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Endocrinologia
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Endocrinología
J. J. ESCRIVÁ
J. A. CARBAJAL
M. MENDAZA
Además de los mecanismos de retroalimentación Menos frecuentes son los trastornos congénitos de la
negativos, que son los mismos para la regulación de la síntesis de las hormonas peptídicas de la hipófisis y
mayoría de las hormonas existen seguramente meca- del páncreas; la diabetes insípida se presenta como un
nismos de retroalimentación positivos. Sólo así se trastorno hipotalámico hereditario. La diabetes melli-
puede explicar el hecho de que se produzca la puber- tus es la más frecuente, más raramente se acompaña de
tad con una excitación positiva de testosterona sobre déficit de hormona de crecimiento o parathormona.
el hipotálamo. Existen hechos complejos como el ci- No hay que confundir estos errores congénitos del
clo menstrual femenino que no pueden explicarse metabolismo con las aberraciones cromosómicas que
mediante los mecanismos de retroalimentación ne- dan origen a otro tipo de patologías.
gativos; parece ser que estos procesos se producen
mediante la interacción compleja de mecanismos de re- 2.2. Trastornos de la secreción
troalimentación positivos y negativos entre distintas
hormonas periféricas y hormonas hipofisarias e hi- Se ha observado que en determinadas diabetes no
potalámicas. existe un problema de producción sino de secreción de
Existen mecanismos sencillos de retroalimenta- insulina, ya que la reserva de esta hormona en las células
ción negativos que explican la regulación de distintas insulares es en algunos casos normal.
hormonas de acción periférica. Así, un aumento de
la glucosa en sangre estimula la secreción de insulina 2.3. Trastornos del transporte hormonal
por cuya acción se disminuye esta concentración ce-
sando la secreción de la hormona, aunque el proceso Las hormonas esteroides, poco solubles en agua, y
no es tan sencillo porque en el mismo están implica- las hormonas tiroideas requieren la ayuda de proteí-
dos otros factores como el nivel de aminoácidos y la nas transportadoras para su circulación en la sangre.
presencia de hormonas intestinales(3). De la misma Es muy interesante el hecho de que la disminución
manera la secreción de parathormona y de calcitoni- (pérdida proteica) o aumento de la proteína de trans-
na se basan en un mecanismo de retroalimentación porte (embarazo, anovulatorios), no produce ningu-
negativa que está regulada por la concentración de na endocrinopatía, debido a que la hormona sólo ac-
calcio en sangre. Lo mismo podríamos decir de la túa cuando está en estado libre.
hormona antidiurética y la concentración de sodio.
Estos mecanismos de retroalimentación endocrinos, 2.4. Trastornos de la acción
sencillos a efectos didácticos, son en realidad ex- de las hormonas
traordinariamente complejos.
2.4.a. Ausencia de transformación de una
prehormona en una hormona activa
2 FISIOPATOLOGÍA ENDOCRINA
La mayoría de las glándulas de secreción interna
Las causas de los trastornos endocrinos pueden estar no segregan prehormona. La testosterona, que parece
relacionadas con las fases por las que pasan las hormonas ser la única excepción, se transforma en dihidrotes-
desde su biosíntesis hasta su eliminación, pasando por el tosterona mediante la testosterona 5-a-reductasa, cuya
transporte y por los sistemas de regulación. ausencia hace que no se produzca la acción propia de
Según la causa, los trastornos endocrinos se la hormona en el desarrollo sexual masculino.
pueden agrupar de la siguiente manera(3):
2.4.b. Defectos de los receptores
2.1. Trastornos congénitos de la biosíntesis
de la secreción de las hormonas Se conocen defectos principalmente en rela-
ción con las hormonas de crecimiento, parathor-
La mayoría de las veces se trata de trastornos mona y testosterona. Se ha comprobado una serie
del metabolismo y son típicas ciertas enfermedades de trastornos relacionados con estas hormonas
de la corteza suprarrenal y del tiroides como el semejantes a la carencia de las mismas pero con
síndrome adrenogenital y el cretinismo familiar. niveles sanguíneos dentro de los niveles normales.
880 FARMACIA HOSPITALARIA
2.4.c. Ausencia de sustancias intracelulares 2.8. Hipofunción endocrina
portadoras de la hormona: por destrucción de la glándula
Las hormonas que no actúan sobre la membrana si- Existen diferentes patogenias para explicar la
no que deben llegar al núcleo a través del citoplasma destrucción de una glándula endocrina. Así el hipo-
pueden no ejercer su acción por falta de sustancias pituitarismo se debe frecuentemente a tumores de la
transportadoras intracelulares, aunque no se ha de- hipófisis que suprimen el tejido hormonalmente ac-
mostrado en ninguna enfermedad. tivo. La diabetes mellitus tras una pancreatitis se ha ci-
tado como una complicación relativamente frecuen-
2.5. Trastornos de metabolismo te. La tuberculosis es a veces causa de calcificación
y excreción de las hormonas de la corteza suprarrenal y, por tanto, de una insufi-
ciencia de esta glándula endocrina.
En el hipertiroidismo es típico el metabolismo ace-
lerado de todas las hormonas esteroídicas, sin embargo 2.9. Síndrome psíquico endocrino
parece ser que no hay consecuencias endocrinas.
En la insuficiencia de la hipófisis, tiroides o cor-
2.6. Trastornos del sistema de regulación teza suprarrenal se presentan frecuentemente apatía,
falta de animación, cansancio, falta de concentración
El ejemplo clásico de trastorno de retroalimentación y mal humor depresivo; en el hipertiroidismo el pa-
hipotalámico-hipofisario periférico es el síndrome de ciente está insomne e irritado. En el síndrome de
Cushing con hiperplasia de ambas glándulas suprarre- Cushing existe una amplia gama de posibilidades,
nales; el centro del factor estimulante de la hormona desde una paranoia grave hasta una esquizofrenia
adrenocorticotropa (ACTH) en el hipotálamo no se con mutismo. Estos cuadros generalmente se nor-
inhibe por cantidades normales de cortisol y sigue fun- malizan después de un tratamiento endocrino ade-
cionando. El síndrome de Cushing comprende tres cuado(3).
trastornos patogénicos distintos: hipofisario (68%), su-
prarrenal (17%) y ectópico (15%)(5). 3 PRINCIPALES PATOLOGÍAS
2.7. Producción hormonal autónoma Ante la dificultad de abordar en este capítulo to-
da la patología posible del sistema endocrino anali-
2.7.a. Producción por tumores de glándulas endocri- zaremos algunas de sus disfunciones más caracterís-
nas: ticas agrupadas por territorios endocrinos.
Los tumores activos sobre las hormonas producen 3.1. Disfunción hipotálamo-hipofisaria
frecuentemente hormonas, independientemente de los
sistemas hormonales. La mayor parte de síndromes de 3.1.1. Enfermedades de la hipófisis anterior
hiperfunción endocrina como el adenoma de Cushing,
el feocromocitoma, el adenoma autónomo del tiroides, La hipófisis anterior normal segrega seis hor-
la enfermedad de Basedow, etc., pertenecen a este gru- monas bien diferenciadas:
po.
– Hormona adrenocorticotropa (ACTH).
– Tirotropina (TSH).
2.7.b. Producción hormonal ectópica: – Hormona folículo estimulante (FSH).
Ocasionalmente los tumores malignos que no tienen – Hormona luteinizante (LH).
origen en territorios endocrinos son capaces de produ- – Hormona del crecimiento (GH).
– Prolactina (Prl).
cir hormonas ocasionando formas de hiperfunción en-
docrina. El 15% de los casos de síndrome de Cushing es Una séptima hormona, la b-lipotropina (b-LPH)
de este origen. Otro caso digno de mención es la hi- se sintetiza a la vez que la ACTH en las células corti-
pergiucemia tumoral independiente de la insulina. cotropas, como parte de una molécula precursora
ENDOCRINOLOGÍA 881
neral es el cortisol la hormona cuya secreción está au- 3.2.1.3. Hiperfunción androgénica
mentada, en algunas ocasiones, las menos, se acompaña
también de aumentos de secreción de mineralcorticoides Se conoce con el nombre de hiperfunción cortico-
y andrógenos. suprarrenal androgénica la situación clínica producida
El síndrome de Cushing endógeno comprende va- por un exceso de secreción de andrógenos en la corteza
rias patologías diferentes: suprarrenal. Dicha disfunción puede clasificarse en ba-
se a los déficits enzimáticos que dan lugar a dicha hi-
– La enfermedad de Cushing: o Cushing hipofisario, ya perfunción siendo éstos en general de naturaleza con-
descrito, secundaria a la hipersecreción de ACTH hi- génita. Dichos déficits pueden ser tanto de
pofisario. 21-a-hidroxilasa, como de 11-a-hidroxilasa, así como de
– Cushing suprarrenal: debido a una hiperplasia o dis- 3-a-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y pueden mani-
plasia suprarrenal o bien a procesos neoplásicos su- festarse desde la primera infancia.
prarrenales (adenomas o carcinomas). Existen también formas adquiridas debidas a pro-
– Cushing secundario a la producción ectópica de cesos en los que aparecen hiperplasias de la glándula en
ACTH por tumores no endocrinos: surge como con- la zona secretora o bien procesos tumorales. Los tumo-
secuencia de enfermedades malignas extrahipofisarias res virilizantes pueden ser benignos o malignos con ten-
con niveles plasmáticos de ACTH muy elevados. dencia de localización ovárica y producen una sintoma-
– Formas iatrogénicas: debidas a la administración ex- tología de masculinización en la mujer apareciendo
cesiva de corticoides o ACTH y, en ocasiones, produ- cambios en la musculatura, calvicie, etc. En el caso de
cidas por alcoholismo si bien en este caso, aunque se presentarse en la edad prepuberal producen aumento
encuentra incrementado el cortisol, existe otro factor de crecimiento inicial, cierre precoz de las epífisis y dis-
que es el descenso del metabolismo hepático del mis- minución de talla.
mo por la afectación de dicho órgano. Algunos autores(10) estudian los trastornos congéni-
tos de la esteroidogénesis con el nombre de hiperplasia
En los pacientes afectos del síndrome de Cushing se suprarrenal congénita. Dicha anomalía sucede en el ca-
presentan una serie de síntomas debidos al aumento de so de que durante el desarrollo de las glándulas supra-
secreción del cortisol como son: alteración del metabo- rrenales se produzca un defecto en la síntesis del cortisol.
lismo de los hidratos de carbono (tolerancia alterada a la Por tanto y, a través del mecanismo feedback, se pro-
glucosa, incidencia mayor de diabetes mellitus, etc...); al- duce un aumento de CRF en el hipotálamo y en con-
teraciones del metabolismo proteico que dan lugar a secuencia mayor secreción de ACTH que provoca una
atrofia muscular, adinamia, osteoporosis, etc...; altera- hiperplasia suprarrenal en un intento de corregir el tras-
ciones del metabolismo graso apareciendo obesidad fa- torno. Al estar bloqueada la síntesis del cortisol existe
ciotruncular; alteraciones hematopoyéticas (poliglobulia una desviación con síntesis aumentadas de otras sus-
y descenso de la actividad bactericida en los leucocitos); tancias por ejemplo andrógenos.
alteraciones en el mesénquima con aparición de púrpu- Los trastornos enzimáticos más frecuentes en la al-
ra, equimosis y estrías rojo vinosas; alteraciones nervio- teración mencionada son de 21-a-hidroxilasa, 11-b-hi-
sas (síndrome depresivo, estados confusionales, varia- droxilasa y 17-a-hidroxilasa, que hemos estudiado se-
ción de la conducta, etc.) y circulatorias con gún la clasificación de FR. Estos trastornos fueron
hipertensión arterial importante en la mayoría de los ca- conocidos durante años con el nombre de síndromes
sos(9). adrenogenitales ya que además de los trastornos en
Para llegar a un buen diagnóstico es útil realizar es- glándulas suprarrenales producen trastornos en las gó-
tudios de cortisolemia que permiten comprobar la po- nadas.
