J Disamonth 2020 100971 en Es

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ARTÍCULO EN PRENSA
JID: YMDA [mUS1Ga; 19 de marzo de 2020; 21:17]
Enfermedad al mes xxx (xxxx) xxx
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Enfermedad al mes
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Resistencia a los antimicrobianos, mecanismos y su

significación clínica
Manar Ali Abushaheen a, Muzaheeda,∗, Amal Jamil Fatan I B,
Mohammed Alosaimi C, Wael MansyD,mi, Merin George F,
h I
Sadananda Ach arya, Sanjay Rathod, Darshan Devang Divakar,
gramo
Chitra Jhugroo I, Sajith Vellappally I, Aftab Ahmed KhanI,

Jilani Shaikj, Poojdev Jhugrook
aDepartamento de Ciencias de Laboratorio Clínico, Facultad de Ciencias Médicas Aplicadas, Universidad Imam
Abdulrahman Bin Faisal, Dammam, Arabia Saudita
B Departamento de Farmacología y Toxicología, Facultad de Farmacia, Universidad King Saud, Riyadh, Arabia Saudita
C Consultor, Departamento de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias de la Salud Rey Saud bin
Abdul Aziz, PO Box: 22490, Riyadh 11426, Arabia Saudita
D Departamento de Farmacia Clínica, Facultad de Farmacia, Universidad King Saud, Arabia Saudita
mi Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de El Cairo, Egipto
F Dentistageneral e investigador de salud pública, Australia
gramo Departamento de Salud Pública, Facultad de Salud Pública, Universidad Imam Abdulrahman Bin Faisal, Dammam, Arabia
Saudita
h Departamento de Estudios de Posgrado e Investigación en Microbiología, Universidad de Gulbarga, Gulbarga- 585106, India
I Cátedra de Investigación de Biomateriales Dentales, Departamento de Salud Dental, Facultad de Ciencias Médicas Aplicadas,
Universidad King Saud, Riyadh 11433, Arabia Saudita
j Cátedra de Investigación del Genoma, Departamento de Bioquímica, Facultad de Ciencias, Universidad King Saud, Riad, Arabia Saudita
k CAP Research Ltd., 2nd Floor Orbis Court, 132 St Jean Road 72218 Quatre Bornes, Mauricio
artículo info abstracto
Los agentes antimicrobianos juegan un papel clave en el control y la

Historia del artículo: curación de enfermedades infecciosas. Poco después del descubrimiento
Disponible en línea xxx
del primer antibiótico, comenzó el desafío de la resistencia a los
antibióticos. Los agentes antimicrobianos utilizan diferentes mecanismos
Palabras clave:
contra las bacterias para prevenir su patogénesis y se pueden clasificar
Antibióticos
como bactericidas o bacteriostáticos. Los antibióticos son uno de los
Resistencia a los antimicrobianos (RAM)
agentes antimicrobianos que tiene varias clases, cada una con diferentes
Mecanismos de acción antimicrobiana
objetivos. En consecuencia, las bacterias utilizan continuamente métodos
para superar la eficacia de los antibióticos mediante el uso de
∗ Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: marasheed@iau.edu.sa (Muzaheed).
https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2020.100971
0011-5029 / © 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Por favor, cite este artículo como: MA Abushaheen, Muzaheed y AJ Fatani et al., Resistencia a los antimicrobianos, mecanismos y su
importancia clínica, Enfermedad al mes, https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2020.100971
ARTÍCULO EN PRENSA
2 MA Abushaheen, Muzaheed y AJ Fatani et al. / Enfermedad por mes xxx (xxxx) xxx
ing distintos tipos de mecanismos. Comprender los mecanismos de

resistencia es vital para comprender mejor y continuar con el uso
de los antibióticos actuales. Lo que también ayuda a formular
antimicrobianos sintéticos para superar el actual mecanismo de
resistencia. Además, fomente el uso prudente y el uso indebido de
agentes antimicrobianos. Por lo tanto, disminución de los costos
del tratamiento y de la tasa de morbilidad y mortalidad.
Esta revisión se concentrará en el mecanismo de acción de varios
antibióticos y cómo las bacterias desarrollan resistencia a ellos, así
como el método para adquirir la resistencia en varias bacterias y
cómo una cepa puede ser resistente a varios tipos de antibióticos.
Esta revisión también analiza la prevalencia, las principales
implicaciones clínicas y las causas clínicas de la resistencia a los
antibióticos. Además, evalúa la carga global de la resistencia a los
antimicrobianos, identifica varios desafíos y estrategias para
abordar el problema. Finalmente, proponga ciertas
recomendaciones para prevenir la propagación y reducir la tasa de
crecimiento de la resistencia.
© 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Introducción
Se ha sabido que los seres humanos tienen una batalla a largo plazo con los microorganismos a lo largo de la
historia, en particular las bacterias, lo que provoca una morbilidad y mortalidad significativas en diferentes
poblaciones humanas de todo el mundo. A principios de la década de 1940, la penicilina era un agente antimicrobiano
eficaz para las bacterias. Por lo tanto, se estaba utilizando de manera significativa entre las personas contra muchas
enfermedades infecciosas. Sin embargo, por el uso excesivo de penicilina, la efectividad ha disminuido a medida que
las bacterias comenzaron a desarrollar varios mecanismos de resistencia.1
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se define como la capacidad de los microorganismos
para sobrevivir y ser viables bajo la influencia de agentes antimicrobianos. Están presentes varios tipos
de agentes antimicrobianos como antibióticos, desinfectantes y conservantes de alimentos que
pueden usarse contra microorganismos para reducir su capacidad de crecer, inhibir su multiplicación
o incluso matarlos. Existen agentes naturales, semisintéticos y sintéticos que tienen mecanismos
distintivos, capaces de causar alteraciones importantes a nivel metabólico y fisiológico, incluyen
modificaciones en la síntesis de la pared celular comoβ-lactamas y glicopéptidos, inhibición de la
síntesis de proteínas como macrólidos y tetraciclinas, inhibición de vías metabólicas como
sulfonamidas e interferencia con la replicación y traducción del ADN como las fluoroquinolonas.1,2
La resistencia bacteriana se considera una de las principales preocupaciones de las organizaciones sanitarias. A medida que
se utilizan más antibióticos en todo el mundo, se brinda una mayor oportunidad para que las bacterias desarrollen una
resistencia más complicada contra esos antibióticos. Como resultado, algunas cepas nuevas modificadas parecen reducir la
posibilidad de que los tratamientos sean adecuadamente efectivos en los pacientes, lo que causa profundas consecuencias que
conducen a morbilidad y mortalidad, o complicaciones clínicas.1-3
Sin embargo, el uso prolongado y extenso de antibióticos a lo largo del tiempo resultó en el desarrollo de
resistencia a los antimicrobianos (RAM) dentro de la bacteria. Esta evolución genética natural para resistir a los
antibióticos ha alcanzado sus niveles paradójicos en el siglo XXI, y esto ha planteado la RAM como un serio desafío
para la salud con impactos potenciales a nivel mundial, lo que requiere la necesidad de una intervención temprana.4
La resistencia de las bacterias a los antibióticos obstaculiza la eficiencia del uso de antibióticos en la atención
médica, y existe evidencia significativa para demostrar que el uso indebido de antibióticos eventualmente resultará en
el desarrollo de resistencia.5 Además, la disponibilidad inadecuada de antibióticos eficaces atenúa el riesgo de
prevención y manejo de condiciones de salud comprometidas por la inmunidad como el VIH, el cáncer, los
procedimientos quirúrgicos y la diabetes.6 Aunque esto se considera un proceso natural,
ARTÍCULO EN PRENSA
MA Abushaheen, Muzaheed y AJ Fatani et al. / Enfermedad por mes xxx (xxxx) xxx 3
Figura 1. El parecido de los antibióticos beta-lactámicos con D-Ala-D-Ala [D-alanil-D-alanina].
El conocimiento incompleto sobre la catástrofe de la resistencia a los antibióticos de acuerdo con las actividades humanas
pasivas, como los métodos de prescripción inadecuados, el uso indebido de antibióticos por parte de médicos y pacientes, y el
diagnóstico inadecuado desencadenaron la tasa de resistencia a los antimicrobianos.7,8 Por lo tanto, la continuación de este
escenario puede conducir a una "era posterior a los antibióticos" en la que las lesiones menores y las infecciones comunes se
conviertan en las principales causas de muerte.5
A diferencia del pasado, organizaciones efectivas y de incentivos como la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han tomado iniciativas para coordinar varias
acciones para analizar el riesgo, identificar los factores causales y manejar esta preocupación global de manera
efectiva. Los CDC han identificado y clasificado microorganismos según el nivel de impacto económico y sanitario que
pueden tener en la humanidad. La prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos requiere la necesidad de
pantallas activas para las amenazas ambientales predominantes y la consideración adecuada de estrategias
alternativas. Por lo tanto, una colaboración de múltiples partes interesadas para implementar políticas y programas
efectivos es intolerante para manejar esta crisis.9
Revisión de literatura
Mecanismos de acción antimicrobiana
Para comprender los mecanismos de resistencia, es fundamental saber cómo actúan los agentes antimicrobianos.
Los agentes antimicrobianos se dirigen específicamente a funciones microbianas vitales. Cada clase de agentes
antimicrobianos actúa de forma diferente para matar / inhibir las bacterias. Se pueden clasificar los siguientes
mecanismos de acción de los agentes antimicrobianos.
Interferir con la síntesis de la pared celular.

