NRO.

DE POLIZA

CUADRO - RECIBO 1 - 28 - 2298473

-
LIBERTY SALUD NRO. DE RECIBO
N - 5853091
TOTAL
ASEGURADO / CONTRATANTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL CEDULA DE IDENTIDAD o RIF:

CASTILLO PALENCIA ABIMELETH V-18707819

DIRECCION DE COBRO

JOSE ANTONIO PAEZ PARQUE SEIS (JUAN PABLO II) PISO 9, LETRA C APTO 2C-12 MONTALBAN III CARACAS DISTR
ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL TELEFONO

DISTRITO CAPITAL CARACAS 1020 424-1683665

INFORMACION GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DEL RECIBO FRECUENCIA DE PAGO FECHA DE EMISION
DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M) DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)

05-11-2013 05-11-2014 05-11-2013 05-11-2014 ANUAL 06-11-2013

SUCURSAL DE EMISION SUCURSAL DE COBRO ZONA DE COBRO FECHA DE SUSCRIPCION

LOS PALOS GRANDES LOS PALOS GRANDES 05-11-2013

ASEGURADOS INSCRITOS
CODIGO FECHA DE PLAZO DE TIPO DE
ASEGURADO APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD PARENTESCO SEXO RECONOCIMIENTO
NACIMIENTO ESPERA
PLAZO DE ESPERA
1 CASTILLO PALENCIA ABIMELETH V - 18707819 10-02-1989 Titular F
APORTE
2 NOAH ENRIQUE SAEZ CASTILLO - 0 10-09-2011 Hijo M

COBERTURAS
CODIGO SUMA DESCUENTO / RECONOCIMIENTO PRIMA
ASEGURADO DESCRIPCION DE COBERTURAS ASEGURADA DEDUCIBLE PRIMA RECARGO NETA
MONTO FECHA DESDE

1 BASICA SALUD 700,000 3,000 7,730.18 7,730.18

RENTA DIARIA 230 0 221.26 221.26
VIDA 105,000 0 465.15 465.15
MUERTE ACCIDENTAL 105,000 0 147.00 147.00
INVALIDEZ PERMANENTE 105,000 0 119.70 119.70
GASTOS DE ENTIERRO 52,500 0 446.25 446.25
ODONTOLOGICO 0 0 115.00 115.00
ATENCION DOMICILIARIA 0 0 210.00 210.00
OFTALMOLÓGICO 0 0 28.02 28.02
LIBERVIAJE PLUS 0 0 150.00 150.00
2 BASICA SALUD 700,000 3,000 4,036.84 4,036.84
RENTA DIARIA 230 0 86.85 86.85
MUERTE ACCIDENTAL 105,000 0 147.00 147.00
INVALIDEZ PERMANENTE 105,000 0 119.70 119.70
GASTOS DE ENTIERRO 52,500 0 446.25 446.25
ODONTOLOGICO 0 0 115.00 115.00
ATENCION DOMICILIARIA 0 0 210.00 210.00
OFTALMOLÓGICO 0 0 28.02 28.02
LIBERVIAJE PLUS 0 0 150.00 150.00

TOTAL PRIMA NETA ANUAL BS.F 14,972.22

CONDUCTO DE COBRO
PRIMA A COBRAR BS.F 14,972.22
BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR PARENTESCO CEDULA DE IDENTIDAD O RIF % PARTIC.

PALENCIA YSORA MARGARITA Madre V - 6105768 100

ANEXOS / CLAUSULAS

PRODUCTOR DE SEGUROS CODIGO CONTROL A

VELANDIA VIVAS LUZ MARALI 84238 187153

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN RECIBO CANCELADO EN FECHA DE COBRO

FECHA

ORIGINAL: CLIENTE 12482306112013EXTR84238

*CR00105853091*
CARR90028
1 1

TOMADOR ___________________________________________________________________________________ SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A._________________________________________________________________________

SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL NRO. 13 AV FRANCISCO DE MIRANDA - TORRE SEGUROS CARACAS ( C.C. EL PARQUE) - LOS PALOS GRANDES APDO( P.O. BOX ) 981
TELEGRAMAS SEGUCAR - TELEX 29.554 SECAR TELEFONOS 209.91.11 (MASTER) - FAX 209.95.56 - CARACAS 1062
APROBADA POR EL MINISTERIO DE HACIENDA - SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS SEGUN OFICIO NRO 002803 DE FECHA 05 - 08 - 1994