OBJETIVOS CASO 4 - HIPERNATREMIA

1. El estudiante estará en capacidad de determinar cuales son las causas que alteran el
sodio sérico y su fisiopatología.
2. El estudiante estará en capacidad de usar pruebas diagnó sticas con pertinencia en el
abordaje de disnatremias
3. El estudiante estará en capacidad de manejar adecuadamente problemas de desorden
de sodio.

APERTURA

CASO 1: Paciente masculino de 74 añ os, ingresa a hospitalizació n por presencia de Neumonia.

Al 5to día de hospitalizació n el paciente presenta sodio sérico de 154 mEq/L. El paciente
ingreso con sodio de 138 mEq/L.

Guía del Alumno

1. ¿Qué preguntas adicionales realizaría en este paciente tanto de anamnesis como

de examen físico?

Ocupació n
Antecedentes patológicos y Familiares
Somnoliento, sufrió de caída con golpe en crá neo pero dejó pasar.
-(Diagnó sticos de diabetes, alteraciones neurodegenerativas)
Lugar de residencia/ con quien reside
Há bitos
-Alimenticios (ingesta o no de agua) nada relevante
-Cantidad de sal al día (productos enlatados, embutidos) dieta blanda al hospital
-Fá rmacos NO TOMA
-Deposiciones (diarrea)

EXAMEN FISICO
Signos de deshidratació n (mucosas, piel turgencia) mucosas hú medas
Estado de la conciencia: Somnoliento
Signos vitales:
PA:90/60
FC: 90
90% SAT
Peso
Temperatura
USO DE ANTIBIOTICOS IV para neumonía, que fármacos causan
hipernatremia (altos en sal)
Seguimiento frecuente:
Ingesta acumulada de líquidos. (Presenta sed o no) Polidipsia
Pérdidas de líquidos. (Orina Poliuria)

BALANCE DE INGESTA/EXCRETA
La causa más común es el reemplazo de la pérdida neta total de líquidos con solución salina
al 0.9%.

2. ¿Elabore una lista de problemas?

Neumonía
Hipernatremia (138mEq/L  154mEq/L) 16mEq en 5 días
Hospitalizació n

3. ¿Qué exámenes de laboratorio adicionales solicitaría?

 FENa

• Química del suero: mediciones seriadas de S Na basadas en el escenario clínico (p. Ej.,
De 2 a 12 horas). La monitorización frecuente mantiene la tasa de corrección de S Na en los
niveles recomendados. Los trastornos de otros parámetros electrolíticos y renales
acompañan con frecuencia a la hipernatremia

• Osmolalidad urinaria (U osm ): con un eje hipotalámico-pituitario-riñón normal, una

elevación de la osmolalidad plasmática (Posm) del 1% o más induce la secreción de AVP y
aumenta la concentración de orina (U osm supera la P osm , típicamente> 600 a 700 mOsm
/ kg). En consecuencia, U osm distingue la presencia de DI central o nefrogénica de la
pérdida de agua extrarrenal.
1. U osm baja (<300 mOsm / kg) sugiere hipernatremia por CDI (no se produce a
nivel de pituitaria de ADH) o NDI(daño del receptor V2 en el tubulo colecotr
entonces no se sensibiliza” es decir resistencia a la ADH”). Después de
realizar un estudio de diagnóstico inicial, se requiere diferenciar entre CDI y
NDI (consulte el capítulo “ Diabetes insípida ”).
Para diiferenciar se admnistra desmopresina
Si aumenta la osmolalidad es Diabetes central
Si no aumenta es culpa del riñon es decir diabetes nefrogénica ( respuesta parcial o
negativa)
2. La U osm alta suele deberse a pérdidas extrarrenales de agua.
• Sodio en orina (U Na ) y potasio en orina (U K ): El U Na ayuda a determinar el volumen
intravascular ( Fig. 1 ). La suma de U Na y U K cuantifica el aclaramiento de agua libre de
electrolitos en la orina para guiar la terapia, como se explica más adelante. El agua libre de
electrolitos no tiene osmolalidad efectiva (tonicidad) en equilibrio y es agua compuesta de
electrolitos con o sin urea. Los parámetros urinarios deben controlarse cada 12 a 24 horas
hasta que la S Na se corrige adecuadamente.

SONDAJE VESICAL

Ver cloro porque nos indica la volemia

Si es alto es hipervolemia
Si es bajo el cloro es hipovolemia

Hipercalcemia y correlació n con el Sodio

INFORMACION COMPLEMENTARIA

Al segundo día de su hospitalizació n presenta descompensació n hemodiná mica, deterioro del

estado de conciencia, PA 80/40, FC 75 lpm, Peso 79 Kg. Fue reanimado con cristaloides y
requirió uso de noradrenalina. Se realiza TAC de encéfalo con presencia de ECV hemorrágico
con desviación de la línea media. Sin presencia de edemas. Glucosa: 84 mg/dl, BUN: 18
mg/dl, Crea: 0,6 mg/dl, Na 154 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Cl 93 mEq/L. Densidad urinaria 1005,
Gasto urinario 5ml/Kg/h. Na Urinario: 18.

