamente el líder del equipo. Aunque como es de vital
importancia para la correcta clasificación, esto debe ser realizado por un
miembro experimentado del equipo. En este punto, la ruta de la atención se
puede bifurcar en pacientes identificados como ROJO y luego todos los demás.

Una evaluación primaria, similar a la empleada en situaciones de trauma, es la

forma más rápida de determinar esto. Su propósito es “la evaluación
simultánea para manejo de problemas [clínicos] reversibles que ponen en
peligro la vida”.

Si se encuentra alguno, es decir, un triage ROJO, se prioriza la atención a la

estabilización urgente del paciente. Otros aspectos de la vinculación del
equipo, la recopilación de información y la asignación de tareas, deberán
ocurrir simultáneamente con la administración. Incluso en esta etapa
temprana, debe considerarse el manejo de pacientes críticamente enfermos
en áreas no críticas, lo que es difícil. Los riesgos de mover a un paciente
inestable en lugar de continuar trabajando en un entorno con recursos
limitados se deben sopesar cuidadosamente. La asistencia o asesoramiento de
los más experimentados serán invaluables.
Para todas las demás categorías de clasificación, debe haber tiempo para
reunir al equipo, obtener el traspaso y asignar el rol y las responsabilidades
antes de comenzar una evaluación y tratamiento más exhaustivos. Estos se
detallan a continuación:

50
Ruptura de hielo

Debido a la naturaleza ad-hoc del ERR, especialmente en hospitales grandes,

es totalmente posible que los miembros del equipo, y quienes los llaman, no
se conozcan entre sí. Tomarse un momento para las presentaciones es
invaluable para desarrollar una buena relación.

Una estructura sugerida es que el líder del equipo le pida a cada persona
presente que indique su nombre, designación y si representa al ERR, al
personal de sala o al equipo de familiares. Esto puede repetirse para los
miembros del personal recién llegado, para garantizar que todos los presentes
se conozcan y que las expectativas del equipo puedan cumplirse.

Recepción de la entrega

Este es uno de los componentes más importantes, aunque pasados por alto,
de cualquier llamada. Para repetir los temas de las secciones anteriores, el ERR
normalmente no conocerá al paciente y su recorrido a través del hospital hasta
ese momento. Por lo tanto, la entrega efectiva del equipo de atención actual,
mejorará significativamente la eficiencia del equipo y ayudará a acelerar el
manejo de las llamadas. La meta es evitar la necesidad posterior y laboriosa
recopilación de información durante la llamada. Hay varios formatos o
estructuras reconocidas para la entrega, uno de los cuales, ISBAR, se presenta
aquí:

I: La identidad del paciente (y la persona que entrega el traspaso, si aún no se

ha presentado)
S: la situación actual, es decir, el desencadenante o el motivo de la llamada, y
por qué el paciente está en el hospital
B: Co-morbilidades relevantes de fondo (Background), y cualquier orden de
limitación de tratamiento o planes de cuidado al final de la vida
A: Hallazgos de una evaluación (Assesment) reciente, especialmente
observaciones fisiológicas o inquietudes clínicas que desencadenaron la
llamada
R: Recomendaciones, como una expresión de preocupaciones específicas que
el equipo debe abordar

51
El objetivo debe ser entregar esta información de manera concisa e
idealmente no debería tomar más de un minuto. Una buena guía es considerar
qué información es absolutamente esencial y alteraría significativamente la
gestión manejo de las llamadas. Por ejemplo, los detalles sobre el curso del
paciente en el hospital se pueden resumir en una o dos oraciones, u omitirse
por completo a menos que sea relevante para el activador de la llamada.

La pieza de información más importante a establecer tempranamente, es la

existencia y contenido de cualquier orden de limitación de tratamiento. Esto
es especialmente importante si el paciente está en paro cardíaco a la llegada
del equipo. Si el paciente o su representante han rechazado la reanimación
cardiopulmonar, esto debe respetarse tan pronto como se descubra. De
manera similar, las órdenes médicas que excluyen ciertas medidas invasivas
también deben determinarse lo antes posible, y seguirlas a menos que existan
motivos muy claros para la revocación. Estas preferencias a menudo se
registran en los "objetivos de atención" o en los "planes de escalada del
tratamiento", cuya documentación formal puede variar de un hospital a otro
(consulte el capítulo 9). Si existe duda o equilibrio, se debe buscar el
asesoramiento de los expertos.

Se debe dar prioridad a la determinación de estas limitaciones del tratamiento,

pero, lo que es más importante, no debe retrasar los esfuerzos de resucitación.

Haciendo rodar la pelota

En este punto, puede ser útil que el líder del equipo resuma de manera concisa
el traspaso y los objetivos iniciales de la llamada. Aunque esto último puede
cambiar, es importante establecer un propósito común con el cual, el equipo
pueda trabajar. Esto requiere la asignación de roles y responsabilidades
iniciales. Algunos sistemas pueden tener estos preasignados. Si es así, elimina
este paso y los miembros del equipo pueden comenzar inmediatamente su
función inicial después de la transferencia. Sin embargo, en los sistemas donde
esto no sucede, el líder del equipo deberá asignar estos. Aunque se incurre en
un pequeño robo de tiempo, esto permite flexibilidad, ya que el equipo puede
adaptarse para satisfacer las necesidades de cualquier llamada.

Asignación de roles y responsabilidades

52
El valor de las presentaciones del equipo se hará evidente ahora, ya que la
tarea correcta puede asignarse al miembro del equipo más apropiado. Algunos
objetivos iniciales clave que son comunes a la mayoría de las llamadas
incluyen:

1. Obtención de un conjunto actual de observaciones.

2. Examen del paciente.
3. Obtener acceso intravenoso o asegurar que las líneas existentes sean
patentes.
4. Instituir el manejo para abordar las anomalías fisiológicas.
5. Revisar el registro del caso y los resultados de la investigación reciente.
6. Involucrar a la familia o el personal médico de la clínica apropiado (si no está
ya presente)

Sin embargo, es importante que el líder del equipo no se asigne tareas clínicas
específicas a menos que el tamaño del equipo o el conjunto de habilidades lo
exijan. Esto permite mantener conciencia situacional. A partir de entonces,
una evaluación y gestión adicionales dependerán de las necesidades de cada
llamada. En los capítulos 13 a 18 se proporciona información adicional sobre
el manejo de ciertos síndromes de llamadas ERR.

Resumen

Abordar la incertidumbre de una llamada ERR puede ser desalentador. Sin

embargo, un enfoque estratégico debe ayudar con el enfoque inicial y el
tratamiento de cualquier paciente. La clave de esto es la clasificación temprana
y la gestión expedita de emergencias reversibles que ponen en peligro la vida.

53
Lecturas adicionales:

Nocera A, Garner A. Australian disaster triage: a colour maze in the Tower of

Babel. Aust N Z J Surg. 1999;69:598-602

Australian College of Emergency Medicine. Australasian College for Emergency

Medicine (ACEM) Literature Review on the Australasian Triage Scale (ATS).
Accessed September 2018

Chalwin R, Flabouris A. Utility and assessment of nontechnical skills for rapid

response systems and medical emergency teams. Intern Med J. 2013 Sep;43:
(9)962-9

Gillon S, Radford S, Chalwin R, DeVita M, Endacott R and Jones D. Crisis

resource management, simulation training and the medical emergency team.
Crit Care Resus. 2012;
14:227-235

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Safety and Quality
Improvement Guide Standard 6: Clinical Handover (October 2012). Accessed
September 2018

Jones DA, Bellomo R. Chapter 18, MET: Physician-Led RRTs in: DeVita MA,
Hillman K, Bellomo R (eds). Textbook of Rapid Response Systems 2nd edition.
Springer. 2017 p.193

54
09. FASE DE ACCIÓN DEL EQUIPO

Rick Chalwin, Tim Beckingham

Visión general
El alcance de este capítulo es proporcionar un marco general de pasos
fundamentales que se presentan en la mayoría de las llamadas del ERR. Debe
leerse junto con los capítulos clínicos sobre los síndromes MET (capítulos 13-
18).

Objetivos del cuidado

Al comienzo de una llamada, y especialmente en el caso de pacientes que está
sufriendo un paro cardiaco o que están en estado post paro, es importante
establecer si existe alguna orden de limitación del esfuerzo terapéutico
vigente. La "buena fe" protege a los médicos que ignoran estos deseos y que
brindan un tratamiento contrario a los deseos de los pacientes. Sin embargo,
si existía una oportunidad para conocer el deseo del paciente y esta
oportunidad no se aprovechó, es difícil defender al médico. De manera similar,
contravenir las órdenes de limitación del esfuerzo terapéutica iniciadas por el
médico socavan el consenso clínico y ponen en riesgo la relación con los
consumidores. El ERR puede tener un papel en los cuidados al final de la vida,
especialmente en la presencia súbita de angustia o dolor. Tales eventos
constituyen un deterioro del paciente, aunque el objetivo de la atención puede
ser paliativo. De manera similar, el ERR se puede activar para un paciente sin
órdenes de limitación de esfuerzo terapéutico, para quienes está indicado un
manejo conservador o paliación. En tales casos, la utilidad de la asistencia del
ERR es la aportación de clínicos experimentados y calificados con la confianza
para emitir tales juicios. El servicio tratante debe participar estrechamente en
la toma de decisiones, aunque puede necesitar orientación del ERR para
determinar objetivos de atención razonables y alcanzables

55
Disposición
El ERR es un recurso escaso y precioso. Mientras atiende llamadas, este equipo
no está disponible para otros pacientes en deterioro. Por lo tanto, un objetivo
clave debe ser atender la llamada tan pronto como sea posible. Esto no implica
que se deban tomar atajos o abandonar a los pacientes, pero las llamadas no
deben prolongarse innecesariamente, ni el ERR debe "hacerse cargo" de los
pacientes de los servicios tratantes. Para lograr esto, un tema recurrente
durante las llamadas debe ser el reajuste periódico del tratamiento y la
evaluación de la respuesta al tratamiento. Los pacientes caerán
razonablemente alguna de las siguientes categorías. Cada uno tiende
naturalmente hacia una elección apropiada entre:
• “Stay and play”: el ERR continúa la atención in situ.
• “Swoop and scoop”: el ERR transfiere al paciente a un área de mayor
agudeza, o para un estudio o un procedimiento.
El objetivo es llevar a cabo la atención en el lugar más apropiado por el equipo
más apropiado. Esto puede ser obvio desde el principio, o puede requerirse
observar la respuesta al tratamiento. Ciertamente, no hay beneficio en
trasladar a los pacientes si sus necesidades pueden ser atendidas en la sala en
la que se encuentra. A la inversa, es contraproducente brindar atención crítica
en áreas de escasos recursos. Por ejemplo, a menos que el paciente tenga un
riesgo inminente de muerte sin un procedimiento invasivo, es más seguro
moverlo con urgencia a un área de mayor agudeza y realizar el procedimiento
en un entorno bien equipado rodeado de médicos experimentados.
La tabla 9.1 enumera la disposición del paciente a seguir según su clasificación
de triage.

56
Tabla 9.1. Disposición del paciente según su clasificación de triage.
Estado del paciente Disposición
Rojo Transferencia expedita a un área de
 No se espera que responda cuidados apropiados para estudios
únicamente con el adicionales o realizar algún
tratamiento del ERR, o procedimiento (a menos que una
 Se espera que necesite manejo orden de limitación de esfuerzo
en un área de cuidados terapéutico lo imposibilite).
críticos, o
 Deterioro significativo a pesar
del tratamiento.
Amarillo Continuar tratamiento en el área en
 Se espera que el paciente que se encuentra.
responda únicamente al Reclasificar regularmente con el fin
tratamiento del ERR, o de identificar la transición a Rojo o
 El paciente responde al Verde lo más pronto posible.
tratamiento del ERR, o
 El paciente no requiere
manejo en un área de
cuidados críticos.
Verde Retiro del ERR.
 Responde al tratamiento del Entregar al paciente al servicio
ERR, o tratante.
 El paciente no requiere
tratamiento por el ERR
 El cuidado puede llevarse a
cabo por el servicio tratante.
Azul o Negro Manejo paliativo en caso de ser
 Paciente moribundo, en necesario.
estado post paro o paro en Retiro del ERR.
caso de que exista una orden Entregar al paciente al servicio
de limitación del esfuerzo tratante.
terapéutico.

57
Administración del tiempo
No hay reglas estrictas respecto al tiempo ideal de la duración de una llamada
del ERR. Según la discusión de los objetivos de atención y la disposición del
paciente a seguir, el equipo debe evaluar regularmente la necesidad de su
presencia en el lugar de atención del paciente.
En términos generales, dentro del primero 15 minutos, una segunda o tercera
evaluación debe proporcionar suficiente información para resolver la mayoría
de las llamadas. En la marca de 30 minutos, la mayoría de las llamadas deben
resolverse. Si esto no parece posible, el apoyo de médicos más
experimentados facilitará la toma de decisiones y la disposición del paciente.

Escalamiento y referencia
Existe una tendencia a que el ERR sea visto como un servicio independiente,
en lugar de un continuo de equipos de atención hospitalaria. La presencia del
servicio tratante o el personal de la sala en las llamadas es esencial. Éstos
conocen al paciente y su participación propicia una continuidad de la atención,
especialmente si se considera que el paciente debe permanecer en la sala. Por
lo tanto, un representante del servicio tratante debe estar presente de manera
rutinaria en todas las llamadas de sus pacientes. Si esto no ocurre, es razonable
que el líder del ERR solicite urgentemente su opinión o asistencia.
El ERR suele estar compuesto por médicos de alto rendimiento con múltiples
competencias y capacidades. Sin embargo, el equipo debe tener en cuenta que
no son una isla. En su lugar, se fomenta una cultura de búsqueda de
asesoramiento y aportes externos. Las segundas opiniones o las opiniones de
médicos más experimentados son valiosas para guiar la toma de decisiones;
las opiniones de los especialistas pueden proporcionar información útil para
guiar el tratamiento y la decisión sobe la disposición del paciente.
Se debe ver como un signo de madurez clínica el buscar ayuda cuando sea
necesario. Pedir ayuda nunca es inapropiado.

58
Logística
Los médicos tienden a centrarse en la atención al paciente. Esto es razonable,
pero el ERR también debe considerar la logística. En su mayoría, esto se
aplicará durante las transferencias de pacientes, pero también se vuelve
importante en las llamadas en lugares con limitaciones para el tratamiento o
no clínicos.
Solicite ayuda a los coordinadores y encargados del hospital. Éstos tendrán un
buen conocimiento de los recursos y pueden obtener el equipo o los
suministros necesarios. Al transferir pacientes, tendrán las competencias
necesarias para manejar físicamente a los pacientes de manera segura y
conocerán las rutas más rápidas por el hospital.
La incorporación de estos profesionales no clínicos al equpo es vital. El ERR no
necesita especificar cómo lograr las tareas requeridas, sino más bien
establecer el objetivo y luego confiar en su experiencia.

Trabajo en equipo
Este es, por supuesto, uno de los aspectos más cruciales y aplicables en la
asistencia al paciente por parte del ERR. Desarrollar y utilizar habilidades no
técnicas optimizará el rendimiento del equipo. El capítulo 5 (Principios de la
gestión de equipos) proporciona una guía completa sobre esto.

Tabla 9.2: Lista de cotejo sugerida en para una llamada genérica del ERR
Objetivos del cuidado ¿Qué manejo sería apropiado para el paciente?
¿Hay una orden de limitación del esfuerzo
terapéutico vigente?
Disposición ¿Se espera que el paciente responda al
tratamiento?
¿Éste es el mejor lugar para manejar la llamada o el
paciente debe ser transferido?
¿El paciente está respondiendo como era esperado
al tratamiento?

