NRO.

DE POLIZA
93 - 56 - 2363255
CUADRO - RECIBO NRO. DE RECIBO
N- 3956335
AUTOMOVIL
NRO. DE CERTIFICADO
0

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

TOMADOR: CEDULA DE IDENTIDAD O RIF
MORILLO SOTO ISABEL COROMOTO V 16874747
ASEGURADO: CEDULA DE IDENTIDAD O RIF
MORILLO SOTO ISABEL COROMOTO V 16874747
DIRECCION DE COBRO
CALLE B VIA VIGIRIMA CASA B-7 URB. LA FLORESTA GUA CARA VALENCIA CARABOBO
ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL TELEFONO
CARABOBO VALENCIA 2001 424-4686915
LOCALIDAD DEPENDENCIA
---
INFORMACION GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DEL RECIBO FECHA DE EMISION
DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M) DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)
04-07-2013 04-07-2014 04-07-2013 04-07-2014 04-07-2013

SUCURSAL DE EMISION SUCURSAL DE COBRO ZONA DE COBRO

VALENCIA

BIEN ASEGURADO
PLACA SERIAL MOTOR SERIAL DE CARROCERIA MARCA MODELO AÑO

AD340UM G4GCAH693896 8LGJE5523BE000204 KIA SPORTAGE LX 2011

COLOR CLASE TIPO VEHICULO USO
GRIS CAMIONETA SPORT WAGON. RUSTICO

CILINDROS UNIDAD CANT PASAJEROS TONELADAS TIPO CARGA PESO KGS

4 5 NINGUNA 1476

COBERTURAS
RAMO DESCRIPCION DE COBERTURAS SUMA ASEGURADA PRIMA DESCUENTO / RECARGO % PRIMA NETA

22 COBERTURA AMPLIA / MOTIN Y DISTURBIOS CALLEJEROS 610.000 42.273,00 D 25% DESCUENTO ESPECIAL 31.704,75
22 COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS 610.000 443,87 443,87
22 APARATOS Y ACCESORIOS 1.000,00
AIRE ACONDICIONADO 4.500 0,00
RADIO, CD Y MP3 5.000 1.000,00 1.000,00
22 INDEMNIZACION DIARIA POR PERDIDA TOTAL 200,00 670,00 670,00
TOTAL RAMO 22 33.818,62
23 ASISTENCIA A PERSONAS Y VEHICULO PLUS. 570,00 570,00
TOTAL RAMO 23 570,00
40 MUERTE CONDUCTOR 130.000 111,80 111,80
40 MUERTE PASAJEROS 130.000 447,20 447,20
40 INVALIDEZ CONDUCTOR 130.000 63,70 63,70
40 INVALIDEZ PASAJEROS 130.000 254,80 254,80
40 GASTOS DE CURACION CONDUCTOR 30.500 59,48 59,48
40 GASTOS DE CURACION PASAJEROS 30.500 237,90 237,90
40 GASTOS DE ENTIERRO CONDUCTOR 30.500 26,23 26,23
40 GASTOS DE ENTIERRO PASAJEROS 30.500 104,92 104,92
TOTAL RAMO 40 1.306,03
55 DAÑOS A COSAS. 35.631 0,00 0,00
55 DAÑOS A PERSONAS. 44.619 695,50 695,50
55 EXCESO DE LIMITES A PERSONAS 300.000 0,00 0,00
55 EXCESO DE LIMITES A COSAS 300.000 174,08 174,08
55 ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL. 85.000 425,00 425,00
TOTAL RAMO 55 1.294,58

IMPORTANTE: La indemnización de Pérdida Total solo será posible con la entrega del
Título de Propiedad a nombre del Asegurado. TOTAL PRIMA NETA ANUAL 36.989,23

ACCIDENTES TERRESTRES CANTIDAD DE PERSONAS

CONDUCTOR PASAJEROS AYUDANTES PRIMA A COBRAR BS.F 36.989,23
1 4
ANEXOS / CLAUSULAS CONTROL D

EXC-

PRODUCTOR DE SEGUROS CODIGO CONTROL A

ALAMILLA VIVANCOS MARY LOLI 1358 518228

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN RECIBO CANCELADO EN FECHA DE COBRO

FECHA

*CR09303956335*
DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACION ALGUNA CON DINERO , CAPITALES, BIENES, HABERES, BENEFICIOS, VALORES O TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES A QUE SE
REFIERE EL ARTICULO 4 DE LA LEY OREGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA CONFORME A LOS DISPUESTO EN EL TITULO I DE LAS "NORMAS SOBRE PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE SEGURO Y REASEGURO PARA EVITAR LA LEGITIMACION DE CAPITALES"
PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA No 38.065 DE FECHA 15 DE NOVIEMBRE DE 2004.