1. ¿Qué nuevos problemas se añaden al caso?

Descompesacion hemodinamica
Deterioro de conciencia
Hipotensió n
ECV hemorragico con desviació n de la línea media
Hipopotasemia
Hipocloremia
Gasto urinario aumentado (normal 800 mL-2 litros)
 2. ¿Cuá les son sus sopechas diagnó sticas?
Hipernatremia hipovolémica (secundaria a diabetes insípida)

Hipernatremia valores de sodio de 154 mEq

Hipovolemica:
 Hipernatremia hipovolémica. Es el tipo má s frecuente de hipernatremia. Existe
perdida tanto de sodio como de agua, en el examen físico existen signos de
hipovolemia como hipotensió n ortostá tica, taquicardia, venas de cuello
colapsadas, pobre turgencia de la piel, y en algunas veces alteració n del estado de
conciencia. Las principales causas son: las pérdidas gastrointestinales, pérdidas
insensibles, pérdidas renales en las que se incluyen a uso de diuréticos osmó ticos
o de asa, diabetes insípida

Osmolaridad plasmática: 319mOsm

Osmolaridad urinaria: 175 mOsm

Si la osmolalidad de la orina es menor que la osmolalidad del plasma (generalmente menos de

300 mosmol / kg), entonces el paciente tiene diabetes insípida central o nefrogénica.

3. Realice un plan de tratamiento, tomando en cuenta cada uno de los problemas

que usted identificó. No olvide los siguientes parámetros:
- Tipo de reposo
Absoluto:
Por el estado de conciencia, hipotensión.

- ¿Qué dieta utilizaría en este caso?

Dieta baja en sal y proteínas.
Aumento consumo de agua
- Indicaciones de sondaje vesical
Si, porque se va a evaluar la diuresis y vigilar el sodio cada 2-3 horas, para el caso
agudo. Hasta que el sodio este en 145mEq.
- Indicaciones para la utilización de catéter venoso central

- Tratamiento farmacológico específico para cada uno de los problemas

- La premisa bá sica para corregir el trastorno es reconocer si es una hipernatremia
aguda, en la que hay riesgo la hemorragia cerebral y la correcció n debe ser rá pida, o
una cró nica, en la que por el contrario la correcció n rá pida puede producir edema
cerebral, convulsiones, dañ o neuroló gico permanente e incluso la muerte. Ademá s, es
fundamental tener en cuenta que el tratamiento no es el mismo en todas las
hipernatremias, ya que dependerá de si la causa es un déficit de agua o el balance
positivo de Na

Déficit de agua = TBW × [(S Na actual / S Na objetivo ) - 1].

 2,1L
Hipernatremia aguda reponer rápidamente pero en adultos maores se hace
lentamente, aun si en la HC da como reposición aguda

1. Determinar la tasa de corrección de Na sérico

 Consecuencia de hipernatremia: edema cerebral
 No debe corregirse más rápido de 10 a 12 mEq/L por día o 0.5mEq/L
por hora
2. Calcular el déficit de agua libre
 Fórmula de adrogué-madias
 Déficit de agua: (ACT:0.45*79) * ((Nas actual/Nas objetivo)-1)
3. Elegir régimen de reemplazo de líquidos
 Con un déficit de agua pura, el déficit de agua del Paso 2 debe ser
reemplazado por agua enteral o intravenosa D 5 W.
 Reposición de agua: volumen de déficit de agua calculado por 24h
 Debido a que la hipovolemia está presente en más del 50% de los casos de
hipernatremia, se debe administrar el reemplazo de volumen concomitante
con líquido isotónico (cloruro de sodio al 0,9% o solución de Ringer lactato
según sea necesario). Una estrategia alternativa es usar una sola infusión de
solución salina al 0,45%. que reemplaza la sal y el agua junto con los
déficits de potasio. Por ejemplo, 1 L de NaCl al 0,45% agrega 500 ml de
agua y 500 ml de NaCl al 0,9% al agua corporal total.
 El cambio en S Na con 1 L de un líquido de reemplazo particular se
puede predecir mediante la fórmula de Adrogué-Madias:
 Cambio en S Na = ( Infusión de Na - S Na actual ) / (TBW +
1)
 Esta fórmula se aplica a la administración única de
una infusión de 1 L con una concentración de sodio
( Infusión de Na ). Las concentraciones de infusión de
sodio para solución salina al 0,45%, solución salina al
0,9% y solución salina al 3% son, respectivamente,
77, 154 y 513 mEq / L.
4. Evaluar pérdidas de agua en curso
 Las pérdidas de agua diarias continuas (piel, heces y vías respiratorias)
deben calcularse y tratarse simultáneamente. No tener en cuenta estas
pérdidas conduce a una corrección insuficiente de la hipernatremia.
 Pérdidas de agua insensibles: 15-20 ml/kg por día
¿Cuándo se utilizan las soluciones cristaloides?
Los cristaloides se emplean como fluidos de mantenimiento para promover el flujo de orina y
para corregir la deshidratació n y pérdida de líquido. Debido a vó mitos, diarreas, obstrucció n
intestinal aguda o a pérdidas renales o extrarrenales