ucontinental.edu.pe TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • A lo largo de la historia de la evolución, la especie humana ha logrado sobrevivir a lo largo de diferentes generaciones, mediante la adquisición de diversos mecanismos innatos • Entre ellos están mecanismos tales como el llanto, la sonrisa y el aferramiento a los cuidadores principales, a través de una tendencia innata de iniciar contacto con otros y apegarse a ellos • Ello promueve el vínculo afectivo entre el niño y sus progenitores, pues el niño necesita de cuidados, afecto y protección para lograr su supervivencia, dada las escasas habilidades y capacidades con que nace • En el trascurso del tiempo se desarrolla un vinculo especial con la figura de apego • Freud (1921), propuso el término die Bindung (ligazón), para explicar la teoría que los seres humanos nos unimos a nuestros progenitores porque nos alimenta y gratifica deseo de seguridad y protección • En ese contexto, el progenitor cumple un rol de proveedor de satisfacción nuestros impulsos y deseos • Melanie Klein, psicoanalista post freudiana, avanzó en dicho concepto, al plantear (1932), que durante los primeros meses de vida el niño establece una relación de satisfacción o frustración • Empieza una etapa de anhelo de permanecer unidos y mantenernos conectados con nuestro progenitor • Otra ciencia que contribuyó al desarrollo de la Teoría del Apego fue la etología, con sus aportes sobre la impronta (1948), y su contribución en el conocimiento del comportamiento de los seres vivos y de las pautas de adaptación y supervivencia de las especies • K. Lorenz, a través de sus estudios en gansos y patos, y reveló que las aves podían desarrollar un fuerte vínculo con Konrad Lorenz (1903-1989) un cuidador, sin que Premio Nobel de Medicina 1973 necesariamente el alimento estuviera por medio • La Teoría del Apego surge como el resultado de la integración que hace John Bowlby y constituye uno de los hitos fundamentales de la psicología contemporánea • La tesis fundamental de la Teoría del Apego es que el estado de seguridad o ansiedad y temor de un niño es determinado en gran medida por la accesibilidad y capacidad de respuesta de su principal figura de apego El modelo evolutivo de Bowlby contempla establece cuatro frases para la creación de este vínculo afectivo
1. Fase de pre-apego: (primeras seis
sem. de vida) No muestra una preferencia por nadie en particular. El repertorio de conductas innatas por parte del niño le ayuda a atraer la atención de los adultos. El reconocimiento materno es muy rudimentario en el bebé 2. Fase de formación: (6 sem. - 8 meses) El niño comienza a sentir ansiedad si se separa de otros seres humanos, comienza a orientar su conducta y a responder a la madre de forma clara. No obstante, no muestra aún especial preferencia por su progenitora 3. Fase de apego: (8 meses - 2 años) Fase de apego propiamente dicho. Ahora sí que siente enojo y ansiedad si lo separan de su madre. De esta forma, todas sus acciones se suelen enfocar hacia una llamada de atención de su figura materna, ya que demanda su presencia 4. Fase de relaciones recíprocas: (A partir de los 2 años) El pequeño ya entiende que la ausencia de la madre no es definitiva, por lo que es mas capaz de calmar su ansiedad. El niño ya capaz de tener representaciones mentales de su madre. Entiende su ausencia y predice su retorno. Puede ser capaz de desplegar estrategias que le ayuden a pactar llegadas y retornos al hogar Apego Seguro • La Teoría de Vinculo, nos dice que el estado de seguridad o temor está determinado por la accesibilidad y la capacidad de respuesta de su principal figura de apego • Esta figura de apego le brinda una base de seguridad y confianza, desde la cual operar, para explorar el mundo que le rodea, permitiéndole alcanzar los diversos hitos de su desarrollo con éxito • Mary Ainsworth, amplío los conceptos desarrollados por Bowlby y formuló los diferentes estilos de apego, desarrollados luego de investigaciones y experimentos • A través de estos nuevos conceptos desembocarían en una ampliación de esta teoría enfocada a los adultos
Mary Ainsworth (1913-1999)
