中国石化集团国际石油工程有限公司厄瓜多尔公司

Sinopec International Petroleum Service Ecuador S.A.

Formato de verificación de Bloqueo y Etiquetado

Fecha: Ubicación:

Hora de Bloqueo: Am/pm (encierre en un circulo)

Nombre del equipo que va a bloquear
Motivo del bloqueo/etiquetado (reparación, mantenimiento, etc)

Bloqueo/etiquetado realizado por:

Se hizo la verificación del bloqueo de la fuente de energía?* Si / No (encierre en un círculo)
El equipo ha sido intentado accionar para liberar la energía remanente? Si / No (encierre en un círculo)

NOTA: deténgase si no se ha llevado a cabo la verificación de la fuente de energía

Verificación realizada por:
Supervisor a cargo:
Firma Supervisor: Fecha:
TRANSFERENCIA DEL BLOQUEO (si aplica)
El bloqueo se transferirá al siguiente turno? Si / No (encierre en un círculo)
Nombre y firma de la persona a quién fue transferida:

Nombre y firma del Supervisor de turno:

Se verificó la fuente de energía? Si / No (encierre en un círculo)
CIERRE DEL BLOQUEO/ETIQUETADO
Todas las herramientas han sido retiradas del lugar de trabajo? Si / No (encierre en un círculo)
Las guardas y protecciones de las máquinas han sido colocadas nuevamente? Si / No (encierre en un círculo)
Bloqueo removido por: Hora: Am / Pm (encierre en un círculo)

Supervisor a cargo:
Firma del supervisor: Fecha:

*Verificación de la fuente de energía – se revisaron todas las fuentes de energía para asegurar que el equipo se aisló y que no puede
moverse ni liberar presión o fluido almacenado
Departamento HSE
SINOPEC Revisado por GERENCIA HSE
Aprobado por GERENCIA HSE
Revisión Nº 03
FORMATO DE VERIFICACION DE
Fecha Ene-14
BLOQUEO Y ETIQUETADO
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