sible pérdida del ritmo nictemeral. También pueden re-
alizarse determinaciones en orina al objeto de 3.2.1.4. Hiperfunción de la médula suprarrenal
comprobar si existe un aumento de eliminación de los 17
hidroxi-corticosteroides (17-OHCS) así como pruebas La patología que cursa con hiperfunción de la médula
de supresión con dexametasona que permiten realizar suprarrenal y que tiene manifestaciones clínicas es de
diagnósticos diferenciales. La ecografía, gammagrafía y naturaleza tumoral, conociéndose al tumor medular
TAC son estudios complementarios muy útiles. adrenal con el nombre de feocromocitoma. Es una for-
884 FARMACIA HOSPITALARIA
ma tumoral poco frecuente, en general de localiza- 3.2.2. Patología suprarrenal
ción en médula suprarrenal y excepcionalmente que cursa con hipofunción
fuera de ella, allí donde exista tejido cromafín, ya
que es un tumor derivado de las células de dicho te- La hipofunción de la corteza suprarrenal en un sen-
jido. Se caracteriza por la producción excesiva e in- tido amplio consiste en un déficit de funcionamiento glo-
mediata liberación al torrente circulatorio de cate- bal o parcial de la corteza suprarrenal que la incapacita
colaminas, dando lugar en el organismo a los para secretar hormonas corticosuprarrenales ya sea en
efectos de éstas al ligarse a los receptores adrenér- situación basal o de stress. La hipofunción puede ser:
gicos a y b. Si el tumor es adrenal la secreción es de – Global: de carácter primario (enfermedad de Addison)
adrenalina y noradrenalina; si esta localización es generalmente de naturaleza tuberculosa o autoinmune
extraadrenal la secreción es solamente de noradre- o de carácter secundario dando lugar a la insuficiencia
nalina, por carecer el tejido correspondiente del sis- corticosuprarrenal aguda.
tema enzimático necesario para convertir la nor- – Parcial: originando los hipocorticismos selectivos.
adrenalina en adrenalina.
La consecuencia de la elevación de catecolami- 3.2.2.1. Hipofunción corticosuprarrenal
nas en sangre es el signo clínico por excelencia de es- primaria crónica o enfermedad
ta patología: la hipertensión. Dicha hipertensión de Addison
puede presentarse en crisis aisladas, mantenida con
crisis paroxísticas, efectos estos ligados a la unión Es éste un proceso lesional de ambas glándulas que
de la noradrenalina con los receptores adrenérgicos origina un cuadro dependiente del déficit de secreción
a1. Los efectos metabólicos que pueden aparecer de hormonas corticoadrenales; si se presenta en el varón
se relacionan con la acción de la adrenalina sobre es en general de etiología tuberculosa, mientras que en la
los receptores a. La aparición de crisis hipertensi- mujer predominan ligeramente los casos autoinmunes.
vas está relacionada con factores mecánicos, diges- La forma tuberculosa produce una destrucción total de las
tivos, emocionales o medicamentosos: por admi- glándulas suprarrenales mientras que en la forma au-
nistración de fármacos como etionamida, toinmune existe una destrucción cortical no afectándose
corticlopramida, metildopa, guanetidina, reserpina; la parte medular.
pruebas de estimulación con fármacos como hista- En el desarrollo de la enfermedad pueden aparecer:
mina, tiramina, glucagón, etc.
a) alteraciones generales (debilidad, fatiga, anorexia, as-
El cuadro clínico que se presenta puede no tenia);
identificarse a primera vista con la verdadera etio- b) alteraciones en la piel y mucosas (pigmentación parda
logía, en cuyo caso la causa puede pasar inadvertida. de piel y mucosas atribuida a la existencia de un incre-
Los síntomas que aparecen con más frecuencia son mento de secreción de MSH además del de ACTH
hipertensión generalmente con crisis (90%), cefa- mencionado secundario a la disminución de niveles
lea (80%), sudoración profusa (71%), palpitaciones de cortisol circulante);
(64%). Pueden aparecer otros síntomas como tras- c) alteraciones circulatorias (hipotensión, disminución de
tornos visuales, dolor torácico o abdominal, mio- volumen plasmático, del tamaño del corazón, del gas-
cardiopatía, alteraciones metabólicas con incre- to cardiaco);
mento del metabolismo basal, hemáticas con d) alteraciones digestivas (hiperclorhidria, esteatorrea, do-
aparición de aumento de hematocrito por reduc- lor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea);
ción del volumen plasmático y, ocasionalmente, e) alteraciones renales, con aumento de flujo prerrenal
con policitemia secundaria a la producción de eri- atribuido al déficit de aldosterona;
troproyetina por el tumor. f) alteraciones en la sangre (anemia, leucopenia, hipoglu-
Actualmente el diagnóstico se hace por detec- cemia, etc.);
ción bioquímica de catecolaminas y sus metaboli- g) alteraciones del sistema endocrino, por la menciona-
tos (ácido vanilmandélico, metanefrinas) en sangre da secreción de ACTH y MSH;
y orina(4). h) alteraciones psíquicas, como disminución de la me-
ENDOCRINOLOGÍA 885
mia, bradicardia, hipoventilación alveolar, facies mi- I. Diabetes juvenil o diabetes mellitus
xedematosa y obnubilación grave o coma(21). insulinodependiente (DMID), o diabetes tipo I
Se caracteriza por afectar a pacientes habitual-
3.6. Trastornos del páncreas endocrino mente antes de los 30 años, aunque puede aparecer
a cualquier edad, tener un inicio relativamente brus-
Es ampliamente conocido que el páncreas ade- co, tender a la cetosis y ser rápidamente subsidiaria de
más de sus funciones digestivas, es el responsable de la insulina. La patogenia de este tipo de diabetes inclu-
secreción de las hormonas insulina y glucagón cuyas ye una predisposición genética conferida por genes
funciones están íntimamente relacionadas con la re- diabetógenos situados en el brazo corto del cromo-
gulación del metabolismo de lípidos, proteínas y fun- soma 6, cerca de la región donde se sitúa el gen
damentalmente hidratos de carbono. En ambos casos HLA (antígeno leucocitario humano). Este compo-
se trata de proteínas de pequeño tamaño. nente hereditario es una de las condiciones para que
El efecto fundamental de la insulina es el aumen- se desencadene una diabetes tipo I, para lo que es
to del metabolismo de la glucosa, disminuyendo la necesaria la actuación de un factor externo sobre el
glucemia y aumentando los depósitos tisulares de glu- paciente predispuesto genéticamente. Este factor
cógeno. Por el contrario el efecto más notable del glu- puede ser una infección vírica o una toxina química,
cagón es su capacidad de provocar glucogenolisis en el que actúe en el momento oportuno produciendo
hígado con un aumento de la glucemia; además au- una enfermedad autoinmune que produce una des-
menta la gluconeogénesis. Existen una serie de pato- trucción de las células b de los islotes pancreáticos(26).
logías relacionadas con el metabolismo, muchas de
ellas producidas por déficit de las enzimas que inter- II. Diabetes del adulto o diabetes mellitus no
vienen en alguna de las fases del mismo, y que en mu- insulinodependiente (DMNID) o diabetes tipo II
chas ocasiones son de origen genético. De todos los Incide (90% de los casos) en pacientes habi-
trastornos metabólicos nos vamos a centrar, por su tualmente mayores de 40 años y frecuentemente
interés y elevada incidencia, en la diabetes mellitus obesos. Su presentación es a menudo solapada y
(DM) y sus complicaciones, y en la hipoglucemia. puede controlarse con dieta sola durante largo tiem-
po, no requiriendo en general insulina. En la mayor
3.6.1. Diabetes mellitus parte de los casos de diabetes tipo II subyacen fac-
tores genéticos. Se cree que se hereda la susceptibili-
La diabetes mellitus no es una afección única, sino dad a la enfermedad, siendo necesaria la presencia
un síndrome dentro del cual deben individualizarse di- de factores ambientales que pueden desempeñar un
ferentes entidades nosológicas cuyo nexo común es papel importante en la aparición de la enfermedad, ta-
la hipoglucemia y, a menudo aunque no siempre, la les como obesidad, dieta, actividad física, estrés.
existencia de complicaciones. Con todas estas reser- Mientras que los pacientes con DMID son absolu-
vas, la diabetes podría definirse como un trastorno tamente deficitarios de insulina, los individuos con
crónico de base genética caracterizado por dos tipos de DMNID no lo son necesariamente, y en general su
manifestaciones: hiperglucemia es la consecuencia de cantidades in-
suficientes de insulina.
a) un síndrome metabólico consistente en hipergluce- La demostración de que el individuo diabético
mia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alte- normaliza su trastorno mediante la inyección de in-
raciones en el metabolismo de los lípidos y de las sulina exógena parecía permitir asegurar que el pro-
proteínas, como consecuencia de un déficit absolu- blema básico en este síndrome era la insulinopenia,
to o relativo en la acción de la insulina, suponiéndose que ésta era absoluta en la diabetes ju-
b) un síndrome vascular que puede ser macro o mi- venil y relativa en la del adulto. Sin embargo, una am-
croangiopático y que afecta a todos los órganos pe- plia serie de estudios ha permitido hallazgos que ha-
ro en especial a corazón, circulación cerebral, riño- cen pensar que tener diabetes no es ni mucho
nes y retina(25). La clasificación general de la diabetes menos equivalente a no tener insulina; así la hiper-
en la práctica clínica incluye dos grandes categorías: glucemia podría ser debida a una de las alteraciones
Tipo I y Tipo II. siguientes(25):
890 FARMACIA HOSPITALARIA
a) Incapacidad de la proinsulina para romperse. es una insulinopenia grave que tiene como conse-
b) Déficit absoluto o relativo en la secreción cuencia importantes alteraciones en el metabolismo
de insulina. hidrocarbonado y graso. En relación con el metabo-
c) Elevación de las hormonas contrainsulares. lismo hidrocarbonado, el déficit de insulina es res-
d) Anticuerpos antiinsulina. ponsable del aumento de la neoglucogénesis y glu-
e) Defecto en los receptores. cogenólisis hepática junto con la disminución de la
f) Anticuerpos antirreceptores. captación celular de glucosa produciéndose como
g) Defecto en los mecanismos celulares primera consecuencia una hiperglucemia. A nivel del
del postrreceptor. metabolismo graso se produce, en ausencia de insu-
lina, un incremento en la lipólisis con liberación de
3.6.2. Complicaciones de la diabetes glicerol y ácidos grasos. El glicerol se utiliza en la ne-
mellitus oglucogénesis colaborando su incremento al de la hi-
perglucemia, mientras que los ácidos grasos por be-
Hasta la utilización terapéutica de la insulina la prin- taoxidación en mitocondrias son convertidos a
cipal causa de la mortalidad de la diabetes la constituía el acetil-CoA en una cantidad que excede, con mucho,
coma diabético (40%), la segunda causa eran las infec- la capacidad oxidativa del ciclo de Krebs pasando el
ciones y afecciones cardiovasculares (20% cada una de exceso a formar cuerpos cetónicos, que se acumulan
ellas). Los avances terapéuticos actuales han hecho po- rápidamente en el plasma alcanzando con facilidad
sible mediante la utilización de la insulina, los antibióti- concentraciones hasta de 8 a 15 mmoles/l llegando a
cos y la fluidoterapia adecuada la modificación progre- poder crear un estado de cetosis.