59
 Administración del Marca de 15 minutos: si la llamada no puede ser
tiempo finalizada, ¿por qué?
Marca de 30 minutos: si la llamada no puede ser
finalizada, buscar una segunda opinión o la de un
experto.
Escalamiento y ¿Está presente un representante del servicio
referencia tratante y/o del personal de la sala?
¿Sería útil una opinión de un médico mas
experimentado o una segunda opinión?
¿Sería útil la opinión de otro especialista?
Logística ¿Se requiere un coordinador?
¿Está un coordinador presente?
¿Se requieren suministros o equipos adicionales?
¿Se puede transferir al paciente de manera segura
si esto es necesario?
¿Cómo llegará el paciente a su destino requerido?

Lecturas adicionales
Gillon S, Radford S, Chalwin R, DeVita M, Endacott R and Jones D. Crisis
resource management, simulation training and the medical emergency team.
Crit Care Resus. 2012;14:227-235
Jones DA, Bellomo R. Chapter 18, MET: Physician-Led RRTs in: DeVita MA,
Hillman K, Bellomo R (eds). Textbook of Rapid Response Systems 2nd edition.
Springer. 2017 p.193
Tan LH, Delaney A. Medical emergency teams and endof-life care: a systematic
review. Crit Care Resus. 2014;16:62-8
Jones D, Duke G, Green J et al. Medical Emergency Team syndromes and an
approach to their management. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R30
Bergmeir C, Bilgrami I, Bain C et al. Designing a more efficient, effective and
safe Medical Emergency Team (MET) service using data analysis. PLoS
One.2017;12(12):e0188688

60
10. DESMONTAJE DEL EQUIPO
Rick Chalwin, Victoria Eaton

Visión general
Los equipos de respuesta rápida (ERR) son un recurso valioso. La mayoría de
los hospitales sólo tienen un equipo disponible y generalmente no hay
personal adicional. Esto significa que cuando el ERR atiende una llamada, hay
una capacidad reducida para atender otras llamadas u otros deberes clínicos.
Por lo tanto, una prioridad para el equipo es lograr una resolución exitosa de
la llamada tan pronto como sea razonablemente posible.
Esto no implica que deben tomarse atajos o que se deban comprometer los
estándares de tratamiento. Sin embargo, el ERR debe evitar involucrarse en el
tratamiento o estudio del paciente más allá de las competencias del ERR o
asumir la responsabilidad del servicio tratante o del personal de la sala. Por lo
tanto, es esencial una "retirada" cuidadosa de la llamada.

Disposición
La discusión exhaustiva sobre este tema se puede encontrar en el capítulo
anterior. Es importante abordar la fase de desmontaje de las llamadas.
Ciertamente, ERR no debe simplemente disolverse sin un plan claro para
garantizar que el manejo del paciente continúe en un lugar apropiado.
En términos generales, la disposición del paciente de la mayoría de las
llamadas del ERR será una de las siguientes:

1. Trasladar al paciente a una unidad de mayores cuidados según su estado.

2. Permanecer en el lugar o nivel de atención actual.
3. Traslado a otro departamento u hospital para un procedimiento o
intervención

61
Es importante determinar esto tan pronto como sea posible. En algunas
llamadas, esto puede ser evidente desde el principio (por ejemplo, una
obstrucción aguda de la vía aérea que requiere intubación inmediata). En
otros, puede requerirse algún período de observación para determinar la
respuesta del paciente al tratamiento antes de determinar el desenlace
apropiado de la llamada.

Toma de decisiones
Al igual que con la mayoría de los escenarios clínicos, la participación de
médicos más experimentados, incluidos los del equipo del servicio tratante
para facilitar la toma de decisiones, es invaluable. Se deben incluir preguntas
como: "¿creo que este paciente activará otra llamada hoy?" y "¿el equipo del
servicio tratante podrá cuidar de este paciente si nos vamos?"
Hay muchas prioridades en conflicto en torno a la decisión de qué pacientes
deben mejorar ser trasladados a otro nivel de atención. Las necesidades
clínicas deben poner en balance con la eficiencia operativa del hospital. Ante
la duda, siempre es más trasladar al paciente a un mayor nivel de atención.
Ante cualquier llamada del ERR por un paciente internado, es razonable decidir
por defecto trasladarlo a un mayor nivel de atención, a menos que la
evaluación clínica indique que es seguro dejarlos en el lugar en el que se
encuentran. Una actitud inversa corre el riesgo de repetir las llamadas por el
mismo paciente y la presencia de necesidades de atención no resueltas.

Trasladar a un paciente a un mayor nivel de atención.

Esto se indica si las necesidades clínicas actuales o esperadas del paciente no
se pueden satisfacer en el lugar en el que se encuentra y en ausencia de una
orden de limitación de esfuerzo terapéutico. Estos destinos incluyen la unidad
de cuidados intensivos, la unidad de cuidados coronarios u otra área de
cuidados críticos designada. El diagnóstico clínico, la complejidad de los
tratamientos necesarios y el estado fisiológico del paciente determinarán cuál
es el adecuado.

62
“Stay and play” contra “scoop and run”
Este es un concepto familiar a la retrieval medicine. Puede ser tentador
estabilizar completamente a un paciente en estado crítico crítico antes de
trasladarlo. Esto puede parecer incluso lógico, ya que, aunque los recursos
sean limitados en la sala en la que se encuentra, éstos serán menores al
momento de ser trasladado por los corredores.
La experiencia y la evidencia de la arena prehospitalaria muestran lo contrario.
Cualquier riesgo que pueda haber durante el transporte de un paciente crítico
es menor en contra del beneficio de continuar el manejo en un alto nivel de
atención disponible en el destino. Algunos pacientes simplemente no podrán
ser estabilizados en el entorno de la sala.
También puede haber ocasiones en que los procedimientos invasivos no
puedan esperar. Pero esto debe sopesarse sabiendo que el rendimiento del
tratamiento puede disminuir en un área desconocida con equipo y personal
limitados. Algunos ejemplos incluyen el uso de una bolsa autoinflable en un
paciente para intubarlo en la UCI o realizar RCP en el camino para iniciar la
ECMO de emergencia.
En general, vale la pena considerar que el paciente puede estar demasiado
crítico para no transportarse.

Permanecer en la sala actual

Dejar al paciente en su área de atención actual requiere una planificación y un
traspaso de la responsabilidad al personal de la sala cuidadosos para evitar un
deterioro mayor y que se repita una llamada por el mismo paciente. Sería
inusual que un paciente que requirió una llamada del ERR no requiera atención
continua después de ésta. Más bien, es probable que el paciente necesite más
medicamentos, soluciones y estudios adicionales. Para lograr esto, debe
ocurrir un "pase de batuta" claro para el equipo de la sala. Idealmente, esto
sería multidisciplinario y en un nivel razonablemente superior. La meta debe

63
ser garantizar la continuidad de la atención después de abandonar la llamada
del ERR.

Entrega
Similar a su uso en la fase de ensamblaje, un formato sugerido para la entrega
puede ser:
I: la identidad del paciente (y de aquel que entrega y recibe los cuidados del
paciente).
S: la situación actual, es decir, el desencadenante o el motivo de la llamada, y
por qué el paciente está en el hospital.
B: co-morbilidades de fondo (del inglés background), y cualquier orden de
limitación el esfuerzo terapéutico o planes de cuidado al final de la vida.
A: hallazgos de la evaluación (del inglés assessment) ERR, especialmente el
(los) factor(es) causal(es) para la llamada y el tratamiento administrado.
R: recomendaciones, como el plan a seguir después de que se retire el ERR.
Claramente este último es el más importante en esta etapa. Como se
mencionó anteriormente, la continuidad de la atención es crucial. Es posible
que el equipo receptor que se hará cargo de la atención no estuviera presente
durante la llamada. La entrega debe enfatizar y priorizar los principales
problemas clínicos en curso que deben abordarse.

Repetición
Una entrega completa no es útil si el equipo receptor no ha interpretado
correctamente esta información. Una forma de comunicación en bucle
cerrado -repetición- es útil aquí. Esto requiere que los médicos receptores
repitan y dejen en claro su comprensión de las recomendaciones
proporcionadas por el EER. Si se encuentran incoherencias o inexactitudes,
esto permite la corrección y el refuerzo.

64
El objetivo es la minimización de tareas para el ERR. Como los déficits en la
entrega pueden resultar en llamadas repetidas o, lo que es peor, en la omisión
de cuidados esenciales por parte del equipo receptor. Por lo tanto, la
responsabilidad de la atención posterior a la llamada corresponde tanto a la
ERR como a las personas que aceptan la atención del paciente.

Documentación
Médico-legalmente, se presume que no ha sucedido cualquier cosa no
registrada. Un registro completo por escrito de cualquier llamada del ERR es
esencial. Esto puede ser realizado por cualquier miembro del equipo y no
necesariamente por el líder. Sin embargo, es responsabilidad del líder del
equipo garantizar que las notas reflejen con precisión la evaluación y el manejo
del ERR.
Una buena documentación también ayuda a reforzar las recomendaciones
entregadas al equipo receptor. Ésta debería enfatizar en términos inequívocos
el plan para el paciente junto con una explicación de los problemas clínicos.
Esto permitirá a cualquier médico que haga un seguimiento después de la
llamada del ERR para determinar qué es necesario para ese paciente.
Algunos datos útiles para este registro incluyen:
• Tratamiento administrado y completado durante la llamada.
•Tratamiento o estudios adicionales iniciadas durante la llamada y en espera
de ser completadas o seguidas por el equipo receptor.
•Manejo sugerido que la ERR que no pudo iniciar debido a restricciones de
tiempo o recursos.
•Contingencias en caso de un mayor deterioro (especialmente cuando el
paciente permanecerá en su sala actual).
• Detalles de contacto de los médicos clínicos superiores que supervisan el
equipo de atención que recibe.

65
Interrogar
Las llamadas ERR pueden ser muy estresantes para los clínicos. Esto es
especialmente cierto en casos pediátricos y obstétricos o cuando el paciente
muere en las llamadas a pesar de los mejores esfuerzos del equipo. En este
contexto, un informe puede resultar útil para ayudar a la salud mental del
equipo y despejar dudas.
A menudo hay una necesidad apremiante de que los miembros del equipo
regresen a sus tareas asignadas o transporten a pacientes. Esto generalmente
resulta en una disolución desordenada del equipo sin un reconocimiento
formal de la calidad de la atención prestada.
Si el tiempo lo permite, se debe realizar un informe al finalizar las llamadas.
Cuando esto no sea posible, el equipo puede agendar un encuentro en otro
momento conveniente. Lo principal es asegurar el bienestar psicológico del
equipo y evitar el trastorno de estrés postraumático que puede arruinar
carreras.

Resumen
El cierre de cualquier llamada del ERR es un momento de potencial
vulnerabilidad para el paciente. La entrega completa y el traspaso formal de la
responsabilidad garantizarán la continuidad de la atención de alta calidad y la
prevención de un mayor deterioro.

66
Lecturas adicionales
Gillon S, Radford S, Chalwin R, Devita M, Endacott R, Jones D. Crisis resource
management, simulation training and the medical emergency team. Crit Care
Resusc. 2012 Sep;14(3):227-35
Calder L, Forster A, Steill I et al. Mapping out the emergency department
disposition decision for highacuity patients. Ann Emerg Med 2012;60:567-76
Standard 6: Clinical Handover. Safety and Quality Improvement Guide.
Australian Commission for Quality and Safety in Health Care, October 2012
Jones DA, Bellomo R. Chapter 18, MET: Physician-Led RRTs in: DeVita MA,
Hillman K, Bellomo R (eds). Textbook of Rapid Response Systems 2nd edition.
Springer. 2017 p.193

67
11. SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LA LLAMADA DEL EQUIPO
DE RESPUESTA RÁPIDA
Sam Radford
Visión general

Después de que la valoración por el ERR sea completada, puede haber razones
para que algunos miembros del equipo regresen y revisen el progreso. Estas
visitas de seguimiento pueden influir positivamente en la atención al paciente,
la educación del personal y el bienestar, así como contribuir a la mejora de los
sistemas hospitalarios.

Cuidado del paciente.

La gran mayoría de los pacientes valorados por el ERR permanecen en la

habitación donde se encontraban recibiendo atención. La vigilancia y el
seguimiento de estos pacientes que permanecen en la sala es la
responsabilidad del personal de hospitalización general. Sin embargo, puede
haber un rol para la revisión repetida (en un contexto no urgente) por parte
de los miembros del ERR u otros servicios de seguimiento y enlace de la UCI, si
el tiempo y los recursos lo permiten.

Los eventos atendidos por el ERR pueden generar nuevas hipótesis

diagnósticas, así como nuevas intervenciones de tratamiento. Como muchas
hipótesis médicas, estas pueden ser inexactas. En su lugar, los diagnósticos (y
por pronóstico de extensión) se definen mejor con la revisión longitudinal del
paciente y sus resultados de investigación más destacados.

Si es posible, la construcción de un sistema de revisión de pacientes que hayan

tenido un evento de deterioro clínico, se puede tener beneficios para el
paciente y su familia, el equipo local que brinda atención y los respondedores
del ERR. La Tabla 11.1 enumera algunas preguntas que podrían ser adecuadas
para el seguimiento con los pacientes y el personal, así como los posibles
beneficios.

68
Tabla 11.1: Beneficios potenciales del seguimiento del ERR

A quien darle Preguntas potenciales. Beneficios potenciales.

seguimiento:

Paciente y familia. ¿Los síntomas se han - ¿Estabilidad fisiológica

resuelto? confirmada o mejoría?

¿Tienen alguna -Valorar el impacto

pregunta o psicológico de la
preocupación respecto intervención de
a la valoración por el emergencia
ERR?
- Ayudará a iniciar una
conversación acerca de
los objetivos del
tratamiento

Labor del personal ¿Sienten que el - Estabilidad fisiológica.

de enfermería de paciente y la familia
hospitalización están tranquilos? - Reconocimiento
general temprano de
¿Han mejorado los adaptaciones
signos vitales? potencialmente
inseguras en los criterios
¿Se han corregido los del ERR
criterios de activación
del ERR? - Reconocimiento
temprano por parte del
¿En qué cantidad?, ¿por personal de las
qué duración?, ¿es diferentes expectativas
seguro? sobre los objetivos de
¿Se han definido los atención
objetivos de la atención - Potencial para el apoyo
entre el personal, el moral y educativo de los
paciente y la familia? compañeros de servicio.

69
Equipo médico de ¿Cómo les parece que - Aclaración del
hospitalización está evolucionando el diagnóstico
general paciente?
- Aclaración de la
¿Hay más certeza trayectoria clínica
diagnóstica ahora esperada
(signos cambiantes,
resultados de pruebas - Asegurar la
relevantes)? documentación
adecuada de los
¿Hay acuerdo entre el objetivos de la atención.
equipo de tratamiento y
el paciente en torno a - Potencial para modelar
los objetivos de una excelente atención
atención? en equipo centrada en
los deseos del paciente.
¿Existe un rol para
otras llamadas al ERR o - Reducir
escalamiento similar? potencialmente el
número de llamadas
repetidas de ERR si es
poco probable que sea
beneficioso para el
paciente.

El seguimiento puede considerarse una forma de prevención secundaria

(como tomar aspirina después de un infarto de miocardio) para evitar un
mayor deterioro. Esta es una actividad valiosa que tiene el potencial de
mejorar la experiencia del paciente y la familia, así como la experiencia del
personal y la carga de trabajo de emergencia no planificada.

