Código: CR3107-FOR-SSO-015

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

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(PETAR)

1. DATOS DE LA TAREA:

AREA : CONTRATISTA:
LUGAR : HORA INICIO :
FECHA : HORA FINAL :

2. LISTA DE CHEQUEO:
a.- Han leído y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo. Sí ( ) No ( )

b.- Los controles definidos en el IPERC están implementados. Sí ( ) No ( )

c.- Para esta tarea tiene un PETS Sí ( ) No ( )
d.- Se cuenta con el EPP específico para la tarea (adicional al EPP básico). Sí ( ) No ( )
e.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido Sí ( ) No ( )

3. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4. RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

5. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).

EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Full face
Traje (Impermeable) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorvedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

7. PROCEDIMIENTO Y/O ESTÁNDAR: (Registrar el nombre y código del procedimiento,Estándar y/o PETS asociado a la actividad)

8. AUTORIZACION Y SUPERVISION
CARGO NOMBRE FIRMA

Supervisor del Trabajo

Supervisor Responsable de la Contratista

Jefe de Área donde se realiza el trabajo

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Responsables del Trabajo

N° Apellidos y Nombres Ocupación Hora Inicio Firma de Inicio Hora Salida Firma de Salida

Este formato esta de acuerdo a lo establecido al Anexo 18° del reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM

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