siva de estos porcentajes de modo que actualmente las En esta situación cualquier circunstancia que agrave
enfermedades cardiovasculares y renales son responsa- el déficit de insulina o incremente sus demandas puede
bles de aproximadamente el 70% de la mortalidad de agravar la enfermedad pudiendo aparecer deshidrata-
los diabéticos, mientras que las infecciones lo son del ción, reducción del volumen plasmático, caída de la ten-
4% y el coma diabético se presenta en un porcentaje de sión arterial e incluso shock si no se detiene el proce-
pacientes inferior al 1%. Las cifras totales obtenidas de- so(21). En el paciente afecto de cetosis diabética aparecen
muestran que es posible prevenir y tratar las complica- casi siempre complicaciones respiratorias que pueden
ciones agudas de la diabetes que son consecuencia de ser graves. Con frecuencia puede llegar a presentarse el
una alteración metabólica inmediata, son éstas: cetoaci- estado de coma.
dosis diabética, coma hiperosmolar, lactoacidosis dia- El tratamiento debe ir encaminado en primer lugar
bética y coma hipoglucémico. a corregir las anomalías del metabolismo graso e hidro-
Como consecuencia de ello la esperanza de vida de carbonado, las alteraciones del equilibrio ácido-base así
los pacientes diabéticos ha aumentado considerable y como el estado de deshidratación mediante la adminis-
progresivamente, asimismo ha ido aumentando el por- tración de insulina, líquidos y electrólitos. La adminis-
centaje de complicaciones crónicas frente a las que las po- tración correcta de insulina en las situaciones descritas es
sibilidades terapéuticas son más limitadas. Al estudiar importante. Las pautas y dosis a utilizar han sufrido mo-
las complicaciones crónicas de la diabetes se considera dificaciones importantes en los últimos tiempos. En la ac-
que pueden clasificarse en tres tipos (microangiopáti- tualidad puede administrarse, y es frecuente que así se
cas, macroangiopáticas y neuropáticas) y pueden afectar haga, insulina regular 10 U.I. en forma de bolo IV se-
a cualquier órgano. guida de perfusión continua a dosis bajas 6 a 10
U.I./hora diluida en una solución salina al 0,9% en una
Cetoacidosis diabética proporción aproximada de 1 U.I./ml. Dicha adminis-
tración se mantiene hasta que las cifras de glucosa en
La cetoacidosis diabética (CAD) es la complica- sangre desciendan hasta cifras de 250 mg/100 ml. En el
ción aguda más frecuente en la diabetes, se desarro- momento en que se obtenga el esperado descenso de
lla en varias fases y se caracteriza por una produc- la glucemia a las cifras mencionadas puede pasarse a la ad-
ción aumentada de cuerpos cetónicos con elevadas ministración de insulina subcutánea en principio cada 6
concentraciones en plasma de ácidos acetoacético y horas, ajustando la dosis de insulina individualmente en
betahidroxibutírico. La causa de dicha complicación función de los parámetros bioquímicos que se vayan
ENDOCRINOLOGÍA 891
obteniendo. Hoy día la pauta de perfusión continua de in- mia mediante la administración de insulina y corregir
sulina a dosis bajas como tratamiento inicial de la ceto- los déficits electrolíticos si existieran. En el caso de
sis diabética ha sustituido en gran parte a la administra- shock pueden utilizarse expansores del plasma.
ción de ésta de forma discontinua por vía intravenosa El pronóstico de los pacientes afectos de esta
(el tratamiento clásico) eliminando así el riesgo de hipo- complicación CHHNC es más sombrío que en el ca-
glucemias e hipopotasemias por la caída de glucemia a so de CAD y guarda relación con la edad del mismo, la
que puede dar lugar en ocasiones, así como las grandes profundidad del coma y el grado de deshidratación.
oscilaciones de insulinemia. En muchas ocasiones se presentan en estos pacientes
Para que la insulina ejerza su acción es importante la complicaciones vasculares, tromboembolismo pul-
correcta hidratación del paciente. Igualmente impor- monar, infarto de miocardio, etc.; por ello y aunque
tante es la reposición adecuada de electrólitos, por lo
los criterios de inclusión de estos enfermos en trata-
que éstos deberán ser administrados correctamente,
mientos profilácticos con heparina está en discusión,
fundamentalmente el potasio. La solución inicialmente
se considera recomendable cuando menos el estudio de
indicada es la solución salina al 0,9%; la vigilancia del ni-
vel de potasio y aporte del mismo en las cantidades ne- la administración de la dosis y tipo de heparina más
cesarias es imprescindible y en ocasiones vital. idónea para tratar de evitar las graves complicaciones
Es preciso corregir la acidosis. Puede hacerse mencionadas.
con bicarbonato y lactato sódicos. La evolución en
los parámetros bioquímicos determinará la pauta a Lactoacidosis diabética
seguir. La administración de glucosa está en oca-
siones recomendada cuando la glucemia descienda Así como en pacientes afectos de CAD o
por debajo de 250 mg/100 ml recomendándose el CHHNC los niveles de ácido láctico están mode-
uso de solución glucosada al 5%. Realizando un radamente elevados, en determinadas ocasiones la
control adecuado de parámetros bioquímicos e in- concentración de ácido láctico puede aparecer ex-
sulinemia cada 2 horas e instaurando el correcto traordinariamente elevada y presidir el cuadro clí-
tratamiento a las 24-48 horas puede perfectamente nico. Este hecho es frecuente en pacientes en los
superarse la complicación que inicialmente se con- que existe mala oxigenación pudiendo ser originada
sideró más frecuente y más grave, la CAD. por trastornos circulatorios, insuficiencia cardiaca
o respiratoria y en la anemia grave. También puede
Coma hiperosmolar presentarse en pacientes leucémicos o en casos de in-
toxicación con isoniazidas o etanol. En otras oca-
También llamado coma hiperglucémico hiperos- siones se presenta sin que exista factor alguno ha-
molar no cetósico (CHHNC), se presenta en ocasiones blándose en este caso de acidosis láctica idiopática.
en pacientes diabéticos como complicación metabóli- La evolución de la enfermedad está en función
ca. En este caso la complicación no cursa con acidosis. de los niveles de ácido láctico existentes pudiendo és-
Los pacientes, en general de edad avanzada, sufren
tos elevarse a 7 mmol/l siendo el valor normal 2
deshidratación acusada, hiperglucemia elevada (hasta
mmol/l. El cociente láctico/pirúvico puede elevar-
de 600 mg/100 ml), hipernatremia, osmolaridad plas-
se a cifras superiores a 20. Para instaurar un trata-
mática elevada y ausencia de acidosis. La incidencia
del coma hiperosmolar (CHHNC) frente al coma ce- miento correcto de la acidosis láctica es importante
toacidósico (CAD) es de 1/3, se presenta en pacientes en primer lugar averiguar el factor causal. Al pa-
de edad avanzada en general en diabéticos que o bien ciente debe administrársele agua, electrólitos y bi-
no están diagnosticados o no llevan un tratamiento in- carbonato en grandes cantidades al objeto de re-
dicado y el factor desencadenante es, con frecuencia, un montar el pH. Es preciso vigilar el estado
proceso infeccioso. En estos pacientes el coma pue- circulatorio y respiratorio del paciente, tratar el
de ser profundo y la deshidratación más grave pu- shock y la insuficiencia cardiorrespiratoria si exis-
diendo llegar a estados de shock. El tratamiento de es- te. La mortalidad es elevada y la gravedad de la en-
tos pacientes debe ir encaminado a corregir la fermedad guarda relación con los niveles de ácido
hipovolemia, la deshidratación, normalizar la gluce- láctico alcanzado.
892 FARMACIA HOSPITALARIA
Coma hipoglucémico sensibilizan parte de las extremidades y coadyuvan a la
aparición de lesiones en puntos de apoyo, puntos de ro-
Se considera que existe una hipoglucemia cuando ce, etc... (pie diabético), pudiendo convertirse en la puer-
existen unas cifras de glucosa en sangre inferiores a 45 ta de entrada de infecciones graves. Es aconsejable evitar
mg/100 ml. En el caso que nos ocupa nos referimos al es- todo tipo de lesión y si ésta aparece utilizar cuantas me-
tado de coma que aparece en relación con la diabetes y co- didas higiénicas estén aconsejadas, teniendo en cuenta
mo complicación de ésta. Se presenta, en general, en pa- que nunca debe considerarse inofensiva cualquier lesión
cientes tratados con insulina y antidiabéticos orales. por insignificante que parezca.
Puede presentarse bruscamente con instauración de pa-
lidez, sudoración, hipotensión, taquicardia, ansiedad y Microangiopatía
temblor, o más lentamente con síntomas de confusión,
alteraciones de la conducta y la personalidad, síntomas A diferencia de la arteriosclerosis la microangiopatía
neurológicos focales, pérdidas de conciencia, alteraciones se considera una alteración característica de la diabetes;
respiratorias, etc. puede instaurarse a cualquier nivel, pero los órganos en
Para diagnosticar el coma hipoglucémico es preciso que aparece en mayor frecuencia son el ojo, dando lu-
que existan cifras bajas de glucosa, clínica atribuible a ello gar a la retinopatía diabética y el riñón, desencadenando
y desaparición de los síntomas al corregirse la hipoglu- la nefropatía diabética. La incidencia de estas lesiones es
cemia. En los casos de hipoglucemia grave se administra muy elevada aumentando con la antigüedad de la apari-
intravenosamente un bolo de 50 ml al 50% seguido de la ción de la diabetes de modo que en los casos de evolución
administración continua de solución glucosada hasta la de más de 30 años de la enfermedad pueden presentar-
normalización de las cifras de glucosa en sangre. Es con- se retinopatía diabética en el 90% de los casos y nefropatía
veniente instaurar lo antes posible la nutrición oral. clínica en el 42% de ellos. A pesar de ello hoy día con el
El coma hipoglucémico detectado como complica- mejor cuidado del enfermo diabético pueden encon-
ción de la diabetes y tratado correctamente reviste menor trarse pacientes de larga evolución sin ninguna de las dos
gravedad que las complicaciones anteriormente estu- complicaciones. El tratamiento es farmacológico, no
diadas. Se ha descrito la existencia de casos de hipoglu- siempre es eficaz y está en discusión la utilización de va-
cemia con déficit relativo de glucagón así como el empleo sodilatadores.
del mismo en el coma hipoglucémico. Al tratamiento de
estas patologías y el empleo del glucagón haremos refe- Complicaciones oculares
rencia en el apartado 4.6.4.
El ojo del diabético puede resultar afecto por diversos
Complicaciones vasculares de la diabetes. procesos patológicos de los cuales el más importante es
Arterioesclerosis la retinopatía diabética. El riesgo de que un diabético ju-
venil pierda la visión es en la actualidad relativamente ba-
Los diabéticos sufren la enfermedad ateromatosa jo, inferior a un 5%.
con mayor frecuencia que la población en general y en
ellos la evolución de la enfermedad es más rápida. Se Retinopatía diabética
presenta en estos pacientes una mayor incidencia de in-
farto de miocardio y enfermedad vascular periférica pu- Suele aparecer a los 10 años de diagnosticada la dia-
diendo existir tanto lesiones en grandes vasos, incluso betes en el caso de diabetes juvenil. Cuando la diabetes se
con ausencia de pulso, como lesiones microangiopáti- presenta en una persona adulta puede aparecer este ti-
cas. En el caso de lesiones en grandes vasos, si todavía po de lesiones con un tiempo de evolución menor e in-
conservan el pulso arterial, puede emplearse la cirugía cluso puede detectarse en el mismo momento del diag-
con buenos resultados. Tanto en el caso de que dicha ci- nóstico. En el caso de presentarse esta complicación,
rugía no sea posible o no tenga éxito, como en el caso aparecen microaneurismas en la retina que pueden apre-
de lesiones microangiopáticas, la complicación más fre- ciarse mediante oftalmoscopia directa y mediante el es-
cuente es la gangrena de las extremidades inferiores. tudio con fluoresceína IV, pudiéndose apreciar en este
Por otra parte en diabéticos de larga evolución pue- caso lesiones que habían pasado inadvertidas en la ex-
den presentarse lesiones neuropáticas sensitivas que in- ploración con oftalmoscopio.
