CODIGO:

DECLARACIÓN DE NO ACEPTACION DE TRASLADO VERSION:

FECHA DE APROBACION:
 
   
CODIGO CENTRO DE
FECHA DE DIA MES AÑO CONCESIÓN TRABAJO
DE LA APH TAM TAB
ATENCION
      MOVIL          
   
DATOS DEL PACIENTE
 

NOMBRES Y   EDAD  AÑOS  

APELLIDOS   MESES  
     DIAS  
TIPO DE
R.C   T.I   C.C   C.E   P.A   NUIP   M.S.I   A.S.I   N°
DOCUMENTO
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
 
   AÑOS  
NOMBRES Y EDAD
  MESES  
APELLIDOS
    DIAS  
TIPO DE
R.C   T.I   C.C   C.E   P.A   NUIP   M.S.I   A.S.I   N°
DOCUMENTO

Yo_____________________________ identificado con CC. numero_______________ expedida en_____________condición de paciente o en representación

del paciente__________________ en calidad (parentesco) _________________________.

EN FORMA LIBRE, ESPONTANEA Y VOLUNTARIAMENTE MANIFIESTO MI NEGATIVA A ACEPTAR QUE SE REALICE EL TRASLADO EN LA UNIDAD
MOVIL.

He sido informado por los profesionales y personal de la tripulación de la ambulancia; de forma clara y detallada del propósito, ventajas, posibles riesgos y
consecuencias que puedo presentar complicaciones para mi estado de salud al no ser trasladado. Por lo tanto, NO AUTORIZO la realización del traslado.

De acuerdo con mi decisión, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido contestadas satisfactoriamente.

Por lo anterior en forma consciente doy firma asumiendo toda la responsabilidad, exonerando al personal asistencial, de mi estado de salud o de mi representado
por las siguientes causas ________________________________________________________________________________________.

Para constancia, firmo el presente documento hoy día______ del mes___________ año______ siendo las__________ horas.

______________________ ___________________ _______________________

NOMBRE DEL PACIENTE O PERSONA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA
RESPONSABLE

______________________ ___________________ _______________________

NOMBRE DE TESTIGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

______________________ ___________________ _______________________

NOMBRE DE TESTIGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

PARTICIPANTES

TRIPULANTE NOMBRE N° DE IDENTIFICACION FIRMA

MEDICO      

AUXILIAR ENFERMERIA TECNOLOGO

APH
     
CONDUCTOR
     
Aclaraciones previas al diligenciamiento de la declaración de no aceptación de traslado.

 Explique al paciente y/o responsable de forma clara, en lenguaje sencillo, permitiendo realizar preguntas acerca del traslado y la atención

pre-hospitalaria, las veces que sea necesario hasta cuando sea comprendido por el paciente o responsable.

 Teniendo la certeza que le paciente o responsable comprendió lo informado (riesgo – beneficio) el documento de declaración de no

aceptación del traslado.

 Explique al paciente o responsable del propósito y las ventajas de traslado.

 Explique al paciente o responsable de los riesgos y posibles complicaciones.

 Registre las causas o motivos que tiene el paciente o responsable para no realizar el traslado.

 Diligencie todos los campos antes de registrar las firmas, en forma clara, legible, sin tachones o enmendaduras, sin dejar espacios en blanco

y sin usar siglas.

 Se debe registrar la fecha y la hora, con nombre completo legible y firma del autor.

 Si el paciente o responsable manifiesta no saber firmar deberá colocar la huella digital en este documento en el espacio reservado para firma

________________________

ELABORO:
CARGO:
FECHA:

________________________

APROBO:
CARGO:
FECHA:

________________________

APROBO:
CARGO:
FECHA: