FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL DE INFORMACION DE LOS RIESGOS PROFESIONALES A LOS TRABAJADORES

(D.A.S.)
Este Formulario debe ser llenado por el Supervisor Directo del Trabajador Informado

El Decreto Supremo Nº 40, “Reglamento sobre Prevención de Riesgos Profesionales’’, dispone que: “Los Empleadores tienen la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa. Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y sustancias que deben utilizar en los procesos de producción o en su trabajo, sobre la identificación de los mismos (fórmula, sinónimos, aspecto y olor), sobre los límites de exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud y sobre las medidas de control, de prevención y protección que deben adoptar para evitar tales riesgos’’.

1.- ASPECTOS GENERALES: Marque con una cruz (x) los puntos informados Información de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales Aspectos Generales Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional Organismo Administrador Objetivos Personas Protegidas Política Integral de Seguridad, Medio Ambiente y Calidad Puntos Varios Compromisos Objetivos Plan de Emergencia Northern Chile Plan Comunicacional Que hacer en caso de Emergencias Numero de Teléfono Punto de encuentro E. Disposiciones Varias Procedimientos de Trabajo Objetivos Paso a paso Medidas Preventivas Conservación del Medio Ambiente Disposición y Manejo de Conductas de Disposiciones Varias Residuos Domésticos Preservación del M.A.

DERECHO A SABER
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de acuerdo al puesto de trabajo.INFORMACIÓN DEL USO. reposición y motivación de tales elementos. CUIDADO Y REPOSICIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCIÓNPERSONAL ENTREGADO AL TRABAJADOR Marque con una X los elementos o equipos de protección personal entregados al trabajador. MANEJO.ANTECEDENTE GENERALES DEL TRABAJADOR: NOMBRE COMPLETO RUT ESTADO CIVIL FECHA AREA O SECCIÓN DE TRABAJO CARGO QUE OCUPARÁ LICENCIA DE CONDUCIR CLASE FECHA CONTROL Información de Los Riesgos Profesionales al Trabajador por: Trabajador Nuevo Nuevas Actividades/Nuevos Riesgos Modificaciones en Trabajo Riesgos Específicos (Marque la(s) Causa(s) por la(s) que se deben informar al Trabajador con una cruz) Riesgos Generales Desempeño en áreas Diferentes Desempeño en Áreas Críticas Trabajador Reubicado Ausencia Prolongada del Trabajo 2. de acuerdo a riesgos específicos en relación con su Puesto de Trabajo y Tareas que el trabajador debe realizar. Informe al trabajador sobre la entrega. Casco de Seguridad Lentes de Seguridad Zapatos de Seguridad Guantes de Seguridad Protección Facial Protección Auditiva Buzo Tipo Piloto Chaleco Reflectante Otros Equipos Equipo de Protección Personal entregado al trabajador. en relación a los riesgos efectivos a que estén expuestos los trabajadores.1. DERECHO A SABER 2 . uso. mantención o cuidados...

.. Identifique los pasos o secuencia de cada una de las tareas principales o críticas asociadas o inherentes al puesto de trabajo.3. IDENTIFIQUE E INFORME AL TRABAJADOR (DEJE REGISTO AQUÍ) RIESGOS CONSECUENCIAS ASOCIADO MEDIDAS DE CONTROL / PREVENCIÓN PELIGRO AFECTA A DERECHO A SABER 3 . PELIGROS POTENCIALES. Menores Transporte de Carga Conducción Administración Terreno Mantención Línea de Mando Otros 4.AREA EN LA QUE SE DESEMPEÑA Extracción Operación Maquinaria Conducción V. RIESGOS PROFESIONALES INHERENTES O ASOCIADOS Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS Y MÉTODOS CORRECTOS DE TRABAJO. Informe al trabajador. los peligros / riesgos inherentes de mayor potencial de pérdida (gravedad) y las Medidas de Prevención y Control que debe adoptar el trabajador para evitarlos.SECUENCIA DE LAS TAREAS PRINCIPALES O CRÍTICAS.

051.744-3 CARGO Asesor en Prevención de Riesgos DURACIÓN FIRMA FECHA Declaro que he sido informado y he comprendido todos los riesgos inherentes a los trabajos que realizare para la Empresa Northern Chile Sociedad Minera y Comercial Limitada y de las medidas preventivas y los métodos de trabajo aceptados como correctos que deberé aplicar y respetar en el desempeño de mis funciones. INFORMADO NOMBRE RUT CARGO FECHA DURACIÓN FIRMA DERECHO A SABER 4 .CONSTANCIA DE INFORMANTE E INFORMADO INFORMANTE NOMBRE Roberto Carlos Vásquez But RUT 15.

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