La pared celular bacteriana es una macromolécula elástica que es muy importante para mantener la
forma de la célula bacteriana y proteger a las bacterias de la lisis debido a su alta presión osmótica
intracelular.10,11 El peptidoglicano es el componente principal de la pared celular bacteriana. Su estructura
está formada por largas cadenas de glucanos de N-acetilglucosamina (GlcNAc) y ácido N-acetilmurámico
(MurNAc) que están reticuladas por péptidos cortos (consta de cuatro aminoácidos) con la ayuda de
transpeptidasa y carboxipeptidasa, también conocida como (penicilina Unión de proteínas). Esta barrera física
es el objetivo principal de varios antibióticos comoβ-lactama y glicopéptidos.12
Los fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana son los β-lactamas (peni-
cilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactamas) y los glicopéptidos (vancomicina y
teicoplanina).1
• βLos antibióticos -lactámicos tienen varias clases que se dirigen a varios tipos de bacterias y a las PBP
[proteínas de unión a penicilina]. βLos antibióticos -lactámicos se asemejan estructuralmente al dipéptido
D-Ala-D-Ala del peptidoglicano naciente y se unen covalentemente al sitio activo de serina de las PBP, lo
que dificulta la reticulación del peptidoglicano en la síntesis de la pared celular (Figura 1).13
• Los antibióticos glicopéptidos tienen dos clases principales que se utilizan clínicamente en la práctica,
vancomicina y teicoplanina. Ambos considerados bactericidas para bacterias grampositivas, que incluyen
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resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) y especies de Enterococcus. Los glicopéptidos actúan
sobre la transpeptidasa evitando la formación de enlaces entre las capas de peptidoglicano, lo que hace que la
estructura sea inestable. Como resultado, el contenido celular se moverá fuera de la célula causando la muerte
celular.14
Inhibir la síntesis de proteínas.

La síntesis de proteínas es un proceso biológico complejo y vital mediante el cual las células vivas
sintetizan proteínas específicas. La síntesis de proteínas comprende la transcripción y traducción, que se
llevan a cabo en cuatro pasos principales: iniciación, alargamiento, terminación y reciclaje.
Los antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas se deben a la diferencia estructural en el ribosoma bacteriano
y el ribosoma eucariota. Por tanto, estos antibióticos pueden inhibir selectivamente el crecimiento bacteriano.
Normalmente, los antibióticos obstaculizan el proceso en la subunidad 30S o la subunidad 50S del ribosoma
bacteriano 70S para bloquear la síntesis de proteínas bacterianas. La inhibición de la síntesis de proteínas detiene o
ralentiza el crecimiento de las células.1
Bloqueo de la subunidad 30S: Los macrólidos, los aminoglucósidos y la tetraciclina bloquean la síntesis de
proteínas al unirse a la subunidad 30S. Tienen grupos de carbohidratos que son positivos, ingresan a la célula
bacteriana uniéndose a la membrana plasmática cargada negativamente seguida de difusión. Después de estar
dentro de la célula bacteriana, se adhieren al sitio A de la subunidad 30S del ribosoma y cambian la traducción de
intra-helicoidal a extra-helicoidal, lo que da como resultado la formación de un emparejamiento incorrecto de
ARNtRNA que conduce a una traducción errónea de la síntesis de proteínas.15,dieciséis
Bloqueo de la subunidad 50S: La subunidad 50S del ribosoma bacteriano, los aminoácidos se unen
formando una cadena polipeptídica en el centro de la peptidil transferasa (PTC). Además, la subunidad
50S contiene un túnel de salida del péptido naciente (NPET) que permitió que la cadena polipeptídica
saliera del ribosoma.17 El cloranfenicol puede unirse a la subunidad 50S, entre NPET y PTC, evitando
que la adición de polipéptidos recién sintetizados pase a través del túnel. Por lo tanto, interrumpir el
paso de elongación conduce a la inhibición de la síntesis de proteínas.18
Inhibir la síntesis de ácido nucleico.

La síntesis de ADN bacteriano requiere un grupo de enzimas clave conocidas como
topoisomerasas.19 Estas enzimas se clasifican en tipo IA, que se subdivide en Topo I y Topo III, y tipo
IIA, que se subdivide en DNA 5 Gyrase y Topo IV. Al carecer de estas enzimas, el superenrollamiento
positivo y negativo se verá afectado y dará como resultado una formación anormal de ADN.20,21
Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro que se utilizan contra bacterias grampositivas,
gramnegativas y anaerobias.22 Las fluoroquinolonas funcionan como un inhibidor de la enzima ADN girasa en
bacterias gramnegativas, que es crucial en el inicio de la replicación del ADN e inhibidor de la enzima
topoisomerasa IV en bacterias grampositivas, que es crucial para la segregación de células hijas (decantación).
19,23-26
Los antibióticos quinolónicos inhiben mediante una alteración en el superenrollamiento del ADN mediante la unión a la
topoisomerasa IV o II. Lo que conduce a la descomposición del ADN de doble hebra y causa la muerte celular. Ya sea mediante
un método dependiente de la síntesis de proteínas o independiente de la síntesis de proteínas.27
Inhibición de vías metabólicas / enzimas bacterianas

En la demanda para producir varios rangos de componentes celulares en células procariotas y eucariotas,
son necesarios cofactores de folato reducidos. Muchos procesos biosintéticos requieren tetrahidrofolato
como donante de una unidad de carbono, y algunas reacciones degradativas requieren tetrahidrofolato como
aceptor de una unidad de carbono. El hecho de que las células eucariotas tomen el folato mediante un
sistema de transporte activo y los microorganismos requieran su folato por vía de síntesis de novo, ha hecho
de la vía biosintética del folato un muy buen objetivo para los antibióticos.28,29 El ácido para-aminobenzoico
(PABA) es necesario para la enzima dihidropteroato sintasa (DHPS) en la síntesis de la vía del folato. Se ha
descubierto que las sulfonamidas inhiben el uso de ácido para-aminobenzoico (PABA) en la síntesis de folato
bacteriano.30 Las sulfonamidas son similares en estructura a la PABA y funcionan como un inhibidor
competitivo como un sustrato alternativo para inhibir el crecimiento bacteriano al consumir el grupo de folato.
31 Los antibióticos diaminopirimidina (es decir, trimetoprim) se han utilizado como inhibidores de la
dihidrofolato reductasa (DHFR), que es la última enzima de la vía.32
ARTÍCULO EN PRENSA
La sulfonamida y la trimetoprima (TMP) cubren un amplio espectro de bacterias, incluidas las

gramnegativas (como Escherichia coli, especies de Shigella, y Proteus mirabilis) y bacterias grampositivas
(como Staphylococcus aureus, y Neumonía por estreptococo). En el pasado, las infecciones del tracto urinario
se trataban mediante el uso de un tratamiento combinado de antibióticos de sulfonamida y
diaminopirimidina para superar el desarrollo de resistencias. Sin embargo, se ha producido un surgimiento
de resistencia para ambos inhibidores.33
Interrupción con la estructura de la membrana bacteriana.

La envoltura celular está poseída por la membrana plasmática y la pared celular. La pared celular
bacteriana ofrece veracidad estructural a la célula. su función principal es proteger la celda de la presión
interna. La pared celular bacteriana consta de peptidoglicano que se encuentra fuera de la membrana
citoplasmática. Se considera una barrera de permeabilidad excepto para sustratos pequeños.
Las moléculas de antibióticos de polimixinas se cargan positivamente y atraen a las bacterias cargadas
negativamente. Las bacterias están cargadas negativamente debido al peptidoglicano y los lipopolisacáridos
(LPS) en la membrana externa. Las moléculas de polimixinas se unen a la membrana celular bacteriana y la
hacen más permeable al alterar su estructura. Estos cambios conducen a un desequilibrio osmótico que
produce una salida de moléculas celulares, la prevención de la respiración y la ingesta rápida de agua
provocando la muerte celular.
Tipos de resistencia a los agentes antimicrobianos
Los mecanismos de resistencia a los antimicrobianos pueden clasificarse en términos generales como
Resistencia intrínseca: Algunos géneros (o) especies de bacterias específicas tienen características
estructurales / funcionales únicas que brindan resistencia a ciertos antibióticos. Estos grupos de bacterias
normalmente no tienen un sitio objetivo para el antibiótico específico, por lo que son ineficaces.
Ex: Falta de pared celular en Mycoplasma spp, hazlos resistentes para β-antibióticos lactámicos y
glicopéptidos. Además, la incapacidad de un antibiótico para entrar en las células bacterianas debido a la
presencia de una membrana externa. También puede ser el resultado de la presencia de un sistema de
exportación (como el sistema AcrAB-TolC), o la capacidad de algunas especies bacterianas para producir
enzimas que pueden inactivar los antibióticos (como AmpCβ-lactamasa en E. coli).34
Resistencia adquirida: En el que las bacterias naturalmente susceptibles pueden desarrollar resistencia
contra ciertos antibióticos al recibir códigos genéticos de otras cepas bacterianas. Hay 3 mecanismos
principales de resistencia adquirida.34
Modificación de enzimas o inactivación de agentes antimicrobianos.