• El cumplimiento más o menos satisfactorio de las diferentes etapas de desarrollo del apego permitiría al niño establecer o no una vinculación afectiva sólida con su figura de apego principal • De hecho, uno de los indicios de que se ha establecido el vínculo de apego seguro es la ansiedad de separación • El miedo del niño a la separación de sus padres predomina desde el nacimiento hasta los 2 años, persiste desde los 3 hasta los 8 años y disminuye a partir de los 9 y 12 años • Sin embargo, y teniendo en cuenta una serie de factores de riesgo, la ansiedad puede intensificarse, afectando a diferentes estratos de su desarrollo y permanecer más allá del curso evolutivo normal, pudiendo padecer un trastorno de ansiedad por separación INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • El TAS es uno de los trastornos de ansiedad más común en los niños • Los reportes de prevalencia en varios estudios van desde un 2,4% a 5,4% • El TAS es más común en niños pequeños que en adolescentes y se ha informado que ocurre por igual en niños y niñas • El inicio puede ocurrir durante los años preescolares, pero es más común en niños de 7 a 8 años de edad • La mayor frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los 7 y 9 años de edad, aunque puede ser más temprano, incluso durante la etapa preescolar • Aunque se conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la ansiedad o conductas de evitación relacionadas a la separación, pueden persistir hasta la adultez • Los niños o adolescentes que presentan un TAS cuando sean adultos tendrán mayor predisposición a presentar trastornos de angustia con agorafobia INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO FACTORES GENÉTICOS • El consenso actual sobre la genética de los trastornos de ansiedad sugiere que lo que se hereda es una predisposición general hacia la ansiedad • Los estudios genéticos sugieren que los genes representan al menos 1/3 de las causas hacia el desarrollo de TAS • La heredabilidad para el TAS varía del 36-65%, siendo las estimaciones más altas en niños más pequeños FACTORES BIOPSICOSOCIALES • La depresión y ansiedad materna llevan a un mayor riesgo de ansiedad y depresión en los niños • Hijo de madres ansiosas o depresivas, muestran mayor activación de la amígdala en comparación con otros niños cuando se les presentan estímulos que provocan ansiedad • También niveles elevados de cortisol salival, niveles elevados de catecolaminas en orina durante las tareas cognitivas que requieren concentración o generan ansiedad • Estos niños muestran también una frecuencia cardíaca en reposo más alta y una aceleración de la frecuencia cardíaca con tareas que requieren concentración cognitiva FACTORES DE APRENDIZAJE SOCIAL • Los estudios familiares han demostrado que los hijos de adultos con trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo de tener un trastorno de ansiedad • La sobreprotección parental se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar apego inseguro y TAS • Los factores de aprendizaje social en el desarrollo de reacciones de ansiedad se magnifican cuando los padres tienen trastornos de ansiedad INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • La característica esencial del TAS es ansiedad excesiva, superior a la que se espera en una persona con el mismo nivel de desarrollo, ante el alejamiento del hogar o de las personas a quienes el sujeto está vinculado (Criterio A) • Las personas con TAS tienen que cumplir al menos 3 de los siguientes criterios:
1. Experimentar un malestar excesivo recurrente al estar separados de su
hogar o de las figuras de mayor apego 2. Preocupación por el bienestar o la muerte, necesidad de conocer el paradero y necesidad de estar en contacto con la figura de mayor apego 3. Preocupación por la posibilidad que ocurran acontecimientos adversos, como miedo a perderse, a ser secuestrados o a sufrir un accidente 4. Mostrarse reacios o rechazar irse solo fuera de casa, a la escuela u otro lugar 5. Mostrar excesivo y persistente rechazo a estar solos. Pueden manifestar comportamientos de “aferramiento” o convertirse en la “sombra” 6. Rechazar o negarse a dormir sin que esté cerca una figura de mayor apego o a dormir fuera de casa. Pueden trasladarse a la cama de sus padres 7. Sufrir pesadillas repetidas sobre el miedo a la separación 8. Sufrir síntomas físicos (tales como dolores de estómago, cefaleas, náuseas y vómitos) cuando ocurre o se prevé la separación