ENDOCRINOLOGÍA 893
medidores. La tendencia del futuro en relación con el El GIP, péptido gástrico inhibitorio, aunque a sus
autocontrol de la glucosa sanguínea podría ir encami- siglas también se les da el significado de péptido insu-
nada a la consecución de un glucosímetro que no precisa linotrópico glucodependiente con objeto de expresar
muestra de sangre; es decir, el control no invasivo. su principal acción biológica que es aumentar la se-
creción de insulina pancreática en presencia de hiper-
3.7. Otros territorios endocrinos. glucemia. Se produce fundamentalmente en yeyuno y
Hormonas y patologías implicadas duodeno.
La somatostatina es un péptido aislado original-
mente en hipotálamo y su primer efecto identificado
3.7.1. Hormonas peptídicas gastrointestinales
fue la inhibición de la liberación de hormona de cre-
Existen ocho péptidos gastrointestinales que cimiento. Hoy se conoce que este péptido tiene un
son sintetizados, almacenados y liberados por célu- amplio abanico de acciones en el intestino. Se produ-
las endocrinas de la mucosa intestinal y son: gastri- ce a lo largo de la mucosa en todo el intestino y en los
na, colecistoquinina, secretina, péptido gástrico in- islotes pancreáticos. Tiene una elevada potencia para la
hibitorio (GIP), somatostatina, motilina, inhibición de la liberación de la insulina y glucagón, y
neurotensina y enteroglucagón. Algunos de ellos menor potencia en la inhibición de la liberación de
están producidos además por los nervios en el trac- péptidos pancreáticos. El aporte exógeno de soma-
to gastrointestinal y en el SNC; en estos casos se les tostatina inhibe la liberación de gastrina, colecistoqui-
nina, secretina, GIP, motilina y enteroglucagón, así co-
considera neuropéptidos. Las células endocrinas
mo la secreción pospandrial de ácido y pepsina, de
del tracto gastrointestinal están localizadas en la
líquidos, de enzimas pancreáticas, y la contracción de
mucosa gástrica y/o en la del intestino delgado, y
la vesícula biliar. Los estados patológicos de somatos-
en todas ellas se pueden observar gránulos secreto-
tatina, se reflejan en el caso de una hipersecreción, lo
res entre el núcleo y la membrana basal (29).
que se conoce como síndrome de somatotatinoma,
La gastrina se sintetiza y almacena en las células
con alteración de la tolerancia a la glucosa y secreción
G del antro pilórico y del duodeno, su principal
ácido gástrica baja; mientras que un déficit de este
efecto fisiológico es la estimulación de la secreción
péptido puede ocasionar una pérdida de las funciones
ácida. Una hipergastrinemia apropiada, que se da inhibitorias normales(30).
en casos de gastritis atrófica, vagotomía previa e in- La motilina parece ser un péptido relacionado con
suficiencia renal, aparece con secreción ácida muy la velocidad de vaciado gástrico y su producción mayor
baja o ausente. La hipergastrinemia inapropiada es se localiza en la mucosa duodenal y yeyunal. La grasa
causada por un tumor secretor de gastrina (gastri- es el único componente alimentario que produce una
noma)(30). liberación de motilina. Hay muy poca información de
La colecistoquinina es un péptido intestinal y estados patológicos producidos por motilina y de la
además un neuropéptido. Su efecto fisiológico más variación de niveles de este péptido en situaciones pa-
probable es la estimulación de la contracción de la tológicas intestinales.
vesícula biliar y la estimulación de la secreción en- La neurotensina es otro péptido intestinal de alta
zimática panceática. Se ha demostrado una interac- concentración en el íleon. Su presencia causa vaso-
ción importante entre colecistoquinina y secretina. constricción subcutánea en el tejido adiposo y, a gran-
La secretina es un péptido formado por 27 ami- des dosis, puede aumentar la glucemia, mientras que a
noácidos producido per las células S localizadas en dosis bajas puede producir relajación del esfínter eso-
la parte superior del intestino delgado. Su secreción fágico inferior.
está influida por el pH intragástrico. Cuando éste El nombre de enteroglucagón se aplicó para distin-
es superior a 5,5 aquélla se detiene. Las respuestas de guirlo del glucagón pancreático, ya que además de sus
secretina están disminuidas en pacientes con enfer- efectos metabólicos, tiene unas acciones en el tubo gas-
medad celiaca no tratada. En pacientes con síndro- trointestinal tales como la inhibición de la secreciones
me de Zollinger-Ellison y en otras situaciones de gástrica y pancreática y la contracción de la musculatura
hipersecreción de ácido gástrico aparece aumentada lisa gastrointestinal. Estimula la secreción de agua y elec-
la concentración de secretina en plasma(29, 30). trólitos por el intestino delgado y el flujo hepaticobiliar
896 FARMACIA HOSPITALARIA
e inhibe la liberación de insulina y somatostatina. minérgicos como la bromocriptina y análogos de la so-
El enteroglucagón se libera a la circulación a partir matostatina como el octeótrido y lanreótido.
del intestino delgado distal por acción de compo- Se puede administrar gonadotrofinas exógenas pa-
nentes alimentarios, en especial glucosa. ra estimular la función gonadal en los pacientes hipopi-
tuitarios que deseen fertilidad, se puede utilizar la gona-
3.7.2. El timo dotrofina coriónica humana (HCG) como sustituto de
LH, mientras que la gonadotropina menopáusica hu-
El timo es un órgano linfoepitelial de forma bilo- mana (HMG) puede utilizarse como sustituto de la ac-
bulada situado en posición retrosternal sobre la cara an- tividad FSH, aunque actualmente se dispone también
terior del pericardio. Es un órgano linfoide primario de las hormonas LH y FSH. Más recientemente se dis-
imprescindible para la adquisición de la inmunocom- pone de la hormona GnRH, de sus agonistas (busereli-
petencia de los linfocitos T y el periodo clave de este na, goserelina, leuprorelina, triptorelina...) y de clomife-
proceso reside durante el desarrollo ontogénico, ya que no, fármaco con actividad antiestrogénica que estimula
la extirpación del timo en el animal adulto no implica la producción de GnRH. Por último, hay que considerar
déficit inmunitario. Así, la aplasia congénita del timo, la necesidad de la administración de glucocorticoides en
síndrome de Di Georges, provoca un descenso de la casos de enfermedad grave o de accidentes.
inmunidad celular(31). El tratamiento farmacológico de elección en los tu-
Anteriormente se tenía la creencia que factores mores hipofisarios son los agonistas de la dopamina ta-
hormonales, también denominados hormonas tímicas, les como bromocriptina y lisurida que han mostrado su
producidos por las células epiteliales del timo, podrían ser efectividad en muchos adenomas secretores de prolac-
los responsables de los procesos intratímica de los ti- tina(35). Algunos pacientes con tumores secretores de
mocitos(32). Se han aislado diversos péptidos de pequeño TSH han respondido bien a la bromocriptina. Los tu-
tamaño molecular, algunos de los cuales se están utili- mores secretores de ACTH pueden responder ocasio-
zando en ensayos clínicos para el tratamiento de pa- nalmente a bromocriptina o ciproheptadina.
cientes inmunodeficientes; actualmente se señala que En cuanto a la diabetes insípida (DI), el tratamiento
estas hormonas son capaces de potenciar o incremen- de la DI central suave se realiza con acetato de desmo-
tar la capacidad de desarrollo de respuestas inmunita- presina en forma de preparación intranasal. Otras alter-
rias y de inducir la maduración de células T inmadu- nativas son el aerosol intranasal de lipresina (lisina-va-
ras(32). Las hormonas tímicas aisladas son timosina a-1, sopresina) de acción de más corta duración y la
timopoyetina, timulina (o factor sérico), timosina fracción terlipresina. La inyección IM o SC de vasopresina acuo-
5, timoestimulina y factor tímico humoral. sa se utiliza para pruebas diagnósticas y para el control rá-
pido de la poliuria, mientras que la inyección de tanato de
vasopresina en aceite se utiliza por vía IM ocasional-
4 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA mente y en pacientes que no toleran el acetato de des-
Y UTILIZACIÓN CLÍNICA mopresina. En la DI central parcial además del acetato
de desmopresina se utiliza clofibrato, carbamazepina y
4.1. Disfunción hipotalámico-hipofisaria clorpropamida, que estimula la liberación de ADH de la
hipófisis posterior (su límite de utilización es la hipo-
En la mayor parte de los casos, las carencias hor- glucemia que genera). En la DI nefrógena los diuréti-
monales del hipotálamo se tratan administrando las cos tiazídicos son la forma más efectiva de tratamiento
hormonas deficitarias propias de los órganos diana pudiendo reducir la diuresis de un tercio a la mitad, ac-
afectados. La terapéutica de reposición de Prl rara vez se tuando por reducción de filtrado glomerular y aumen-
necesita y no se encuentra disponible. tando la reabsorción proximal de sodio.
La reposición de hormonas hipofisarias se precisa en
dos circunstancias: se administra GH a pacientes con 4.2. Trastornos suprarrenales
déficit de esta hormona y que presentan estatura corta y
con epífisis abiertas utilizándose actualmente GH y so- El tratamiento del hiperaldosteronismo primario,
matomedina C de procedencia recombinante(30, 34). El en los casos en que está producido por un adenoma o
tratamiento de la acromegalia incluye agonistas dopa- carcinoma se realiza siempre quirúrgicamente median-
ENDOCRINOLOGÍA 897
te la suprarrenalectomía unilateral. Cuando la causa es reducir la cortisolemia, son éstos: la metopirona, blo-
una hiperplasia idiopática el tratamiento de elección queador de la 11-b-hidroxilasa, la aminoglutetimida
consiste en la administración del antagonista competitivo bloqueador de la desmolasa, el adrenolítico mitotano y
de la aldosterona: la espironolactona(38) a dosis de hasta el antifúngico ketoconazol que inhibe varios pasos de la
200 a 400 mg día I.V.(39) al objeto de conseguir la nor- esteroidogénesis. Suele ser frecuente la utilización de
malización de la presión arterial. El tratamiento es a lar- metopirona y aminoglutetimida a pequeñas dosis me-
go plazo con el inconveniente de que este tratamiento jorando así la tolerancia y disminuyendo los efectos in-
prolongado se acompaña con frecuencia de impotencia deseables de ambos fármacos. La utilización de los fár-
y ginecomastia en los varones y de trastornos mens- macos mencionados debe restringirse al máximo
truales en las mujeres, por lo que se suele añadir una tia- quedando reservado, si es posible, a los casos de pa-
zida. Si se presentan efectos secundarios, pueden em- cientes en espera de cirugía o irradiación.
