Anexo 1

FORMULARIO ESTÁNDAR
OBLIGACIÓN DE INFORMAR

DECRETO SUPREMO N° 40, Artículo 21.- “Los empleadores tiene la obligación de informar oportuna y
convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas
que se adopten y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.
Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y sustancias que deban utilizar
en los procesos de producción o en su trabajo, sobre la identificación de los mismos (fórmula, sinónimos, aspecto y
olor), sobre los límites de exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud y sobre las
medidas de control y de prevención que deben adoptar para evitar tales riesgos”.

I. ANTECEDENTES GENERALES:

1.1. Nombre Completo : Alexis Antonio Paz Paz

1.2. RUN : 10.871.131-0
1.3. Ocupación, Cargo o Función : Operador A

1.4. Jerarquía del trabajador (Marque según corresponda)

Trabajador operativo o administrativo: Supervisor: Ejecutivo:

1.5. Vicepresidencia: Operaciones Nitrato - Yodo

 Gerencia: Operaciones Coya Sur y Sur Viejo

 Planta / Área: Planta Prilado DTP Coya Sur

1.6. Razón de la Instrucción ODI (Marque según corresponda)

Trabajador Nuevo: Trabajador Reubicado:

Fecha Ingreso: Fecha Traslado:

Trabajador Asignado con nuevo trabajo: Trabajador con Ausencia Prolongada:

Fecha asignación nuevo trabajo: Tiempo Fuera del Trabajo:

Trabajador en presencia de cambios importantes en el área de trabajo y/o nuevos riesgos:

Descripción de los cambios en el ambiente de trabajo: Cambio en los peligros y riesgos en la planta.
__________________________________________________________________________________________________________

1.7. ¿Tiene experiencia fuera de SQM en el trabajo a realizar? (Marcar según corresponda):

Si: ¿Dónde?: __________________________________________________________________________

Años de Experiencia: ____________________

No:
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V. METODOS DE TRABAJOS CORRECTOS

a) Identificar los métodos de trabajo correctos (Políticas, directivas, procedimientos, reglas, normas, manuales, etc.
vigentes) asociados en forma DIRECTA e INDIRECTA con el Puesto de Trabajo y señalar los principales puntos
tratados.

POLÍTICAS, DIRECTIVAS,
PROCEDIMIENTOS, REGLAS,
NORMAS, MANUALES, ETC. A
CUMPLIR EN FORMA DIRECTA e
INDIRECTA POR EL EJERCICIO EN
EL PUESTO DE TRABAJO.
Procedimientos de Trabajo
Bloqueo de energías
Política de Alcohol y Drogas Ilegales Exigencias, controles y prohibiciones relacionadas a la Política y
Política de Desarrollo Sustentable,
Sostenibilidad, Ética y Derechos
Humanos.
PRINCIPALES PUNTOS TRATADOS (PUNTEO)
Se dan a conocer los procedimientos de trabajos seguros
establecidos para cada actividad con sus respectivos controles.
Nunca se debe trabajar expuesto a energías. Aplique el bloqueo
de equipos de manera personal, verificando energía cero.
los efectos adversos del consumo ilegal de estas sustancias.
Lectura e indicaciones de como acceder a las Políticas
publicadas para conocimiento, revisión y compromiso de los
trabajadores.

b) Identificar los procedimientos, reglas, normas y otros que le han sido entregados al trabajador y a su vez, estampar
firma de recepción (por parte del trabajador).

PROCEDIMIENTOS, REGLAS, NORMAS, FIRMA DE CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DEL

ETC. ENTREGADOS AL TRABAJADOR TRABAJADOR

Reglamento para correas transportadoras

Procedimiento Bloqueo de Energías

Política Desarrollo Sustentable.

Se les informa la existencia y toma de
conocimientos de los Procedimientos, ART
y SOP existentes.

Se refuerza el uso de la Hoja de Control de

Riesgos y uso cada vez que sea necesario.

14 Reglas Básicas de Seguridad SQM

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VI. ASPECTOS AMBIENTALES ALTAMENTE SIGNIFICATIVOS

AREA: Plantas Prilado, caminos de acceso y Faena Coya Sur.

Aspectos altamente significativos Impacto ambiental

Recoger los residuos, basura y todo desecho generado, Según procedimiento de manejo de residuos establecido.
y disponer de ellos según norma interna.

Residuos o materiales peligrosos requeridos en las Mantenerlos separados del resto de los materiales o
Operaciones o Mantención de los procesos. residuos, disponiendo de ellos en conformidad a
procedimientos.

VII. CONFORMIDAD DE IMPARTICION DE INSTRUCCIÓN O CHARLA SOBRE “OBLIGACIÓN DE INFORMAR” Y

DISTRIBUCIÓN DEL DOCUMENTO.

Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores que desempeñaré en PLANTA PRILADO
FAENA COYA SUR SQM, de las medidas preventivas que deberé aplicar en el desempeño de mis labores, así como
también acerca de los límites de exposición permisibles a los contaminantes existentes en el área de trabajo, los peligros
de los elementos, sustancias y productos químicos, así como también se me han señalado las medidas de prevención y
control que deben adoptarse para evitar tales riesgos; como así mismo, los métodos de trabajo correcto.

: Alexis Antonio Paz Paz

Nombre Trabajador
: Operador A
Ocupación, Cargo o Función
:
Fecha Firma del Trabajador

: Luis Hernán Vargas Fuentes

Nombre Instructor
: Jefe de Planta
Cargo Instructor
:
Fecha Firma del Instructor
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