• Estos síntomas deben mantenerse durante al menos 4 semanas en
menores de 18 años, y normalmente al menos 6 meses en adultos • Estos síntomas deben producir un malestar clínicamente significativo o deterioro del rendimiento social, académico, laboral o de otros ámbitos importantes • Problemas académicos y de evitación social • Pueden mostrarse coléricos e incluso pueden golpear a quien les esté forzando a dicha separación • Pueden mostrase muy exigentes, intrusivos y con necesidad de atención constante • Suelen producir frecuentes frustraciones en sus padres, dando lugar a resentimiento y a conflictos en la familia INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO Trastorno de ansiedad generalizada: El TAS se distingue del TAG en que la ansiedad se refiere predominantemente a la separación con respecto al hogar y a las personas vinculadas
Trastorno de ansiedad social: La evitación de la escuela se debe al miedo
a ser juzgado negativamente por los demás y no a separarse de las figuras de apego
TEPT: Los síntomas centrales giran en torno a las intrusiones y a la
evitación de los recuerdos asociados al evento traumático Trastorno oposicionista desafiante: El TOD el comportamiento oposicionista no está relacionado con la separación, real o prevista, de las figuras de apego
Trastornos de conducta: La evasión escolar es común en los trastornos de
conducta, pero la ansiedad no es la responsable de la evasión escolar y el niño busca más bien estar más fuera de casa
Trastornos de la personalidad: TPD se caracteriza por una indiscriminada
tendencia a confiar en los demás. TPL se caracteriza por miedo al abandono, además de problemas de identidad, de autocontrol y de impulsividad INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO En los niños, el trastorno de ansiedad por separación es muy comórbido con el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia específica
En los adultos, las dolencias
comórbidas comunes son la fobia específica y social, TEPT, TAG, TOC y los TP
Los trastornos depresivos y bipolares
son también comórbidos cuando el individuo llega a la edad adulta Típicamente hay períodos de exacerbación y de remisión
Hay limitación en actividades lejos
del hogar o de las personas por las que sienten apego (ir a la escuela, dormir solos, abandonar el domicilio viajar, trabajar INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO Un plan de tratamiento integral involucra al niño, los padres y los compañeros y la escuela del niño
El enfoque de tratamiento integral multimodal
generalmente incluye psicoterapia, educación familiar, intervención psicosocial familiar e intervenciones farmacológicas La TCC es ampliamente aceptado como tratamiento basado en la evidencia de primera línea para el TAS
Las TCC incluyen la exposición a separaciones temidas y
estrategias cognitivas, tales como autodeclaraciones de afrontamiento destinadas a aumentar el sentido de autonomía y dominio
Cuando el regreso a un día escolar completo es inminente,
se pueden organizar programas para que el niño pueda aumentar progresivamente el tiempo que pasa en la escuela Las intervenciones familiares son críticas en el manejo del TAS, especialmente en los niños que se niegan a asistir a la escuela, por lo que se mantiene un firme estímulo a la asistencia a la escuela mientras se brinda el apoyo adecuado Los antidepresivos han demostrado eficaces en el tratamiento de la TAS
Con base en esta evidencia, los ISRS (fluvoxamina,
fluoxetina, sertralina y paroxetina) son la primera opción de medicamentos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes BIBLIOGRAFÍA
• Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. 2014 • Belloch. Manual de psicopatología. Segunda edición. McGraw Hill. 2008 • Caballo. Manual de Psicopatología y trastornos psicológicos. Segunda edición. Pirámde. 2015 • Sadock B. Comprehensive Texbook of Psychiatry. 10° edición.Wolters Kluwer 2009 • Vallejo. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 8° edición. Elsevier. 2015 MUTISMO SELECTIVO INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • El mutismo selectivo fue clasificado por primera vez por un médico alemán llamado Adolf Kussmaul en 1877 • El describió un trastorno que afectaba la capacidad de ciertas personas de comunicarse en determinados contextos sociales, pudiendo sin embargo comunicarse perfectamente en otros • Kussmaul denominó el trastorno afasia voluntaria resaltando el comportamiento voluntario del individuo de no comunicarse