Se observa modificación de enzimas / inactivación de antibióticos tanto en bacterias grampositivas
como gramnegativas. En una modificación enzimática, se produce la adición de grupos acetilo, adenilo
o fosfato de enzimas bacterianas a un sitio específico de los antibióticos para modificarlo
químicamente e inactivar los agentes antimicrobianos, lo que lo hace incapaz de unirse al sitio
objetivo. Por ejemplo, la fosforilación ocurre en macrólidos, mientras que la acetilación / adenilación /
o fosforilación ocurre en aminoglucósidos.35
En la inactivación enzimática, la unión directa de las enzimas bacterianas a los antibióticos y
desintegrarlos se produce principalmente por la acción de escisión hidrolítica de los antibióticos (como
β- lactamasas contra penicilinas y cefalosporinas).36,37
Reducción de la acumulación intracelular de agentes antimicrobianos.

La entrada reducida o la salida mejorada son dos métodos utilizados en bacterias para reducir la
acumulación antibacteriana dentro de las células bacterianas. Las porinas, una proteína de la membrana
externa (OMP), se considera el punto de entrada para los antibióticos, como las tetraciclinas yβ-lactama que
ingresa al E. coli por el OmpF, y los carbapenémicos que ingresan al Pseudomonas aeruginosa por la OmpD.34
Regulación a la baja, modificación estructural o incluso eliminación funcional de los genes de la porina
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ha dado lugar a una reducción de la afluencia, que también se conoce como barrera de permeabilidad frente a los
antibióticos en bacterias gramnegativas. Por otro lado, el aumento de eflujo, como los transportadores de múltiples
fármacos, que normalmente utilizan casi todas las células bacterianas para transportar sustancias tóxicas del
metabolismo celular fuera de las células, expulsa activamente los antibióticos fuera de las células, como los que
pertenecen a la resistencia. -familia de la división celular de modulación (RND), que se encuentra principalmente en
bacterias gramnegativas, como el transportador AcrAB-TolC enE. coli.34,38 Hay algunos transportadores específicos
que participan en la resistencia bacteriana, como la superfamilia de facilitadores principales (MFS), la familia de
casetes de unión a ATP (ABC) y la familia de extrusión de compuestos tóxicos y de múltiples fármacos (MATE).38,39
Alteraciones en los sitios de destino de los agentes antimicrobianos

Las alteraciones en los sitios diana incluyen: Las mutaciones de la región determinante de la resistencia a las
quinolonas (QRDR) en la ADN girasa (topoisomerasa II y topoisomerasa IV) ocurren en bacterias grampositivas y
gramnegativas que conducen a la resistencia a las fluoroquinolonas.40,41
La modificación química por metilación se considera muy eficaz en el desarrollo de resistencias,
como las metilasas de Erm contra los antibióticos macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B en
bacterias tanto grampositivas como gramnegativas.42 Además, se ha detectado resistencia en muchas
bacterias, incluidas Estafilococo spp., Enterococcus spp., Bacilo spp., E. coli, y Proteus vulgaris
por la acción de metilación del gen cfr.43,44
El reemplazo de una diana de origen que es sensible a ciertos antibióticos por una diana resistente a
medicamentos se observa comúnmente en la resistencia a las sulfonamidas y trimetoprim. En bacterias
gramnegativas, sul1, sul2 y sul3 son genes de dihidropteroato sintasas, que es la resistencia a las
sulfonamidas.34,45 Además, mecA y mecC son genes que se encuentran en Staphylococcus spp. Que codificó
para una proteína de unión a penicilina alternativa que muestra una reducción significativa de la afinidad a
todosβ-antibióticos lactámicos.34,45,46
Resistencia a los antibióticos por diseminación de genes de resistencia
Transformación
La transformación del ADN libre o "desnudo" es absorbida por otras células en condiciones in vitro,
así como del medio ambiente. La transformación natural del ADN requirió un proceso sofisticado que
incluye sistemas de secreción de tipo II y tipo IV (T2SS y T4SS), y pili de tipo IV en los que las bacterias
toman el ADN de la superficie al citoplasma a través de un canal altamente conservado en el
citoplasma. membrana.47
Transducción
En este proceso, se requiere un bacteriófago (un virus) para transferir el ADN entre bacterias, como
Staphylococcus aureus.48,49 Los bacteriófagos utilizan las células bacterianas para sus replicaciones. Durante
este procedimiento, es posible que fragmentos de ADN bacteriano (la secuencia de resistencia) ingresen en
uno de los bacteriófagos. Además, el bacteriófago portador inyectará su contenido de ADN en otra bacteria
para su posterior replicación. Por tanto, la secuencia de resistencia puede ser recombinante con el ADN de la
bacteria y convertirse en resistencia.
Conjugación
En este proceso, los genes se transfieren horizontalmente a las células receptoras utilizando T4SS
(el transferosoma).50,51 Además, el comienzo de la conjugación requiere un complejo de unión al ADN
en el sitio de la transferencia de ADN (el relaxosoma) y una conexión (proteína de acoplamiento) para
unir estos dos complejos. Como resultado, se comparten elementos conjugativos (como plásmidos y
transposones) entre el donante y las células receptoras.52,53
ARTÍCULO EN PRENSA
Mecanismos de resistencia a los agentes antimicrobianos.
Inactivación / modificación del antibiótico

βantibióticos lactámicos (como penicilinas, carbapenémicos, monobactamas y cefalosporinas)
funcionan uniéndose con PBP evitando que se produzca la reticulación de las cadenas de glucanos en
la pared celular bacteriana. βLas enzimas -lactamasas son el mecanismo más común de resistencia
bacteriana. Esas enzimas hidrolizan el enlace amida delβ-Anillo de lactama que da como resultado la
inactivación de los antibióticos. En bacterias grampositivas, comoS. aureus, excretan la enzima para
inactivar el antibiótico mientras está fuera de la célula bacteriana. Además, en bacterias
gramnegativas, comoEnterobacterias, la enzima se encuentra en el espacio periplásmico impidiendo
el antibiótico inactivándolo antes de llegar a las PBP. Hay dos tipos deβ-lactamasas que están
codificadas en plásmidos o transposones en Enterobacterias: TEM y SHV.54
Los antibióticos aminoglucósidos (como la estreptomicina y la gentamicina) pueden unirse a la subunidad
30S de los ribosomas bacterianos evitando su síntesis de proteínas.55 Resistencia a los aminoglucósidos en
bacterias, como P. araeruginosa, se realiza modificando enzimas en las que inactivan los antibióticos. Hay tres
modificaciones químicas principales en una posición específica que se producen en los sustratos de
aminoglucósidos que producen resistencia: AG O-nucleotidil transferasas (ANT), AG N-acetil transferasas
(AAC) y AG O-fosfotransferasas (APH).35 En AAC, la resistencia en
P. aeruginosa ocurre por N-acetilación enzimática de grupos amino en la posición 1, 3, 6′, y 2′.
La enzima más común en P. aeruginosa que proporciona resistencia contra la gentamicina es la
familia AAC (3) -I, que tiene 3 variantes Ia, Ib e Ic, seguidas de AAC (3) -II y AAC (3) -III. Además, AAC (6′)
-II la enzima más común de AAC en P. aeruginosa proporcionando resistencia contra antibióticos de
gentamicina y tobramicina. En las HAP, la inactivación por fosforilación de antibióticos
aminoglucósidos (como neomicina y estreptomicina) ocurre enP. aeruginosa por la enzima
fosfotransferasas [APH (3′)] que modifican el 3′ -OH del antibiótico. Mientras que en los ANT, la
adenilación se produce en los aminoglucósidos (como la estreptomicina y la gentamicina) con su
nucleotidiltransferasa más predominante (ANT (2′ ′) -I) cuál es más eficaz en gentamicina y
tobramicina. Adeniltransferasas adicionales asociadas con resistencia a aminoglucósidos en P.
aeruginosa, incluido ANT (3′ ′) proporcionando resistencia contra la estreptomicina y ANT (4′) -II
proporcionando resistencia contra amikacina, tobramicina e isepamicina.56
En los macrólidos, se producen tres posibles modificaciones enzimáticas que dan como resultado el
desarrollo de resistencia: genes ereA o ereB en la eritromicina, que hidrolizan la estructura del antibiótico
causando la escisión del anillo esterático (que se observa comúnmente en Especies de Enterococcus,
Staphylococcus aureus, y Especies de Streptococcus),54,57 gen mgt que causa la glicosilación en macrólidos,58,
59 y genes mphA, mphB y mphB que causan la fosforilación de macrólidos.60
Alteración / cambio en el sitio de destino del antibiótico