plearse otros diuréticos ahorradores de potasio como En el caso del Cushing secundario a la produc-
triamtereno y amilorida, este último asociado o no a hi- ción ectópica de ACTH el tratamiento es la extirpa-
droclorotiazida. En caso de no poder usar dichos fár- ción del tumor productor. Si la exéresis no es posible
macos, pueden administrarse antagonistas del calcio o pueden conseguirse alivios sintomáticos mediante la
IECA. administración de fármacos inhibidores enzimáticos
En los casos de aldosteronismo sensible a los glu- suprarrenales como la metopirona y la aminogluteti-
cocorticoides el tratamiento consiste en la administración mida utilizados bien solos o asociados entre sí. Cuan-
de dexametasona generalmente a dosis de 1,5 mg día(39). do no puede controlarse el hipercortisolismo con los
En el aldosteronismo secundario, el tratamiento se lle- inhibidores enzimáticos anteriores pueden utilizarse
va a cabo con diuréticos como espironolactona y regu- los fármacos adrenolíticos como el mitotano que pue-
lación del sodio. En el caso de que dicha patología cur- de administrarse solo o en combinación con los ante-
se con hipertensión arterial renina-dependiente se riores (8).
utiliza el captopril por ser éste un IECA(8). El tratamiento en casos de hiperplasia o displasia
Si nos encontramos ante un síndrome de Bartter suprarrenal es la suprarrenalectomía suprarrenal. Si
está indicado administrar sodio y potasio y, ocasional- nos encontramos ante un Cushing por adenoma su-
mente, propranolol, que bloquea la secreción de reni- prarrenal unilateral el tratamiento es fundamental-
na. El tratamiento en casos de mineralcorticismo no al- mente quirúrgico. Dado que la suprarrenal contrala-
dosterónico es el siguiente: si la causa es el déficit de teral está suprimida, es necesario una reposición con
17-a-hidroxilasa el tratamiento consiste en la adminis- glucocorticoides durante varios meses hasta la recu-
tración de glucocorticoides con el propósito de frenar la peración de la función suprarrenal. En el carcinoma
producción aumentada de ACTH y, con ella, el exceso suprarrenal la cirugía es el tratamiento de elección, en
de DCCA y sus consecuencias. Si se trata de un caso de el preoperatorio puede tratarse con inhibidores enzi-
hipermineralcorticismo o déficit de 11-beta-hidroxilasa máticos, aminoglutemia o metopirona para reducir los
el tratamiento es similar al caso anterior. riesgos de complicaciones periopertarias. En el carci-
El tratamiento de la enfermedad de Cushing puede noma inoperable o en la enfermedad residual puede
llevarse a cabo con los métodos siguientes: microcirugía utilizarse mitotano como medicación paliativa. Se pro-
hipofisaria, irradiación con cobalto 60, cirugía supra- ducen efectos secundarios gastrointestinales intensos
rrenal y la administración de fármacos de acción cen- junto a efectos neurológicos tales como somnolencia,
tral como por ejemplo el inhibidor de la serotonina ci- mareos, vómitos y vértigo.
proheptadina; pueden utilizarse también la Si el Cushing se ha producido por causas iatrogé-
bromocriptina, metergolina, reserpina y valproato só- nicas, por ejemplo administración prolongada de cor-
dico(40) que, mediante un mecanismo hipotalámico-hi- ticoides o ACTH, se plantean difíciles problemas te-
pofisario, pueden normalizar la secreción de cortisol. rapéuticos ya que se ha podido presentar una atrofia
Existe el inconveniente de que no todos los pacientes res- total de las suprarrenales. En el caso de hipercortiso-
ponden de forma duradera a estos tratamientos. lismo producido por una ingesta prolongada de alco-
En el tratamiento del Cushing suprarrenal es pre- hol la remisión se consigue con la supresión absoluta
ciso tener en cuenta los principales fármacos con ac- de éste, con lo que generalmente se obtiene la norma-
ción suprarrenal que pueden utilizarse en clínica para lización en 3-4 semanas.
898 FARMACIA HOSPITALARIA
El tratamiento glucocorticoideo de la hiperplasia miento y una de descanso, añadiendo en los últimos
suprarrenal congénita requiere la utilización de la me- diez días un agente progestágeno cuya asociación ha de-
nor dosis capaz de suprimir la producción de andróge- mostrado ser conveniente para evitar la aparición de tu-
nos y de permitir un crecimiento adecuado, ya que la mores dependientes de estrógenos(42).
causa fundamental de la baja talla que aparece como La insuficiencia lútea se trata corrigiendo sus cau-
complicación frecuente en estos tratamientos es la so- sas, bien con FSH o con clomifeno. Puede tratarse con
bredosis corticoidea(37). progesterona pero no con progestágenos sintéticos en los
En presencia de enfermedades intercurrentes o en casos que hay que evitar el aborto, debido a que su ad-
estrés se necesita un ajuste de la terapéutica glucocorti- ministración durante la gestación tiene efectos terato-
coidea, pero no de la mineralcorticoidea. En el caso de génicos.
que exista un feocromocitoma la solución es quirúrgica; En el hiperandrogenismo el tratamiento consiste en
el control de la hipertensión se realiza con a y b blo- la supresión de la producción de andrógenos que varía
queantes y, si fuera preciso, se podría añadir un antago- según sea la causa de la producción. Se puede suprimir
nista del calcio. la LH con un estrógeno y un progestágeno (combinación
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal pri- de contraceptivo oral). La ACTH se puede suprimir
maria (enfermedad de Addison) incluye una reposición con dosis bajas de dexametasona. También se pueden in-
glucocorticoidea, mineralcorticoidea y androgénica. Los hibir de forma competitiva los receptores de la dehi-
primeros se administran en dosis diarias divididas, 2/3 drotestosterona con espironolactona, acetato de cipro-
partes de la dosis total por la mañana y 1/3 a primera terona o flutamida. Además, se han utilizado
hora de la tarde (cortisona 25 mg y 12,5 mg hidrocorti- inhibidores de la 5a-reductasa (finasterida) y análogos
sona 20 mg y 10 mg o prednisona 5 mg y 2,5 mg): en in- de GnRH (triptorelina...)(38).
dividuos corpulentos muy activos es necesario aumen- El tratamiento del hiperestrogenismo está orientado
tar las dosis. Las demandas de mineralcorticoide se a la extirpación de tumores de ovario y los de producción
cubren con fludrocortisona, 0,1 mg junto a una dieta li- ectópica de HCG y a la corrección de las situaciones hi-
bre de sodio. Como reposición androgénica debería uti- perandrogénicas.
lizarse la DHEA oral o la DHEA-S. La insuficiencia androgénica en general puede co-
En el caso de una insuficiencia suprarrenal aguda, rregirse con terapia de sustitución de andrógenos. Los pa-
el tratamiento se inicia con un bolo I.V. de 100 mg de cientes con hipogonadismo secundario deben tratarse
hemisuccinato de hidrocortisona continuándose con con FSH y LH como tratamiento de reposición si se re-
100 mg cada 6/8 horas en infusión continua; el segun- quiere restablecer la fertilidad. Si ésto no se precisa pue-
do día de tratamiento puede disminuirse la dosis a 50 de instaurarse un tratamiento de reposición androgéni-
mg/6-8 horas, disminuyéndose la dosis en los días pos- ca(43,44,45). El tratamiento con andrógenos sintéticos por
teriores hasta pasar a administración oral momento en vía oral como metiltestosterona, fluoximesterona y oxi-
que debe valorarse la existencia de insuficiencia renal metolona no se recomiendan debido a que producen
crónica y tratar ésta si la hubiere. Administrando estas androgenización parcial y se han descrito tras su uso
dosis de hidrocortisona no suele ser necesario el aporte efectos secundarios como ictericia colostática y carci-
de mineralcorticoides para restablecer el equilibrio elec- noma de células hepáticas. La ginecomastia de larga du-
trolítico. ración puede no remitir con ningún tratamiento y pue-
de ser necesaria una mamoplastia de reducción. En
4.3. Endocrinopatías del sistema pacientes con hipogonadismo primario puede admi-
reproductor nistrarse testosterona para remitir la ginecomastia. El
papel de los antiestrógenos, tamoxifeno y clomifeno no
El tratamiento de hipofunción ovárica pasa por una
está claro, sobre todo en cuanto a su eficacia y toxicidad
reposición estrogénica que debe individualizarse para
a largo plazo.
cada paciente. En las menopausias hay que destacar que
no todas las mujeres requieren tratamiento estrogénico, 4.4. Trastornos paratiroideos
el cual debe estar limitado a aquellos casos con sínto-
mas intensos. La terapéutica más adecuada es la cíclica El tratamiento de elección en el hiperparatoroidismo
con estrógenos, consistente en tres semanas de trata- es la cirugía, pero en caso de riesgo quirúrgico elevado,
ENDOCRINOLOGÍA 899
como tratamiento farmacológico pueden utilizarse los di- Tiene fundamentalmente valor diagnóstico y se emplea
fosfonatos y la calcitonina. En la crisis paratiroidea y an- en diversas pruebas funcionales (40).
tes de la intervención quirúrgica, se han empleado los
difosfonatos y la mitramicina. Calcitonina (CT)
El control de la hipercalcemia pasa por una correc- La calcitonina es una hormona peptídica de 32 ami-
ción de la depleción de volumen y la rehidratación, una noácidos con un puente disulfuro; hay diferencias se-
corrección de la hipokaliemia, suspensión o reducción de gún la especie animal. En terapéutica se maneja calcito-
la dosis de digitálicos cuya toxicidad se ve aumentada nina humana, porcina o de salmón. Esta hormona es
por la hipocalcemia y reducción de la ingesta de calcio en producida por las células parafoliculares de la glándula ti-
casos de hiperabsorción (intoxicación con vitamina D).
roides. Su síntesis está en relación directa con la con-
Los preparados farmacológicos fundamentalmente
centración de calcio sérico ionizado; favorecen su se-
empleados tanto en la patología paratiroidea como en
creción: la colecistoquinina, gastrina, glucagón, tiroxina,
los desequilibrios calcemia-osteosíntesis-osteolisis son: pa-
estrógenos y todas aquellas circunstancias que incre-
rathormona, calcitonina, difosfonatos, vitamina D y di-
menten los niveles de 3'5' AMP cíclico. La secreción es
hidrotalquisterol (AT 10) o Factor calcinosis.
inhibida por la hipocalcemia, somatostatina y dopamina.
Se emplea por vía parenteral y nasal, se inactiva rápida-
Parathormona (PTH) mente en 10-15 minutos y su efecto dura de seis a diez
horas.
De los 85 aminoácidos que constituyen la para-
La calcitonina produce hipocalcemia, hipofosfatemia,
thormona la existencia de uno de ellos, la metionina es
hipercalciuria e hiperfosfaturia. En el hueso impide la
esencial para su actividad; presenta diferencias de es-
resorción osteoclástica y favorece la síntesis de la matriz
pecie. Es producida por las glándulas paratiroides en
proteica y la mineralización. La calcitonina inhibe la se-
forma de un precursor, la propoparathormona de
creción gástrica, es analgésica y tiene efecto diurético.