Invertir tiempo y recursos en dicho seguimiento puede ser muy variable. La

Tabla 11.2 enumera algunos posibles modelos de dotación de personal
mediante los cuales esto podría lograrse.

70
Tabla 11.2: Posibles modelos de dotación

Posibles
estrategias de Beneficios Desventajas
seguimiento.

Sin Sin costo inmediato para el Confianza continua en áreas con

seguimiento equipo eferente. alta carga de trabajo en
de rutina hospitalización general como
único detector de deterioro
potencial y actual.

Seguimiento Posibilidad de dirigir los Variabilidad en el servicio

ad hoc. esfuerzos de seguimiento a clínico.
los pacientes que el personal
del ERR identifique Puede variar entre el personal y
necesarios. días de la semana.

Se basa en la experiencia del ERR

para identificar a los pacientes
que pueden beneficiarse del
seguimiento.

Seguimiento Seguimiento directo a todos Requiere personal dedicado para

focalizado los pacientes valorados por el aplicar el sistema de puntuación,
(sistema de ERR que cumplan con los así como para dar seguimiento.
puntuación criterios relevantes.
objetiva).

Seguimiento Seguimiento de rutina a Requiere personal dedicado para

de rutina. todos los pacientes valorados
por el ERR después del
evento, como por ejemplo,
por la enfermera de enlace o
de la UCI al día siguiente.
ver a todos los pacientes,
incluidos aquellos con beneficios
limitados de dicha intervención.

71
Cuidar al equipo

Dar seguimiento a los miembros y compañeros del equipo puede brindar una
oportunidad para ayudar con la educación del personal y el bienestar general.
Muchas interacciones por el ERR pueden dejar al personal con preocupaciones
importantes con respecto a su propio conocimiento y desempeño. Además,
cuando se administran terapias invasivas e incómodas con muy poco beneficio
para el paciente, existe un riesgo real de que el personal sienta un grado de
'daño moral'. El seguimiento del personal por jefes de servicio, enfermería o
médicos, con experiencia relevante y credibilidad clínica puede identificar y
cerrar cualquier brecha en la comprensión y desempeño que pueda estar
dando problema al personal.

Identificando y mejorando los problemas de los sistemas.

Los ERR están diseñados para proporcionar una red de seguridad para los
pacientes con fracaso fisiológico. En muchos casos, este es el resultado final
de los sistemas hospitalarios que limitan la capacidad de apreciar o predecir el
potencial de deterioro. En algunos ERR puede ser evidente para personal
experimentado que ciertas prácticas o procesos han hecho que el deterioro
del paciente sea más evidente. Si tal 'problema del sistema' es identificado,
hay una responsabilidad para el personal del ERR para ayudar a iniciar un
proceso de mejora de la calidad. Esto podría ser tan sencillo como discutir
inquietudes y posibles soluciones con un miembro experimentado del equipo,
como puede ser la jefatura de enfermería. Alternativamente, puede requerir
una notificación más formal de riesgo actual o potencial a través de sistemas
de reporte.

Resumen

Proporcionar visitas de seguimiento a los pacientes valorados por el ERR en

distintas áreas tiene el potencial de obtener beneficios sustanciales a
pacientes, su familia, el personal que presta atención, así como mejora de los
sistemas hospitalarios generales.

72
Otras lecturas:

National consensus statement: essential elements for recognising and

responding to acute physiological deterioration, Second Edition. Australian
Commission for Quality and Safety in Health Care, January 2017

73
12. COMO ABORDAR EL DETERIORO CLÍNICO
Alex Psirides, Jennifer Hill, Laurence Walker.

Responder a pacientes con deterioro agudo a menudo implica trabajar con

incertidumbre. Esto ocurre comúnmente en un entorno en el que los recursos
familiares o experiencia conocimientos familiares pueden no estar disponibles
de inmediato. Un enfoque estructurado a tales eventos potencialmente
graves permitirá una rápida evaluación, diagnóstico y tratamiento. A
diferencia de un paciente no diferenciado que se presenta en la sala de
emergencias, la mayoría de los pacientes que se deterioran en un ambiente
hospitalario han sido ingresados al menos 24 horas previas. De esta manera,
el paciente se deteriora a pesar de estar recibiendo tratamiento por su motivo
de ingreso.

Por lo tanto, vale la pena considerar si uno de los siguientes problemas es

responsable de la activación del ERR:

 El paciente se ha deteriorado a pesar de estar recibiendo un tratamiento

adecuado.
 El tratamiento o el diagnostico de admisión es incorrecto.
 El paciente se ha deteriorado como consecuencia de un tratamiento
recibido o procedimiento realizado.
 El paciente ha desarrollado un nuevo problema.

Los pacientes con múltiples co-morbididades y/o tratamientos están en un

mayor riesgo de tener eventos adversos o interacciones medicamentosas.

No es sorprendente que el deterioro que es lo suficientemente significativo

como para requerir valoración por un ERR, sea predictivo de que el resultado
podría ser un evento adverso al no ser identificado. Algunos ejemplos son
ingreso urgente a la UCI, para cardíaco o muerte. La mortalidad incrementa de
manera significativa durante la estancia hospitalaria y también al seguimiento
30 días posterior a la valoración, con tasas reportadas entre 20 – 30%. Los
equipos por lo tanto deben considerar si el paciente está muriendo, y si es
posible o prudente tratar de detenerlo. Un enfoque básico sugerido se
describe en la figura 12.1.

74
Un análisis de la epidemiología de los pacientes valorados por ERR muestra
temas relacionados al criterio de activación y a la causa clínica de base que
ocasionó el deterioro. Los resultados pueden clasificarse de manera similar. El
reconocimiento de activaciones recurrentes permite que las valoraciones por
el ERR sean clasificadas en <<síndromes>> específicos. Estar alerta de esto
facilita formar un patrón de reconocimiento, permitiendo realizar diagnósticos
enfocados con tratamiento simultáneo. Varios estudios han descrito cinco
razones para la activación del ERR que cubren casi todos los episodios del
deterioro clínico agudo. En orden de mayor a menor frecuencia (el más común
primero) son:

 Hipoxia
 Hipotensión
 Alteración del estado de consciencia
 Taquicardia
 Taquipnea

Sepsis, shock cardiogénico, edema pulmonar y las arritmias son los cuadros
clínicos más comunes. Los enfoques de los síndromes ERR se abordan en los
capítulos 13-18.

Al igual que con el enfoque “ABCDE” para la reanimación (Vía aérea,

Respiración, Circulación, Discapacidad, Exposición), se recomienda un
esquema de trabajo en orden alfabético ‘A – F’ para guiar el manejo de una
llamada del ERR.

 A (ASK “preguntar”): Pregunte al personal de hospitalización cual es el

motivo de la llamada. Evalúe al paciente de acuerdo a la etiología y
considere la posibilidad de reversión del deterioro. Asegure la existencia
y documentación de un plan de atención anticipado y los objetivos
clínicos.
 B: (BEGIN BASIC “comience lo básico”): Inicie reanimación básica
incluyendo manejo de la vía aérea, ventilación y circulación en caso
necesario. Realice una evaluación dirigida más exhaustiva después de
cualquier problema inmediato que amenace la vida. Esto incluye una

75
 revisión de los signos vitales, expediente del paciente y estudios
complementarios realizados.
 C (CALL FOR HELP “Pedir ayuda”): Solicite apoyo temprano en caso
requerido (como habilidades especializadas no disponibles de
inmediato, apoyo de alguien con mayor experiencia para toma de
decisiones – particularmente en el contexto de reconocer y manejar al
paciente que requiere cuidados al final de la vida). Comuníquese con el
paciente, su familia, cuidadores y con el personal de hospitalización
general para investigar y tratar la causa del deterioro.
 D (DISCUSS “Comente”): Exponga el caso con personal médico a cargo.
Documente el razonamiento y las acciones del ERR, incluyendo los
problemas que el equipo de atención primaria deberá atender. Esto
incluye la notificación clara de cualquier limitación del tratamiento
iniciado por el ERR. Decida la disposición del paciente al final de la
valoración por el ERR. Si van a permanecer en el área de hospitalización,
se debe de gestionar la entrega del paciente al personal con más
experiencia en esa unidad; si se requieren de cuidados más intensivos
considere la posibilidad de transferirse a la unidad correspondiente
donde se pueda brindar este cuidado. La disposición debe incluir
transferencia interhospitalaria cuando no se cuente con este servicio en
el hospital.
 E (EXPLAIN “Explique”): Informe al paciente y a su familia acerca del
motivo de llamada y manejo subsecuente.
 F (FOLLOW UP “Seguimiento”) Organice el seguimiento del paciente si
procede, ya sea por el equipo de atención primaria o por una enfermera
de enlace de la UCI, “Outreach team”, o equipo para el paciente en
riesgo si está disponible.

Todo lo anterior se debe de llevar a cabo de manera amable y profesional. Se

ha demostrado que la conducta agresiva durante la emergencia ocasiona un
efecto negativo en el desempeño del equipo. Cualquier comportamiento de
los miembros del ERR que puedan desalentar a enfermeras o médicos del área
de hospitalización a que pidan ayuda en el futuro condiciona un gran riesgo
para el paciente y deberá ser solucionado a través del liderazgo pertinente del
RRT durante el proceso.

76
77
Lecturas adicionales:

R. J. Smith, J. D. Santamaria, E. E. Faraone, J. A. Holmes, D. A. Reid, A. E. Tobin.

The duration of hospitalization before review by the rapid response team: A
retrospective cohort study. Journ Crit Care. 2015 Aug; 30(4):692-697

D. Jones, I. Mitchell, K. Hillman, D. Story. Defining clinical deterioration.

Resuscitation. 2013 Aug;84(8): 1029-1034

A. Psirides, J. Hill, D. Jones. Rapid Response Team activation in New Zealand

hospitals - a multicentre prospective observational study. Anaesthesia and
Intensive Care Medicine. 2016 May;44(3):391-397

D. Jones. The epidemiology of adult Rapid Response Team patients in

Australia. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2014 Mar;42(2):213-219

D. Jones, G. Duke, J. Green, J. Briedis, R. Bellomo, A. Casamento, A. Kattula, M.

Way. Medical emergency team syndromes and an approach to their
management. Crit Care. 2006 Feb;10(1)

C. F. Mullins, A. Psirides. Activities of a Medical Emergency Team: a prospective

observational study of 795 calls. Anaesthesia and Intensive Care Medicine.
2016 Jan;44(1):34-43

Riskin, A. Erez, T. A. Foulk, A. Kugelman, A. Gover, I. Shoris, K. S. Riskin, P. A.

Bamberger. The impact of rudeness on medical team performance: a
randomized trial. Pediatrics. 2015 Sep;136(3):487-495

78
13. GESTIÓN DEL PACIENTE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Sam Radford

Visión general
La taquipnea y la dificultad respiratoria son comúnmente factores
desencadenantes de las llamadas de los equipos de respuesta rápida (ERR). Se
recomienda ampliamente aplicar un enfoque estructurado para la evaluación
y el manejo simultáneos de estos escenarios clínicos. En este capítulo se
describe un marco "de arriba a abajo" para evaluar las posibles etiologías
posibles.
Las opciones de tratamiento para la disnea se centran en gran medida en
aliviar los síntomas angustiantes (con oxigenoterapia, soporte ventilatorio u
opiáceos parenterales de dosis bajas) mientras se trata una causa subyacente,
si es posible. Un conocimiento técnico del manejo de oxígeno, soportes
ventilatorios, así de cómo evaluar sus límites y eficacia es una habilidad
importante para que los líderes del equipo de respuesta rápida (ERR)
desarrollen.
Evaluación y gestión inmediata
Cualquier miembro del ERR que ingresa a la habitación de un paciente disneico
generalmente se enfrenta a una gran cantidad de información poderosa. La
sala en sí puede tener numerosas pistas (terapia de O2 audible, paciente
sentado o reclinado, tazas de esputo o secreciones succionadas). La inspección
inmediata del paciente debe evaluar el nivel de comodidad o angustia objetiva
del paciente, así como los signos clínicos relevantes (como la frecuencia
respiratoria). Al igual que con todas las revisiones de ERR, se recomienda el
establecimiento temprano de rutina de monitoreo de ECG y SpO2 además de
observaciones repetidas. Todos los pacientes con disnea o taquipnea deben
comenzar con la terapia de oxígeno tan pronto como sea posible. Solo en
pacientes con retención comprobada de CO2 es razonable perseguir objetivos
de oxigenación más bajos (como la orientación de SpO2 88-92%). En caso de
duda, inicie la terapia con O2 y continúe con la titulación una vez que se
conozcan los resultados de gases en sangre arterial o venosa.
79
Conocimiento
La taquipnea es una frecuencia respiratoria (FR) objetivamente medida por
encima de lo normal. Se recomienda ampliamente el uso de un activador de
FR relativamente sensible para la activación del ERR (es decir, 25 respiraciones
por minuto para adultos) o un puntaje de alerta temprana (EWS, por sus siglas
en inglés) adecuadamente ponderado que también incluye un puntaje de
hipoxemia. Muchos sistemas EWS (incluido el puntaje de alerta temprana de
Nueva Zelanda) también obtienen una administración de oxígeno
suplementario, por lo que cualquier paciente con hipoxemia a pesar del
oxígeno se intensifica más rápidamente; además también si se encuentra
taquipnéico.
En contraste, la disnea es un fenómeno subjetivo y angustiante que
experimenta un paciente consciente que siente "falta de aire" o que su
respiración es "laboriosa".
Si bien la taquipnea y la disnea generalmente se superponen en muchos
síndromes clínicos, es totalmente posible que uno pueda ser observado o
experimentado sin el otro.
La taquipnea (con o sin la sensación de disnea) es una respuesta que nuestro
cuerpo hace ante una serie de cambios o afecciones. Los principales
impulsores de una FR elevada son la hipoxia, el pH bajo (ya sea por vías
metabólicas o respiratorias) o por acciones cerebrales (ansiedad o control
consciente).
Recomendamos utilizar un enfoque anatómico simple (de arriba a abajo) (que
se muestra en la Tabla 13.1) para considerar las causas contributivas al evaluar
a los pacientes en un ERR con una FR elevada. Al considerar cada posible
etiología, es útil que el líder del equipo, el equipo y por supuesto, el paciente,
piensen en voz alta. Esta clara demostración de un enfoque sistemático puede
tener el beneficio de generar confianza y compartir experiencia. También
puede permitir la delegación eficiente de asignación de las ordenes de la
exploración con una comunicación clara y en circuito cerrado que devuelve los
hallazgos al equipo y al líder en general.

80
Tabla 13.1: Modelo anatómico para evaluar las posibles causas de
taquipnea en una llamada al ERR
Sitio Posible causa Hallazgos de apoyo
Corteza cerebral Lesión (Evento vascular Historia clínica,
cerebral, trauma) localización en la
exploración
neurológica, cicatrices
Corteza cerebral Dolor o ansiedad Historia
(Aplicar estos términos con Agitación
cuidado, y solo hasta después Taquipnea
de descartar otras causas) Dolor somático
Cerebelo Lesión (EVC, trauma) Historia clínica, coma,
hallazgos neurológicos
Vía aérea superior Obstrucción anatómica Mucha ansiedad,
(masa, cuerpo extraño) posición del paciente
(hacia adelante)
estridor audible a
distancia, evaluación de
la orofaringe en donde
se visualice el objeto
Vía aérea superior Obstrucción fisiológica Respiración audible a
(pérdida de control, mal distancia, disminución
manejo de secreciones, EVC, escala de coma de
apnea del sueño, estridor) Glasgow, menos
ansiedad, lateralización
o focalización
neurológica (desviación
facial, hemiplejia)
Vía aérea inferior Obstrucción fija y dinámica Historia clínica,
(broncoconstricción, sibilancias, inhaladores
compresión) de dosis medida
Parénquima Infección (neumonía) Fiebre, sudoración,
pulmonar cambios en esputo,
(perdida de mate a la percusión,
intercambio consolidación en la
gaseoso) radiografía.