Uno de los mecanismos bacterianos en el desarrollo de resistencia contra β-lactamas es alterando
la estructura de las PBP para reducir la atracción entre los antibióticos y las PBP.13
Reducción de la susceptibilidad a los antibióticos en S. aureus y la aparición de glucopéptidos resistentes
Enterococos que sucedieron debido a mutaciones en la enzima transpeptidasa son una gran preocupación en
las clínicas de salud.61 En 2002, resistente a la vancomicina Staphylococcus aureus (Se han aislado cepas de
VRSA) después de la transmisión horizontal in vivo de un gen de resistencia (transposón Tn1546) de E. faecalis
a MRSA.62-64 El plan principal que utilizan las bacterias para inactivar la vancomicina es mediante el uso de
múltiples proteínas que codifican los transposones móviles para recrear el peptidoglicano, inhibiendo la
unión de la vancomicina y manteniendo la integridad de la pared celular, todo al mismo tiempo.sesenta y cinco
En los antibióticos aminoglucósidos, uno de los métodos más comunes para desarrollar resistencia
en las bacterias es alterar el objetivo de los antibióticos. Hay una mutación en el gen rrs, que influye
en el 16S en el sitio A del ribosoma. Sin embargo, esta mutación no es común debido a su potencial
para cambiar la estructura del sitio A y provocar un efecto letal en las bacterias. Esta mutación se ha
observado en cepas deMicobacterias tuberculosis.66 Además, la modificación ribosómica en el sitio de
unión de los aminoglucósidos se produce mediante metiltransferasas de ARN ribosómico 16S
(RMTasas). Esta enzima se encuentra de forma natural en los actinomicetos, de los cuales se aislaron
por primera vez los aminoglucósidos. Los actinomicetos protegen sus propios ribosomas de
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aminoglucósidos por metilación de la subunidad 16S de sus ribosomas. Las RMTasas se han
transferido a otras especies bacterianas tomando el plásmido que contiene el gen RMTasa.dieciséis
El mecanismo de acción de las RMTasas consiste en metilar un nucleótido en el ARNr 16S mediante el uso de
S-adenyosil-L-metionina (SAM) como coenzima.67
En la resistencia a macrólidos, la modificación del 23S del ARNr se divide en seis dominios.68 En
E. coli, una mutación de secuencia altera los dominios II y V, lo que conduce a la resistencia a eritromicina.69
En otros organismos como S. aureus, la metilación se produce en el A2058 en el dominio V por la enzima adenina N
metiltransferasa, o por la mutación de A2058 en guanina, lo que resulta en una reducción de la afinidad del antibiótico
en ambos mecanismos.60
Uno de los principales mecanismos de resistencia a las fluoroquinolonas en S. neumonía es una
alteración enzimática en la que la ADN girasa muta, ya sea por GyrA o GyrB, que pueden agruparse en
la región de resistencia a quinolonas (QRDR), lo que reduce la afinidad del fármaco.70–72 Resistencia a
trimetoprima (TMP) en S. aureus y S. neumonía ocurre por una sustitución en un solo aminoácido
(Phe98 a Tyr98) en el gen dhfr y causa una alteración cromosómica dhfr codificada.73,74 Además, la
resistencia a las sulfonamidas se produce en S. neumonía por duplicaciones de 2 aminoácidos en el
gen folP (gen dhps) que provocan una alteración en la estructura terciaria de la enzima.75
Disminución de la permeabilidad / salida del antibiótico.

Las bombas de eflujo son un método de transporte activo que proporciona un mecanismo de resistencia a
las bacterias contra los aminoglucósidos al eliminar el antibiótico de las células bacterianas. Sin embargo,
solo hay bombas de salida limitadas que son efectivas debido a las estructuras policatiónicas de
aminoglucósidos.38,56
AcrAD es una bomba de eflujo transportadora de múltiples fármacos de la familia de la división de nodulación de
resistencia (RND), que se observa principalmente en bacterias gramnegativas (como E. coli) que actúan contra los
antibióticos aminoglucósidos. Define el sistema de tres componentes que completan la envoltura celular, AcrD, que se
refiere a la membrana celular más interna y funciona como un antiportador para los protones de fármacos, AcrA, que
es una proteína de fusión de la membrana del periplasma, y TolC, que es una porina que se encuentra en la
membrana externa de las bombas.76
Los transportadores de eflujo de macrólidos se pueden dividir según sus funciones en bombas de
fuerza protonmotriz y bombas de ATP o dividirse por su estructura en la membrana integral única y
compleja.77 Hay cuatro transportadores principales de eflujo dependiendo de la diversidad de
antibióticos, que incluyen: Tipo M que está asociado con los genes mefA y mefE (que se puede ver en
S. neumonía), Tipo MS que se asocia con el gen msrA (que se puede ver en S. aureus),
'Tipo actinomiceto' que está asociado con los genes tlrC, carA y srmB, y de amplio espectro (tipo MDR)
que está asociado con los genes MdfA y unc.60,78
La alteración del acceso al fármaco en la resistencia a las fluoroquinolonas mejora la excreción del fármaco fuera
de la célula antes de llegar al sitio objetivo mediante la expresión de bombas de salida de resistencia a múltiples
fármacos (MDR). Como resultado, se ha observado una reducción de la actividad de las fluoroquinolonas. Además, la
membrana externa de las bacterias gramnegativas proporciona más resistencia, ya que las porinas proteicas son
menores, lo que reduce la velocidad de difusión del fármaco.22,79
Mecanismos de resistencia a los antibióticos.
Resistencia a β-Abióticos de lactama

Las bacterias utilizan dos mecanismos para desarrollar resistencia contra β-lactamas, ya sea por
alterar la estructura de las PBP para reducir la atracción entre los antibióticos y las PBP o por
β-producción de lactamasa, que es una enzima capaz de destruir la β-Anillo de lactama que causa la inactivación de
antibióticos.13
Resistencia a los antibióticos glicopéptidos

Reducción de la susceptibilidad a los antibióticos en S. aureus y la aparición de glucopéptidos resistentes
Enterococos que sucedieron debido a mutaciones en la enzima transpeptidasa son una gran preocupación en
las clínicas de salud.61 En 2002, resistente a la vancomicina Staphylococcus aureus (Cepas de VRSA) tienen
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aislado después de la transmisión horizontal in vivo de un gen resistente (transposón Tn1546) de E. faecalis a
MRSA.62–64 El plan principal que utilizan las bacterias para inactivar el mecanismo de la vancomicina es
mediante el uso de múltiples proteínas codificadas en los transposones móviles para recrear el
peptidoglicano, inhibiendo la unión de la vancomicina y manteniendo la integridad de la pared celular, todo al
mismo tiempo.sesenta y cinco
Resistencia a los aminoglucósidos

Existen varios métodos en los que las bacterias se utilizan para desarrollar resistencia contra los
aminoglucósidos, que incluyen: enzimas modificadoras de aminoglucósidos que conducen a la inactivación de
los aminoglucósidos, mutaciones ribosómicas o por enzimas ribosómicas metiltransferasas que provocan
modificación ribosómica.15
• Las mutaciones y modificaciones de los ribosomas son la forma más común de desarrollar resistencia en
las bacterias al alterar el objetivo de los antibióticos. En este caso, se producirá una alteración del
ribosoma ya sea por mutaciones o por modificaciones enzimáticas. Hay una mutación en el gen rrs, que
influye en el 16S en el sitio A del ribosoma. Sin embargo, esta mutación no es común debido a su
potencial para cambiar la estructura del sitio A y provocar un efecto letal en las bacterias. Esta mutación
se ha observado en cepas deMicobacterias tuberculosis.66 Además, la modificación ribosómica en el sitio
de unión de los aminoglucósidos se produce mediante metiltransferasas de ARN ribosómico 16S
(RMTasas). Esta enzima se encuentra de forma natural en los actinomicetos, de los cuales se aislaron por
primera vez los aminoglucósidos. Los actinomicetos protegen sus propios ribosomas de los
aminoglucósidos mediante la metilación de la subunidad 16S de sus ribosomas. Las RMTasas se han
transferido a otras especies bacterianas tomando el plásmido que contiene el gen RMTasa.dieciséis El
mecanismo de acción de las RMTasas consiste en metilar un nucleótido en el ARNr 16S mediante el uso de
S-adenyosil-l-metionina (SAM) como coenzima.67
• Las enzimas modificadoras de aminoglucósidos (AME) son una modificación química de enzimas que
resulta en resistencia a los aminoglucósidos. Hay 3 modificaciones químicas principales en una posición
específica que se producen en los sustratos de aminoglucósidos que producen resistencia: AG N-
acetiltransferasas (AAC), AG O-nucleotidiltransferasas (ANT) y AG O-fosfotransferasas (APH).35 La función
de los AME aún es incierta, pero pueden transmitirse horizontalmente entre bacterias mediante
plásmidos, integrones o transposones.80
Bombas de eflujo: Las bombas de eflujo son un método de transporte activo que proporciona un
mecanismo de resistencia al eliminar los aminoglucósidos de las células bacterianas. Sin embargo, solo hay
bombas de salida limitadas que son efectivas debido a las estructuras policatiónicas de aminoglucósidos.38,56
AcrAD es una bomba de eflujo transportadora de múltiples fármacos de la familia de la división de nodulación de
resistencia (RND), que se observa principalmente en bacterias gramnegativas y actúa contra los antibióticos
aminoglucósidos. Define el sistema de tres componentes que completan la envoltura celular, AcrD se refiere a la
membrana celular más interna y funciona como un antiportador de protones de fármacos, AcrA es una proteína de
fusión de membrana de periplasma y TolC, que es una porina que se encuentra en la membrana externa de las
bombas.76
Resistencia a los antibióticos macrólidos