115 aminoácidos, que sufre hidrólisis sucesivas hasta
Puede producir como efectos indeseables: náuseas,
liberar la hormona activa. La síntesis de esta hormo-
vómitos, hinchazón y dolor en las manos, exantema cu-
na tiene relación inversa con la calcemia y es inde-
táneo; su uso continuado puede provocar resistencia
pendiente del eje hipotálamo hipofisario. La para-
por formación de anticuerpos; esto se evita utilizando cal-
thormona no es activa por vía oral, se utilizan
citonina humana.
extractos ovinos por vía intramuscular. Su semivida
La calcitonina se emplea en el tratamiento de la hi-
plasmática es muy corta, 5-15 minutos, aunque su
percalcemia, enfermedad de Paget, osteoporosis, repa-
efecto hipercalcemiante máximo se consigue a las
ración de fracturas, osteogénesis imperfecta, etc. Se pre-
dieciocho horas; se degrada totalmente en el organis-
senta en unidades y la dosificación es rigurosamente
mo. Su ritmo de administración es cada doce horas.
individual. Existen formas inyectables y de aplicación
La parathormona produce hipercalcemia por in-
intranasal.
crementar la resorción ósea activando los osteoclastos,
favorece la reabsorción renal de calcio y la elimina- Difosfonatos
ción de fosfato y bicarbonato y facilita la acción in-
testinal de la vitamina D, incrementando la síntesis de Los difosfonatos son compuestos semejantes al pi-
sus metabolitos activos. Asimismo puede producir rofosfato en los que el enlace = P - O - P = ha sido sus-
acidosis hiperclorémica, hipopotasemia, favorece la tituido por = P - C - P = resistiendo la hidrósilis rápida
resorción ósea del plomo fijado al hueso e incremen- por la pirofosfatasa. Destacan derivados importantes:
ta la transparencia del cristalino; ocasionalmente pue- el clodronato disódico, el aminohidroxipropiliden di-
de producir hipermagnesemia. fosfonato sal disódica y el etidronato disódico. Más re-
Su toxicidad depende de la hipercalcemia y des- cientemente se han comercializado el pamidronato,
calcificación ósea y al ser obtenido de fuentes anima- alendronato y risedronato. El compuesto mejor estu-
les puede haber sensibilización a proteínas heterologas. diado es el etidronato disódico.
La parathormona posee poco valor terapéutico, en la El etidronato de sodio se absorbe escasamente por
insuficiencia paratiroidea se recurre a la administra- vía oral (del 1-6%), no se metaboliza en el organismo y
ción de la vitamina D o de sus metabolitos activos. desaparece de la sangre dentro de las seis horas subsi-
900 FARMACIA HOSPITALARIA
guientes a su administración; el 50% del fármaco ab- donde circula unida a la albúmina y a la alfa 2 glo-
sorbido se elimina dentro de las veinticuatro horas, se bulina; se almacena en el hígado, riñón, huesos, te-
fija al hueso; el fármaco eliminado por heces es el no jido adiposo, suprarrenal e intestino. En el hígado se
absorbido. El etidronato disódico inhibe el crecimiento transforma por oxidación mitocondrial en 25-hi-
y disolución de los cristales de hidroxiapatita en el hue- droxicolecalciferol y en el riñón sufre una nueva hi-
so y también puede impedir directamente la actividad droxilación mitocondrial, convirtiéndose en 1-25
osteoclástica, por ello se utiliza en el tratamiento de la dihidroxicolecalciferol; esta reacción es favorecida
osteítis deformante o enfermedad de Paget, se emplea por la parathormona. La vitamina y sus metaboli-
por vía oral a la dosis de 5-20 mg/kg de peso y día, la tos se conjugan con la taurina, glicocola o ácido
dosis usual es de 5mg/kg de peso y día durante un pe- glucurónico. Se elimina fundamentalmente por la
riodo no superior a seis meses; este tratamiento puede in- bilis sufriendo circulación enterohepática y por la
ducir remisiones que duren años. Entre sus efectos tó- glándula mamaria durante la lactancia; en muy es-
xicos destacan: náuseas y diarrea; a dosis altas impide la casa proporción se elimina por la orina.
mineralización ósea, con presentación de dolor óseo, Actúa a tres niveles: intestinal, óseo y renal.
osteomalacia, fractura e hiperfosfatemia; en algún caso Asimismo favorece la absorción intestinal de cal-
se ha descrito presentación de ulcus gastroduodenal. El cio. Este efecto es realizado por el metabolito acti-
etidronato disódico es útil también en el tratamiento de vo (1-25 dihidroxicolecalciferol), que induce la sín-
la hipercalcemia. tesis de una proteína transportadora de calcio
El clodronato disódico tiene propiedades semejan- (Calcium binding protein, CaBP), actuando de for-
tes al etidronato, pero es más eficaz disminuyendo la re- ma semejante a las hormonas esteroideas. Los fár-
sorción ósea; habitualmente se administra por vía oral a macos inhibidores de la transcripción y/o traduc-
la dosis de 1,6 gramos, de media a una hora antes del ción del mensaje genético anulan este efecto del
desayuno; posee las mismas aplicaciones; hipercalcemia metabolito de la vitamina D. Existen otras teorías
y enfermedad de Paget. sobre el mecanismo de acción de la vitamina D, sin
El aminohidroxipropiliden difosfonato sal disódi- embargo la inducción de la proteína transportado-
ca posee las mismas aplicaciones que los dos fármacos ra de calcio en el intestino es la que cuenta con más
anteriores, pero inhibe selectivamente la actividad oste- pruebas experimentales a su favor.
oclástica y la resorción ósea sin afectar a la mineralización La vitamina D favorece la absorción intestinal de
del hueso. Otros derivados, como el ácido oxidrónico y fósforo, siendo un efecto directo del 1-25 dihidroxi-
el medronato disódico, están todavía en fase de estu- colecalciferol y no un efecto secundario a la absor-
dio(40). ción intestinal del calcio. La vitamina D a dosis far-
macológicas produce osteolisis, incrementando la
Vitamina D concentración plasmática de calcio iónico, actuando
de forma semejante a la parathormona. Asimismo
Con el nombre de vitamina D se conocen una favorece la reabsorción renal de calcio por inducir la
serie de sustancias que poseen una estructura quími- síntesis de una proteína transportadora de calcio a
ca común: el ciclopentanoperhidrofenantreno. Las nivel tubular y activar una ATP-asa calcio depen-
más importantes son la vitamina D2 o ergocalciferol diente. También favorece la reabsorción tubular de
y la vitamina D3 o colecalciferol. La provitamina D2 fósforo.
es el ergosterol, que se encuentra en el cornezuelo La carencia de vitamina D ocasiona el raquitismo
de centeno y la levadura. La provitamina D3 es el 7 de- en los niños y la osteomalacia en los adultos. A dosis
hidrocolesterol, que se encuentra en la piel; ambas elevadas puede producir un cuadro caracterizado por:
provitaminas se transforman en las correspondientes anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, hipertensión, albu-
vitaminas por la acción de la luz ultravioleta. Una minuria, retención nitrogenada, insuficiencia renal, hi-
unidad internacional de vitamina D equivale a 0,025 percalcemia, decalcificación ósea, calcificaciones metas-
microgramos de colecalciferol cristalizado. tásicas en vísceras, vasos, vías urinarias,
La vitamina D3 se absorbe en el intestino del- hipermagnesemia, fosfaturia, etc. El tratamiento se rea-
gado, necesitando del concurso de la bilis; por vía lin- liza reduciendo las dosis y administrando glucocorticoi-
fática parcialmente esterificada llega a la sangre, des. que inhiben la absorción de calcio o incrementan
ENDOCRINOLOGÍA 901
Vit D2: ergocalciferol; Vit D3: colecalciferol; DHT: dihidrotaquisterol; 25(OH)D3: calcifediol; 1,25(OH)2D3: calcitriol.
su excreción. Los quelantes del calcio pueden tener cier- se hidroxila en posición 25, pero no sufre ulterior
ta utilidad. Se emplea en cuadros de hipovitaminosis (ra- oxidación en posición 1, porque el anillo A sufre una
quitismo y osteomalacia); a dosis muy elevadas se utiliza rotación estando colocado el hidróxilo en posición 3
en el tratamiento del hipoparatiroidismo en sustitución en la posición geométrica ocupada por el hidróxilo en
de la parathormona, presentando sobre ella la ventaja posición 1 del 1-25 dihidroxicolecalciferol. Este
de su absorción oral; también puede ser empleada a do- cambio de conformación explica que el AT 10 posea
sis altas en el tratamiento del lupus tuberculoso, aunque efectos hipercalcemiantes, careciendo de efectos an-
los quimioterápicos específicos son más eficaces. tirraquíticos(40).
Las necesidades diarias para un varón adulto son
aproximadamente de 150 U.I. En niños y gestantes se 4.5. Patologías tiroideas
incrementan a 400 U.I. También se emplea en el tra-
tamiento del raquitismo a dosis de 5.000 U.I. por vía El tratamiento de los trastornos tiroideos que cursan
oral, aunque pueden administrarse dosis más altas con una falta de efecto de la hormona tiroidea sobre
hasta 50.000-100.000 U.I. En la terapéutica del hipo- los tejidos, y sus consecuencias, se realiza por aporte de
paratiroidismo la vitamina D se administra oralmente las hormonas tiroideas. La preparación de elección es
a dosis que oscilan entre 25.000 y 250.000 U.I., con- la levotiroxina sódica sintética, ya que produce niveles es-
trolando siempre los niveles plasmáticos de calcio. Re- tables de T3 y T4 en suero. Otros preparados utilizados
cientemente se prefiere emplear los metabolitos activos ampliamente con anterioridad son los extractos tiroi-
de la vitamina D, el cacitriol, que se presenta en cápsulas deos desecados, que son preparaciones a base de ex-
de 0,25 y 0,50 microgramos, muy útil en la insuficien- tractos de glándula tiroides de cerdo o de vaca estanda-
cia renal sobre todo si están sometidos a hemodiáli- rizados por su contenido en yodo y en hormonas
sis(40). tiroideas. También es posible la utilización de triyodoti-
En la Tabla 1 se recogen las características farma- ronina sintética y de combinaciones de T3 y T4 sintéticas
cocinéticas de los distintos derivados de vitamina D(1). en proporciones y dosis variables, aunque últimamente
se prefiere la utilización de levotiroxina sódica.
Dihidrotaquisterol, AT 10 o Factor calcinosis Las dosis y los intervalos de administración están
en relación con las carencias, tipo de hipotiroidismo y
es un producto resultante de la irradiación pro- edad de los pacientes, factores que influyen en las ne-
longada del ergosterol, ha sido utilizado durante mu- cesidades de aportación de hormonas tiroideas. Tam-
cho tiempo en el tratamiento del hipoparatiroidis- bién hay que tener en cuenta la presencia de patologías
mo. Se administra por vía oral a la dosis de 1,25 mg, cardiacas o pulmonares crónicas coexistentes, que con-
902 FARMACIA HOSPITALARIA
diciona la dosificación de preparados tiroideos con el cilo que atraviesa menos la barrera placentaria, ajus-
fin de evitar efectos no deseados en las patologías con- tándose la dosis a la mínima que permita mantener
comitantes. En todos los casos la vía de elección es la un estado casi eutiroideo(21).
oral, reservándose la administración endovenosa de
hormonas puras sólo en los casos en que aquélla no sea 4.6. Trastornos del páncreas endocrino
posible y en el coma mixedematoso(2,20).