81
Parénquima Edema pulmonar Datos de insuficiencia
pulmonar cardiaca congestiva
(perdida de (especialmente
intercambio disfunción de ventrículo
gaseoso) izquierdo).
Datos de isquemia
aguda miocárdica.
Soplos (especialmente
pansistolicos de
regurgitación mitral)
Balance de líquidos
(aumento de ingesta o
datos de oliguria)
Parénquima Hemorragia pulmonar Hemoptisis
pulmonar Historia de causas
(perdida de relacionadas (cáncer
intercambio pulmonar,
gaseoso) bronquiectasias,
neumonía viral,
tromboembolia
pulmonar)
Perdida de Embolismo pulmonar Historia de TVP/TEP
perfusión Factores de riesgo para
pulmonar TVP/TEP
(Alteración V/Q) Episodio de sincope
(TEP masiva)
Espacio pleural Derrame pleural Historia clínica
(perdida de Neumotórax Auscultación (ausencia
ventilación) Hemotorax de ruidos respiratorios)
Cambios en la percusión
Pared torácica Fracturas costales Historia de trauma
(incluyendo tos en
pacientes susceptibles)
Movimientos torácicos
paradójicos
(hundimientos costales)
Dolor a la palpación

82
Pared torácica Neuromuscular Historia (lesión
columna, enfermedad
de neurona motora,
movimientos
respiratorios anormales
(disociación
toracoabdominal)
Por debajo del Acidosis metabólica (no anión SpO2 puede estar
diafragma GAP elevada) normal
(acidosis Exceso de cloro por
metabólica) solución salina 0.9%
Revisar equilibrio acido-
base
Por debajo del Acidosis metabólica (de anión Spo2 puede estar
diafragma GAP elevado) normal
(acidosis Revisar equilibrio acido-
metabólica) base y considerar LTKR

Lactato: cualquier
estado de choque.
Especialmente
insuficiencias
vasculares (hepática o
isquemia intestinal)

Toxinas: historia de
sobredosis, revisar
medicamentos

Ketones (Cetonas):
Primer forma de
presentación de
diabetes tipo 1 (aliento
a manzana, altos niveles
de glucosa, poliuria,
polidipsia, perdida de
peso, pacientes

83
 jóvenes), historia de
diabetes tipo 1.

Renal: Falla renal

significativa (crónica o
aguda)

Habilidades técnicas y familiaridad

Saber qué tan bien está compensando un paciente y cuánta reserva le queda
para una compensación adicional requiere una comprensión del nivel de
apoyo que están recibiendo.
La ventilación asistida (el acto de mover el aire hacia adentro y hacia afuera
para deshacerse del CO2) lo realiza mejor el personal capacitado de cuidado
crítico con experiencia específica. La ventilación admitida en el contexto de un
ERR puede incluir ventilación con mascarilla con bolsa o el uso de un ventilador
mecánico (generalmente a través de una mascarilla nasal o facial (pero
ocasionalmente a través de una traqueotomía). Las principales variables para
la evaluación son el nivel de presión, los volúmenes alcanzados, tolerancia del
paciente al soporte ventilatorio y medidas de éxito o fracaso, como una
disminución de la frecuencia respiratoria o de CO2.
La oxigenación con soporte se ve con mucha más frecuencia en los eventos de
ERR (independientemente de si el paciente también está recibiendo un grado
de apoyo ventilatorio). Tener una comprensión pragmática efectiva de cuánto
apoyo adicional de oxígeno es proporcionado por las diferentes terapias de
oxígeno es esencial para que el personal principal de ERR pueda dominar el
tratamiento. La Tabla 13.2 proporciona una guía muy aproximada de las
modalidades comunes de suministro de oxígeno. Las estrategias de suministro
de oxígeno son esencialmente una combinación de ambos factores del
dispositivo (tasa de flujo y sello) y factores del paciente (volumen por minuto
generado por el paciente, porcentaje del aire atmosférico diluido en la
oxigenación administrada).

84
En situaciones con poco o ningún sello (como la máscara Hudson) y volúmenes
diminutos que exceden en gran medida el flujo de O2 que se suministra (p. Ej.,
O2 a 6L/min y un volumen minuto de 20L/min), la fracción total de oxígeno del
gas inhalado no será muy por encima del 21%. Tal comprensión puede ayudar
a los equipos a darse cuenta de los límites de la reserva del paciente los cuales
pueden estar enmascarados por el tratamiento actual de oxigenación
empleado.
Tabla 13.2: Equipos de administración de oxigeno y fracción inspirada
de oxigeno (nominal)
Equipo Rango de Fio2
administrado
Cánulas nasales 25-40%
Mascarilla Hudson 35-50%
Mascarilla Hudson (más alto flujo de O2 o 40-60%
reserva incrementada por una bolsa de no re-
inhalación)
También potencialmente una puntas nasales
de alto flujo
Ventilación no invasiva (Incluida bolsa-válvula- Hasta 100% (con un
mascarilla) buen sello)
Marcadamente
reducido si hay
movimientos de la
mascarilla
Tubo endotraqueal 100% (con un buen
sello)

El rápido y cómodo muestreo de gases en sangre arterial es una habilidad

esencial que los miembros del ERR deben desarrollar. Del mismo modo, la
experiencia en la configuración del ajuste de una máscara de ventilación no
invasiva y la configuración inicial del ventilador es una habilidad crucial del
equipo, junto con una comprensión de los modos de presión positiva continua
de la vía aérea y de presión binaria positiva. Esta experiencia se encuentra más
comúnmente en enfermeras o fisioterapeutas experimentados en cuidados
críticos.

85
Las habilidades adicionales para el manejo del neumotórax, que van desde la
descompresión con agujas de emergencia (para la tensión) hasta la colocación
del drenaje torácico, también deben estar disponibles para el equipo.

Habilidades no técnicas y de equipo.

Proporcionar un alivio significativo y mejoría de los síntomas a los pacientes
con dificultad respiratoria es una habilidad crucial, ya que la mayoría tendrá
clínicamente mucha ansiedad o pánico. El manejo exitoso de este aspecto de
un ERR puede ayudar a los pacientes, su familia y todos los miembros del
equipo. Las interacciones cuidadosas, tranquilas y seguras pueden evitar que
la ansiedad adicional exacerbe aún más una situación clínica ya inestable.
Una llamada al ERR por disnea es una situación clínica particular donde la
experiencia específica de los fisioterapeutas respiratorios puede ser muy útil.
Reconocer los límites del ERR es crucial para el pequeño número de eventos o
llamadas por disnea que terminan con intubación endotraqueal. Se
recomienda la intervención de apoyo por alguien de mayor experiencia
cuando se presente dificultad para la intubación. Muchas circunstancias
favorecerán llevar al personal capacitado a la ubicación del paciente.
Otras situaciones se manejarán mejor al reubicar al paciente y muchos de los
miembros del ERR a un determinado ambiente de cuidado crítico para
optimizar las posibilidades de la intubación segura.

Lecturas recomendadas:
Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K, Chen J, Finfer S and Flabouris A. Respiratory
rate: the neglected vital sign. Med J Aust. 2008;188 (11):657-659.

86
14. MANEJO DEL PACIENTE CON ALTERACIÓN DEL ESTADO
DE CONSCIENCIA Y DETERIORO NEUROLÓGICO
Sam Radford, Michelle Topple

“Cogito ergo sum”

(Pienso luego existo)
Rene Descartes, Discours de la méthode, 1637

Comunicación efectiva (clara y precisa)

El pensamiento y el conocimiento de la propia existencia, las sensaciones y el

entorno son la esencia de la consciencia. Pocos lo han expresado tan
claramente como el filósofo francés del siglo XVII René Descartes. Comunicar
los diferentes grados del estado de consciencia sigue siendo un desafío
constante para los clínicos.

Existen multiples sinónimos para describir la disminución del estado de

consciencia, dentro de los cuales se incluyen: estupor, somnolencia, letargo,
obnulación, sincope y desmayo. Todos estos tienen diferentes formas de
interpretación haciendo difícil la comunicación efectiva.

Para garantizar que no se subestime esta importante presentación clínica, se

recomienda el uso de una sola palabra “coma” (del griego κῶμα, que significa
“sueño profundo”) para hacer mención a la disminución del estado de
conciencia. Con esta frase se captura la severidad y reduce la ambigüedad.

El siguiente desafío es la elección de una herramienta de evaluación

estructurada para valorar los grados en el cambio de estado de conciencia.
Dicha herramienta debe ser comprensible, reproducible y con validez dentro
de la población.

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) tiene ventajas, debido a su fácil

comprensión y aplicación dentro de la población. Con la práctica se puede usar
de forma consistente. Sin embargo, no es una herramienta validada para la
evaluación de todos los tipos de coma. Fue desarrollada en 1974 para la
estimación del traumatismo cráneo encefálico, sin tener modificaciones desde
87
entonces. A pesar de esta limitación, es una herramienta práctica y eficaz para
los clínicos del ERR, siendo una forma de evaluación rápida ante la presencia
alteración del estado neurológico. Recomendamos que los miembros de ERR,
y personal clínico en general, practiquen la evaluación y la comunicación de la
ECG para comunicar claramente el estado actual y la progresión del estado
neurológico del paciente.

Usar la ECG es mucho más que comunicar un número dentro de 15 puntos. Es

más bien, la comunicación de los tres componentes (ocular, lenguaje y motor)
proporcionando una descripción mucho más valiosa y clara de una variedad de
presentaciones.

Un sistema alternativo utilizado en las salas de Hospitales Australianos es la

puntuación de AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente).
Esta puntuación divide a los pacientes por su nivel de respuesta a los
estímulos, incluyendo Despierto y alerta, responde a la Voz, responde al Dolor
e Inconsciente.

AVDI es también el sistema de evaluación neurológica preferido en muchos

sitios para la activación de ERR. Si bien este sistema puede ser apropiado para
una comunicación rápida del grado de deterioro neurológico, recomendamos
que se utilice la puntación de la ECG.

Organización del equipo

Al llegar el ERR, el objetivo principal es comprender el motivo de la activación

del código. Se debe obtener información del paciente, de familiares o del
equipo clínico a cargo del paciente. El deterioro neurológico en ocasiones es
marcado y sostenido. Esto representa un estado comatoso. En estos casos la
discusión inicial será por que se activo la llamada de ERR, aplazando o
manejando de forma simultanea la prioridad de la atención médica,
garantizando de forma inmediata la vía aérea, así como la respiración. Esta
situación debe reconocerse como especialmente riesgosa y realizarse las
medidas necesarias para garantizar una vía aérea permeable, con personal
capacitado para manejo de vía aérea. Un enfoque para la evaluación y gestión
se describe en la tabla 14.1.

88
La disminución del estado de consciencia también puede presentarse de forma
transitoria y con resolución previa a la llegada del ERR. En estos casos se
dispone de mayor tiempo para la comunicación entre el equipo, acerca del
curso y sospechas clínicas antes de iniciar el manejo.

Objetivos de tratamiento

Es posible que, ante la presencia de un paciente con disminución del estado

de alerta, se deban realizar maniobras invasivas como la intubación para
protección de vía aérea y ventilación mecánica. Debido a esta posibilidad,
estas llamadas al ERR requieren delegación temprana de un miembro del
equipo para identidicar los objetivos del manejo en el momento para ese caso
en particular.
Incluso en pacientes sin indicación de terapia invasiva de soporte vital
(medidas de confort), algunas maniobras simples para proteger la vía áerea
como “inclinación de cabeza, elevación de mentón” y la eliminación de clara
de obstrucción (secreciones, alimentos, dentaduras postizas) para protección
de la vía aérea pueden ser totalmente apropiadas.

Tabla 14.1: Manejo simultaneo del ERR ante un paciente con disminución
del estado de conciencia
A: Vía Aérea  Posicionar
 Posición de la cabeza
(Con protección  Contracción mandibular
de columna  Visualizar orofaringe
cervical)  Considerar movilización en bloque
 Si se considera la necesidad de intubación
orotraqueal, solicitar ayuda
B: Respiración  Oxigeno suplementario
 Monitorización de saturación
 Evaluación de patrón respiratorio: ¿Existe
evidencia de obstrucción de la vía aérea o apnea?
C: Circulación  Pulsos
 Toma de electrocardiograma
 Toma de tensión arterial y comparar con cifras
basales

89
 DSOG:  Evaluación de extremidades, tronco y cara.
Déficit, Sin  Valorar reflejos, sensibilidad y motilidad.
Olvidar la  Toma de glucosa capilar
Glucosa  ABG/VBG como oportunidad de respaldo
E: Exposición  Evaluación de pupilas
 Observación de pies a cabeza
 De frente a espalda
 Registro de acciones

Atención enfocada al A-E

Para los pacientes con disminución sostenida en el nivel de consciencia, se

debe realizar una evaluación cuidadosa del ABC (vía aérea, respiración y
circulación) como parte de la evaluación y manejo iniciales. El ABC debe
revisarse con frecuencia durante la valoración.

Las técnicas complejas de control de la vía aérea y ventilación van más allá del
alcance de este manual, pero el apoyo básico ayudara a todos los miembros
del ERR. Las maniobras básicas de soporte vital, como son la inclinación de la
cabeza (con protección de la columna cervical) y la visualización de la
orofaringe para limpieza manual o con una cánula de Yankauer, son los pasos
iniciales que cualquier clínico puede realizar.

Todos los pacientes con disminución del estado de consciencia necesitan una
evaluación rápida de su oxigenación, ritmo cardiaco, toma de
electrocardiograma y presión arterial. La aplicación oportuna de la
monitorización ayuda a la evaluación inicial del ERR. Al mismo tiempo, también
es de suma importancia el aporte de oxígeno (a través de una mascarilla facial
o con una máscara bolsa-válvula).

Al evaluar la circulación, se debe poner especial atención a las alteraciones en

cuanto a las cifras basales del paciente. Por ejemplo, el hallazgo de frecuencia
cardiaca irregular la cual puede indicar fibrilación auricular (FA) como una
posible causa de accidente cerebro vascular, o disminución relativa en la
presión sistólica, por ejemplo, desde la línea de base 180 mmHg a una nueva
cifra de 120 mmHg, puede ser muy relevante.

90
Una vez que se ha atendido los pasos de ABC, el ERR tiene tiempo de completar
el paso D. Siendo crucial recordar: Déficit, sin olvidar la glucosa. La glucosa
capilar se debe realizar en una etapa temprana de todas las llamadas del ERR.
Siendo quizá mas importante en los pacientes que presentan disminución en
la escala de coma de Glasgow, debido a la importancia de la glucosa como
combustible metabólico para el cerebro. El reconocimiento y la corrección
oportuna de la hipoglucemia pueden mejorar de forma importante la morbi
mortalidad del paciente. Si se olvida o se retrasa la toma de la prueba de
glucosa capilar, se puede esperar a los resultados de la gasometría arterial o
venosa como segunda oportunidad para verificar los niveles de glucosa.

La evaluación cuidadosa de los déficits motores (sensoriales, motores y

reflejos) en extremidades, tronco y cara permiten localizar la etiología dentro
del sistema nervioso.