Hay tres posibles modificaciones enzimáticas que ocurren en los macrólidos que dan como resultado el
desarrollo de resistencia que incluye los genes ereA o ereB en la eritromicina, que hidrolizan la estructura del
antibiótico causando la escisión del anillo esterático.57 gen mgt que causa la glicosilación en macrólidos,58,59 y
genes mphA, mphB y mphB que causan la fosforilación de macrólidos.60
Modificación del ARNr 23S que se divide en seis dominios.68 Una mutación de secuencia altera los
dominios II y V en E. coli que conduce a la resistencia a la eritromicina.69 En otros organismos como S. aureus,
la metilación se produce al A2058 en el dominio V por la enzima adenina N metiltransferasa, o por mutación
de A2058 a guanina, el resultado en ambos mecanismos es la reducción de la afinidad del antibiótico.60
Los transportadores de eflujo de macrólidos pueden dividirse según sus funciones en bombas de
fuerza protonmotriz y bombas de ATP o dividirse por su estructura en la integral única y compleja.
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membrana.77 Hay cuatro transportadores de eflujo principales dependiendo de la diversidad de

antibióticos que incluye: tipo M que está asociado con los genes mefA y mefE, tipo MS que está
asociado con el gen msrA, 'Tipo actinomiceto'que está asociado con los genes tlrC, carA y srmB, y de
amplio espectro (tipo MDR) que está asociado con los genes MdfA y unc.60
Resistencia a las fluoroquinolonas

Hay dos mecanismos principales de resistencia a las fluoroquinolonas: alteración de las enzimas y alteración del
acceso a los fármacos. En la alteración enzimática, la ADN girasa muta según GyrA, que puede agruparse en la región
de resistencia a quinolonas (QRDR), lo que reduce la afinidad del fármaco, o por subunidades de GyrB, que también
tienden a agruparse en un área QRDR equivalente.70,71 En la alteración del acceso al fármaco, una expresión de las
bombas de eflujo de resistencia a múltiples fármacos (MDR) mejoran la excreción del fármaco fuera de la célula antes
de llegar al sitio objetivo. Como resultado, se ha observado una reducción de la actividad de las fluoroquinolonas.
Además, la membrana externa en las bacterias gramnegativas proporciona más resistencia, ya que las porinas de
proteínas son menores, lo que reduce la velocidad de difusión del fármaco.22,79
Resistencia a los antibióticos de rifampicina

La resistencia a la rifampicina ocurre en las bacterias al desarrollar una mutación en el gen rpoB que
afecta al β subunidad en la ARN polimerasa, que es el principal objetivo de este antibiótico.81 Resistencia a la
rifampicina en muchas bacterias, como M. tuberculosis, desarrollado en pacientes que lo tomaron como el
único antibiótico activo principal utilizado. Como resultado, siempre se recomienda usarlo en combinación
con otros antibióticos para prevenir el desarrollo de resistencia.82
Resistencia a los antibióticos sulfonamidas y trimetoprim (TMP)

La resistencia a TMP ocurre en S. aureus y S. neumonía por una sustitución en un solo aminoácido
(Phe98 a Tyr98) en el gen dhfr y provoca una alteración cromosómica dhfr codificada.73,74
La resistencia a las sulfonamidas ocurre en S. neumonía por duplicaciones de 2 aminoácidos en el gen folP
(gen dhps) que provocan una alteración en la estructura terciaria de la enzima.75
Resistencia a múltiples fármacos (MDR)
La resistencia a múltiples fármacos es una resistencia adquirida en las bacterias que se produce por varios
mecanismos que incluyen la alteración de la membrana (ya sea disminuyendo la captación del fármaco o aumentando
el flujo de salida), inactivación del fármaco y modificación del fármaco.83 La diseminación de infecciones bacterianas
resistentes a múltiples fármacos (MDR) está causando una gran preocupación en lo que respecta al tratamiento. Las
bacterias gramnegativas son una de las MDR en las que prohíben la eficacia de muchos antibióticos que se utilizan
clínicamente.84–87 La mayoría de los mecanismos asociados con la MDR en las bacterias gramnegativas son los
métodos permeables a la membrana, como la disminución de la captación pasiva o el aumento de la excreción de
antibióticos por eflujo activo.88–91 Hay cinco proteínas de bomba principales que codifican las bombas de eflujo en las
bacterias: la familia de la división de nodulación de resistencia (RND), la superfamilia de facilitadores principales (MFS),
las familias de multirresistencia estafilocócica (SMR), de extrusión de compuestos tóxicos y de múltiples fármacos
(MATE), y los transportadores MDR ABC (casete de unión de ATP).92
El sistema de la familia RND se encuentra en E. coli así como en otras bacterias gramnegativas. Tiene una
proteína transportadora (eflujo) en la membrana interna (por ejemplo, AcrB), una proteína accesoria
periplásmica (por ejemplo, AcrA) y un canal de proteínas de la membrana externa (por ejemplo, TolC).93 TolC
es un transportador que transporta el sustrato que ha sido capturado por el AcrB fuera de la célula bacteriana
con la ayuda de AcrA como una conexión entre ellos en el periplasma.94,95 Existe una alta homología entre
bombas en diferentes especies bacterianas como E. coli acrB / AcrB, P. aeruginosa mexB / MexB,
Campylobacter jejunicme B / CmeB y Neisseria gonorrhoeae mtrD / MtrD.96 El principio fundamental de las
bombas RND es intercambiar un ion H + con una molécula de antibiótico.97
Hay dos aislamientos de Shigella que son resistentes a la fluoroquinolona (ciprofloxacina) que se
encuentra sobreexpresada del canal OM y de la bomba de salida AcrAB-TolC.98 Además, Escherichia coli,
Enterobacter aerogenes, y Klebsiella pneumoniae todos tienen bombas de eflujo que tienen un efecto sobre
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las concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) de varios agentes antimicrobianos debido a la sobreexpresión
de AcrAB-TolC.99,100 Se ha descubierto que todos los aislados que son MDR son resistentes a las
fluoroquinolonas, lo que sugiere la presencia de una fuerte presión selectiva para las bacterias que las hacen
resistentes a varias quinolonas. La gravedad del fenotipo MDR se correlaciona con la sobreexpresión de
acrAB.88,91 Algunos aislados MDR de K. pneumoniae tienen la sobreexpresión de AcrAB con disminución de la
expresión de porinas. Además, se observa la salida de AcrAB-TolC para identificar las fluoroquinolonas de
bombeo, el cloranfenicol y la tetraciclina fuera de la célula bacteriana, lo que proporciona cepas de resistencia
a múltiples fármacos.101
En las bacterias grampositivas, hay dos bombas de eflujo que se incluyen en la familia MFS, NorA,
que se encuentra en S. aureus, y el fondo PmrA en S. pneumoniae. Ambos (PmrA y NorA) tienen doce
regiones transmembrana.102,103 Las bombas de eflujo MATE MDR se observan en varias bacterias,
incluidas Vibrio cholerae (VcrM; VcmA), Haemophilus influenzae (HmrM), P. aeruginosa (PmpM),
Clostridium difficile (CdeA) y S. aureus (MepA). El PMF y el gradiente de iones de sodio son las dos
fuentes de energía para las bombas de eflujo MATE.92
AMR y lo que debe saber un médico
Prevalencia de RAM
La resistencia a los antimicrobianos se puede considerar como un fenómeno natural dramático que ocurre con el tiempo de
forma natural por mutación genética dentro de las bacterias. Sin embargo, este cambio se ve acelerado por factores como el
uso excesivo y el uso indebido de drogas. Por ejemplo, recetar antibióticos incorrectos para enfermedades virales como la gripe
puede complementar el proceso de resistencia. Provoca una amenaza similar en los animales y la sostenibilidad de la
producción de alimentos. Los antibióticos se utilizan para controlar enfermedades en animales, especialmente en las granjas
avícolas, bovinas y animales. Simultáneamente, se utilizan como eficaces promotores del crecimiento. Por lo tanto, las
superbacterias que se encuentran en el medio ambiente, las personas, los alimentos y los animales se transportan fácilmente
en condiciones de control deficiente de infecciones, prácticas de saneamiento inadecuadas y técnicas de manipulación de
alimentos ineptas, lo que aumenta las tasas de prevalencia.9
Los informes del Sistema Global de Vigilancia Antimicrobiana (GLASS) revelan la aparición de RAM entre
500.000 personas en 22 países.9 Además, a nivel mundial, se informó que 490.000 personas eran
multirresistentes a la tuberculosis en 2016, y la persistencia de la resistencia a los medicamentos puede
complicar las condiciones de salud asociadas con el VIH, el cáncer y la malaria. Debido a la vigilancia
inadecuada, el acceso limitado a los antibióticos y la capacidad de laboratorio inadecuada, la gravedad de la
RAM es prominente en los países de ingresos medianos bajos.104
En los Estados Unidos, 2 millones de personas contraen una infección por RAM y al menos 23,000 personas
mueren cada año. Sin embargo, se han iniciado actividades coordinadas para recopilar datos adecuados sobre este
tema.105 La evidencia muestra que esto ocurre con frecuencia en las regiones del sur y los Apalaches de los Estados
Unidos.106 De manera similar, en el Reino Unido, más de 44.000 personas mueren cada año debido a la sepsis. Esto es
mayor que el número de muertes por cáncer de pulmón, que es aproximadamente
35.000, y la principal razón de su aparición es la resistencia a los antimicrobianos.7,107
Principales implicaciones clínicas de la RAM
• La resistencia a los antimicrobianos dificulta el tratamiento eficaz de una variedad de condiciones de

salud causadas por bacterias, hongos y virus.
• El éxito de la quimioterapia para el cáncer, los trasplantes de órganos e incluso las cirugías dentales
menores se vería comprometido sin los nuevos fármacos.
• La aparición de nuevos mecanismos de resistencia dentro de las bacterias amenaza nuestra capacidad para tratar
enfermedades comunes como la fiebre tifoidea, la gripe, y esto dará como resultado una enfermedad y un tratamiento
prolongados, una discapacidad permanente o incluso la muerte.
• El tratamiento prolongado obligatorio y la necesidad de medicamentos costosos en pacientes resistentes a los
antibióticos resulta en costos de atención médica más altos que sus contrapartes.108
ARTÍCULO EN PRENSA
Causas clínicas de la RAM
Al principio, existen numerosas razones para la aparición de resistencia a los antimicrobianos, pero
las más notorias incluyen
Uso innecesario o mal uso de antimicrobianos