La base del tratamiento de los trastornos que cur- La terapéutica utilizada en el tratamiento de la dia-
san con hipertiroidismo son los medicamentos anti- betes mellitus se basa fundamentalmente en la corrección
tiroideos del grupo de la tionamida y son derivados de la hipoglucemia, para lo cual además de la dieta, que
de la tiourea. Actúan inhibiendo la formación de hor- es la clave del tratamiento en la DMNID, la terapéutica
monas tiroideas interfiriendo en la incorporación del farmacológica pasa por la administración de agentes hi-
yodo. Los compuestos de uso actual son propiltiou- poglucemiantes orales (en DMNID) y la terapéutica
racilo, metimazol y carbimazol, alguno de ellos no co- con insulina.
mercializado en nuestro país, pero disponible a tra-
vés de la Sección de Medicamentos Extranjeros del 4.6.1. Insulina
Ministerio de Sanidad y Consumo. No existen pre-
parados de uso parenteral. La insulina es la hormona hipoglucemiante del pán-
Como tratamiento coadyuvante, la utilización de creas, producida por las células by descubierta en el año
b-bloqueadores adrenérgicos mejora la taquicardia, 1922. Químicamente es un polipéptido, y como tal se
los temblores, la ansiedad y el nerviosismo; propra- destruye por las enzimas proteolíticas digestivas, por lo
nolol produce además una pequeña disminución de T3 que su vía de administración no puede ser la oral; ac-
en suero bloqueando el paso de T4 a T3, acción que es tualmente, aunque están en estudio otras vías, nasal
independiente de su efecto b-bloqueante. Otros me- principalmente, la vía de administración es la parente-
dicamentos de este grupo no poseen este efecto de- ral. La insulina en principio se obtenía de páncreas bovino
mostrado del propranolol(47). o porcino fundamentalmente cuya composición es ca-
Otros agentes farmacológicos utilizados en el si idéntica a la del páncreas humano, concretamente en
control del hipertiroidismo son algunos contrastes el caso de la insulina porcina existe una diferencia de un
yodados como iopato sódico y ácido iopanoico que in- aminoácido, una molécula de alanina en la porcina fren-
hiben el paso de T4 a T3 aunque su empleo es aún ex- te a una de treonina en la humana, aunque en todos los
perimental. También se han utilizado los yoduros in- casos la actividad hipoglucemiante es similar.
orgánicos (IK y INa), pero su efecto beneficioso En la actualidad se utiliza casi exclusivamente la
desaparece a los 10 ó 15 días aunque se continúe el insulina humana DNA recombinante que es es-
tratamiento(47). La administración de dosis elevadas de tructural y químicamente idéntica a la insulina pan-
corticoides (dexametasona 8 mg/día) reducen la se- creática humana(48,49) y presenta ciertas ventajas en
creción de hormona tiroidea por un mecanismo des- cuanto a inmunogenicidad frente a las utilizadas an-
conocido e inhiben la reconversión periférica de T4 teriormente, además de tener asegurado un sumi-
en T3(21). nistro ilimitado de insulina en el futuro. La insulina
El yodo 131 radiactivo se ha venido utilizando utilizada en terapéutica es una molécula purificada
durante muchos años como terapéutica de elección. Se por diversos métodos fisicoquímicos. A partir de
utiliza el 131INa en solución para administración oral. insulina no modificada se han obtenido una serie
131
I es captado por el tiroides y se deposita en los folí- de preparados que se diferencian entre sí por la du-
culos, ejerciendo las emisiones b, su acción destructora, ración de su acción y que según el laboratorio pre-
en este lugar. Uno de los inconvenientes de la utiliza- parador reciben diferentes denominaciones.
ción de 131I es que causa una incidencia elevada de hi- La insulina se distribuye únicamente por el espacio
potiroidismo. Durante la gestación no se utiliza nun- extracelular. En la sangre se combina con las proteínas
ca el 131I, ya que atraviesa la placenta, se concentra en plasmáticas (especialmente beta globulinas) y se fija en los
el tiroides fetal y puede originar cretinismo. Es pre- tejidos; se inactiva por reducción de los puentes disul-
ferible la utilización de antitiroideos del grupo de la furo realizada por la enzima glutatión-insulina-transhi-
tionamida y de ellos es recomendable el propiltioura- drogenasa (insulinasa), siendo hidrolizada a continua-
ENDOCRINOLOGÍA 903
Fármaco t1/2 (h) Dosis inicial Dosis de mantenimiento Duración efecto (h)
Tolbutamida 4-10 1-1,5 g 1-1,3 g 6-12
Clorpropamida 24-40 100-250 mg 100-500 mg >60
Glibenclamida 10-16 2,5-5 mg 2,5-15 mg >24
Glipizida 3-7 2,5-5 mg 2,5-30 mg >24
Gliquidona 1-1,5 15-30 mg 15-120 mg >24
Gliclazida 10-12 40-80 mg 40-320 mg >24
Glimepirida 9 1 mg 1-4 mg >24
Fenformina 2-3 1-1,5 g 0,5-3,5 g 12-24
Metformina 11 25-50 mg 25-150 mg 12-24
Buformina 5-7 100-200 mg 100-300 mg 12-24
Repaglinida 1 0,5 mg 4 mg 4
a) trastornos digestivos: anorexia, náuseas, vómitos, Presenta el mismo mecanismo de acción que las sul-
diarrea, sabor metálico en la boca, dolor abdominal, fonilureas.
etc.; b) Fármacos sensibilizadores de la insulina: tiazolidín-
b) fibrinolisis; dionas. Recientemente se ha comercializado la rosi-
c) hipoglucemia, que suele ser excepcional; glitazona. Dichos fármacos contrarrestan la resisten-
d) acidosis láctica secundaria al incremento de la glico- cia a la acción de la insulina.
lisis anaerobia, que se corrige con la administración c) Inhibidores de las disacaridasas: acarbosa y miglitol.
de bicarbonato sódico y no de lactato; d) Inhibidores de la aldosa reductasa: sorbinilo, statil,
e) astenia y pérdida de peso; tolrestat y alrestatina.
f) trastornos en la absorción digestiva de vitamina B12.
En la Tabla 3 se indican los principales preparados
Las biguanidas no se utilizan nunca solas, sino aso- y sus pautas habituales, aunque es preciso tener en cuen-
ciadas a la insulina en la diabetes juvenil de difícil regu- ta siempre que la dosificación debe ser rigurosamente
lación, o a las sulfonilureas en la diabetes del obeso, individualizada.
donde son muy útiles por inhibir la lipogénesis. Las
dos biguanidas más utilizadas en clínica actualmente
4.6.4. Glucagón
son metformina (dimetilbiguanida) y buformina (buti-
biguanida). Que están contraindicadas en pacientes El glucagón es una hormona descubierta por
con insuficiencia renal, enfermedad hepática o cardio- Collip en 1923 al tratar de purificar la insulina de la
vascular. La fenformina se usó ampliamente hasta que que era un contaminante. Ya desde los comienzos de
se retiró del mercado en algunos países por sus efec- la era insulínica se venían observando hipergluce-
tos. mias paradójicas con ciertas insulinas que quedaron
explicadas cuando se descubrió el glucagón y se co-
4.6.3 Otros fármacos hipoglucemiantes nocieron sus acciones.
orales El glucagón tiene un papel fisiológico en la regulación
del metabolismo de la glucosa y los cuerpos cetónicos.
Se incluyen(38):
Produce hiperglucemia por incrementar la glucogenóli-
a) Meglitinidas: repaglinida. Deriva del ácido benzoico. sis hepática y la neoglucogénesis a partir de aminoáci-
908 FARMACIA HOSPITALARIA
dos y piruvato; ambos efectos dependen de la forma- ta y porque, en algunos casos, puede no ser adecuado su
ción de 3’-5’ AMP cíclico. A nivel periférico el glucagón uso si las reservas hepáticas de glucógeno están agota-
no inhibe la captación de glucosa por el músculo, e in- das. Puede emplearse en psiquiatría como tratamiento de
cluso puede estar incrementada por la acción del gluca- las formas de esquizofrenia resistentes a psicofármacos
gón que es capaz de incrementar el consumo de oxíge- y al electro-shock.
no muscular. Se administra por vía parenteral ya que por Como ya se ha comentado tiene aplicación en la in-
boca es inactivo, y lo poco que podría absorberse se suficiencia cardiaca congestiva mejorando los enfermos
destruye a nivel hepático; es un polipéptido cuya vida que no responden a ninguna otra terapéutica; la dosis
media es inferior a 10 minutos. a administrar en esta patología pueden ser de 5 mg cada
Se ha demostrado que in vitro estimula la lipolisis 4 horas por vía endovenosa o de 1 a 4 mg cada hora.
incrementando la liberación de ácidos grasos libres En la pancreatitis aguda alivia el dolor y reduce los niveles
plasmáticos; sin embargo in vivo disminuye la concen- hemáticos de amilasa.
tración plasmática de triglicéridos y ácidos grasos por El glucagón se emplea en una serie de pruebas fun-
favorecer su degradación en hígado y músculo. Esta cionales tales como: el test diagnóstico de feocromoci-
hormona favorece la oxidación de los ácidos grasos a toma, insulinoma, estudio de glucogenolisis hepática en
cuerpos cetónicos actuando sobre el hígado. El glucagón cirróticos, test de Mitche para el diagnóstico de la se-
a dosis altas aumenta el catabolismo proteico; aumenta creción de hormona de crecimiento. Se utiliza también
la liberación de aminoácidos del músculo a la sangre no en radiología por sus efectos inhibidores sobre la mus-
apreciándose aumento de la tasa plasmática de éstos de- culatura lisa intestinal y su acción relajante que facilita
bido a que son metabolizados por el hígado; también el examen radiológico del tracto gastrointestinal(51). Tie-
favorece las reacciones de aminación y transaminación ne una indicación importante en las hipoglicemias por
necesarias para la neoglucogénesis. déficit de glucagón descritas éstas tanto en el adulto co-
Produce hipocalcemia por favorecer la liberación mo en el recién nacido(55). Se encuentra en el mercado en
de calcitonina. Ocasionalmente puede producir hiper- ampollas de 1 mg.
potasemia pasajera. El glucagón en presencia de tiroxi-
na y glucocorticoides incrementa el metabolismo basal 4.7. Otros territorios endocrinos
y aumenta el consumo de oxígeno muscular. Posee un
efecto inotrópico y cronotópico positivos que comien- De los péptidos gastrointestinales de naturaleza
zan alrededor de tres minutos después del momento hormonal, algunos no tienen interés en terapéutica en la
de su administración intravenosa alcanzando su inten- actualidad, como ocurre con motilina, neurotensina,
sidad máxima a los 5 ó 7 minutos y que persiste duran- GIP.
te 10 ó 15 minutos; por ello puede utilizarse en el trata- Para evaluar los problemas secretores gástricos se
miento de la insuficiencia cardiaca congestiva aunque ha utilizado la histamina, sin embargo la gastrina y sus
se considera una indicación controvertida. Ocasional- análogos producen menos efectos colaterales, concre-
mente potencia la acción hipotrombinémica de los an- tamente se utiliza un péptido que es un fragmento de
ticoagulantes dicumarínicos. Cuando el glucagón actúa la gastrina y tiene la misma actividad: se trata de la pen-
sobre la hipófisis estimula la secreción de catecolami- tagastrina, pentapéptido sintético que se utiliza para el es-
nas. Tiene una acción diurética fugaz cuyo mecanismo tudio diagnóstico de la función gástrica mediante in-
no ha sido aclarado. yección subcutánea de 6 mcg/kg.