Adolf Kußmaul (1822 - 1902)
• Sin embargo, no fue hasta 1934 en Suiza, que Moritz Tramer, psiquiatra infantil, acuñó el término mutismo electivo • Tramer volvió a reflejar la creencia de que el niño se rehúsa voluntariamente a hablar y que las causas del comportamiento se deben a una actitud de tipo oposicionista desafiante
Moritz Kramer (1882–1963)
• El término mutismo electivo y los primeros criterios de diagnóstico para el trastorno destacaron la importancia de la voluntad consciente de los pacientes para rehusarse al contacto verbal • El término se usó para definir la negativa a hablar con la mayoría de las personas y en la mayoría de las situaciones sociales, dependiendo de la voluntad del paciente • El término mutismo electivo todavía estaba presente en el DSM-III-R • Hasta principios de la década del 90, la negativa a establecer contacto verbal se interpretó como características desafiantes y de oposición, y no como una manifestación de ansiedad social • Recién desde el DSM-IV (1994), hasta la actual versión del DSM-5, el término mutismo electivo ha sido fue reemplazado por mutismo selectivo • Se hizo para resaltar el fenómeno del mutismo, que consiste en la selectividad del habla que se aplica solo a algunas (seleccionados), no a todos los entornos sociales, y no se puede combinar con la manipulación consciente del entorno al negarse a hablar INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • La prevalencia del mutismo selectivo varía con la edad • La prevalencia puntual del mutismo selectivo usando muestras clínicas o escolares oscila entre 0.03-1% • Los niños más pequeños tienen un mayor riesgo de sufrir el trastorno • El mutismo selectivo parece ser más común en niñas que en niños • Los informes clínicos sugieren que muchos niños pequeños "superan" espontáneamente este trastorno a medida que crecen • El curso longitudinal del trastorno queda por estudiar INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO INTERACCIONES DE LOS PADRES • El mutismo selectivo puede tener muchos de los mismos factores etiológicos que conducen a la aparición del TAS • La sobreprotección materna y los trastornos de ansiedad en los padres pueden exacerbar las interacciones que involuntariamente refuerzan los comportamientos selectivos de mutismo • La ansiedad materna, la depresión y las necesidades de dependencia aumentadas a menudo se observan en familias de niños con mutismo selectivo, similar a las familias con niños que exhiben otros trastornos de ansiedad • Algunos niños parecen predispuestos al mutismo selectivo después de un trauma emocional o físico temprano FACTORES DE HABLA Y LENGUAJE • El mutismo selectivo se conceptualiza como una negativa a hablar basada en la ansiedad, pero una proporción alta de niños tiene también antecedentes de retraso en el habla • A diferencia de otros trastornos de ansiedad infantil, los niños con mutismo selectivo tienen un mayor riesgo de aparición tardía del habla o anomalías del habla que pueden contribuir • No obstante, los problemas de habla y lenguaje en niños con mutismo selectivo son sutiles y no pueden explicar el diagnóstico de mutismo selectivo INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • El diagnóstico de mutismo selectivo no es difícil de hacer después de que está claro que un niño tiene habilidades lingüísticas adecuadas en algunos entornos, pero no en otros • El mutismo puede haberse desarrollado gradual o repentinamente después de una experiencia perturbadora • La edad de inicio puede variar de 4 a 8 años • Los períodos de silencio se manifiestan más comúnmente en la escuela o fuera del hogar; en casos raros, un niño está mudo en casa, pero no en la escuela • Los niños que exhiben mutismo selectivo también pueden tener síntomas de trastorno de ansiedad por separación, rechazo escolar y retraso en la adquisición del lenguaje • Debido a que la ansiedad social casi siempre está presente en los niños con mutismo selectivo, también pueden ocurrir trastornos del comportamiento, como berrinches