A pesar de las continuas advertencias de las organizaciones de salud sobre el uso indebido del medicamento, los
antibióticos se usan indebidamente o en exceso en todo el mundo. La evolución de la resistencia revela una clara
conexión con el uso excesivo de antibióticos109 y los estudios epidemiológicos establecieron una relación directa con
la tasa de consumo y el desarrollo de resistencias microbianas. La resistencia a los antibióticos surgió inicialmente
como respuesta a los antibióticos de origen natural como resultado de una mutación o transferencia horizontal de
genes en los microorganismos. Sin embargo, la medicina moderna aceleró aún más este proceso de transición al
eliminar a los competidores sensibles a los medicamentos y dejar que los microbios resistentes se reproduzcan y se
propaguen por selección natural.110,111
En los Estados Unidos, casi 269 millones de recetas de antibióticos se entregaron a través de
farmacias en 2015, lo que significa que cinco de cada seis recibieron una receta cada año y alrededor
del 30 por ciento de los medicamentos recetados en las clínicas se reconocieron como innecesarios.
Además, los médicos favorecieron la prescripción de medicamentos menos efectivos que los
medicamentos de primera línea recomendados por las guías nacionales. Además, se escribieron 47
millones de recetas innecesarias en los departamentos de emergencia. La mayoría de ellos fueron por
infecciones del tracto respiratorio superior causadas por virus como la gripe y el resfriado común, que
normalmente no responden a los antibióticos. Según los informes de los CDC, el 50 por ciento de esas
recetas eran innecesarias. Sin embargo,106,112-114
La automedicación de las drogas es otro factor que contribuye a la resistencia.115,116 Esto está
respaldado por las ventas ilegales de drogas, especialmente en países como América del Sur y Central,
Asia, Europa y África.4,117 Regulaciones ineficientes en el control resultarían en un consumo excesivo y
acceso a medicamentos más baratos.8
Patrones de prescripción inadecuados

La contribución de los antibióticos prescritos de forma inapropiada también es importante para promover la
resistencia a los antimicrobianos.105 Un estudio realizado en 2016 encontró que el uso general de antibióticos no ha
cambiado durante el período 2006-2012, y el 50 por ciento de los pacientes recibió al menos un antibiótico durante su
estadía en el hospital.118 Según el informe de los CDC de 2017, aproximadamente un tercio de las recetas que se dan
en los hospitales representan problemas potenciales como recetar antibióticos sin las pruebas adecuadas, recetas
innecesarias y recetar antibióticos por más tiempo.
ciones.105,119
De manera similar, alrededor del 75 por ciento de las recetas que se dan en los hogares de ancianos se prescriben
de manera incorrecta o innecesaria. En los hogares de ancianos, los problemas más reconocidos incluyen el uso de
antibióticos cuando no son necesarios, el uso incorrecto de antibióticos y la prescripción de dosis incorrectas por
períodos más prolongados. Estos patrones de prescripción pueden causar daños gradualmente, incluida la posible
propagación deC. difficile infecciones, reacciones alérgicas y resistencia a los antimicrobianos. Se realizó un estudio de
caso en EE. UU. Que examinó los registros médicos de hogares de ancianos en diferentes estados para analizar los
patrones de prescripción y la documentación de las prescripciones de antibióticos. Los resultados muestran que el 11
por ciento de los residentes tomaban antibióticos todos los días y al menos el 50 por ciento de las prescripciones
mostraban una dosis prolongada o incorrecta de medicamentos. Además, alrededor del 38 por ciento de las recetas
carecían de algunos elementos significativos.118,120,121
Falta de nuevos antibióticos novedosos