La evaluación oportuna del tamaño pupilar y su reactividad es imperativa. El

hallazgo de una o ambas pupilas fijas y dilatadas debe alertar al medico sobre
la posibilidad de hipertensión intracraneal asociado a una alta probabilidad de
rápido deterioro.

La exploración completa del paciente garantiza que no se pierdan de vista

signos clínicos importantes. El examen físico brinda al clínico información
importante, además de demostrar al paciente y su familia profesionalismo y
atención por parte del clínico.

El examen puede evidenciar datos de déficit neurológico de larga evolución

(cicatrices, contracturas) o nuevo trauma (hematomas, abrasiones). En
cualquier paciente en el que sospeche un traumatismo reciente como causa
de la disminución en la escala de coma de Glasgow, se debe tener mucho
cuidado de la columna cervical.

Cualquier mecanismo traumático que condicione una lesión suficiente para

alterar el estado de alerta puede ser suficiente para causas una lesión en
columna cervical. En estos casos, el uso de la herramienta canadiense de
detección de lesión cervical o Nexus permite identificar a los pacientes que
requieren inmovilización y/o estudios de imagen.

91
Deterioro transitorio del estado neurológico

Para episodios transitorio de disminución en la escala de coma de Glasgow, los

miembros del ERR deben identificar que procesos pudieron ser los causales.
Recomendamos considerar algunas posibles causas enumeradas en la Tabla
14.2. Se recomienda precaución al atribuir la causa de deterioro neurológico
al delirium de manera aislada. La manifestación del delirium pueden
enmascarar las características clínicas de otras afecciones que contribuyen a
la alteración neurológica.

Tabla 14.2: Causas de deterioro transitorio del estado neurológico

Causa Consideraciones
Circulación  Frecuencia y ritmo cardiaco: ¿evento vasovagal?
 Función ventricular izquierda (choque)
 Función ventricular derecha (disfunción aguda y
sincope= tromboembolia masiva hasta demostrar
lo contrario)
Convulsiones  Convulsión vs no convulsión
 En curso vs pasada
 Antecedente de convulsiones vs nuevo inicio
Trauma  ¿Caída de la cama?
 ¿Traumatismo cráneo encefálico?
 Protección de columna cervical
 Factores de riesgo para sangrado
(anticoagulación): Tomografía temprana para
descartar hemorragia en evolución
Delirium  Entorno
hipoactivo  Capacidad de comunicación (lenguaje)
 Medicamentos (desencadenantes)
(puede estar  Familiares que proporcionen apoyo para orientar y
asociada a otras tranquilizar
condiciones)  Descartar trastornos metabólicos
 Duración de estancia intra hospitalaria
 Trastornos en el ciclo sueño-vigilia
 Dolor

92
Causas de deterioro neurológico sostenido

Los casos de deterioro neurológico sostenido representan una situación

potencialmente peligrosa para el paciente y sus cuidadores. Recomendamos
el uso de un abordaje estructurado para evaluar y gestionar las posibles
causas.

Uno de estos enfoques se basa en la determinación neuroanatómica de la

conciencia (Tablas 14.3). la conciencia es un proceso neurológico complejo que
requiere la integridad del sistema de activación reticular (SAR). El SAR se
origina en el tronco encefálico, progresando a través del tálamo antes de
extenderse a ambas cortezas cerebrales. Las interrupciones individuales a
nivel del tronco cerebral y el tálamo pueden producir coma. Sin embargo,
después del tálamo, los procesos que contribuyen al coma deben impactar en
ambos hemisferios de la corteza cerebral.

Tabla 14.3: Modelo anatómico a considerar para determinar posibles

causas de deterioro del estado de alerta.
Localización Posible etiología
anatómica
Tronco  Evento vascular cerebral- especialmente en
encefálico y circulación posterior (común)
tálamo  Contusión o sangrado en trauma
Proceso  Evento vascular cerebral (isquémico o
cerebral hemorrágico) con edema secundario
unilateral (con  Hematoma (usualmente secundario a trauma) con
diseminación edema secundario
posterior al otro
hemisferio)
Lesión cortical  Lesión axonal secundaria a traumatismo
difusa bilateral  Hipoglucemia
 Encefalopatía hepática
 Encefalopatía urémica
 Hipercapnea
 Infección sistémica (sepsis)

93
  Infección sistema nervioso central (meningitis,
encefalitis)
 Envenenamiento (intencional vs iatrogénico)
 Convulsiones (estado epiléptico)
 Hidrocefalia
 Hemorragia subaracnoidea

Lugar de atención

Después de la evaluación inicial y la administración de medidas inmediatas, los

miembros del ERR deben determinar las necesidades para continuar con la
atención del paciente.

Las necesidades de enfermería para el cuidado de un paciente con alteración

neurológica en curso o fluctuante son muy significativas. Sin son activas, las
terapias para prolongar la vida son apropiadas, la mejor ubicación de la
atención es un entrono con experiencia y medidas adecuadas de soporte. En
los grandes hospitales de Australia-Asia, a menudo se trata de una unidad
neurológica de alta especialidad o dentro de una unidad de cuidados
intensivos.

En ocasiones, el sitio de atención esta condicionados a los resultados de

estudios de imagen como tomografía axial computarizada para determinar la
reversibilidad del insulto neurológico. El movimiento del paciente en el
hospital implica un alto riesgo. Recomendamos que cualquier paciente que
requiere una tomografía urgente para completar el abordaje diagnostico sea
acompañado por personal clínico debidamente capacitado. Esto generalmente
significa un medico y una enfermedad con capacidades de manejo de vía aérea
avanzada. Este personal puede estar presente (y disponible) dentro del ERR o
puede tratarse de un facultativo experto.

94
Resumen

En este capítulo se describió la importante de una comunicación efectiva y

consistente con respecto al estado de coma. La asignación inmediata de roles
y tareas, más la evaluación oportuna de los objetivos de atención son vitales
dentro de las actividades del ERR. Es crucial un enfoque estructurado,
específicamente cuando se describen las etiologías del coma sostenido como
el transitorio. Por último, los miembros del ERR deben considerar
cuidadosamente las necesidades del paciente así como el personal al que
quedara a cargo asegurando una atención continua y segura.

Otras lecturas:

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a

practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84.

McNarry AF, Goldhill DR. Simple beside assessment of consciousness:

comparisons of two simple assessment scales with the Glasgow Coma scale.
Anaesthesia. 2004 Jan;59(1):34-7

95
15. MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOTENSIÓN Y
FRECUENCIA CARDIACA ALTERADA.

Alex Psirides, Jennifer Hill, Laurence Walker.

La hipotensión y las arritmias son desencadenantes comunes para activar los

Equipos de Respuesta Rápida (ERR), y algunos estudios muestran que son
responsables de una quinta parte de todas las llamadas. Los datos
observacionales muestran que el riesgo de mortalidad aumenta con la
hipotensión progresiva y aún más con episodios recurrentes. Los pacientes que
presentan taquicardia tienen una mortalidad más alta que aquellos con
bradicardia.
Los pacientes con presión arterial y frecuencia cardíaca anormales pueden
tener una causa subyacente común (por ejemplo, choque obstructivo por
embolia pulmonar masiva) o una anomalía que puede ser causada por otra
(por ejemplo, hipotensión debida a fibrilación auricular rápida no controlada
por una anomalía electrolítica subyacente). Al considerar los factores
contribuyentes, se deben tener en cuenta los efectos de los medicamentos
comunes (por ejemplo, los betabloquedaores que previenen la taquicardia
compensatoria en un paciente con hipotensión por sangrado).
Las causas de la hipotensión, como manifestación de choque, a menudo se
dividen en cuatro categorías. Estos son:
• Hipovolémico (deshidratación, hemorragia).
• Distributivo (sepsis, anafilaxia, neurogénico).
• Cardiogénico (cardiopatía isquémica, arritmia, insuficiencia ventricular
izquierda, enfermedad valvular).
• Obstructivo (embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax).

96
 Si bien estos a menudo se describen como condiciones discretas, los pacientes
revisados por los ERR pueden tener múltiples factores contribuyentes (por
ejemplo, un paciente post operado, deshidratado, que está sangrando).
Al igual que en otros escenarios de emergencia, el manejo implica la
reanimación simultánea para estabilizar al paciente, una breve historia clínica
y un examen específico, además de la investigación apropiada para determinar
la causa subyacente. Un miembro del equipo debe realizar una revisión de las
gráficas, las tendencias de signos vitales y la administración reciente de
medicamentos.
Si el paciente no responde, no tiene signos de vida y/o no se palpa el pulso
central, la RCP debe comenzar inmediatamente después del algoritmo
correspondiente del Consejo Nacional de Resucitación.
Si el paciente requiere transporte (por ejemplo, a radiología para la
investigación del choque), se requiere equipo de monitoreo y escolta por parte
de un médico debidamente capacitado.
Al evaluar y tratar a un paciente con hipotensión y frecuencia cardíaca
alterada, se deben considerar los siguientes factores y patologías (se muestra
un gráfico simplificado en la figura 15.1):

1) Error de medición:
Si el paciente está alerta, tibio y se ve bien, considere un error de medición.
• Repita la medición de la presión arterial y palpe el pulso central o periférico
para valorar la frecuencia y ritmo. Si el pulso sugiere fibrilación auricular mal
controlada (pulso rápido e irregular), es probable que un dispositivo de presión
arterial automatizado (oscilométrico) produzca un error considerable. La
presión arterial debe comprobarse con un manguito manual y debe palparse
la arteria radial o braquial para evaluar la presión sistólica.
• Compruebe que el tamaño del manguito sea apropiado para el paciente. Un
brazalete inapropiadamente grande subestimará y un brazalete
inapropiadamente pequeño sobreestimará la presión arterial real.

97
• Compruebe la presión arterial en otra extremidad si es posible.
• Si el paciente tiene monitoreo invasivo (arterial), verifique que la altura del
transductor y la configuración de 'cero' sean correctas. Enjuague la línea
usando la válvula de la bolsa de presión para ver si la línea está sobre o poco
protegida.

2) Error o efecto de la medicación:

• Pregunte al paciente/enfermera si ha recibido/administrado algún
medicamento recientemente.
• Revise cualquier infusión intravenosa o epidural que pueda estar
funcionando para asegurar que tanto la tasa como la concentración del
medicamento sean correctas
• Revise la tabla de medicamentos para los medicamentos prescritos con
potencial vasoactivo. Algunos pensamientos a considerar son:
 ¿Las dosis son correctas?
 ¿Se administró la dosis correcta?
 ¿Se administró el fármaco al paciente correcto?
 ¿Fue un nuevo antihipertensivo recientemente iniciado o reiniciado
después de un retraso?
 ¿Se administraron múltiples agentes antihipertensivos juntos?
 ¿Ha habido algún cambio de dosis?
• Cheque las alergias y sensibilidades del paciente.
 ¿Podría tratarse de anafilaxia a un medicamento no recetado
administrado por error o un medicamento administrado a pesar de una
sensibilidad conocida?
• Si el paciente tiene una epidural in situ, pregunte acerca de un bolo reciente
o un aumento en la velocidad de infusión. Evalúe el nivel de bloqueo sensorial
usando hielo y verifique el bloqueo motor. Si el bloqueo es demasiado alto,
disminuya la velocidad o suspenda la infusión; pendiente de revisión por parte
de un anestesista o servicio de manejo del dolor

98
3) Causas fisiopatológicas:
a) Arritmia primaria:
• Pregunte sobre los síntomas de palpitaciones o aturdimiento y antecedentes
de los mismos. Compruebe si algún medicamento de control de la frecuencia
cardiaca se ha suspendido u omitido, deliberadamente o por error. Si se
conoce portador de marcapasos implantado, pregunte acerca de la indicación
de inserción, su función (cardioversor o desfibrilador) y cuándo se verificó por
última vez.
• Compruebe ritmo e intensidad del pulso periférico y central. Evalúe la
perfusión periférica como una guía de gasto cardíaco adecuado (calor, llenado
capilar). Escuche los campos pulmonares en busca de crepitaciones (la
frecuencia contribuye a la falla del ventrículo izquierdo) y ausculte el corazón
para detectar soplos. Evalúe la perfusión periférica como guía de un adecuado
gasto cardíaco.
• Obtenga un ECG lo antes posible o realice monitorización cardíaca de una
sola derivación en tiempo real (como la de un desfibrilador) si el paciente está
inestable como para permitir la evaluación del ritmo o intervenga si la
cardioversión o desfibrilación está indicada.
• Si hay presente un dispositivo de estimulación externo (cables temporales
después de una cirugía cardíaca o un cable transvenoso), verifique que esté
encendido y conectado al paciente (verifique los cables en la caja y en el
paciente). Verifique que no esté sobrecargado, fallando en la captura
(contribuyendo a la bradicardia) o causando una taquicardia mediada por el
marcapasos.
• Examine los resultados de laboratorio para detectar anomalías electrolíticas
contributivas (hipokalemia +/- hipomagnesemia en fibrilación auricular,
hiperkalemia en bradicardia), acidemia, insuficiencia renal o hepática de novo.
• Examine la tabla de medicamentos para ver si hay omisión de fármacos de
control de frecuencia regulares o inicio reciente de nuevos agentes. Considere
el error de drogas que involucra la repetición de la dosis o dosis incorrectas de
medicamentos regulares. Compruebe el volumen restante de cualquier
infusión en ejecución: ¿se ha producido un error en la bomba o en la jeringa?

