FORMATO WRS-SSOMA-PTR-071-00

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

AÑO 2022

Lugar de Trabajo: HOTEL HAMPTON BY HILTON - CUSCO Negativa al Trabajo Sí No Fecha:

Proceso / Equipo / Línea / Estructura: Motivo:

Responsable de Área: Responsable de Ejecución:

1. TIPO DE SERVICIO / ACTIVIDAD

Trabajos en altura Corte de talud Cunetas Perforación Asfalto Desbroce Espacios confinados Otros
Izajes Subdrenes Excavaciones Voladura Desquinche Trabajos eléctricos Trabajos en calienta
2. RIESGOS POTENCIALES

Caída de Altura Accesos inadecuados Clima adverso Mordedura de animales Contacto con materiales calientes
Caída al mismo nivel
Caída de materiales Iluminación insuficiente Atropellamiento Picada de insectos Enfermedades respiratorias Herramientas inapropiadas/ mal e
Derrumbes Aplastamiento Falta
Proyección de partículas de protecciones Enfermedades auditivas Explosión
Humedad/inundación Equipos en mal estado Atrapamiento
Mangueras/vasos presurizados Enfermedades a la piel Otro:_________________________
3. EQUIPOS UTILIZADOS

Excavadora Cargador Frontal Volquete Esparcidora Herramientas ManualesCompresora Perforadoras / Herramientas hidráulicas
Otro
Bulldozer Retroexcavadora Tractor agrícola Rodillo Generadores/luminarias
Herramientas Neumáticas Track Drill / Rock Drill
RESPONSABLE DEL ÁREA: RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN:

4. CONDICIONES DEL PERSONAL, EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS

Verificar si el personal esta capacitado para realizar la Verificar

tarea si las herramientas son las adecuadas Verificar si los accesorios para trabajos de altura fueron in
Verificar si el personal cuenta con buen estado de salud Verificar si las herramientas están en buen estado Verificar la presencia de brigadista en el frente de trabajo
Verificar si el personal conoce los riesgos de su actividad
Verificar si se realizo la inspección de las herramientas
Verificar el estado de la estación de emergencia
Verificar si el personal conoce las medidas de control Verificar si se realizo la inspección de accesorios______________________________________________________
Verificar si el personal tiene problemas personales Verificar si se realizo la inspección de los equipos
______________________________________________________
Verificar si el personal recibió el entrenamiento diario Verificar
de SST si los equipos están en condiciones optimas ______________________________________________________
Verificar si el personal fue entrenado con el PTS Verificar si las jaulas de protección fueron instaladas
______________________________________________________
5. DOCUMENTOS DE SEGURIDAD

El frente de trabajo cuenta con el Procedimiento de Trabajo Seguro se

El personal (PTS)
registro en la asistencia de AST y Se
EDScuenta con el formato de liberación de frente de trab
El frente de trabajo cuenta con el Análisis Seguro de Trabajo (AST) los datos en el PTR antes de indicar la
Se ingreso ____________________________________________
actividad
El frente de trabajo cuenta con el APNR Se cuenta con formatos de inspección de equipos ____________________________________________
6. AREA DE TRABAJO
Plan de detalle emitido por ingeniería con geometría básica a serexistencia
Verificar ejecutadade electroductos, tubos y galerías
Verificar los accesos en buenas condiciones
Salidas de emergencia con escaleras / cuerdas Mantener excavaciones apuntaladas a partir de 1,50 metrosdel frente de trabajo (Geólogo, producción y
Liberación
Realizar aislamiento / señalización Instalar sistema de bombeo Comunicación efectiva y líder en el frente de trabajo
Verificar riesgo de caída de materiales en el entorno Contar con controladores de transito Reconocimiento general de las condiciones de trabajo
Contar con vigías observadores
Establecer limites laterales para posicionar máquinas y vehículos Clima adverso (Neblina, lluvia, nieve, granizo)
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL - COLECTIVA / ESPECIALES

Escaleras / pasamanos Guantes: cuero / PVC / alta tensión Cuerdas: nylon / cisal Amortiguador de Ruido Tipo copa.
guarda corpo Arnés de Seg. Paracaidista Traba caídas Camisa manga larga
Botas de cuero / PVC / Caucho Conjunto antiácidos/ tuve Protector Auricular Casco
Casco con barbiquejo Prot. Facial acoplado al casco Anteojos de Seg. de Impacto Delantal: tejido/ PVC/ de plomo
Máscara: filtro/autónoma/aire/soldadura
Escarpines o pierneras Mangas Otros______________________
8. APROBACIÓN DE PTR EMPRESA / ÁREA FIRMA
Responsable Producción:
Responsable de Ejecución de los Trabajos:
Responsable de Ingeniería:
Responsable de Seguridad:
9. CANCELACION DE PTR EMPRESA / ÁREA FIRMA
Responsable Producción:
Responsable de Ejecución de los Trabajos:
Responsable de Ingeniería:
Responsable de Seguridad:

8. RESPONSABLE DE INGRESO DE DATOS AL PTR

OBSERVACIONES MEDIDAS DE CONTROL

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

8. RESPONSABLE DE SEGURIDAD, INGENIERIA, PRODUCCION

OBSERVACIONES MEDIDAS DE CONTROL
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.
EL PRESENTE FORMATO UNICAMENTE SERVIRA DE USO POR FECHA Y CULMINACION DE LABOR. EL PTR DEBERA SER ENTREGADO CON COPIA A CADA PARTICIPANTE ( PRODUCCION, EJECUCION DE TRABAJOS, INGENIERIA Y SEGURIDAD)