Existe una grave falta de nuevos antibióticos para hacer frente a la emergente crisis de resistencia a los antibióticos a pesar
de las repetidas advertencias de la Organización Mundial de la Salud.122 Solo 8 de los 51 antibióticos recientemente
desarrollados pueden clasificarse como medicamentos innovadores para tratar la resistencia a los antimicrobianos, y la mayoría
de estos medicamentos son modificaciones de medicamentos existentes. Por lo tanto, son
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Es probable que desarrolle resistencia en un futuro muy reciente. Así, la falta de disponibilidad de opciones de
tratamiento ha puesto en peligro el manejo de pacientes con tuberculosis farmacorresistente, patógenos
gramnegativos que causan infecciones del tracto urinario, neumonía y otras enfermedades causadas por 12
patógenos identificados por la OMS.107 Además, la falta de nuevos medicamentos puede poner en peligro la vida de
los jóvenes y los ancianos, ya que tienen una inmunidad baja, lo que los hace más susceptibles a las infecciones.7
El principal obstáculo para la posterior producción de antibióticos son las obligaciones regulatorias y económicas
de las empresas farmacéuticas. Como resultado, las empresas redujeron sustancialmente el número de equipos de
investigación y 18 empresas importantes abandonaron los antibióticos. Además, la falta de ganancias de los
antibióticos de menor duración creó un cambio de enfoque para aumentar la producción de medicamentos para
enfermedades crónicas.7 Por ejemplo, el valor actual neto (VAN) de un antibiótico de reciente desarrollo es de 50
millones de dólares, mientras que el VAN de un fármaco para tratar una enfermedad neuromuscular es de
aproximadamente mil millones de dólares. Una razón alternativa es la falta de atractivo para los antibióticos de bajo
costo. Como ilustración, los antibióticos generalmente se venden a un precio máximo de $ 3000 según la duración del
medicamento; sin embargo, los medicamentos utilizados para la quimioterapia costarán miles de dólares. Además,
debido a las limitaciones aconsejadas por los especialistas en enfermedades infecciosas y los microbiólogos, los
médicos suelen retener el nuevo medicamento para usarlo en condiciones adversas en lugar de usarlo de inmediato,
lo que retrasa aún más la devolución para las empresas de los nuevos medicamentos.123
Sin embargo, los productos farmacéuticos se han interesado más en desarrollar fármacos para contrarrestar la
resistencia a la meticilina. Staphylococcus aureus (MRSA). Una explicación lógica para esto es la prevalencia mundial
de MRSA y, por lo tanto, la existencia de un mercado global para el fármaco en comparación con los antibióticos para
el tratamiento de organismos gramnegativos.124 La asequibilidad del mayor costo de los nuevos medicamentos en
países en desarrollo como China e India es otro problema. Además, los medicamentos sin patente vendidos por los
fabricantes de medicamentos genéricos aumentan la accesibilidad a medicamentos eficaces y baratos, lo que a su vez
requiere la venta de medicamentos resistentes a múltiples medicamentos (MDR) de alto costo a precios más bajos, lo
que es prácticamente imposible.125 Por tanto, las empresas farmacéuticas ya no consideran a los antibióticos como
una inversión rentable.123
Patógenos de RAM
En 2013, los CDC publicaron una lista de microbios resistentes a los antibióticos para permitir la priorización de los
fondos asignados a la investigación para el desarrollo de medicamentos más nuevos. Esta lista enfatizó 18 patógenos
resistentes a los medicamentos y los clasificó en categorías urgentes, graves y preocupantes según el nivel de
amenaza. Grupo urgente de bacterias comoClostridium difficile (C. difficile), resistente a carbapenémicos
Enterobacterias y Neisseria Gonorrea requiere una acción agresiva e inmediata. Clostridium difficile es una
amenaza importante que tiene el potencial de propagarse rápidamente debido a su resistencia natural a
múltiples fármacos. Cada año provoca 250.000 casos que requieren hospitalización y provoca la muerte de
14.000 personas. La tasa de infección aumentó en un 400% entre 2000 y 2007, y comúnmente infecta a
personas menores de 65 años.105 Microorganismos con un nivel de amenaza grave como el Multidrogas
resistentes Acinetobacter, Salmonella Typhi, la tuberculosis requiere acciones sostenidas y rápidas para
asegurar su mínimo crecimiento. Además, las bacterias gramnegativas comoAcinetobacter causa infecciones
del torrente sanguíneo, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Se estima que 12.000Acinetobacter
las infecciones ocurren en los Estados Unidos cada año, y alrededor de 500 muertes se atribuyen a tales
infecciones. Asimismo, Campylobacter causa 120 muertes, 13,000 hospitalizaciones y 1.3 millones de
infecciones en los Estados Unidos. Respecto a microbios como los resistentes a la vancomicinaStaphylococcus
aureus (VRSA), requiere estrategias obligatorias de seguimiento, control y prevención. Staphylococcus aureus,
que se encuentra comúnmente en la piel, puede ingresar al cuerpo y causar infección durante los
procedimientos quirúrgicos. Las infecciones causadas por rasgos resistentes pueden ser cruciales, ya que
pueden ser resistentes a otras clases de antibióticos.105
La carga de la resistencia a los antimicrobianos
La infección resistente a los antimicrobianos causa una carga económica y sanitaria sustancial para el
sistema de atención de la salud, la salud mundial, el Producto Interno Bruto (PIB) y la población de un país.126
Según un estudio reciente en el Reino Unido, la RAM le costaría a la economía mundial una estimación de 100
billones de dólares anuales. Además, tiene el potencial de matar a 10 millones de personas al año,
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y por lo tanto podría ser más mortal que el cáncer.6 Teniendo en cuenta las perspectivas del paciente, el proveedor y
las perspectivas gubernamentales, la RAM atribuye el impacto potencial sobre la mortalidad, la morbilidad, los costos
de atención médica atribuibles, incluido el seguro, y la carga para los proveedores como hospitales y centros de
atención primaria; sin embargo, desde una perspectiva económica, contribuye a la pérdida de productividad, los
gastos de bolsillo de los pacientes como el costo excesivo del tratamiento hospitalario debido a los protocolos de
tratamiento prolongados y las pérdidas del PIB para el país.127 La mayoría de los casos resistentes se asocian a
periodos más prolongados de hospitalización, uso de medicamentos costosos, más visitas al médico y discapacidades.
Esto puede causar un costo médico estimado que oscila entre $ 18,588 y $ 29,069
1,14 y colocan una carga económica anual adicional de $ 35 mil millones en pérdida de productividad y $ 20 mil millones en
costos de atención médica.126
Se pueden utilizar múltiples metodologías para estimar la carga, incluidas las tasas de morbilidad y mortalidad, el
costo de los tratamientos y los años de vida ajustados por discapacidad.128 Sin embargo, existen numerosos desafíos
para estimar la carga real de la RAM. Una de las principales razones es la falta de disponibilidad de información
confiable sobre la incidencia, prevalencia y distribución de la RAM, lo que hace que la estimación de la carga sea una
tarea compleja.122 Esto, a su vez, limita nuestra capacidad para implementar estrategias explícitas para controlar la
RAM. Además, los datos recopilados de los sectores público y privado no se recopilan en los niveles superiores y
contienen información inadecuada sobre pacientes individuales y sus resultados de tratamiento. Además, existen
problemas relacionados con el sesgo de selección. Por ejemplo, la selección de una persona para probar la resistencia
a los antimicrobianos y la introducción de datos en los sistemas de datos.104
Desafíos
Dado que la RAM sigue siendo una amenaza global que pone en peligro una metodología de tratamiento
eficaz, la vigilancia eficaz y la investigación coherente en relación con el impacto y la epidemiología global son
inevitables. Medir la carga de la RAM y estimar la prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos son los
desafíos clave abordados en estudios recientes. Estos estudios señalan una brecha importante en la
disponibilidad de datos sobre incidencia, fallas en el tratamiento, prevalencia, tipos de resistencia, en varios
lugares, especialmente en países de ingresos medianos bajos, son los principales desafíos para estimar el
impacto de la resistencia a los antibióticos. Sin embargo, se han iniciado estrategias efectivas a nivel global
para la vigilancia de la situación global, priorizando nuevos enfoques de diagnóstico, estableciendo vacunas y
antibióticos,121,125,129 Para facilitar esto, es importante la introducción de una metodología basada en
evidencia, métodos precisos de recopilación de datos, informar a los formuladores de políticas globales,
establecer estándares y protocolos internacionales, respaldar decisiones sobre inversiones y establecer
prioridades.
Estrategias efectivas para abordar la RAM
Prevención de infecciones
La prevención de enfermedades contagiosas es la estrategia mejor recomendada, ya que inhibe el crecimiento y la
multiplicación de bacterias resistentes y el uso de antibióticos. Las infecciones resistentes a los antimicrobianos se pueden
prevenir rastreando la resistencia y los patrones de prescripción, desarrollando e implementando un protocolo de control de
infecciones efectivo y orientando a los centros de atención médica como los centros de atención primaria sobre el mejor uso de
antibióticos. Para lograr la prevención, se deben identificar y rastrear las principales fuentes de rasgos resistentes a los
antibióticos para analizar los cambios en los patrones de resistencia.130,131 Del mismo modo, el seguimiento y la estimación de
las enfermedades transmitidas por los alimentos, la investigación de casos de brotes, la educación sobre los procedimientos de
manipulación segura de los alimentos, la identificación de un grupo de personas de alto riesgo y la promoción de técnicas
ideales para lavarse las manos pueden reducir significativamente la propagación de infecciones.
El rastreo de contactos es una estrategia eficaz para rastrear casos y contactos que están en riesgo. Esto asegura
que las personas en riesgo estén debidamente identificadas y se les proporcionen los tratamientos necesarios.
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Aunque este es un enfoque que requiere muchos recursos, tiene un éxito limitado en el manejo de la
gonorrea, la tuberculosis y meningococo infecciones. Ciertas bacterias como laS. pneumoniae puede
prevenirse eficazmente mediante vacunas. Incluso si la vacuna se dirige a un grupo específico de bacterias,
reduce las infecciones generales causadas por todas las cepas bacterianas. La primera versión de las vacunas
se inventó en 2000, lo que redujo la frecuencia de infecciones resistentes a los antimicrobianos; sin embargo,
no fue eficaz contra el serotipo 19A deS. pneumoniae. En 2010, se desarrolló una nueva versión de la vacuna
que fue eficaz para proteger contra el serotipo 19A.130,131
Prevención del mal uso

La mejora de los patrones de prescripción de antimicrobianos debe implicar la implementación de
estrategias efectivas basadas en evidencia para diagnosticar y tratar enfermedades. Tales estrategias
aseguran que los médicos demuestren responsabilidad para mejorar la seguridad del paciente. Además, se
deben implementar políticas basadas en la evidencia para evitar la prescripción innecesaria de antibióticos y
para garantizar que las políticas recomendadas se implementen de manera efectiva. Los proveedores de
atención médica deben ser monitoreados y recibir retroalimentación periódica sobre sus métodos de
prescripción. Más bien, se debe brindar asistencia educativa a los pacientes y los médicos para garantizar la
optimización de las prescripciones. Una de esas estrategias efectivas es el programa Get Smart implementado
por los CDC. Este programa apoya los programas estatales y toma iniciativas para crear conciencia entre los
proveedores, pacientes,106,130,131 La administración de antibióticos es una estrategia que garantiza el uso
correcto de antibióticos en dosis adecuadas cuando se necesitan. Además, esto asegura los máximos
beneficios del uso de antibióticos, previene la progresión de enfermedades y mejora los resultados
económicos y de salud.106,130,131 Por el contrario, protege a los pacientes de las consecuencias de las
resistencias, protege de las infecciones y ayuda a combatir el problema de la resistencia. Por lo tanto, es
fundamental para mantener la eficacia de los antibióticos existentes. Sin embargo, la evolución de la
resistencia es un proceso evolutivo que ocurre con el tiempo, por lo tanto, nuevos antibióticos son esenciales
para rastrear la resistencia.
Promoción de la educación y la innovación

Se pueden implementar programas educativos innovadores para mejorar e implementar estrategias efectivas de
salud pública para crear conciencia entre las partes interesadas. Además, los programas educativos deben hacer
hincapié en el mecanismo de la resistencia a los antimicrobianos, las causas, el impacto en la salud y los riesgos
asociados con la resistencia. A pesar de esto, debe fomentarse la comunicación efectiva entre las partes interesadas a
través de hojas informativas, carteles o videos. Existe una necesidad crítica de enfatizar la importancia del
reconocimiento temprano en la prevención de la resistencia.106,130,131
Por lo tanto, los médicos, las organizaciones de salud y los proveedores de salud deben recibir
módulos de información al respecto. Además, se debe apoyar el desarrollo de tecnologías,
laboratorios, investigaciones y herramientas innovadoras para identificar las nuevas cepas resistentes
de microbios, ya que esto es vital para la intervención temprana. Para apoyar el desarrollo de nuevos
antimicrobianos, se pueden introducir asociaciones público-privadas. La colaboración del gobierno de
EE. UU. Y la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado (BARDA) es un buen ejemplo.
Se pueden introducir modificaciones en la aplicación para abordar los desafíos legales que enfrentan
las empresas farmacéuticas con respecto a la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos.124
,132
Introducción de puestos de control