99
También verifique la terapia diurética reciente (con ahorro de electrolitos o
no) y si se han administrado suplementos de electrolitos
• El manejo depende de la arritmia. Tanto las bradicardias como las
taquicardias deben clasificarse en estrechas (regulares o irregulares) y amplias
(regulares o irregulares), y la urgencia del manejo debe estar guiado por la
presencia o ausencia de hipotensión +/- alteraciones en el nivel de conciencia.
• El tratamiento de la bradicardia se enfoca en tratar la causa subyacente
mientras la frecuencia aumenta con tratamiento conservador (detener el
agente causante y esperar), farmacológico (por ejemplo, atropina, adrenalina)
o eléctrico (estimulación +/- CPR) según la urgencia.
• El manejo de la taquicardia es similar, eligiendo el agente farmacológico
dependiendo de la presión arterial, el grado de urgencia y las comorbilidades
(por ejemplo, evitar el bloqueo beta en los asmáticos sensibles a
hipotensores). Agentes adecuados en situaciones agudas pueden incluir
amiodarona (si está hipotenso), betabloqueadores (si es normo o hipertenso)
o digoxina (si es que los otros agentes están contraindicados).
• Una vez que se logra el control de la frecuencia o se estabiliza, debe
considerarse la posibilidad de recurrencia de arritmias y se deben hacer
planes apropiados (por ejemplo, reemplazo de electrolitos, medicamentos a
largo plazo, derivación a cardiología). También se debe considerar la
necesidad de monitoreo cardíaco continuo que puede requerir transferencia
a un área de cuidados críticos.

b) Hipovolemia:
• Pregunte al paciente si tiene sed, valora la ingesta oral, vómitos, aspiración
nasogástrica elevada, pérdidas por heridas, diarrea, poliuria, cirugía abdominal
reciente, los períodos prolongados o nulos de ingesta oral.
• Compruebe si hay presión venosa yugular disminuida, pulso débil y rápido,
boca seca o extremidades frías con retorno capilar lento. Considere le pérdida
de líquidos en el tercer espacio (especialmente en pancreatitis, quemaduras

100
graves recientes o insuficiencia hepática). Busque fuentes obvias de pérdida
de líquidos.
• Examine los registros de datos para detectar si hay balance negativo de
líquidos, peso reciente frente al peso de ingreso, ingreso reducido y demanda
alta de líquidos, tendencia del gasto urinario si se encuentra con sonda. La
temperatura reciente o la administración de oxígeno no humidificado de alto
flujo pueden contribuir a las pérdidas.
• Investigue el estado de volemia con pruebas a pie de cama, como la elevación
pasiva de la pierna o la evaluación de respuesta a líquidos con la
administración de bolos. Las pruebas de laboratorio deben incluir pruebas de
función renal (incluyendo la relación urea/creatinina) y hemograma completo
(hemoglobina y glóbulos blancos). Si se dispone de equipos y habilidad para
utilizarlo, considere la ecografía para evaluar el estado del volumen (eco,
tamaño de la vena cava inferior y variación con la inspiración).
• El manejo incluye la administración de líquidos apropiadamente titulados
según respuesta con una revisión periódica continua. Si se encuentra
sintomático, acueste al paciente si es posible y levante las piernas. Obtenga un
acceso intravenoso urgente si este no está ya presente. En los casos en los que
es probable que esto sea difícil, o en que dos intentos no han tenido éxito,
obtenga acceso intraóseo. Comience un bolo de solución cristaloide a un
volumen apropiado (por ejemplo, 10 ml/kg). Si las pérdidas excesivas son
contributivas y continuas, considere una terapia apropiada para reducirlas si
es posible.

c) Hemorragia:
• Indague sobre sed, heces oscuras, sangrado, pérdidas por drenaje quirúrgico,
hematuria, cirugía reciente, procedimientos radiológicos recientes o
trombolisis (sistémica o regional).
• Revise los sitios relevantes para detectar la fuente obvia de pérdida (sitios
quirúrgicos y de punción). Considere el sangrado retroperitoneal en pacientes
con canulación femoral reciente o traumatismo abdominal. Revise los
compartimentos de las extremidades alrededor de los sitios de fractura

101
conocidos. Revise las sábanas de la cama para detectar hemorragia no
detectada de drenajes desconectados, líneas (especialmente femorales),
heridas o estoma/sangrado rectal.
• Compruebe si hay extremidades frías, mal retorno capilar, pulso débil y
rápido, conjuntiva pálida o en membranas mucosas.
• Examine los registros de datos para el balance de líquidos, incluyendo el
volumen de salida por drenajes y su naturaleza. Verifique la tabla de
medicamentos para ver si hay anticoagulación reciente o en curso; verifique
que las dosis y la frecuencia de administración sea adecuada (reducidas si la
función renal es anormal), verifique el monitoreo reciente de anticoagulación
(TTPa para heparina y dabigatrán, INR para warfarina). Verifique la tendencia
de la hemoglobina y el historial de transfusiones desde el ingreso.
• Solicite hemograma completo, pruebas de función renal y panel de
coagulación. Obtenga hemoglobina a través de gasometría venosa/arterial
mientras tanto. Solicite pruebas cruzadas si no está actualizada. Considere la
posibilidad de revertir la anticoagulación en caso de uso reciente o continuo
de agentes relevantes. Un índice elevado urea/creatinina sugiere sangrado GI.
Obtenga imágenes relevantes para sitios de sangrado sospechoso (RX, TAC si
el paciente está estable, etc.) y refiera a la especialidad que sea relevante
(cirugía, gastroenterología, radiología intervencionista, etc.). Si hay disponible
un equipo de ultrasonido portátil y un clínico con las habilidades pertinentes,
considere realizar un escaneo FAST o RUSH durante la llamada al equipo de
respuesta rápida.
• El tratamiento incluye terapia de soporte (administración de líquidos o
productos hemáticos, oxígeno si está hipoxémico) mientras se identifica la
fuente de sangrado. Deben considerarse protocolos locales de transfusión
masiva si están disponibles. La hipotensión permisiva se puede considerar en
el sangrado activo (dirigido a una presión sistólica ~ 80-90 mmHg o una presión
arterial media de 50-65 mmHg) para evitar la sobre reanimación, lo que podría
contribuir al empeoramiento del sangrado.

102
d) Embolia pulmonar:
• Pregunte sobre la duración de la inmovilización (cirugía reciente o viaje de
larga distancia) antes de la hospitalización, antecedentes de cáncer,
traumatismo, trombosis venosa profunda previa o embolia pulmonar,
síndromes protrombóticos (síndrome antifosfolípido, mutación del factor V de
Leiden, etc.). Antecedentes de uso de protrombóticos (anticonceptivos orales,
terapia de reemplazo hormonal, tabaquismo). Palpitaciones previas o dolor en
la pantorrilla, dolor actual e inicio/irradiación, disnea, hemoptisis.
• Compruebe si las extremidades se encuentran frías, pulsos débiles, presión
venosa yugular elevada, movimiento paraesternal derecho y ruidos cardíacos
anormales (P2 fuerte).
• Examinar los registros sobre el uso adecuado de profilaxis farmacológica o
mecánica para TVP.
• Obtenga un ECG para buscar taquicardia, bloqueo de rama derecha nuevo o
desviación del eje a la derecha. La radiografía de tórax puede mostrar
oligoemia focal o infarto en cuña (en pacientes mayores). Solicite una
gasometría para valorar gradiente A-a, alcalosis respiratoria, acidosis
metabólica. Otras pruebas de sangre, incluidos el Dímero-D, la troponina y el
BNP, pueden ser útiles si están en rangos bajos o negativos. Obtenga un eco
urgente en busca de un ventrículo derecho dilatado o alterado, o un trombo
visible en la arteria pulmonar (el eco transoesofágico proporciona mejores
vistas). Solicite angiotomografía si el paciente se encuentra estable.
• El tratamiento incluye terapia de soporte (oxígeno si está hipoxémico, apoyo
cardiovascular en caso de hipotensión), anticoagulación y consideración de
trombolisis urgente. Ocasionalmente, se indica una intervención radiológica (si
está disponible) o membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO).

e) Cardiogénico:
• Obtenga los antecedentes y naturaleza del dolor (incluyendo
tórax/mandíbula/brazo), palpitaciones, náuseas o vómitos, dificultad para
respirar. Pregunte acerca de antecedentes de cardiopatía isquémica o

103
insuficiencia cardíaca congestiva. Intervenciones quirúrgicas o angiográficas
previas (bypass de arteria coronaria, colocación de stent coronario).
• Compruebe si las extremidades están frías, pulsos débiles o apagados,
presión venosa yugular elevada, soplo nuevo en caso de lesión valvular,
frotamiento pericárdico, a la auscultación, crepitaciones en bases pulmonares
y extremidades con edema periférico palpable.
• Examine los registros para la suspensión o mantenimiento de agentes
antiplaquetarios / anticoagulantes habituales (en particular en pacientes
quirúrgicos) o diuréticos, revise los ECG anteriores y el actual en busca de
cambios nuevos. Revise el balance de líquidos desde la admisión.
• Obtenga un ECG en serie, enzimas cardíacas, Rx de tórax y ecocardiograma.
Considere la posibilidad de una oclusión del stent o injerto si el paciente estuvo
hipotenso después de una intervención quirúrgica o en caso de cirugía reciente
de la arteria coronaria. Examine el ECG buscando nuevos cambios o cambios
asociados con los vasos injertados/implantados. También considere la
disección aórtica si hubo instrumentación aórtica reciente (balón de
contrapulsación, cirugía cardíaca con bomba, radiología intervencionista,
reparación aórtica torácica endovascular, etc.). Revise la presión arterial en
ambos brazos si sospecha disección.
• El tratamiento incluye la consideración de un agente antiplaquetario +/-
anticoagulación en el síndrome coronario agudo y la derivación al servicio
adecuado (cardiología o cirugía cardiotorácica).
• Las medidas de apoyo incluyen oxígeno (si está hipoxémico), diurético (si se
sospecha de edema pulmonar), apoyo para la presión arterial o reducción de
la poscarga, consideración de la bomba de balón intraaórtico de
contrapulsación (u otro dispositivo de soporte cardíaco, si está disponible) y
consideración de transferencia a un nivel más alto de cuidado.

f) Tamponade:
• Pregunte sobre trauma reciente, cirugía cardíaca, instrumentación vascular
que incluya colocación de stent coronario o aórtico, síntomas sugestivos de

104
malignidad, infección respiratoria reciente, terapia de anticoagulación
reciente
• Compruebe si hay extremidades frías con retorno capilar deficiente, pulso
rápido y débil, presión venosa yugular elevada (en particular, aumento
paradójico con la inspiración) y sonidos cardíacos velados/silentes. Si el
drenaje pericárdico está in situ, verifique que no haya torceduras, oclusión o
taponamiento en el paciente.
• Verifique los registros gráficos para ver si se han retirado recientemente los
drenajes (pericárdico o tórax) y el estado de anticoagulación.
• Obtenga ECG (complejos pequeños o alternantes eléctricos), Rx de tórax
(tamaño y forma del contorno cardíaco) y eco urgente (transtorácico
inicialmente, pero puede requerir transesofágico si se sospecha de
taponamiento a pesar de una imagen transtorácica negativa).
• Si se confirma el taponamiento, consulte al servicio apropiado (cardiología o
cirugía cardiotorácica, si está disponible). Considere la posibilidad de
pericardiocentesis de emergencia si el paciente continúa deteriorándose. Se
debe considerar la reversión de cualquier anticoagulante si se sospecha que el
sangrado es la causa. Ocasionalmente, se requiere una esternotomía si la
pericardiocentesis no tiene éxito.

g) Sepsis: ver capítulo 17 'Manejo del paciente con posible sepsis'

h) Anestesia regional (bloqueo epidural o espinal / subaracnoideo)

• Compruebe si el catéter epidural está in situ. Si regresó recientemente del
quirófano, pregunte sobre el tipo de anestesia y si se administró anestesia
regional. Si es así, cuándo, qué agente y a qué dosis. Verifique las tendencias
perioperatorias en la presión arterial a partir del registro de anestesia y la
unidad de recuperación/post-anestesia. Compruebe si se administró un
agente vasoactivo en forma de bolo o por infusión. Si es así, ¿cuándo se
detuvo? Indague sobre cefalea, dolor de espalda, dificultad para respirar,
nueva debilidad o visión anormal. Si no hay un catéter epidural y el historial

105
anestésico no está claro, revise la columna lumbar posterior y la columna
torácica para ver si hay marcas de punción o apósitos.
• Compruebe si hay extremidades cálidas, vasodilatadas. Compruebe la
presencia de bloqueo motor (breve examen neurológico periférico) y bloqueo
sensorial (dolor o pérdida de sensación de frío al hielo). Evalue el nivel de
dermatoma y la simetría. El bloqueo epidural excesivo ('alto') que afecta al
dermatoma T3 o superior puede causar dificultad respiratoria (afectación del
músculo intercostal), debilidad del brazo, hipotensión profunda y bradicardia.
Si existe alguna sospecha de un bloqueo alto, la infusión epidural debe
interrumpirse y los servicios de anestesia o dolor deben contactarse de
inmediato.
• Controle la velocidad de infusión o la frecuencia y dosis de recargas. ¿Lo que
se prescribe coincide con lo que se da? Verifique el historial de errores de la
bomba (si está disponible) o las dosis totales administradas y el tiempo de
bloqueo si hay una infusión epidural controlada por el paciente.
• Administre líquido si la presión arterial sistólica es <90 mmHg. Sentar al
paciente puede reducir la altura del bloqueo, pero también puede empeorar
la hipotensión. Discuta la valoración de la dosis epidural con anestesia o
servicios para el dolor. Si se requiere un vasoconstrictor periférico, es posible
que el paciente deba ser trasladado a un nivel más alto de atención.
• El choque medular por traumatismo o el infarto medular puede presentarse
de manera similar al bloqueo neuroaxial. Se debe considerar en la lista de
diagnósticos diferenciales si el historial es sugestivo y en ausencia de anestesia
regional.

i) Anafilaxia:
• Pregunte sobre cualquier alergia o antecedentes familiares de anafilaxia y/o
administración de medicamentos recientes, incluyendo productos sanguíneos.
Indague acerca de los síntomas asociados: erupción, estridor, sibilancias,
enrojecimiento, hinchazón, dificultad para respirar, tragar o hablar, y el
momento de aparición.

106
• Compruebe si hay extremidades vasodilatadas, calientes, y pulso rápido.
Ausculte si hay sibilancias (inspiratorias o espiratorias) y examine el tórax y el
abdomen anterior para ver si hay rash o erupciones.
• Verifique los registros de alergias conocidas o sospechosas y la
administración reciente de medicamentos. Si ha regresado recientemente de
cirugía, verifique el registro anestésico de los medicamentos administrados.
• Detenga cualquier infusión que se esté administrando actualmente,
incluidos los productos sanguíneos, si se sospecha que es el desencadenante.
• Las investigaciones incluyen triptasa sérica (típicamente tomada en 1, 6 y 24
horas).
• Si se sospecha o progresa el compromiso de la vía aérea, escale
urgentemente a un médico superior con la experiencia adecuada. Administre
la adrenalina a través de nebulizador mientras tanto.
• Administre oxígeno de alto flujo, coloque al paciente en posición supina y
administre con urgencia adrenalina 0,5 mg por vía intramuscular, obtenga
acceso intravenoso, administre líquido si la presión arterial sistólica es <90
mmHg. Si hay broncoespasmo o persiste la hipotensión, considere repetir el
bolo de adrenalina intramuscular cada 5 minutos. Los síntomas continuos
requieren infusión de adrenalina y una escalada a un nivel más alto de
atención.

j) Neumotórax a tensión:
• Si hay tiempo, pregunte acerca de trauma reciente, intentos de inserción de
la línea venosa central (yugular o subclavia), extracción de drenaje torácico,
neumotórax previo, antecedentes familiares o personales de neumotórax
espontáneo (especialmente si es alto y delgado).
• Compruebe si las extremidades están frías, pulsos apagados y dificultad
respiratoria. Busque desplazamiento de la traquea y expansión unilateral de la
pared torácica. Percuta para valorar aumento en la resonancia y ausculte si
disminuye la entrada de aire. Revise el cuello o las clavículas en búsqueda de

107
sitios de punción o apósitos. Si se ha retirado recientemente algún drenaje del
tórax compruebe si hay vendaje oclusivo.
• Obtenga oximetría de pulso y radiografía de tórax urgente si el paciente está
estable y el tiempo lo permite. Revise las radiografías anteriores si están
disponibles.
• Administre oxígeno de alto flujo si está hipóxico, ocluya el sitio de drenaje
torácico con una gasa limpia empapada en solución salina si hay una herida
visible o audible.
• Si el paciente en choque está empeorando, realice urgentemente
toracotomía con aguja utilizando una cánula intravenosa de calibre 14 o 16
insertada en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular, o
realice una toracotomía con el dedo en el quinto espacio intercostal en la línea
axilar anterior del lado en que se sospecha la tensión; posteriormente se
deberá insertar un drenaje torácico formal.

Cualquier paciente que requiera una revisión del equipo de respuesta rápida
por hipotensión +/- frecuencia cardíaca alterada debe tener un plan
establecido que incluya una frecuencia de monitoreo continuo y orientación
para escalar el manejo. Dependiendo de la causa subyacente (el líquido de la
reanimación se redistribuirá, la anafilaxia puede ser bifásica) el tratamiento
inicial puede tener un éxito transitorio con potencial de recurrencia una vez
que el equipo se haya retirado. Las solicitudes recurrentes de revisión del
mismo paciente deben provocar una reconsideración de la causa subyacente
y el cuestionamiento sobre el por qué el tratamiento no ha tenido éxito.
También debe incitar la consideración de la transferencia a un área de mayor
cuidado y vigilancia para un monitoreo más cercano o la administración de una
infusión vasoactiva.