y comportamientos de oposición, en el hogar • En comparación con los niños con otros trastornos de ansiedad, excepto el trastorno de ansiedad social, los niños con mutismo selectivo tienden a tener menos competencia social y más ansiedad social INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • El diagnóstico diferencial de los niños que permanecen en silencio en situaciones sociales enfatiza el descarte del trastorno de las comunicaciones, el trastorno del espectro autista y el trastorno de ansiedad social, que pueden diagnosticarse concomitantemente • Una vez que se confirma que el niño es totalmente capaz de hablar en ciertas situaciones, que son cómodas, pero no en la escuela y en otras situaciones sociales, entonces se debe descartar un trastorno relacionado con la ansiedad • Los niños tímidos pueden exhibir un silencio transitorio en situaciones nuevas que provocan ansiedad • Estos niños a menudo tienen historias de no hablar en presencia de extraños y de aferrarse a sus madres • La mayoría de los niños que son mudos al ingresar a la escuela mejoran espontáneamente y pueden describirse como tímidos de adaptación transitoria • El mutismo selectivo también debe distinguirse del retraso mental, los trastornos generalizados del desarrollo y el trastorno del lenguaje expresivo • En estos trastornos, otros síntomas son muy extensos incluyendo alguna discapacidad, y el mutismo no se circunscribe solamente a situaciones sociales • En el mutismo secundario al trastorno de conversión, el mutismo es generalizado • Los niños introducidos en un entorno en el que se habla un idioma diferente pueden mostrarse reticentes a comenzar a usar el nuevo idioma • El mutismo selectivo debe diagnosticarse solo cuando los niños también se niegan a conversar en su idioma nativo y cuando han adquirido competencia comunicativa en el nuevo idioma, pero se niegan a hablarlo INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • Los niños con mutismo selectivo suelen ser tímidos, ansiosos y con mayor riesgo de sufrir un trastorno depresivo • En consecuencia, un niño con mutismo selectivo puede tener dificultades académicas o incluso fallas debido a la falta de participación • El 90 % de niños con mutismo selectivo cumplen criterios de diagnóstico para la fobia social • Las burlas y los chivos expiatorios de los compañeros pueden hacer que se nieguen a ir a la escuela • Otros niños toleran la situación temida comunicándose con gestos, como asentir con la cabeza o sólo con decir monosílabos: “si, no” o “Aja, Hmm” • Algunos niños adquieren conductas compulsivas, negativistas, opositor y agresivo en el hogar • Aproximadamente la mitad de los niños con mutismo selectivo mejoraron en 5 a 10 años • Los niños que no mejoran a la edad de 10 años parecen tener un curso a largo plazo y un peor pronóstico • Los niños en quienes el trastorno persiste a menudo tienen dificultades para formar relaciones sociales como adolescentes • Hasta un tercio de los niños con mutismo selectivo, pueden desarrollar otros trastornos psiquiátricos, particularmente ansiedad o depresión INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CURSO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO • Un enfoque multimodal que incorpore psicoterapia, psicofármacos y psicoeducación • Se recomienda la TCC individual como tratamiento de primera línea • La educación familiar también es beneficiosa • Los niños con mutismo selectivo pueden beneficiarse con el uso de psicofármacos de manera similar a aquellos con fobia social • Los ISRS que han demostrado que tienen beneficios en el tratamiento de niños con fobia social incluyen fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y paroxetina BIBLIOGRAFÍA
• Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. 2014 • Belloch. Manual de psicopatología. Segunda edición. McGraw Hill. 2008 • Caballo. Manual de Psicopatología y trastornos psicológicos. Segunda edición. Pirámde. 2015 • Sadock B. Comprehensive Texbook of Psychiatry. 10° edición.Wolters Kluwer 2009 • Vallejo. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 8° edición. Elsevier. 2015
Examen - (APEB1-15%) Resolución de Caso 2 - Responda El Cuestionario Disponible en El EVA en Base Al Análisis Los Casos Clínicos Referentes A Trastornos de Ansiedad