1ORIGINAL: CLIENTE 07365704072013 EXTR1358

TOMADOR / ASEGURADO _________________________________________________________________________________________________________________________________________ SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.________________________________________________________________________________________________________

SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL NRO. 13 AV FRANCISCO DE MIRANDA - TORRE SEGUROS CARACAS ( C.C. EL PARQUE) - LOS PALOS GRANDES APDO( P.O. BOX ) 981 TELEGRAMAS SEGUCAR - TELEX 29.554 SECAR TELEFONOS 209.91.11 (MASTER) - FAX 209.95.58 - CARACAS
1062
 NRO. DE POLIZA

93 - 56 - 2363255
NRO. DE RECIBO

NRO. DE CERTIFICADO
0

ANEXO DE EXCLUSION DE DAÑOS

QUEDA EXPRESAMENTE ENTENDIDO Y CONVENIDO CON EL ASEGURADO QUE EL (LOS) DAÑO(S), OBSERVADO(S) EN LA INSPECCION
DEL VEHICULO. Y QUE SE REFIEREN A LA(S) PARTE(S), Y/0 PIEZA(S) INDICADA(S) EN EL PRESENTE ANEXO, NO ESTARA(N)
SUJETO(S) A INDEMNIZACION ALGUNA EN CASO DE PRESENTARSE ALGUNA RECLAMACION DE PERDIDA PARCIAL.

PARTE / PIEZA AFECTADA TIPO EXCLUSION APRECIACION

CARROCERIA Y PINTURA
Parachoque Trasero. DAQO EXCLUIDO MEDIANO

Gdfgo Tras/Der (Sedan) DAQO EXCLUIDO LEVE

 Valencia 04 de Julio de 2013

Señor(es):
MORILLO SOTO ISABEL COROMOTO
Presente.

Póliza: 93- 56- 2363255- 0

Estimado Asegurado:

Es un placer saludarle y al mismo tiempo agradecerle la confianza que usted ha depositado en Seguros
Caracas de Liberty Mutual, al poner en nuestras manos el resguardo de su vehículo.

Por otra parte nos complace informarle que ponemos a su disposición nuestro CENTRO DE ATENCIÓN
TELEFÓNICA DE AUTOMÓVILES ' C.A.T.A.', para ofrecerle un servicio de calidad superior a la hora de hacer
uso de su Póliza de Automóvil Casco. Con tan sólo una llamada al 0-800-LIBERTY (0-800-5423789) usted se
pondrá en contacto con un equipo calificado de analistas, quienes le brindarán toda la atención que usted
merece.

De igual manera usted podrá efectuar la notificación de su reclamo a través de nuestra página Web;
www.seguroscaracas.com.

Estos servicios le permite desde la comodidad de su hogar u oficina y totalmente gratis, declarar de forma
rápida y sencilla su reclamo de casco, consultar acerca de los documentos que deberá consignar para su
tramitación, ubicación de nuestros talleres autorizados y, en general, sobre cualquier información acerca de su
reclamo.

Estamos seguros que estos servicios le proporcionarán mayor comodidad y un ahorro de tiempo considerable,
ya que no tendrá que acudir a nuestras oficinas para tramitar su reclamo.

Muy Atentamente

SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A.

SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL NRO. 13 AV FRANCISCO DE MIRANDA - TORRE SEGUROS CARACAS ( C.C. EL PARQUE) - LOS PALOS GRANDES
APDO( P.O. BOX ) 981 TELEGRAMAS SEGUCAR - TELEX 29.554 SECAC TELEFONOS 209.91.11 (MASTER) - FAX 209.95.58 - CARACAS 1062
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS MEDIANTE OFICIO NRO.005590 DE FECHA 09 de Julio de 2004