108
109
Lecturas recomendadas:
Bleyer A, Vidya S, Russell G, et al. Longitudinal analysis of one million vital signs
in patients in an academic medical center. Resuscitation. 2011;82(11):1387-
1392

Smith R, Santamaria J, Faraone E, et al. Rapid response team diagnoses:

frequencies and related hospital mortality. Criti Care and Resuscitation.
2017;19(1):71-80

Khalid I, Qabajah M, Jamad W, et al. Outcome of hypotensive ward patients

who re-deteriorate after initial stabilization by the Medical Emergency Team.
Journal Crit Care. 2014;29(1):54-59

Whiteman A. Epidurals and their care on a surgical ward. British Journal

Hospital Medicine. 2010;71(3)

110
16. MANEJO DEL PACIENTE CON OLIGURIA
Alex Psirides, Jennifer Hill, Laurence Walker

Visión general
La definición aceptada de oliguria es una producción de orina inferior a 0.5
ml/kg/hr. En ausencia de una medición continua de la producción de orina
mediante un catéter permanente, esto puede ser difícil de calcular. Los
pacientes que se consideran de alto riesgo de lesión renal deben de contar con
un catéter urinario o una medición precisa de la producción de orina
intermitente obtenida para permitir la evaluación de la oliguria. Debido a que
puede ser un signo tardío de deterioro (después de hipotensión prolongada,
por ejemplo), debe de evaluarse en el contexto de otros signos vitales. La
oliguria puede ser un marcador de un proceso de una enfermedad sistémica.
Los mecanismos que causan la reducción de la producción de orina se han
clasificado anatómicamente en relación con el riñón en pre-renal, renal y post-
renal.

Las causas a considerar incluyen:

Pre-renal: Hipovolemia, hemorragia, hipoperfusión por sepsis, síndrome

compartimental abdominal, shock cardiogénico u obstructivo, enfermedades
reno vasculares.

Renal: sepsis, nefrotoxinas, rabdomiolisis, enfermedades renales (síndrome

hemolítico urémico, enfermedad glomerular, etc)

Post-renal: Obstrucción por litiasis, coágulos o tumores, catéter urinario

bloqueado, síndrome compartimental abdominal, lesión de uréter post-
quirúrgica.

111
Evaluación

Se debe realizar una revisión exhaustiva de los resultados de laboratorio y del

historial clínico. Se debe prestar especial atención a:
• El motivo de la admisión actual al hospital, los diagnósticos de ingreso y una
revisión de los antecedentes médicos pertinentes. Se presta especial atención
a cualquier antecedente de problemas renales.
• Revisar el historial clínico en busca de medicamentos diuréticos o
neurotóxicos. Compruebe si no se ha prescrito un diurético de forma regular o
si se ha reducido la dosis. Los medicamentos neurotóxicos incluyen los
antibióticos de las familias aminoglucósidos y betalactámicos, los AINE’s, la
ciclosporina, la anfotericina B, la furosemida, el alopurinol y los inhibidores de
la ECA. Compruebe la administración reciente de agentes de contraste
radiológicos. Pregunte al paciente si toma alguna medicina a base de hierbas
o terapias alternativas.
• Evaluación del historial de signos vitales para identificar las tendencias
relevantes en frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura. La
taquipnea aumentará las pérdidas de fluidos insensibles. Compruebe si la
presión arterial registrada es consistente con la medida previamente; ¿Qué es
lo normal para este paciente?
• Evaluación del balance de fluidos. Esto se puede hacer mediante la
documentación diaria de la entrada y salida líquidos o mediante el registro del
peso en su admisión contra el peso actual. Es posible que las pérdidas
excesivas (en particular pérdidas intestinales o los drenajes quirúrgicos) no se
hayan medido o reemplazado adecuadamente. Verifique los gráficos de
balance de fluidos para la correcta suma de los valores y que los totales se
registren con precisión de un día a otro.
Considere la subestimación de las pérdidas insensibles (no medidas) en
pacientes febriles o en aquellos que reciben mayor flujo de oxígeno no
humidificado. A menos que el paciente tenga un estoma, las pérdidas
intestinales son difíciles de medir y, a menudo, se subestiman. Compruebe el
tipo, volumen y tasa de mantenimiento de fluidos o la administración de
reemplazo. Si el paciente tiene quemaduras, verifique el cálculo de la pérdida
de líquido contra el área de la superficie quemada.
• Sí están disponibles, se deben de revisar los resultados de laboratorio de las
hospitalizaciones anteriores y la actual. ¿Cómo se relacionan los electrolitos,
la urea y la creatinina más recientes con el ingreso o los análisis de sangre
anteriores? ¿Cuál es la tendencia en estos valores a lo largo del tiempo?
112
También se deben revisar los resultados de cualquier análisis previo de orina
o estudios de imagen de riñón. El recuento de glóbulos blancos y las tendencias
de la hemoglobina pueden sugerir sepsis o hemorragia como factores
contribuyentes

Historia

• Pregunte sobre antecedentes de cirugías (motivo y lugar de la operación,

electiva vs emergencia, complicaciones) o traumatismo en el abdomen o las
extremidades. Cualquier intervención previa con nefrología o urología,
incluido el trasplante de riñón, la cirugía urológica, incluida la nefrectomía, la
necesidad previa de diálisis, etc. ¿Con qué frecuencia el paciente orina y en
qué cantidades? Pregunte sobre la sed, el mareo, el dolor abdominal, de
extremidades o de espalda, hematuria, disuria, frecuencia urinaria, rigores.

Examen

• Examine las manos y los pies en para evaluar la perfusión (frío / calor y
retorno capilar), evalúe la presión venosa yugular y escuche los campos
pulmonares en busca de evidencia de sobrecarga de líquidos. Examine el
abdomen en busca de cicatrices, distensión abdominal o sensibilidad del
ángulo renal, escuche si hay ruidos intestinales. Palpe el área suprapúbica para
la sensibilidad o la distensión de la vejiga. Verifique si hay cicatrices que no
hayan sido reveladas previamente. Revisar los compartimentos musculares en
las extremidades.
• Si está presente, revise el catéter urinario en busca de coágulos,
obstrucciones o torceduras. Si está presente, compruebe cualquier drenaje de
nefrostomía para el mismo. Examine la orina en busca de sangre, coágulos o
cambio de color que sugiera rabdomiólisis.

Investigaciones

Las investigaciones deben incluir pruebas de sangre (hemograma completo,

pruebas de función hepática (incluida la albúmina), urea, creatinina y
electrolitos, gases en sangre venosa, creatina quinasa, niveles de fármacos
nefrotóxicos relevantes) e imágenes relevantes (ecografía para evaluar el
volumen de la vejiga, arterias renales y obstrucción ureteral; puede ser

113
necesaria la TC, pero puede tener una utilidad limitada si no se puede usar el
contraste).

MANEJO

El manejo debe centrarse en el tratamiento de la presunta causa / proceso de

la enfermedad (hemorragia, sepsis, etc.) y lograr la normovolemia. Si una
causa subyacente no se manifiesta de inmediato, se pueden probar otras
intervenciones. Estos podrían incluir:
• Aspirar o enjuagar el catéter urinario para evaluar la obstrucción; si no se
puede resolver una obstrucción, se debe retirar o cambiar el catéter.
• Un bolo de fluido para evaluar si la oliguria responde al fluido.
• Diuréticos si se sospecha una sobrecarga de líquidos.
• Cese de cualquier agente nefrotóxico.

Si se encuentra una obstrucción mecánica, síndrome del compartimento

abdominal o de las extremidades, o una función renal que se deteriora
rápidamente, se debe remitir al paciente a la especialidad correspondiente
(urología, radiología intervencionista, cirugía, medicina renal, cuidados
intensivos, etc.)

Lecturas recomendadas:
Calzavacca P, Licari E, Tee A, Egi M, Haase M, HaaseFielitz A, Bellomo R. A
prospective study of factors influencing the outcome of patients after a
Medical Emergency Team review. Intensive Care Med. 2008 Nov. 34(11):2112-
6

Perner A, Prowle J, Joannidis M, Young P, Hjortrup PB, Pettila V. Fluid

management in acute kidney injury. Intensive Care Med. 2017 Jun.43(6):807-
815

114
17. MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS
Alex Psirides, Jennifer Hill, Laurence Walker

La sepsis sigue siendo una causa potencialmente reversible de lesión y muerte

en pacientes hospitalizados. Las definiciones actuales (de 'Sepsis-3') son:

• Sepsis: una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una

respuesta anormal del huésped a la infección.
• Shock séptico: sepsis e hipotensión persistente a pesar de la
reanimación adecuada del volumen

A medida que las definiciones de sepsis han evolucionado, se han descrito

varios sistemas de puntuación para mejorar el reconocimiento temprano de la
sepsis. Estos incluyen SIRS (proveniente de sus siglas del inglés Systemic
Inflammatory Response Syndrome [síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica]), SOFA (de sus siglas en inglés Sequential Organ Failure Assessment
[evaluación secuencial de falla orgánica]) y qSOFA (“quick SOFA” [SOFA
rápido]). Sin embargo, existe cierta evidencia de que un puntaje de alerta
temprana (EWS, por sus siglas del inglés [Early Warning Score]) comúnmente
usado es más sensible y específico que otros sistemas de puntaje para predecir
la muerte o el ingreso en la UCI por sepsis. Los sistemas EWS se utilizan en
muchos hospitales para priorizar la atención de los equipos de respuesta
rápida (RRTs de sus siglas del inglés Rapid Response Teams). Como tal, los RRTs
encontrarán con frecuencia pacientes en quienes se debe considerar el
diagnóstico de sepsis; se ha informado que la sepsis contribuye al 20-40% de
las revisiones de la TRR en diferentes estudios.
Tanto la sepsis como el shock séptico son emergencias médicas. La demora en
el reconocimiento o en el tratamiento posterior coloca a un paciente en mayor
riesgo de lesión o muerte. La descompensación de los pacientes sépticos a un
estado de shock aumenta su riesgo de muerte en dos o tres veces.

El tratamiento de los pacientes con sepsis se puede dividir en tres fases

separadas:

115
1) Reconocimiento de la presencia de sepsis (considerando el diagnóstico y
luego investigando adecuadamente)
2) Reanimación (si hay shock)
3) Manejo de infecciones (tratamiento con antibióticos y control de la fuente)

Los RRT debe considerar lo siguiente con más detalle:

1) Reconocimiento de sepsis:

El RRT puede usar el qSOFA para evaluar rápidamente a los pacientes estando
a un lado de la cama utilizando los siguientes 3 criterios:

• Alteración del estado de conciencia (nuevo inicio GCS ≤14)

• Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto)
• Hipotensión (presión arterial sistólica ≤100 mmHg)

La presencia de dos o más de estos (en ausencia de una explicación alternativa)

debe incitar la consideración de la sepsis como causa de deterioro.

Otros criterios a considerar incluyen:

• Presencia de hiper o hipotermia (esta última se asocia con un aumento
de resultados adversos)
• Conteo elevado o disminuido de glóbulos blancos.
• Foco infeccioso sospechado o comprobado
• Fuente clínica: tórax, abdomen, piel / partes blandas / articulaciones,
heridas, sistema nervioso central, vía intravenosa o arterial, dispositivo
implantado (válvula cardíaca, marcapasos, derivación, reemplazo de
articulaciones, etc.)
• Microorganismos dentro del sitio estéril (cavidad corporal, sangre, LCR)
• Evidencia de hipoperfusión del órgano terminal (por ejemplo, lactato
elevado) o disfunción (por ejemplo, lesión renal aguda)

Las muestras apropiadas para el cultivo deben obtenerse según lo indicado por
la fuente sospechosa. Estos pueden incluir sangre, orina, esputo, secreción de
heridas / líquidos, hisopo para heridas, LCR o aspirado de articulaciones.

2) Gestión de la reanimación:

116
Si es necesario, el paciente debe ser resucitado simultáneamente con las fases
1 (reconocimiento) y 2 (manejo de la infección) anteriormente mencionadas.
La reanimación consiste en proporcionar:

• Administración de líquidos por vía intravenosa. La cantidad y el tipo

dependen del entorno clínico, el estado del volumen del paciente, los
antecedentes de enfermedad cardíaca o renal, la presencia de
depresión miocárdica. Es apropiado un bolo cristaloide inicial (solución
salina al 0,9%, Hartmann's o Plasmalyte) de 10-20 ml / kg. La
reanimación con líquidos dirigida a la saturación venosa central de
oxígeno no ha demostrado ser beneficiosa
• Oxígeno suplementario si hay hipoxemia (SpO2 ≤92%)
• Infusión de vasopresores (por ejemplo, metaraminol, fenilefrina o
noradrenalina) si el shock sigue siendo refractario a la administración de
líquidos.

Si hay signos de disfunción orgánica, se debe solicitar apoyo sobre el

manejo del paciente con otro médico experto. Además de los tres criterios
de puntuación qSOFA anteriores, los signos incluyen:

• Lactato elevado (> 3.0 mmol / L)

• Oliguria (<0.5 mL / kg / hr) o nuevo aumento de creatinina
• Nueva coagulopatía (INR> 1.5 o PTT> 60 segundos en ausencia de otras
causas)
• Trombocitopenia (plaquetas <100 x 109 / L)
• El paciente no mejora a pesar de la reanimación.
• Se han administrado más de 2 litros de líquidos por vía intravenosa para
lograr una presión arterial aceptable

Los objetivos fisiológicos deben documentarse de forma continua con la

evaluación de los signos vitales y el reconocimiento de cuándo solicitar ayuda.
El paciente debe ser revisado regularmente. Una vez que los resultados
microbiológicos están disponibles, la terapia con antibióticos debe ajustarse
en acorde a ello.

El paciente que no responde a la reanimación inicial o que posteriormente se

deteriora nuevamente debe considerarse para la transferencia a un entorno
de alta especialidad o cuidado crítico.
117
3) Manejando la infección:

La administración de los antibióticos debe comenzar tan pronto como sea

posible, y nunca más tarde de una hora después del diagnóstico de sepsis. La
elección de antibióticos debe ser apropiada para la fuente sospechosa y el
microorganismo y, si es posible, administrarse por vía intravenosa. Si la fuente
no está clara, se indica el inicio de antibióticos de amplio espectro hasta que
los resultados de la microbiología estén disponibles.

Las consideraciones para la elección del agente/s incluyen:

• Adquiridos en comunidad vs nosocomiales (este último debe

considerarse en pacientes ingresados a ≥48 horas. Los organismos
causantes pueden tener diferentes sensibilidades a los antibióticos a los
encontrados en la comunidad)
• Historial de microbiología reciente (uso previo de antibióticos, cultivos
tomados antes o después del ingreso)
• Alergias o sensibilidades conocidas a medicamentos.
• Condiciones especiales (inmunosupresión por terapia o enfermedad,
neutropenia febril, trasplante de médula ósea o de órganos sólidos)
• Pautas antibióticas locales.

El control de la fuente debe acelerarse si la fuente de la infección es conocida

o sospechada. Esto podría incluir:

• Eliminación de cualquier línea intravenosa sospechosa (central o

periférica), dispositivo o prótesis si es posible.
• Drenaje percutáneo guiado radiológicamente de cualquier absceso
conocido o sospecha de colección de líquido.
• Revisión quirúrgica para escisión de tejido infectado y/o drenaje de
sistemas obstruidos.