Tras la administración de glucagón pueden presen- La somatostatina inhibe la secreción de hormona
tarse los siguientes efectos adversos: náuseas, vómitos, de crecimiento, pero además tiene una acción inhibi-
atonía intestinal, reacciones alérgicas, hipotensión, ta- dora de la mayor parte de las secreciones gastrointesti-
quicardia por liberación de catecolaminas, hipogluce- nales, incluyendo gastrina, secretina, colecistoquinina,
mia por liberación de insulina. jugo gástrico y secreción pancreática tanto exocrina co-
El glucagón se utiliza como hiperglucemiante en el mo endocrina. Se utiliza en hemorragias agudas del
tratamiento de la hipoglucemia insulínica a dosis de 2 tracto gastrointestinal superior.
mg cada 20 minutos; se aplica fundamentalmente para Asimismo la somatostatina es capaz de reducir sig-
interrumpir el coma insulínico. Su valor como hiper- nificativamente la masa de sangre circulante por el área
glucemiante sin embargo es limitado por su acción cor- esplácnica, sin determinar variaciones apreciables en la
ENDOCRINOLOGÍA 909
ficiencia adrenal que también requerirá una terapia de tración de amilorida en pacientes ancianos, en pa-
reemplazamiento con corticosteroides(3,38). cientes diabéticos, y en aquellos que tienen dismi-
nuida la función renal puede originar hiperkalemia. Se
5.1.7. Metirapona trata de un diurético ahorrador de potasio; debe
dosificarse cuidadosamente en pacientes que pue-
La administración de este fármaco está con- dan presentar acidosis en diabetes mellitus y en los
traindicada en caso de insuficiencia corticosupra- que tienen disminuidas sus funciones hepática o re-
rrenal o hipopituitarismo. Puede interaccionar con nal(3,38).
medicamentos anticonvulsivantes, psicótropos y an-
titiroideos(3,38). 5.1.12. Clorpropamida
como trombosis retiniana y mesentérica en pacientes cambios en la libido, alteración del flujo menstrual, he-
tratadas con anticonceptivos. Con dosis elevadas de es- morragias vaginales o amenorrea y ginecomastia.
trógenos combinados se aumenta el riesgo de infarto Se ha detectado alteración de la función hepática
de miocardio no mortal, embolismo pulmonar y trom- con hepatitis, obstrucción biliar o tumores hepáticos;
boembolismo. Aunque pocas veces es clínicamente im- además debe considerarse la posibilidad de aparición de
portante, también puede aparecer hipertensión como tromboembolisrno. Usado como test de diagnóstico
resultante de la retención de sodio y agua secundaria al au- hormonal en el embarazo se ha asociado a un incre-
mento de la concentración circulante de renina y angio- mento de malformaciones congénitas(65-67, 75-77).
tensina. Del mismo modo se ha detectado una eleva-
ción de la concentración de triglicéridos, pero sin 5.1.17. Agentes tiroideos y antitiroideos
establecer su importancia clínica.
En pacientes con carcinoma metastásico de mama Las alteraciones de los agentes que contienen hor-
la administración de estrógenos puede causar hipercal- monas tiroideas aparecen generalmente como conse-
cemia grave. La utilización de anticonceptivos que con- cuencia de sobredosificación y se manifiestan con los
tienen estrógenos ha causado carcinomas vaginales, ute- síntomas de un hipertiroidismo (pérdida de peso, au-
rinos y tal vez mamarios. Asimismo, se han asociado a la mento del apetito, nerviosismo, palpitaciones, diarrea,
aparición de tumores hepáticos. La aparición de hepa- calambres abdominales, sudación, taquicardia, aumento
tomas benignos generalmente remite cuando se inte- de la presión sanguínea, angina de pecho, arritmias car-
rrumpe el tratamiento con anticonceptivos. Del mismo diacas, temblor, dolor de cabeza, insomnio, fiebre e irre-
modo no es infrecuente la aparición de ictericia colestá- gularidades mestruales). En casos graves las complica-
tica, formas hepáticas de porfiria y deficiencias de fola- ciones pueden precipitar descompensación, arritmia y
to. También se han descrito náuseas y a dosis mayores, fallo cardiaco con posible muerte secundaria a éste(65,66).
vómitos y diarreas, que se relacionan con alteraciones Los efectos secundarios más frecuentes de los
del apetito y del peso. agentes antitiroideos, (carbimazol, metimazol y propil-
Otras alteraciones descritas son efectos dermatoló- tiouracilo) incluyen alteraciones digestivas, dolor de ca-
gicos como cloasma, melasma, eritema y fotosensibilidad, beza y exantema cutáneo. También se ha descrito la
o genitourinarios con alteraciones del flujo mestrual, aparición de fiebre, artralgia, vasculitis, hepatitis y alo-
amenorrea o síndrome similar al premenstrual. Rara vez pecia. La reacción adversa más grave descrita es la agrá-
puede presentarse hirsutismo o alopecia. Finalmente ca- nulocitosis, aunque se citan en menor intensidad trom-
be destacar la posibilidad de un aumento de la inciden- bocitopenia, leucopenia y anemia aplásica. Se señala la
cia de candidiasis vaginal, intolerancia a las lentes de aparición de sensibilidad cruzada entre estos medica-
contacto y síndromes del sistema nervioso central tales mentos(66).
como jaquecas y depresión, así como alteraciones de la
libido, corea, aumento de la tensión mamaria, galactorrea 5.1.18. Calcitonina
y un aumento del riesgo de aparición de colelitiasis. Es fre-
cuente la aparición de asma con el uso prolongado a es- Las alteraciones producidas por la administración
tos medicamentos. de calcitonina son poco frecuentes y moderadas, aun-
Los trastornos cardiovasculares observados por los que en algunos casos pueden aparecer efectos adversos
anticonceptivos orales, pueden ser el resultado de la al- graves que obligan a suspender el tratamiento. En el
teración de los factores de coagulación (aumento de los tracto gastrointestinal pueden aparecer náuseas transi-
factores VII, VIII, IX y X), de las lipoproteínas, de la torias, con o sin vómitos, que generalmente desapare-
tolerancia a la glucosa y de la presión arterial. La prepa- cen a lo largo del tratamiento, así como anorexia, dia-
ración de dosis reducidas disminuye el riesgo, pero no lo rrea, dolor abdominal, malestar epigástrico y
anula. Los efectos sobre la presión arterial, infarto de alteraciones del gusto. Otros efectos pueden ser dolor de
miocardio y sistema cardiovascular están relacionados cabeza, escalofríos, debilidad, mareos y congestión nasal.
con la cantidad de progesterona del anticonceptivo. La Es común la aparición de rubefacción y enrojecimiento
administración de progesterona puede producir modi- de las extremidades después de la administración que
ficación del peso, del apetito, edema, exantema alérgico suele desaparecer o disminuir a lo largo del tratamiento.
o urticaria, melasma, cloasma, acné, depresión mental, También se ha descrito adormecimiento de las palmas de
914 FARMACIA HOSPITALARIA
las manos y de las plantas de los pies y edemas en estos glucemia de rebote. Se debe disminuir la dosis y
últimos. La administración subcutánea o intramuscular monitorizar la concentración en sangre y orina.
de la calcitonina de salmón puede producir una reac- De una manera transitoria puede aparecer pres-
ción inflamatoria(65-67). biopía o visión borrosa y edema periférico en fase
inicial que desaparece con la administración conti-
5.1.19. Insulinas nuada de insulina(65,66).
c) ADH: diversos fármacos provocan síndrome de se- vados cumarínicos, probenecid, haloperidol, clorpro-
creción inadecuada de ADH (SIADH) tales como mazina, propoxifeno, esteroides anabólicos e inhibi-
clorpropamida, carbamazepina, clofibrato, vincristi- dores de la monoaminooxidasa. El mecanismo de ac-
na, antidepresivos tricíclicos, sulfonilureas, anestési- ción de la hipoglucemia puede ser una potenciación
cos, barbitúricos, difenilhidantoína, así como etanol de la acción de las sulfonilureas y de la insulina en pa-
y nicotina. cientes diabéticos y en sujetos no diabéticos; algunos de
d) Se ha asociado la aparición de hipercalcemia e estos agentes pueden actuar al interferir con la gluco-
hiperparatiroidismo con la administración de sa- neogénesis. Los b-betabloqueantes producen hipo-
les de litio y de furosemida (ésta última en neo- glucemia probablemente debida al bloqueo adrenérgico
natos). La liberación de parathormona se esti- que afecta la lipólisis y la producción hepática de glu-
mula por catecolaminas b-adrenérgicas, cosa. El efecto contrario, hiperglucemia, puede apa-
dopamina, secretina y prostaglandina E1, ya que recer con la administración de fármacos como anti-
activan la adenilciclasa y dan lugar a concentra- depresivos tricíclicos, litio, simpaticomiméticos,
ciones elevadas de AMP cíclico. Por el contrario, clonidina, fenotiazinas, diuréticos, xantinas y diltia-
el calcio, las catecolaminas (b-adrenérgicas y zem.
prostaglandina F2a inhiben la liberación de para- j) La administración crónica de narcóticos se ha asocia-
thormona por inhibir la acumulación de AMP do a disminuciones sensibles de la secreción de LH y
cíclico en las células paratiroideas. Otros medi- testosterona en el hombre, al parecer debido a un
camentos que tienen efecto inhibidor son la efecto primario de los opiáceos sobre las células hi-
vimblastina, la colchicina y el probenecid. potalámicas. Los narcóticos también reducen la se-
e) Entre los fármacos que alteran la función tiroidea po- creción de cortisol y estimulación de prolactina.
demos citar tionamidas, tiouracilo, perclorato potási-
co y yodo que pueden inducir hipotiroidismo. Asi- En cuanto a los fármacos que pueden producir
mismo el litio puede alterar también la función una alteración sexual destaca el efecto de los antide-
tiroidea y los b-bloqueantes alteran los resultados del presivos tricíclicos, diuréticos, reserpina, anticonvul-
test de función tiroidea. Entre los agentes bocióge- sivantes y betabloqueantes que producen una dismi-
nos destacan carbimazol, metamizol, propiltiuracilo, nución de la función sexual. Con benzodiazepinas y
metiltiuracilo, aminoglutetimida, percloratos, etiona- nifedipina se pueden manifestar irregularidades
midas, resorcinol, cobalto, litio, yodo, yodopirina. menstruales y tensión premenstrual. La digoxina
f) La causa más frecuente de hiperaldosteronismo puede modificar las concentraciones séricas, elevan-
secundario con hipertensión es el tratamiento con do la de estrógenos y disminuyendo la de LH, así co-
diuréticos. En cuanto a hipoaldosteronismo yatrogé- mo la concentración plasmática de testosterona en el
nico se ha asociado con tratamiento con heparina hombre. El ketoconazol es un antifúngico que inhibe
subcutánea. la síntesis de corticoides y andrógenos al inhibir la
g) La administración de levodopa altera el ritmo circa- C17-20 desmolasa, la colesterol desmolasa y las 11 y
diano del cortisol. 18 hidroxilasas; por ello, ocasionalmente provoca gi-
h) Una de las causas más frecuentes del síndrome de necomastia, impotencia y oligospermia. La espiro-
Cushing producido por fármacos es la administra- nolactona frecuentemente puede producir mastalgia,
ción de corticoides de forma mantenida y a dosis al- ginecomastia, amenorrea y metrorragia y, más rara-
tas. La enfermedad de Addison por causa yatrogéni- mente, puede provocar hirsutismo e impotencia se-
ca es poco frecuente siendo los citotóxicos y los xual.
bloqueadores de la esteroidogénesis (metopirona y Los agentes antineoplásicos pueden producir su-
aminoglutetimida) los fármacos implicados en este presión de la función testicular y ovárica, con ame-
caso. norrea e inhibición de la espermatogénesis. Los
i) Además de la propia administración exógena de in- agentes alquilantes son los más tóxicos para los testí-
sulina y el tratamiento prolongado con sulfonilureas, culos produciendo aplasia con oligospermia o azo-
existen varios agentes farmacológicos que se han citado ospermia y elevando la concentración de FSH. Las
como causas de hipoglucemia: sulfonamidas, cloran- concentraciones de testosterona son habitualmente
fenicol, oxitetraciclina, salicilatos, fenilbutazona, deri- normales, pero los valores de LH son a veces elevados.
916 FARMACIA HOSPITALARIA
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