Deben establecerse ciertos puestos de control para controlar la venta ilegal y la automedicación de
antibióticos. Esto ocurre debido a la venta de medicamentos en las farmacias sin receta médica. Deben
introducirse medidas legales para limitar esta venta ilegal.119,133 Además, múltiples factores como los deseos
y la presentación de los pacientes influyen en la decisión de prescripción de antibióticos. Por lo tanto, la
prescripción debe basarse en el conocimiento, más que en las preferencias del paciente.
La prescripción tardía de antibióticos es una estrategia exitosa mediante la cual el médico
prescribe un medicamento durante la consulta inicial, pero retrasa la ingesta del medicamento
recetado hasta el desarrollo de los síntomas clínicos. Este método tuvo éxito en reducir la
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dieciséis MA Abushaheen, Muzaheed y AJ Fatani et al. / Enfermedad por mes xxx (xxxx) xxx
tasas de consumo en España, Nueva Zelanda y EE. UU. para el tratamiento de infecciones respiratorias
agudas (IRA).134 Las lagunas en los datos de acuerdo con la prevalencia e incidencia de la resistencia es un
obstáculo importante para establecer la carga, que es un elemento esencial para priorizar la financiación. Los
CDC han desarrollado la Red Nacional de Seguridad en el Cuidado de la Salud (NHSN) para el ingreso
electrónico de datos sobre infecciones, resistencias y antibióticos y para coordinar datos a nivel nacional y
estatal.
Los datos ingresados a través de esta red permiten que las organizaciones e instalaciones de monitoreo apunten
y rastreen los microorganismos responsables de las infecciones relacionadas con la atención médica. Por lo tanto,
debe garantizarse la implementación efectiva de esta red en entornos de atención médica como hospitales y hogares
de ancianos. Los médicos deben reconocer las pruebas esenciales para reconocer las cepas bacterianas resistentes e
identificar los patrones de resistencia que pueden afectar significativamente la salud del paciente.130,131
Recomendaciones para el manejo clínico de la RAM
Los proveedores de atención médica, los sistemas de salud, los pacientes y sus familias, las organizaciones de
salud, los profesionales de la salud y las agencias de salud en las áreas central, estatal y local juegan un papel clave en
la prevención de la resistencia a los antimicrobianos. Por lo tanto, la prevención y el manejo de la RAM requieren la
coordinación de actividades entre las partes interesadas, y esto puede crear una influencia sustancial en la tendencia
del uso de antibióticos.
Recomendaciones a los médicos
• Siga estrictamente las pautas recomendadas para la prescripción de antibióticos, como la dosis, la
duración y el tiempo de uso de antibióticos.
• Para facilitar la comunicación entre el médico y el paciente sobre los antibióticos, se pueden colocar en las salas
de consulta compromisos por escrito que enfaticen la necesidad de un uso adecuado de los antibióticos.
• Hable con el paciente y sus familiares sobre el uso de antibióticos para la afección de salud específica y las
consecuencias del uso indebido, como la resistencia a los antimicrobianos, las reacciones alérgicas y las
infecciones por C. difficile.
• Convencer al paciente que presenta condiciones médicas que pueden resolverse sin el uso de un
antimicrobiano y desarrollar un plan de seguimiento claro y conciso si los síntomas clínicos no
mejoran.
• Comprender las tendencias actuales de resistencia, identificar los microbios recientemente resistentes y utilizar
los datos disponibles en la toma de decisiones.
• Practique protocolos y pautas de control de infecciones para prevenir infecciones.
Recomendaciones a los pacientes y sus familias
Como médico, los pacientes y sus familias son igualmente responsables de prevenir la propagación de patógenos
y la resistencia a los antibióticos.
• Infórmese sobre la resistencia a los antimicrobianos.

• Aceptar el consejo de los médicos sobre su plan de tratamiento, indicaciones y contraindicaciones de los
fármacos y duración de los antibióticos, efectos adversos del fármaco.
• Practique las pautas adecuadas de higiene personal y de manos.
• Evite el contacto con el público cuando esté enfermo.
• Reciba vacunas periódicamente, como las vacunas contra la gripe, e insista a otros miembros de la familia sobre la
necesidad de vacunas.
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Recomendaciones a organizaciones de salud y agencias de salud
• Monitorear los patrones de prescripción en hospitales, hogares de ancianos y clínicas para identificar y mejorar
las fuentes de uso indebido.
• Educar a los médicos y al público sobre la necesidad de optimizar el uso de antibióticos y las
consecuencias de su mal uso.
• Desarrollar estrategias, herramientas y programas para permitir la estimación de la carga y así respaldar
la priorización de los hallazgos.
• Desarrollar pautas clínicas efectivas para diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas.
• Brindar oportunidades para programas de desarrollo profesional y educación médica continua.
• Desarrollar políticas efectivas a nivel federal, estatal y regional, e iniciar regulaciones para
asegurar su implementación efectiva.
• Apoyar el desarrollo de nuevas tecnologías, fármacos e investigaciones para facilitar el uso óptimo de
antimicrobianos.
Conclusión
Los antibióticos han sido un método de tratamiento exitoso para prevenir y tratar infecciones microbianas y
tienen un papel clave para salvar la vida de miles de millones de personas. Hay muchos antibióticos que se utilizan
actualmente en el campo clínico que se dirigen a diversas partes de las bacterias para matar o prevenir el crecimiento
bacteriano. Sin embargo, las bacterias desarrollarán continuamente resistencia a estos antibióticos mediante muchos
métodos internos diferentes (como mutaciones) y métodos externos (como el intercambio de la secuencia genética
resistente entre distintos tipos de bacterias). Como resultado, existen varios enfoques que utilizan las bacterias para
resistir a los antibióticos, como producir enzimas que hidrolizan los antibióticos, cambiar el objetivo de los antibióticos
o mediante las bombas de salida que pueden hacer que una determinada cepa sea resistente a múltiples tipos de
antibióticos.
Sin embargo, el uso indebido de antimicrobianos, los patrones de prescripción inadecuados, la falta de nuevos
antibióticos nuevos y los patógenos resistentes a los antimicrobianos finalmente dieron como resultado el desarrollo
de resistencia y una mayor prevalencia. El impacto potencial de esto resultó en el fracaso del tratamiento de
enfermedades comunes como la gripe y afectó el éxito de los procedimientos quirúrgicos, el trasplante de órganos y
la quimioterapia para el cáncer. Además, la duración prolongada y el uso de medicamentos costosos para los
tratamientos agregaron la carga económica y de salud de las enfermedades para las partes interesadas. Un desafío
importante para abordar la RAM es la brecha en la disponibilidad de datos relevantes, y esto dificulta la estimación de
la carga de enfermedades. Además, la falta de desarrollo de nuevas tecnologías, herramientas, medicamentos, y las
investigaciones afectan sustancialmente el diagnóstico temprano y el manejo de la resistencia a los antimicrobianos. A
lo largo del tiempo, se han introducido muchas estrategias exitosas para combatir este problema, incluidos los
programas educativos e innovadores de concientización, pero la implementación exitosa de dichos programas y
políticas requiere la coordinación de los médicos, los pacientes, sus familias, el gobierno y varias organizaciones.
La resistencia a los antibióticos se puede combatir mediante el uso prudente de antibióticos bajo las pautas de
administración de antimicrobianos, la recopilación de datos epidemiológicos, esfuerzos intensivos de todos los sectores de la
comunidad (pacientes, público y profesionales de la salud relacionados), minimizando los antibióticos en los animales de
consumo y la higiene personal. Por lo tanto, se necesitan actividades activadas coordinadas en múltiples niveles para preservar
estos nuevos medicamentos para las generaciones futuras.
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Resistencia a los antimicrobianos, mecanismos y su

Chitra Jhugroo I, Sajith Vellappally I, Aftab Ahmed KhanI,

artículo info abstracto

Los agentes antimicrobianos juegan un papel clave en el control y la

ing distintos tipos de mecanismos. Comprender los mecanismos de

Figura 1. El parecido de los antibióticos beta-lactámicos con D-Ala-D-Ala [D-alanil-D-alanina].

Mecanismos de acción antimicrobiana

Interferir con la síntesis de la pared celular.

Inhibir la síntesis de proteínas.

Inhibir la síntesis de ácido nucleico.

Inhibición de vías metabólicas / enzimas bacterianas

La sulfonamida y la trimetoprima (TMP) cubren un amplio espectro de bacterias, incluidas las

Interrupción con la estructura de la membrana bacteriana.

Tipos de resistencia a los agentes antimicrobianos

Modificación de enzimas o inactivación de agentes antimicrobianos.

Reducción de la acumulación intracelular de agentes antimicrobianos.

Alteraciones en los sitios de destino de los agentes antimicrobianos

Resistencia a los antibióticos por diseminación de genes de resistencia

Mecanismos de resistencia a los agentes antimicrobianos.

Inactivación / modificación del antibiótico

Alteración / cambio en el sitio de destino del antibiótico

Disminución de la permeabilidad / salida del antibiótico.

Mecanismos de resistencia a los antibióticos.

Resistencia a β-Abióticos de lactama

Resistencia a los antibióticos glicopéptidos

Resistencia a los aminoglucósidos

Resistencia a los antibióticos macrólidos

membrana.77 Hay cuatro transportadores de eflujo principales dependiendo de la diversidad de

Resistencia a las fluoroquinolonas

Resistencia a los antibióticos de rifampicina

Resistencia a los antibióticos sulfonamidas y trimetoprim (TMP)

Resistencia a múltiples fármacos (MDR)

AMR y lo que debe saber un médico

Principales implicaciones clínicas de la RAM

• La resistencia a los antimicrobianos dificulta el tratamiento eficaz de una variedad de condiciones de

Causas clínicas de la RAM

Uso innecesario o mal uso de antimicrobianos

Patrones de prescripción inadecuados

Falta de nuevos antibióticos novedosos

La carga de la resistencia a los antimicrobianos

Estrategias efectivas para abordar la RAM

Prevención del mal uso

Promoción de la educación y la innovación

Introducción de puestos de control

Recomendaciones para el manejo clínico de la RAM

Recomendaciones a los médicos

Recomendaciones a los pacientes y sus familias

• Infórmese sobre la resistencia a los antimicrobianos.

Recomendaciones a organizaciones de salud y agencias de salud

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