118
En pacientes con shock persistente, se debe reconsiderar lo siguiente:
• Elección de antibióticos.
• Adecuado manejo de la fuente.
• Depresión del miocardio en la sepsis (eco para evaluar)
• Diagnóstico incorrecto de sepsis o proceso de enfermedad
concomitante (por ejemplo, isquemia miocárdica)

Lecturas recomendadas:
Jones D. Improving in-hospital sepsis outcomes. Journal Crit Care.
2017;40:294-295
Guirgis F, Jones L, Esma R, et al. Managing sepsis: Electronic recognition, rapid
response teams, and standardized care saves lives. Journal Crit Care.
2017;40:296-302
Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international
guidelines for management of sepsis and septic shock 2016. Intensive Care
Med. 2017;43(3):304-377
Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. Quick sepsis-related organ failure
assessment, systemic inflammatory response syndrome, and early warning
scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the
intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(7):906-911
Cross G, Bilgrami I, Eastwood G, et al. The epidemiology of sepsis during rapid
response team reviews in a teaching hospital. Anaesth Intensive Care.
2015;43:193-8
Singer M, Deutschman C, Seymour C, et al. The third international consensus
definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-
810


119
18. MANEJO DEL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA
Daryl Jones, Imogen Mitchell

Perspectiva general

Como se comentó en los capítulos anteriores, los pacientes ingresados en los

hospitales para manejo de casos agudos experimentan eventos de deterioro
clínico en aproximadamente el 10% de los ingresos. El propósito de los
sistemas de respuesta rápida (SRR) y los equipos de respuesta rápida (ERR) es
el ayudar en el reconocimiento y la respuesta en las ocasiones en que ocurre
el deterioro. Sin embargo, es cada vez más evidente que en algunos casos, el
deterioro clínico no es un proceso reversible, sino que es parte del proceso de
morir.

Los criterios de llamada utilizados comúnmente se basan en el empeoramiento

de los signos vitales y del estado de conciencia. No es de extrañar entonces,
que los pacientes que están en proceso de morir van a activar los criterios para
la activación de un ERR. Los pacientes que activan una llamada del ERR tienen
situaciones en torno a los cuidados al final de la vida (CAFV) en
aproximadamente un tercio de los casos. En algunos casos esto será
relativamente obvio, pero en otros puede haber incertidumbre. Sobre todo en
activaciones que ocurren en horario nocturno u horarios no hábiles.

Este capítulo describe los problemas relacionados con las llamadas de equipos
de respuesta rápida que involucran cuidados de pacientes al final de la vida, y
permite identificar aquellos pacientes que tienen alto riesgo de tener un mal
pronóstico. Se delimita una forma de evaluar y manejar las llamadas de los
equipos de respuesta rápida donde la necesidad de brindar cuidados al final
de la vida sea cierta así como cuando sea incierta su necesidad.

¿Cuáles son ejemplos de llamadas al ERR para brindar cuidados al final de la

vida?
Algunos ejemplos de llamadas al ERR que involucran cuidados al final de la vida
(CAFV) incluyen:

120
 • Pacientes con limitaciones predefinidas a los tratamientos médicos
• Pacientes con deterioro fisiológico irreversible que se produce en el
contexto de comorbilidades preexistentes, avanzadas o múltiples.

La literatura médica menciona que los problemas asociados a cuidados al final

de la vida ocurren aproximadamente en un tercio de todas las llamadas de los
ERR. En algunos de esos casos, el paciente tiene una directiva anticipada
(voluntad anticipada) que limita el tratamiento médico, como por ejemplo,
define si el paciente desea recibir (o no) intervenciones como la reanimación
cardiopulmonar (RCP), y otros apoyos de cuidados críticos, como la intubación.
Pero en muchos casos la documentación de esa limitación puede ser confusa,
como en el caso en que se solicita no recibir apoyo de cuidados críticos, pero
que sí se permiten las intervenciones de un ERR formado por personal de un
área crítica.

En algunos casos, el paciente puede no tener una directiva anticipada que

limite la terapéutica médica, a pesar de que el paciente tenga una capacidad
funcional limitada, o una muy baja reserva fisiológica, o una enfermedad
incurable. En tales casos, el ERR puede necesitar implementar una limitación
en el tratamiento médico en conjunto con los médicos tratantes, el paciente
y/o una persona que tome decisiones a nombre del paciente.

Identificando pacientes con un mal pronóstico

Varios factores se asocian con un aumento en el riesgo de muerte durante la
estancia hospitalaria (Tabla 18.1). De manera conceptual, estos factores
pueden ser clasificados en: factores preexistentes, factores que están
presentes al momento del internamiento, y factores que ocurren posterior al
internamiento.

Es sumamente importante determinar estos factores de riesgo durante una

llamada del ERR, para permitir hacer un pronóstico del paciente con relación
a ese internamiento y después del mismo.

Abordaje inicial a llamadas del ERR que involucran cuidados al final de la

vida.
Cuando acude el ERR a hacer la revisión de un paciente que se deteriora, es
muy posible que no estén familiarizados con el paciente y su condición clínica
121
Por lo tanto, una vez que se reúne el ERR es de vital importancia adquirir
información específica y dirigida que permita hacer una categorización del
paciente (triage), obtener información necesaria para establecer un
diagnóstico provisional, y generar un plan de manejo inicial.

Como parte de la evaluación inicial, es importante establecer en cual de las

siguientes categorías puede categorizarse al paciente:
 Paciente que NO requiere cuidados al final de la vida
 Paciente que claramente requiere cuidados al final de la vida
 Paciente indefinido, en quien no queda claro si se ocupan cuidados al
final de la vida.

Es esencial determinar si el paciente ha expresado verbalmente o ha plasmado

por escrito en algún documento sus perspectivas y metas de atención y
cuidado. Específicamente, qué tipo de tratamiento ellos querrían recibir en
caso de que tuvieran un evento de deterioro clínico significativo. Además,
puede ser posible que se determinen los valores del paciente, qué es
importante para ellos y cuál sería el nivel mínimo aceptable de discapacidad o
limitación. Estas preferencias pueden ser documentadas en un plan anticipado
de cuidados del paciente, o en un documento de voluntad anticipada. Esa
información es importante para tener claras las metas de atención y cuidado,
y si se deberían establecer límites para la atención médica. Las variables que
se muestran en las tablas 18.1 y 18.2 pueden ayudar a determinar si una
intervención de cuidados críticos será útil para el paciente, y permiten guiar
las decisiones respecto de las metas de atención.

Manejando una llamada del ERR donde muy claramente se requieren

cuidados al final de la vida.

Una llamada de activación del ERR en donde sea muy claro que hay aspectos
relacionados a cuidados al final de la vida es aquella donde hay un documento
de voluntad anticipada o un plan que delimita los deseos de atención del
paciente. En esos casos el paciente debe recibir atención médica hasta el nivel
que incluya los tratamientos especificados para buscar restaurar la función y
revertir la condición clínica vigente.

122
En situaciones donde el paciente haya experimentado un deterioro substancial
y/o un deterioro en su estado funcional, o si se considera que la enfermedad
es incurable, puede ser apropiado mover el enfoque de las conversaciones
hacia el tratamiento que controle o elimine síntomas y molestias. Esto puede
requerir que se involucre a especialistas en cuidados paliativos. (Figura 18.1).
Es vital que el paciente, su familia o su cuidador y los médicos tratantes se
involucren en estas decisiones y acepten el plan que permita mover las metas
desde la búsqueda de una cura o extender la vida, hacia la priorización del
alivio de los síntomas.

¿Cómo hacer el abordaje de una llamada del ERR donde no está claro si se
deben iniciar cuidados al final de la vida?

Esta es la situación más difícil de las tres categorías antes mencionadas. Es un

reto manejar un caso así. Estas llamadas es más común que ocurran en
horarios nocturnos, o de fin de semana, cuando sus médicos tratantes no se
encuentran en el hospital, y los médicos de guardia puede ser que no estén
familiarizados con el paciente. En estos casos habitualmente no hay ningún
tipo de documento que limite los cuidados médicos, y no se han evaluado las
metas de la atención médica.

La incertidumbre puede surgir cuando hay comorbilidades preexistentes, o

deterioro funcional, pero que no son tan graves como para hacer que el
paciente sea dependiente de que le brinden atención y cuidados personales.
Además, esta situación puede ocurrir si el paciente aún no tiene un diagnóstico
establecido, si el pronóstico de la enfermedad primaria no está claro, si no ha
habido suficiente tiempo para evaluar al paciente, o cuando el paciente está
teniendo cambios muy lentos en su respuesta al tratamiento.

También puede surgir incertidumbre cuando no hay un acuerdo entre el

personal del ERR, el equipo de médicos tratantes, el equipo de guardia en
horarios nocturnos o de fin de semana, y el paciente/su familia/su cuidador
con relación al pronóstico del paciente y el beneficio relativo de cada
intervención de cuidados críticos. Si hubiera ambigüedad con relación a las
metas de atención durante una llamada de ERR, es importante iniciar primero
y en primera instancia el tratamiento de emergencia, y durante ese tiempo
obtener mayor información acerca de las preferencias que el paciente haya
podido haber expresado antes del internamiento, la percepción del paciente
123
de su calidad de vida, así como la información requerida para poder hacer una
evaluación y pronóstico del riesgo de muerte hospitalaria. (Tabla 18.1), lo cual
puede obtenerse del paciente, de sus médicos tratantes, de sus familiares y/o
de sus cuidadores. Durante una llamada del ERR, es importante que los
médicos y el equipo de respuesta rápida comuniquen cualquier preocupación
o duda con los médicos tratantes y con el médico de la unidad de terapia
intensiva. Si, a pesar de estos esfuerzos, aún persiste la duda, es razonable
admitir al paciente a la unidad de cuidados intensivos para una prueba de
tratamiento, donde se buscará observar la respuesta del paciente y con ello
reevaluar las decisiones, según sea apropiado.

124
Tabla 18.1
Factores que se asocian a aumento en el riesgo de muerte hospitalaria

Factores  Fragilidad del paciente (Escala clínica de

preexistentes en el fragilidad)
paciente  Múltiples comorbilidades
 Comorbilidades avanzadas
 Cáncer metastásico incurable
 Estado funcional limitado, o dependencia para
las actividades de la vida cotidiana
 Pobre estado nutricional
 Edad avanzada

Factores al  Internamiento de urgencia (no planeado)

momento del  Necesidad de traslado a otro hospital con
internamiento mayores recursos
 Retraso en acudir a urgencias, sobre todo en
sepsis, infarto al miocardio o infarto cerebral
 Enfermedad con pobre pronóstico (por
ejemplo, hemorragia intracraneal severa)
 Nivel de enfermedad muy grave o avanzada
 Evidencia de shock o de disfunción de órganos

Factores que  Complicaciones adquiridas durante la estancia

surgen después del hospitalaria. Por ejemplo: Delirio, úlceras por
internamiento presión, infecciones nosocomiales
 Paciente que ha activado numerosas llamadas
del ERR
 Alta de terapia intensiva no planeada
 Deterioro a pesar de una duración adecuada
con tratamiento óptimo hospitalario

125
Tabla 18.2
Resumen de las características e intervenciones para diferentes categorías de ERR
basadas en la presencia o ausencia de aspectos de cuidado al final de la vida.
Indeterminado si
Claramente Claramente NO
ocupa cuidados
Tipo de llamada involucra cuidados involucra cuidados
médicos al final de la
al final de la vida al final de la vida
vida o no
Paciente que
Hay un documento
amerita cuidados
de voluntad Podría no haber una
médicos completos
anticipada. directiva para
Paciente joven, con
Paciente frágil, limitación de los
pocas
adulto mayor, con cuidados médicos.
comorbilidades,
varias Hay algunas
que es
Características comorbilidades, comorbilidades, y
independiente para
del paciente avanzadas. requiere algo de
sus actividades de
Mal estado asistencia para sus
la vida diaria, y que
funcional. actividades diarias.
tiene un buen
Requiere asistencia, Se percibe con una
estado funcional y
percepción de tener calidad de vida
que se percibe con
una pobre calidad aceptable.
buena calidad de
de vida.
vida.
La enfermedad que Hay incertidumbre del
requirió La enfermedad y/o pronóstico ya sea en
Reversibilidad de internamiento y/o la causa del relación al
la condición la causa del deterioro clínico diagnóstico, estadio
clínica del deterioro clínico no son muy de la enfermedad o
paciente suelen responder a reversibles; puede posibilidad de que
intentos para resolverse. responda al
buscar la cura. tratamiento
Mejorar la precisión
Garantizar que el
de los pronósticos.
tratamiento se
Explorar las
administre hasta el
perspectivas del
límite previamente
paciente, de sus
determinado y
Meta de la familiares y del equipo
documentado Identificar la(s)
evaluación y de atención médica.
Garantice y causa(s) del
atención médica Establecer cuál era el
documente los deterioro clínico
estado funcional
cuidados de
previo al
confort, y considere
internamiento y las
interconsulta a
preferencias del
cuidados paliativos
paciente para su
tratamiento

126
 Establecer un acuerdo
con relación a:
• Metas claras de
Continuar el
Proporcionar tratamiento y como
manejo en piso
atención basada en medirlas
hospitalario, si
la evidencia para • La intensidad del
fuera apropiado.
evitar morbilidad o tratamiento y sus
Garantizar que se
mortalidad. límites
han documentado
Enfoque de las Decidir si el Proporcionar atención
claramente metas
intervenciones paciente será basada en la evidencia
claras de atención y
manejado de mejor para evitar morbilidad
medidas de confort.
manera en la o mortalidad.
Considerar
unidad de cuidados Decidir si el paciente
interconsulta de
intensivos o en piso será manejado de
cuidados paliativos
hospitalario. mejor manera en la
unidad de cuidados
intensivos o en piso
hospitalario.

127
128
Lecturas recomendadas:

Jones DA, Bagshaw SM, Barrett J, Bellomo R, Bhatia G, Bucknall TK,

Casamento AJ, Duke GJ, Gibney N, Hart GK, Hillman KM, Jaderling G, Parmar
A, Parr MJ. The Role of the Medical Emergency Team in End of Life Care: A
multicenter, prospective, observational study. Crit Care Med. 2012;40:98-103

Jones D, Moran J, Winters B, Welch J. The rapid response system and end-of-
life care. Current opinion in critical care. 2013;19:616-623

Farley KJ, Mitchell I, Jones D. A practical approach to end-of-life rapid

response team calls. Crit Care Resusc. 2015;17:208-210

129
130
Agradecimientos:

Los editores desean agradecer a los siguientes co autores y revisores por

contribuir con su tiempo y experiencia para la publicación de este manual:

Dr. Tim Beckingham, ICU, Lyell McEwin Hospital, Adelaide, Australia

Ms. Victoria Eaton, Rapid Response System, Lyell McEwin Hospital, Adelaide,
Australia
Dr. Stuart Gillon, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow, Scotland
Jennifer Hill, ICU, Tupua Tamasese Meaole Hospital, Apia, Western Samoa
Dr. Cameron Knott, ICU, Bendigo Hospital, Australia
Tammie McIntyre, ICU, Austin Health, Melbourne, Australia
Prof. Imogen Mitchell, ICU, Canberra Hospital, Canberra, Australia
Jayne Ramsdale, ICU, Austin Health, Melbourne, Australia
Dr. Chris Subbe, ICU, Ysbyty Gwynedd, Bangor, Wales
Carmel Taylor, ICU, Austin Health, Melbourne, Australia
Michelle Topple, ICU, Austin Health, Melbourne, Australia
Dr. Laurence Walker, ICU, Wellington Regional Hospital, Wellington, New
Zealand

Diseño gráfico, captura, producción digital y sitio web: Alex Psirides

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